Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Tønder Kommune 29. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SUNDHEDSAFTALE OM TVÆRGÅENDE TEMAER... 3 SUNDHEDSAFTALE OM UDSKRIVNINGSFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM INDLÆGGELSESFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM GENOPTRÆNINGSFORLØB SUNDHEDSAFTALE OM HJÆLPEMIDLER SUNDHEDSAFTALE OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SUNDHEDSAFTALE OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER... 55

3 Sundhedsaftale om tværgående temaer

4 Sundhedsaftale om tværgående temaer 1. Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en sundhedsaftale for tværgående temaer, der omhandler følgende forhold: de organisatoriske rammer for samarbejdet mellem kommuner, region, sygehuse og praksis, fælles strategiske planlægningsopgaver og satsningsområder i de førstkommende år, aftaler vedr. revision og fortolkning af sundhedsaftalerne. 2. Koordinering 2.1. Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i lokale samordningsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samarbejdsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, hhv. psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 lokale samordningsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af de Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samordningsfora efter aftale. Et lokalt samarbejdsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 4

5 Sundhedsaftale om tværgående temaer Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål Det er de lokale samordningsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de lokale samordningsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de lokale samordningsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og Tønder Kommune stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver Tønder kommune adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Tønder Kommune stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. 2.B Specifikke aftalepunkter for Tønder Kommune 1.B.1 Bilaterale møder mellem kommuner og sygehuse: Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 5

6 Sundhedsaftale om tværgående temaer Som supplement til det lokale samordningsforum kan der afholdes møder mellem Tønder Kommune og Sygehus Sønderjylland med henblik på drøftelse af specifikke problemstillinger eller indgåelse af helt lokale aftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. 1.B.2 Praktiserende behandleres deltagelse i tværsektorielle samarbejds- og udviklingsaktiviteter Ved deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger eller evt. andre praktiserende behandlere som faglige rådgivere i tværsektorielle møde- og planlægningsaktiviteter o. lign. afholdes honorarudgifter til disse efter følgende retningslinier: - honorarer administreres på grundlag af gældende lokale aftaler, - deltagelse i samarbejdsorganer og planlægningsgrupper, der er fastlagt i sundhedsaftaler, finansieres af regionen, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter mv. der igangsættes på initiativ af regionen eller sygehusene, finansieres af regionen, - deltagelse i samarbejds- og udviklingsaktiviteter, der igangsættes på initiativ af en eller flere kommuner, finansieres af vedkommende kommuner, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter, der igangsættes efter lokal aftale mellem et sygehus og kommuner, finansieres af sygehuset og vedkommende kommuner med 50% til hver. 3. Kommunikation og information 3.1. Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem Region Syddanmark og kommunerne en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Forslag til it-strategi er udarbejdet af en tværsektoriel it-styregruppe nedsat af det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg i It-strategien beskriver med udgangspunkt i de nuværende muligheder udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 6

7 Sundhedsaftale om tværgående temaer It-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk procesmodul, notat-modul m.fl.) I takt med udrulning af bl.a. elektroniske patientjournaler. Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af it-strategien. 4. Udvikling og planlægning 4.1. Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Tønder Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 7

8 Sundhedsaftale om tværgående temaer Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder Specifikke aftalepunkter for Tønder Kommune Samarbejde med DAMP sundhedscenter Tønder Kommune ønsker i samarbejde med DAMP Sundhedscenter Tønder og Region Syddanmark at undersøge mulighederne for at etablere et samarbejde på specifikke behandlingsområder, jfr. de udarbejdede sundhedsprofiler fra regionen. Mulige fælles behandlingstilbud og specifikke kompetencer skal også være tilgængelige for patienter uden for regionen. Det langsigtede mål vil være etablering af et kompetencecenter i samarbejde mellem DAMP og Tønder Kommune inden for den patientrettede forebyggelse, genoptræning og rehabilitering 5. Opfølgning og revision 5.1. Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og Tønder Kommune samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, Det Nationale Indikator Projekt (NIP), Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt (DAK) mv. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 8

9 Sundhedsaftale om tværgående temaer Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidstrakt brug af IT-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Tønder Kommune har principielt en gyldighed på højst 4 år. Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante lokale samordningsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for Tønder Kommune eller Sygehus Sønderjylland godkendes af regionsrådet og Tønders kommunalbestyrelse. Ændringer i det generelle aftaleindhold behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelser. Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne for vedkommende kommune sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, vil sundhedsaftalerne blive revideret primo 2008 og eventuelt i Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i sundhedsaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de lokale samordningsfora. Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De lokale samordningsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 9

10 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb

11 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 1 Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Tønder Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 11

12 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigsog Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 12

