QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER"

Transkript

1 QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM Denne undersøgelse er målrettet patienter med myelodysplastisk syndrom (MDS). Formålet med undersøgelsen er at finde ud af, hvordan MDS-patienter har det med deres helbred og det at leve med en blodsygdom. Din deltagelse er meget vigtig for os. Du er blevet udvalgt til at deltage i undersøgelsen ved hjælp af en videnskabelig stikprøvemetode. Derfor er det vigtigt, at du besvarer spørgeskemaet, så vi opnår et så retvisende billede som muligt. Din besvarelse vil hjælpe alle MDS-patienter, der har behov for behandling, til en bedre behandling. Det tager cirka 10 minutter at besvare spørgeskemaet. Tak for din hjælp. BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER Alle oplysninger, der muliggør identifikation af deltagerne i denne undersøgelse, vil blive behandlet strengt fortroligt. Alle besvarelser vil udelukkende blive benyttet til statistiske formål som led i undersøgelsen, og vil ikke uden forudgående skriftligt samtykke blive videregivet til noget formål, medmindre dette er påkrævet ved lov. VEJLEDNING TIL BESVARELSE AF SPØRGESKEMAET 1. Spørgsmålene besvares ved at sætte kryds ved den svarmulighed, der passer bedst på dig. For eksempel: (Sæt kryds ved den svarmulighed, der passer bedst på dig) JA NEJ a. Har du være ombord på en undervandsbåd? Hvis du er usikker på, hvordan et spørgsmål skal besvares, så vælg den svarmulighed, der kommer nærmest, og skriv en kommentar ud for dit svar. Alle kommentarer bliver læst, så du må skrive lige så meget, du vil. 3. Hvis nødvendigt, kan du få hjælp af den medarbejder, der gav dig spørgeskemaet. TAK FOR DIN DELTAGELSE I DENNE UNDERSØGELSE.

2 INDLEDNING 1. Hvordan synes du dit helbred er generelt? Fremragende Godt Acceptabelt Dårligt 2. Sammenlignet med for 30 dage siden, er dit helbred: Bedre Det samme Værre Meget værre FYSISK VELBEFINDENDE 3. Inden for de seneste 7 dage, i hvilken grad har dit helbred gjort det vanskeligt at gøre nogle af de ting, som du gør hver dag? a. Hård motion, f.eks. løb eller hop b. Gå på trapper c. Bukke dig d. Personlig pleje (vask/bad, tage tøj på, spise) Jeg har haft store Jeg har haft nogle Jeg har slet ikke haft FUNKTIONELT VELVÆRE 4. Har du inden for de seneste 7 dage haft med dine daglige aktiviteter på grund af dit helbred? Ja Nej a. Jeg har kun fået lavet lidt b. Jeg har følt mig mere træt i forbindelse med mit arbejde 5. Har du inden for de seneste 7 dage haft med at holde dig vågen om dagen? Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Aldrig

3 SOCIALT ELLER FAMILIÆRT VELBEFINDENDE 6. Er nedenstående udsagn sande eller falske for dig? Sandt Ved ikke Falsk a. Min aktuelle tilstand griber for meget ind i mit liv b. Jeg føler mig tynget af min sygdom c. Jeg føler, at jeg er en byrde for min familie 7. Dit helbred forhindrer dig i at have et lønnet job, uanset om du måtte have nået pensionsalderen eller ej Sandt Falsk 8. Har du inden for de seneste 7 dage oplevet med opnå seksuel ophidselse? Aldrig Sjældent Nogle gange Ofte PROBLEMER RELATERET TIL DIN SYGDOM 9. I hvilken grad har du inden for de seneste 7 dage oplevet at være for træt til at udføre daglige gøremål?

4 10. I hvilken grad har du inden for de seneste 7 dage følt dig træt? 11. I hvilken grad har du inden for de seneste 7 dage haft med følgende? a. Hovedpine b. Hjertebanken c. At varetage din personlige pleje har gjort dig træt d. At være sengeliggende 12. Har du inden for de seneste 7 dage fået søvn nok? Altid Ofte Sjældent Aldrig 13. Har du inden for de seneste 7 dage været generet af åndenød, når du gik op ad trapper? Aldrig Nogle gange Ofte Altid

5 14. Hvilke følger af sygdommen er forstyrrende for dig i dagligdagen? Noter: a. At være afhængig af transfusioner b. Ikke at være i stand til at udføre husligt arbejde c. Ikke at være i stand til at rejse over korte eller lange afstande d. At være afhængig af sygehuset, læger og/eller sygeplejersker e. Stress og bekymringer på grund af sygdommen f. Påvirkningen af dit seksualliv g. Bivirkninger ved behandlingen Slet ikke Lidt Virkelig meget Copyright Esther N Oliva, Borislav D Dimitrov. Rettigheder til alle sider og sprog forbeholdes Esther N Oliva, Borislav D Dimitrov siden 2002.

