DAGSORDEN Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 8. møde Dato: Kl.: 12:00 14:30

Transkript

1 Møde i: DAGSORDEN Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 8. møde Dato: Kl.: 12:00 14:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H6 og H7 Formand, Karen Gliese Nielsen, Chef, Patientforløbsenheden, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød Kommune Sekretær, Helle Søgaard Frappart, Risikomanager og Sundhedsfaglig Specialkonsulent, CSU, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Lisbet Rostgaard Andersen, Kvalitetskoordinator og risikomanager, Hørsholm Kommune Merete Larsen, Risikomanager, Frederiksberg Kommune Jørgen Steen Andersen, Praktiserende læge, PLO-Hovedstaden Charlotte Dorph Lyng, Risikomanager, Lyngby-Taarbæk Kommune Anja Vibe, Risikomanager, Herlev og Gentofte Hospital Karen Ørnebjerg, Risikomanager, Region Hovedstadens psykiatri Raymond Krabholm, Risikomanager, Københavns Kommune (SOF) Mark Krasnik, Risikomanager, Rigshospitalet Tine Andreasen Limkilde, Risikomanager, Københavns Kommune (SUF) Afbud: Lisbeth Bust Hansen, Risikomanager, Den Sociale Virksomhed Ynse de Boer, Praktiserende læge, KAP-H Ad 1. Godkendelse af dagsorden At Arbejdsgruppen godkender dagsordenen. Arbejdsgruppen godkendte dagsordenen

2 Ad 2. Meddelelser fra formandskabet At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Ad. Risikobaseret tilsyn Jeanette fortalte om erfaringerne med tilsynene i kommunen. Der var et stort fokus på samarbejdet med praktiserende læger om KOL patienter. Styrelsen bad om at tale med tre borgere. Der var 37 målepunkter og det gik fint. Det var ikke meget anderledes end tidligere tilsyn på plejecentrene. Læringen ligger i at man får set sine arbejdsgange og system igennem. Eks. Fandt plejecenteret at de i kommunen mangler en vejledning til kommunikationen med egen læge, specifikt kriterier for henvendelser og aftaler med egen læge om kroniske patienter. Styrelsen har reformeret hele måden at gå tilsyn på og har nu inkluderet hospitaler, hvor der er udvalgt 17 faste målepunkter. På Nordsjællands Hospital besøgte de Akutmodtagelsen og Lungemedicinsk afd. i juni måned, med fokus på KOL-patienter. I 2018 er der fokus på diabetes og overgange mellem primærsektor og sekundær sektor. Styrelsen har ultimo august sendt indkaldelse ud vedr. forslag til temaer for de risikobaserede tilsyn i Alle kan byde ind med temaer. For hospitalerne og psykiatrien er der en igangværende udvælgelsesproces om forslag til temaer for 2019 forankret i kvalitetschefskredsen med godkendelsen i Forum for Kvalitet. Ad. Tilbagemelding fra møde i Fagligt Forum i STPS Jeanette er medlem af Fagligt Forum i styrelsen, hvor formålet er at bidrage med faglig sparring til styrelsens patientsikkerheds initiativer. Inden møderne skriver Jeanette rundt til de kommunale risikomanagere så de får mulighed for at få input med til møderne i Fagligt Forum. Jeanettes noter fra mødet udsendes med referatet. Charlotte informerer om at sundhedsloven ikke afspejler det nye forhold i kommunerne og derfor er der behov for work arounds. I Lyngby-Taarbæk har de oprettet en klinik, hvor borgerne kan komme og få deres medicin, der skal bare være en læge tilknyttet i forhold til eks. akut team og en prædefinering af delegering. Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 2

3 Der var en kort fortælling om meningitis fase 1 og 2 analyser, der foretages i regionen. Rapporterne bliver offentliggjort. UTH viser, at der er mange patienter der falder mellem to stole i sektorovergange, hvor det går grueligt galt. Problemstillinger kan sendes til Fagligt Forum via Jeanette og Perle Darsø, som er medlem og repræsenterer regionen. Ad 3. Workshop om samarbejdet mellem de tværsektorielle patientsikkerhedsfora og samordningsudvalgene (Indsats 19) At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning samt drøfter form og indhold i workshoppen Sagsfremstilling Rammen for samarbejdet om patientsikkerhed på tværs af sektorer blev revideret i 2016 og almen praksis, kommune og hospital er nu forankret i de tværsektorielle patientsikkerhedsfora. I foråret 2017 har Karen og Lisbet understøttet, at rammen fik liv i samordningsudvalgene ved roadshows i alle udvalgene. Ved sidste møde blev det besluttet at invitere et par udpegede risikomanagere fra de somatiske tværsektorielle patientsikkerhedsfora ind til en workshop sammen med repræsentanter fra samordningsudvalgene. Workshoppen skal omhandle gode eksempler for, hvordan de tværsektorielle patientsikkerhedsfora understøtter drøftelser vedr. patientsikkerhed i samordningsudvalgene. Deltagere: 2-3 deltagere fra de lokale patientsikkerhedsfora Alle sekretærerne for samordningsudvalgene. Patientsikkerhed er et af samordningsudvalgenes opgaver, og de har ved roadshows givet udtryk for at de ønsker samarbejdet systematiseret. Der skal planlægges form og indhold i workshoppen. Det har ikke været muligt at få planlagt workshoppen til dette møde. Det foreslås derfor, at workshoppen afholdes ved næste møde i arbejdsgruppen d Formandskabet vil udarbejde en invitation til samordningsudvalgene og de tværsektorielle patientsikkerhedsfora. Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 3

