Vejledning om forebyggende foranstaltninger hos mennesker ved særlige former for influenza hos fugle

Transkript

1 Vejledning om forebyggende foranstaltninger hos mennesker ved særlige former for influenza hos fugle Indledning I september 2003 blev der aflivet en andeflok omfattende ænder, fordi der i flokken var påvist et lavpatogent influenzavirus, der ved en lille genetisk ændring kunne blive højpatogent for fugle og dermed øge risikoen for smitte til mennesker. Dette var den første situation af sin art i Danmark og på et efterfølgende møde med deltagere fra både Fødevare (Veterinær)- og Sundhedssektor blev konstateret et behov for, at der til brug i lignende situationer findes en vejledning om forebyggende foranstaltninger. Målgruppen for vejledningen er først og fremmest de myndigheder, der skal vejlede om og iværksætte de forebyggende foranstaltninger. På regionalt niveau er det Embedslægeinstitutionen og Fødevareregionen. Vejledningen er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med repræsentanter fra Statens Serum Institut, Fødevaredirektoratet og Danmarks Veterinærinstitut samt Embedslægevæsenet. Direktoratet for Arbejdstilsynet har været forelagt Vejledningen. Regelsæt I øjeblikket er influenza ikke omfattet af Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (Lov nr. 114 af 21. marts 1979). Loven er under revision, og der er stillet forslag om, at pandemisk influenza (dvs. influenza forårsaget af for mennesker nye typer af A-influenzavirus) skal optages som en liste B sygdom. Dette betyder dog ikke umiddelbart, at der er hjemmel til fx at tvangsisolere personer eller til at erstatte tabt arbejdsfortjeneste. Dette kræver, at sygdommen er optaget på liste A, hvilket formentlig i en given situation kunne ske meget hurtigt. Hvis en situation udvikler sig til en pandemi henvises til: Oplæg til dansk beredskabsplan for pandemisk influenza (Sundhedsstyrelsen 2003). Der foreligger flere relevante regelsæt i forbindelse med udførelse af arbejde: Arbejdstilsynets Bekendtgørelse om biologiske agenser indeholder hjemmel til foranstaltninger til beskyttelse af de beskæftigede (Bekendtgørelse nr. 864 af 10, november 1993, ændringer til Bekendtgørelsen: nr. 998 af 16. december 1997 og nr. 177 af 23. marts 1998). Af Arbejdstilsynets Vejledning om udarbejdelse og revision af arbejdspladsvurdering fremgår, at arbejdsgiveren har pligt til at foretage en skriftlig arbejdspladsvurdering (At-vejledning D.1.1 af november 2002). Af Arbejdstilsynets Bekendtgørelse om brug af personlige værnemidler fremgår regelsæt for arbejdsgiveren og de ansatte (Bekendtgørelse nr. 746 af 28. august 1992 med ændring nr. 942 af 16. december 1998). (Reglerne kan findes på Arbejdstilsynets hjemmeside: )