13 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.B Uddrag af eksisterende samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt Ukompliceret udskrivning fra sygehus Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem ikke medfører væsentlige ændringer i behov for hjælp fra hjælpegrupper i forhold til borgerens situation før indlæggelse. Herunder borgere med behov for kommunale tilbud fra sygepleje som f.eks. sårskift, injektioner og medicingivning. Herunder også borgere med en omfattende hjælpeindsats fra kommunen, der indlægges kortvarigt (højst 2 døgn) til undersøgelse. Arbejdsgange. Udskrivning kan finde sted alle hverdage. Borgerens sygeplejerske (kontaktperson) i sygehuset giver telefonisk meddelelse eller fax til visitationen i hjemmeplejen dagen før borgeren udskrives (skal ske i træffetiden af hensyn til planlægning). Inden udskrivning finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan, der medsendes patienten. Ved udskrivningen medgives borgeren en ajourført kommunikationsrapport, indeholdende oplysninger om ændringer under indlæggelsen, samt evt. en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation: Via sygehuset Pas udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset dagen før udskrivelse, et Udskrivningsvarsel i forbindelse med ukompliceret udskrivning til hjemkommunen. Udskrivningsvarslet indeholder såvel varsel som kommunikationsrapport. Ved behov for yderligere informationer, kan der, via sygehuset Patientadministrative system, afsendes yderligere Korrespondance mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge: Epikrise (udskrivningsbrev) og evt. genoptræningsplan sendes til borgerens læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med patienten. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Kompliceret udskrivning Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem medfører: Væsentlige ændringer for borgerens/familiens sædvanlige situation Væsentlige ændringer for hjemkommunens indsats eller Genetablering af en i forvejen omfattende indsats fra hjemkommunen. Det kan f.eks. være etablering af døgnpleje, boligændringer eller flytning til anden boligform. Arbejdsgange: Det er ønskeligt, at: Sygehuset hurtigst muligt elektronisk underretter hjemkommunen ved indlæggelser, som tegner til komplicerede udskrivninger med hensyn til pleje og rehabilitering. Borgerens kontaktlæge på sygehuset og egen læge deltager i evt. udskrivningskonference, hvis der er behov for det. De implicerede fagpersoner bliver underrettet med hensyn til borgerens viden om egen diagnose. Udskrivningskonference/hjemmebesøg Hvis sygehuset eller kommunen vurderer, der er behov for det, skal der afholdes en udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg med deltagelse af borgeren, pårørende/netværksperson og relevante fagpersoner med fornøden kompetence, dels fra sygehuset, dels fra kommune og praksis. Hjemmebesøg afholdes, når der mellem sygehus og kommune er enighed om behovet og i givet fald efter nærmere aftale med visitationen. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 13

14 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Formål Formålet med at afholde udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg er: At sikre sammenhæng med hensyn til den pleje, behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning, der skal etableres i et videre forløb At det vurderes hvilke tilbud, der skal sættes i gang, for at borgeren kan klare sig hjemme og opleve tryghed på trods af eventuelt lavere funktionsniveau. At eventuel genoptræningsplan drøftes og opgavefordelingen afklares. At forebygge unødvendige genindlæggelser Konferencen varsles elektronisk eller pr. telefon senest 2-3 dage inden afholdelsen og skal foregå på et tidspunkt, der indpasses i de implicerede fagpersoners arbejdsprogram. Ved udskrivningskonferencen drøftes også tidspunktet for udskrivning, der bør finde sted hurtigst muligt efter konferencen. Udskrivning uden konference Hvis der ikke afholdes udskrivningskonference, giver borgerens sygeplejerske telefonisk meddelelse til visitationen i hjemmeplejen senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt pr. telefon eller fax. Der bør kun undtagelsesvis foretages komplicerede udskrivninger fredage og kun ved enighed mellem sygehuset og hjemmeplejen. Inden udskrivningen finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation Hvis der ikke holdes udskrivningskonference, udfylder og sender kontaktpersonen på sygehuset, Udskrivningsvarsel i forbindelse med kompliceret udskrivning til hjemkommunen, senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt via Korrespondancemeddelelse eller telefon. Via sygehusets PAS udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en Kommunikationsrapport i forbindelse med en kompliceret udskrivning til hjemkommunen. Ved behov for yderligere informationer, kan der via sygehusets PAS, afsendes yderligere Korrespondancemeddelelse mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge Epikrise (udskrivningsbrev) og genoptræningsplan sendes til borgerens egen læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med borgeren. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Varsling af færdigbehandling I relation til opkrævning af betaling for færdigbehandlede patienter skal Sygehus Sønderjylland sikre at de i samarbejdsaftalens fastsatte varsler for forventet udskrivning overholdes. Sygehusene registrerer patienterne som færdigbehandlede på den dag, udskrivningen er forventet i henhold til det afgivne varsel til kommunen. Udsættes udskrivningen på grund af patientens tilstand, skal der afgives nyt varsel til kommunen og færdigbehandlingstidspunktet ændres tilsvarende. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 14