4 Workshoppen planlægges til at kunne afholdes to timer på vores næste møde d kl Lisbet, Karen, Jeanette og Helle vil sørge for planlægning og indkaldelse til workshoppen. Der mangler den præhospitale tilgang i de tværsektorielle patientsikkerhedsfora. Det overvejes om DPV skal inviteres med til workshoppen. Vedr. deling af UTH data i de tværsektorielle patientsikkerhedsfora har Merete udarbejdet et skema til forum i Byen, som samler alle deltageres UTH for de sidste tre måneder. Skemaet sendes med ud med referatet til inspiration. Ad 4. Dagsorden for næste risikomanagermøde d At Arbejdsgruppen drøfter dagsordenen Program punkter blev gennemgået. Der er to temaer: - Datadeling bestående af to punkter 1) dilemma fra kerneårsagsanalyse til retssal 2) Lena Graversen deltager med oplæg fra Kammeradvokatens arbejde med aktindsigt og deling af data. - Proaktiv patientsikkerhedsarbejde High risk organisations oplæg ved. Jacob Nielsen - Endvidere vil der være informationspunkter fra Fagligt Forum og denne Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed. Ad 5. Status på FMK tværs arbejdsgruppe At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Der er fortsat udfordringer med integrationen mellem FMK og Sundhedsplatformen samt det tværsektorielle felt. Vi har brug for et forum at aflevere problemstillingerne, som vi detekterer ud fra UTH. Det er besluttet, at den tværsektorielle arbejdsgruppe for Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 4

5 FMK under Sundhedsaftalen genetableres og vi har bedt om at Mark bliver den del af denne arbejdsgruppe, hvilket der er stor åbenhed overfor. Det vil skabe en god konneks, da Mark ligeledes sidder i ekspertgruppen for klinisk farmakologi og lægemidler. Enhed for Tværsektoriel Udvikling er i gang med at udarbejde kommissorium i samarbejde med KL. Det er Steen Werner, der bliver formand for arbejdsgruppen. Ad. 6. Revideret indsatstekst for indsats 20 med fokus på kommunikation At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning Sagsfremstilling Den Administrative Styregruppe besluttede den 21. april 2017, at der skal laves et servicetjek af indsatserne i den nuværende sundhedsaftale med henblik på at identificere indsatser, som ikke længere er relevante, realiserbare eller har uklare formuleringer. Dette sker ud fra ønsket om at få afsluttet alle indsatserne indenfor den nuværende aftaleperiode ( ). Sundhedsaftalesekretariatet har på den baggrund vurderet, at enkelte indsatser herunder indsats 20 vedr. botilbud og komplekse psykiatriske patienter ved en reformulering kan blive mere operationel, og dermed i højere grad mulige at indfri i aftaleperioden. Formandskabet har på den baggrund foreslået følgende reformulering mhp. at indsnævre indsatsen og øge forståeligheden fokuseret på kommunikationen: Med udgangspunkt i læring fra patientsikkerhedsanalyser skal der etableres en systematisk struktureret kommunikation om borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb. Kommunikationen skal etableres mellem kommuner, hospitaler, Psykiatrien og almen praksis med henblik på at skabe sikre og sammenhængende forløb DAS ønsker endnu mere opstramning på formuleringen omkring kommunikation i indsatsteksten. Formandskabet ser på dette og melder tilbage til DAS. Et forslag kunne være etableres en struktureret kommunikation såvel elektronisk som mundtligt i overdragelsen af behandlingen Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 5