2 Vedrørende iværksættelse af foranstaltninger til bekæmpelse af aviær influenza (fugleinfluenza) fremgår hjemlen af Lov nr. 351 af 2. juni 1999 om sygdomme og infektioner hos dyr, samt Bekendtgørelse nr. 921 af 10, november 1994 om særligt smitsomme sygdomme hos fjerkræ og andre fugle i fangenskab. Formålet med denne lovgivning er at bekæmpe udbrud af aviær influenza og hindre yderligere spredning af sygdommen blandt fugle. Aviær influenza Vilde fugle er et kendt reservoir for aviær influenza virus (AIV). Udfra de to overfladeproteiner, hæmagglutinin (HA) og neuraminidase (NA) inddeles influenza A virus i 15 HA subtyper og 9 NA subtyper. Alle de AIV, som er højpatogene for fugle, har indtil nu været af subtyperne H5 eller H7, men der findes også mange lavpatogene H5 og H7 virus. Lavvirulente H5 og H7 typer har dog alle genetisk potentiale til at ændre sig til højvirulente (for fugle). Risikoen for smitte til mennesker anses for betydeligt større fra fjerkræflokke end fra vilde fugle. Direkte smitte til mennesker med AIV forekommer og kan potentielt være kilde til pandemi. Siden 1955 har der på verdensplan været ca. 20 udbrud af aviær influenza forårsaget af højvirulent H5 eller H7 AIV. Tre udbrud har også involveret mennesker. I 1997 døde seks af 18 patienter af en højpatogen H5N1 AIV i Hongkong. Den høje letalitet skyldtes én enkelt mutation i et andet gen (NS1 genet). I februar 2003 (under SARS epidemien) var der udbrud af AIV H5N1 blandt patienter rejsende fra Guangdong provinsen til Hongkong, én patient døde. Under et stort udbrud af AIV H7N7 i Holland, Belgien og Tyskland fik mange af dem, der var involveret i bekæmpelsen, symptomer på konjunktivitis og/eller influenza. Hos 86 patienter blev H7N7 virus isoleret, én patient døde. Det virus, der i september 2003 blev påvist i en andeflok i Danmark, og som ikke gav anledning til sygdomstilfælde hos mennesker, var lavpatogent H5N7. Aviær influenza er defineret i EU s veterinære lovgivning (Rådets direktiv 92/40/EF). Denne definition omfatter indtil nu kun udbrud forårsaget af højpatogene AIV. På grund af risiko for at lavpatogene AIV muterer til højpatogene AIV, er der forslag om at AI skal omfatte alle typer af influenza A virus af H5 og H7 subtyperne. En yderligere grund til skærpet opmærksom er, at tracheaepithelet i svin indeholder receptorer for både humane og aviære influenzavirus. I svin kan derfor ske udveksling af gensegmenter mellem forskellige typer af influenzavirus. Svin er derfor en naturlig danner af nye humanpatogene influenzatyper. Prævalensen af både H1N1 og H3N2 i danske svin er meget høj (over 60%). 2

3 Virus udskilles med fuglenes luftsvejssekret og tarmindhold. Smitte via vilde fugles fækalier anses for at spille en vigtig rolle for smittespredningen mellem såvel vilde fugle som til kommercielt fjerkræ. Forebyggende foranstaltninger I forbindelse med et udbrud af AIV er det af betydning at forhindre: Smitte af AIV til andre besætninger (især fjerkræbesætninger men også svine-besætninger), hvilket primært er de veterinære myndigheders opgave Smitte af AIV til personer, der er involveret i bekæmpelse af udbruddet, og deres kontakter, hvilket primært er Arbejdstilsynets og sundhedsmyndighedernes opgave Smitte af AIV til en bredere del af den danske befolkning, hvilket primært er sundhedsmyndighedernes opgave. Ved positive fund af AIV hos én eller flere personer håndteres udbruddet efter Beredskabsplan for pandemisk influenza Ved udbrud af AIV er der følgende muligheder for at forebygge videre spredning til mennesker: 1. Skærpet hygiejne 2. Personlige værnemidler 3. Antivirale midler 4. Vaccination Ad 1 og 2. Hygiejne og personlige værnemidler Beskyttelsesmaske med specifikationen FFP3, skal skiftes efter producentens anvisninger. Arbejdstilsynets regler foreskriver, at brug af beskyttelsesmaske uden aktiv tilførsel af luft maksimalt må foregå i 3 timer dagligt. Ved benyttelse af udstyr med aktiv lufttilførsel, må der arbejdes i op til 6 timer Briller, som ikke må være så tætsiddende, at de dugger Gummihandsker, evt. af typen latexbelagte bomuldshandsker Beskyttelsesdragt. Kan evt. undlades under forudsætning af, at der foretages tøjskifte og badning i umiddelbar forbindelse med besætningsområdet. Hyppig håndvask i forbindelse med pauser mv. Bad og totalt skifte af tøj efter endt arbejde 3