15 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.C Specifikke aftalepunkter for Tønder Kommune 1.C.1 Forløbskoordinatorer. Tønder Kommune og Sygehus Sønderjylland indleder i 2007 samarbejde om etablering af en kommunal forløbskoordinator-funktion på sygehusene. Tønder Kommune ansætter 1 til 2 (afhængig af behov) forløbskoordinatorer, som får følgende hovedopgaver: at sikre bedre og mere sammenhængende indlæggelsesforløb for den enkelte patient/borger at hindre uhensigtsmæssige og unødige indlæggelser at fremkomme med differentierede behandlingstilbud som alternativer til indlæggelse at medvirke til at sikre et hensigtsmæssigt behandlings og udskrivningsforløb gennem tæt samarbejde med det enkelte sygehus at sikre et tæt lokalt forankret samarbejde omkring indlæggelser/udskrivninger og øvrige behandlingsforløb. at fremkomme med forslag til løbende forebyggende foranstaltninger I relation til den enkelte patient skal koordinatoren: - medvirke til hensigtsmæssige behandlingsforløb gennem sikring af en tæt opfølgning af den enkelte patient under indlæggelse på sygehus såvel stationær som ambulant - og løbende sammen med sygehusets kontaktansvarlige vurdere det videre behandlingsforløb, - i et tæt samarbejde mellem sygehus, praksissektor, hjemmepleje og genoptræning sikre hensigtsmæssige udskrivningsforløb for den enkelte patient. Og specielt sikre at der er det fornødne kommunale beredskab til at modtage den enkelte patient. 1.C.2 Alvorligt syge og døende patienter De hidtil gældende aftaler mellem kommunen og Sønderjyllands Amt vedr. samordnet pleje i hjemmet videreføres mellem Region Syddanmark og Tønder Kommune, indtil en kommende regional aftale træder i kraft. Endvidere fortsættes samarbejdet mellem kommunen og Sygehus Sønderjyllands palliative team efter hidtidige retningslinier. 1.C.3 Sårbehandling. Udviklingsprojektet Sår i syd om telemedicinsk samarbejde mv. om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje fortsættes og implementeres endeligt i 2007 efter nærmere aftale mellem Tønder Kommune og Sygehus Sønderjylland. 1.C.4 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Tønder Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sygehus Sønderjylland om kommunikation, koordination og videns deling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 15

16 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb 1.C.5 Personer med senhjerneskade. Der indgås samarbejdsaftale mellem Tønder Kommune og Sygehus Sønderjylland om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 1.C.6 Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Tønder Kommune og Sygehus Sønderjylland om geriatrisk tilsyn og udredning samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 16

17 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 2 Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 17

18 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Tønder Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i It-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 18

19 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 3 Kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i det lokale samarbejdsforum, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Tønder Kommune og sættes på dagsordenen med faste intervaller i de lokale samordningsfora. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Tønder Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 19

20 Sundhedsaftale om udskrivningsforløb Krav nr. 4 Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 20

21 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb

22 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 1 Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevante informationer formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Tønder Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der skal bestå af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 22

23 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 23

24 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Tønder Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 24

25 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 1.B Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt 1.B.1 Indlæggelse Borgere der er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen En ajourført kommunikationsrapport, bestående af en sygeplejedel og evt. en terapeutdel, skal følge borgeren ved indlæggelse på sygehus. Kommunikationsrapporten skal indeholde oplysninger om borgerens: o Plejebehov (omfang af hjemmepleje og praktisk bistand) o Aktuel medicin o Fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau o Evt. brug af hjælpemidler (personlige hjælpemidler ønskes medbragt) o Evt. vaner, der tages hensyn til o Pårørende og ressourcer i omgivelserne o Kontaktperson i kommunen Hvis kommunikationsrapporten ikke kan følge med borgeren, telefaxes den til den afdeling hvor borgeren er indlagt. Det skal ske hurtigst muligt og senest 1 døgn efter indlæggelsen. I specielle tilfælde tages telefonisk kontakt til afdelingen. Såfremt det er muligt, sendes borgerens medicin i originalemballagen med ved indlæggelsen. Elektronisk kommunikation Ved indlæggelse på et af Sønderjyllands Amts sygehuse afsender sygehusets Patientadministrative system (herefter benævnt PAS) en automatisk Indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune. Denne Indlæggelsesadvis medfører et automatisk Indlæggelsessvar samt en automatisk Kommunikationsrapport fra hjemmeplejen i patientens hjemkommune til PAS på modtagesygehuset. Kommunerne afsender senest 24 timer efter indlæggelsen, manuelt en Udvidet kommunikationsrapport. Samtykke Sygehusets plejepersonale skal indhente samtykke fra patienten før åbning af den tilsendte elektroniske post. Der skal kun indhentes samtykke én gang pr. sygdomsforløb. Borgere, der ikke er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og/eller borgerens egen læge. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 25

26 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Krav nr. 2 Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler nedsætter i 2007 en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for it- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Tønder Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 26

27 Sundhedsaftale om indlæggelsesforløb Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 1.B Specifikke aftalepunkter for Tønder Kommune 1.B.1 Overvågning af indlæggelsesforløb Tønder Kommune ansætter 1 til 2 (afhængig af behov) forløbskoordinatorer, som får følgende hovedopgaver: at sikre bedre og mere sammenhængende indlæggelsesforløb for den enkelte patient/borger at hindre uhensigtsmæssige og unødige indlæggelser at fremkomme med differentierede behandlingstilbud som alternativer til indlæggelse at medvirke til at sikre et hensigtsmæssigt behandlings og udskrivningsforløb gennem tæt samarbejde med det enkelte sygehus Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark 27