6 Ad 7. Tilbagemelding fra DAS vedr. indstilling om Psyk-ISBAR samt nyt forslag om instruktionsfilm At Arbejdsgruppen drøfter forslaget om udarbejdelse af film og den videre formidling af Psyk-ISBAR Sagsfremstilling Arbejdsgruppen har sendt en indstilling til Den Administrative Styregruppe om at godkende kommunikationsredskabet Psyk-ISBAR med henblik på, at Sundhedsaftalesekretariatet sender det ud til inspiration og fri afbenyttelse i kommunalt og regionalt regi. På baggrund af de tests der er lavet, anbefalede arbejdsgruppen, at Psyk-ISBAR spredes til andre kommuner og hospitaler allerede nu, fremfor at afvente at arbejdsgruppen færdiggør hele leverancen til indsats 20. Med hensyn til spredning foreslog arbejdsgruppen, at Psyk-ISBAR sendes til hospitaler, psykiatriske afdelinger og kommuners hovedpostkasser, samordningsudvalg, det tværsektorielle risikomanager netværk, samt til Praksisplanens Administrative Styregruppe. Den Administrative Styregruppe godkendte kommunikationsredskabet Psyk-ISBAR på deres møde d , herunder at Sundhedsaftalesekretariatet sender det ud til inspiration og fri afbenyttelse i kommunalt og regionalt regi. Arbejdsgruppen har tidligere drøftet understøttende formidlingsmetoder og evt. udarbejdelse af film. Den videre formidlingsplan skal lægges. DAS har godkendt Psyk- ISBAR uden kommentarer og vil gerne distribuere dem fra Sundhedssekretariatet ud til alle kommuner. Så den sendes til Sundhedssekretariatet, når den er klar med de sidste rettelser. Helle retter til og sender rundt til endelig godkendelse i arbejdsgruppen inden den går i trykken. Der skal udarbejdes en film om Psyk-ISBAR inspireret af Hørsholms kortfilm om somatisk ISBAR. Vi har fået en kontaktperson i Center for Kommunikation prisen er omkring , som vi har i budgettet. Den kommer efterfølgende. Der er indkommet stor ros fra Brøndby, som også bruger den i samarbejde med praktiserende læger, der er meget glade for denne har ligeledes fået Psyk-ISBAR. De har lagt dem på bordene ved telefonerne og finder god faglig understøttelse i dem. Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 6

7 Ad 8. Oplæg om behov for skriftlig kommunikation fra henholdsvis Psykiatrien og Kbh. Kommunes botilbud At Arbejdsgruppen drøfter hvorledes, der kan arbejdes videre med behovet for skriftlig kommunikation Sagsfremstilling Ved sidste møde i arbejdsgruppen for patientsikkerhed blev det på baggrund af test på følgekuverten besluttet at det ikke var løsningen, der skulle arbejdes videre med. Arbejdsgruppen blev enige om at udforske, hvilke behov der er for skriftlige kommunikation, da den elektroniske kommunikation har lange udsigter. Karen Ø og Raymond vil holde korte oplæg om, hvilke oplysninger som bostederne og Psykiatrien efterspørger som modtager af en patient, enten ved indlæggelsen eller ved udskrivelsen. Dette skal lægge op til en drøftelse af om arbejdsgruppen kan udvikle eller facilitere en udvikling af den skriftlige kommunikation som den sidste del af arbejdsgruppens opgave i forhold til indsats 20. Hvad ønsker Psykiatrien, når borger indlægges og udskrives? Karen har spurgt akutmodtagelserne om, hvad de har brug for af informationer. Slides sendes med ud. Svaret på dette er Psyk ISBAR. Men der er også et punkt vedr. forventningsafstemning og den skriftlige kommunikation inden den elektroniske kommunikationsaftaler for Psykiatrien er på plads. Hvad ønsker botilbuddene når borgeren udskrives? Siden 4. kvartal i 2016 har SOF registreret alle udskrivelser. 2. kvartal af 2017 viser 33 ud af 128 udskrivelser var mangelfulde. Det opleves at der mangler forståelse og indsigt i hinandens verdener på tværs af psykiatrien, egen læge og botilbuddene. Vi oplever også borgerne forskelligt i deres forskellige miljøer og situationer. Botilbuddene vil gerne inviteres med ind til udskrivelsessamtalen. Center Nordvest mødes to gange årligt Der ansættes en tværsektoriel risikomanager i en et-årig projektstilling ud fra midler, der tidligere er tildelt bla. til indsats 20. Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 7

8 blev, at den skriftlige kommunikation i ventetiden til den elektroniske mulighed er på plads, bliver den første opgave for den nye tværsektorielle projekt ansatte risikomanager. Ad 9. Eventuelt Der var ingen punkter til eventuelt. Dagsorden for 6. møde i arbejdsgruppen under DAS vedr. patientsikkerhed Side 8