4 Ad 3. Antivirale midler Baggrunden for at anbefale antivirale midler er, at de hæmmer frigørelse af nydannede viruspartikler og dermed også videre spredning af virus i kroppen. I Danmark er p.t. kun registreret præparatet Tamiflu (Oseltamivir), som kan bruges til både forebyggelse og behandling af influenza. Bivirkningerne er få, men man kan få kvalme, opkastning og mavesmerter. Der findes ikke tilstrækkelige data om anvendelse under graviditet og amning. Midlerne kan bruges til forebyggelse efter eksposition eller til behandling efter sygdomsdebut. Ved behandling efter sygdomsdebut kan sygdomsvarigheden hos yngre, raske personer nedsættes med én dag. Forebyggelse efter eksposition Kan bruges til personer over 13 år Kan uden problemer tages i op til seks uger Den forebyggende behandling skal så vidt mulig begynde før ekspositionen, ellers hurtigst mulig efter, senest to dage efter ekspositionen. Dosering (Tamiflu): 75 mg én gang daglig i syv dage efter sidste eksposition. Behandling efter sygdomsdebut Kan bruges til personer over 1 år Behandlingen skal påbegyndes hurtigst muligt efter sygdomsdebut, efter 48 timer er der ingen væsentlig effekt. Dosering (Tamiflu): børn > 1 år: anbefalede dosis i fem dage (findes som suspension): < 15 kg: 30 mg to gange daglig kg: 45 mg to gange daglig kg: 60 mg to gange daglig > 40 kg: 75 mg to gange daglig personer > 13 år: 75 mg to gange daglig i fem dage Ad 4. Vaccination Baggrunden for at anbefale vaccination med tilgængelig influenzavaccine er at beskytte personer mod human influenza og på den måde mindske risikoen for at overføre genetisk materiale mellem AIV og human influenzavirus og dermed skabe mulighed for dannelse af nye virulente typer af virus. Risikoen for dette er størst i influenzasæsonen. Beskyttelsen indtræder ca. 1 uge efter vaccination. I influenzasæsonen vil der kunne ske en omprioritering af eksisterende vaccinebeholdning. Udenfor sæsonen har Statens Serum Institut sædvanligvis et lager på mindst 500 doser af seneste sæsons vaccine. 4

5 Anbefalinger Generelt Alle personer ansat i fødevareregionernes veterinærafdelinger anbefales at blive influenza-vaccineret hvert år. Ved et konkret udbrud kan personkredsen udvides. Ved udbrud af AIV Alle, der er i kontakt med den afficerede besætning (levende og døde dyr, staldbygninger, gødning, strøelse og affald), dvs. veterinærer, fangere, besætningsejer og evt. dennes familie, rengøringspersonale og andre relevante personer, skal: bruge personlige værnemidler samt sættes i forebyggende antiviral behandling, så vidt mulig før kontakt med den pågældende besætning Behandling med antiviral medicin fortsætter, så længe man har kontakt med besætningsstedet, enten til mistanken er afkræftet eller til udbruddet er bekæmpet og rengøring og desinfektion af ejendommen er godkendt, dog i mindst syv dage. Det skal endvidere overvejes, hvorvidt der skal anbefales vaccination af samme eller evt. en større personkreds. Vaccinationen skal iværksættes snarest efter beslutningen er taget. I øvrigt gælder følgende restriktioner vedrørende besøg i besætninger under mistanke eller med bekræftet udbrud (området afgrænses af de veterinære myndigheder): Ærindet skal være tvingende Personerne skal være i profylaktisk behandling med antiviral medicin Hvis vaccination har været anbefalet bør personerne være vaccineret Personerne må ikke have symptomer på luftvejsinfektion Endelig gælder: Personer, som har været eksponeret for AIV, må ikke besøge andre besætninger de næste 48 timer. Hvis personer indenfor denne periode får influenzalignende symptomer forlænges karantænetiden 5

6 Ved symptomer på influenzasygdom Praktiserende læge eller vagtlæge kontaktes med henblik på prøvetagning (se nedenfor) Dosering af antiviral medicin ændres til behandlingsdosis Asymptomatiske familiekontakter sættes i forebyggende behandling med antiviral medicin Husstandskontakter med symptomer sættes i behandling med antiviral medicin og får taget prøver hos praktiserende læge (se nedenfor) Indekspersonen og evt. husstandskontakter med symptomer opfordres til at blive hjemme (frivillig hjemmekarantæne), indtil diagnosen er afklaret. Prøvetagning fra mennesker/patienter Det bedst egnede prøvemateriale er nasopharynx-sekret opsamlet ved sug. Alternativt kan der podes fra bagerste del af næsehulen med en podepind vædet i sterilt saltvand. Podepinden roteres ved ind- og udføring. Prøven sendes i virustransportmedium eller et tørglas tilsat 1 ml saltvand. Der skal også tages en blodprøve, som sendes i tørglas uden tilsætning. Prøverne sendes til Virologisk afdeling, Statens Serum Institut, mærket med navn, CPR-nr., prøvetagningsdato og evt. angivelse af udbrud. Opgavefordeling Det er nødvendigt, at de veterinære og humane sundhedsmyndigheder har et tæt samarbejde om iværksættelsen af de forebyggende foranstaltninger. To sæt lovgivninger og to sæt rutiner ligger til grund, men det er de samme personer, der underkastes foranstaltningerne. De veterinære myndigheder og personer beskæftiget med landbrug har mangeårige erfaringer med karantæneforanstaltninger i forbindelse med at forebygge smitte mellem besætninger. Indsatsen overfor den relevante personkreds, der i første omgang skal afgrænses, skal hindre smitte mellem dyr og mennesker. Det er de samme principper, der ligger til grund, hvad enten formålet er at forebygge veterinær eller human smitte. Afgrænsningen af personkredsen bør derfor ske i samarbejde mellem Fødevareregionen og Embedslægeinstitutionen. Instruktion om hygiejniske foranstaltninger i forbindelse med arbejdet med at gøre en besætning virusfri forestås af Fødevareregionen (evt. i samarbejde med Arbejdstilsynet). 6

7 Instruktion om iværksættelse af behandling med antiviral medicin og evt. vaccination forestås af embedslægeinstitutionen (fx ved at de berørte medgives et informationsbrev, der kan vises til den praktiserende læge/vagtlæge). Opstår der sygdom eller/og mistanke om smittespredning blandt mennesker foretages afgrænsning af nye personkredse mv. primært embedslægen, bortset fra håndtering af de veterinære regler om ikke at besøge besætninger mv. Økonomi De veterinære myndigheder dækker de nødvendige omkostninger i forbindelse med behandling af eget personale med antiviral medicin samt omkostninger forbundet med selve bekæmpelsesarbejdet. Udgifter til behandling af eventuelle entreprenørers personale vil blive pålagt disse. Der findes ikke umiddelbar hjemmel til at dække omkostninger, hvis formål er at forebygge smitte mellem mennesker med mindre infektionen optages på liste A i Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme. Kommunikation Nedenstående indledende kommunikationsveje anbefales for at sikre entydighed: Danmarks Veterinærinstitut (DVI) orienterer følgende om relevante fund af AIV: 1. Fødevaredirektoratet 2. Epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut (SSI), evt. den vagthavende mikrobiolog, SSI 3. Fødevareregionen 4. Den vagthavende embedslæge øst eller vest for Storebælt Den vagthavende embedslæge orienterer: Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse Fødevareregion og embedslægerne tager hurtigst mulig kontakt med hinanden og gennemfører de nødvendige foranstaltninger, herunder information af de berørte. Den involverede fødevareregion og embedslægeinstitutionerne holder tæt kontakt med de centrale myndigheder. Ovenstående udelukker ikke, at andet aftales, hvis det findes mere hensigtsmæssigt. Hvis en situation medfører gennemførelse af foranstaltninger over for mennesker, vil Sundhedsstyrelsen indkalde til et møde med alle implicerede parter. 7

8 Telefonnumre Embedslægevagt: øst for Storebælt: vest for Storebælt: Statens Serum Institut: Epidemiologisk afd.: vagthavende mikrobiolog: Virologisk afd Sundhedsstyrelsen: Danmarks Veterinærinstitut: Fødevaredirektorat: Fødevareregion Nordjylland: Fødevareregion Viborg: Fødevareregion Herning: Fødevareregion Århus: Fødevareregion Vejle: Fødevareregion Esbjerg: Fødevareregion Sønderjylland: Fødevareregion Fyn: Fødevareregion Ringsted: Fødevareregion Nordøstsjælland: Veterinærvagt (udenfor Fødevareregionernes åbningstid): Sundhedsstyrelsen 23. december 2003 Michael von Magnus Tove Rønne 8