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Nationale Rygregister

Nationale Rygregister Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

Nationale Rygregister

Nationale Rygregister Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

APN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet

APN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet APN-1019 Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK)

Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK) Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK) Navn: (og/eller) cpr: Dato: Vi vil gerne vide hvordan du har det med aktiviteter eller følelser, som nogle gange kan påvirkes af en

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

myelodysplastisk syndrom (MDS) Børnecancerfonden informerer

myelodysplastisk syndrom (MDS) Børnecancerfonden informerer myelodysplastisk syndrom (MDS) i myelodysplastisk syndrom (MDS) 3 Fra de danske børnekræftafdelinger i Aalborg, Århus, Odense og København, oktober 2011. Definition Der findes ikke noget dansk navn for

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave Psykisk arbejdsmiljø AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø Ny udgave 6 Spørgeskemaet Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering

Læs mere

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010

Danskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At

Læs mere

Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK)

Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK) Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK) Dato: Navn på personen med apopleksi/afasi: og/eller CPR nummer: Stedfortræders navn og tilhørsforhold: Vi vil gerne vide hvordan har

Læs mere

Relevant for Kvalitetsudvikling

Relevant for Kvalitetsudvikling Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)

Læs mere

PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål

PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål OBS Kun gældende for sengeafsnit og ambulatorier i Psykiatrien, som har implementeret PRO- Psykiatri TRIVSEL For hvert af de følgende 7 udsagn bedes du sætte et

Læs mere

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål 4. Har

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er Formulartitel 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er 12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål

Læs mere

Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2017

Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2017 Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune Denne rapport viser resultaterne af tilfredshedsundersøgelsen i hjemmeplejen i Aarhus Kommune i. Undersøgelsen omfatter alle modtagere af praktisk

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.

Læs mere

Hvem er mest stressede? En sammenligning af stressniveauet hos voksne danskere i og uden for arbejdsmarkedet

Hvem er mest stressede? En sammenligning af stressniveauet hos voksne danskere i og uden for arbejdsmarkedet Hvem er mest stressede? En sammenligning af stressniveauet hos voksne danskere i og uden for arbejdsmarkedet Tage Søndergård Kristensen og Jan H. Pejtersen Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø

Læs mere

Henvisning til rehabiliteringsophold for hjernetumorpatienter grad III og IV på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation

Henvisning til rehabiliteringsophold for hjernetumorpatienter grad III og IV på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisning til rehabiliteringsophold for hjernetumorpatienter grad III og IV på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisningskriterier Patienten har en hjernetumor grad III og IV. Patienten

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE HØRSHOLM KOMMUNE

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE HØRSHOLM KOMMUNE SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE HØRSHOLM KOMMUNE 2 (VEJLEDNING - WEB VERSION) VELKOMMEN TIL BRUGERUNDERSØGELSEN AF HJEMMEPLEJEN I HØRSHOLM KOMMUNE VEJLEDNING Tak fordi du vil deltage i denne undersøgelse

Læs mere

Patient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.

Patient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder. Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsben: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.

Undersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent. Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen

Læs mere

Skema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation

Læs mere

Spørgeskema Mentorprojektet

Spørgeskema Mentorprojektet Spørgeskema Mentorprojektet Svar venligst på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om, hvad de betyder, så spørg din sagsbehandler. Mentor 1. Har du i øjeblikket en mentor, som du har fået af dit jobcenter?

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet.

Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet. Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet. Spørgeskema til voksne personer ( 15 år og ældre). Formålet med dette spørgeskema er på

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt

Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er

Læs mere

... 1... 2... 3... 7 Du kan bruge Sundheds- og velværeplanen til at hjælpe dig med at finde ud af, hvordan du udvikler og bevarer en følelse af indre velbefindende og indre balance. At komme sig efter

Læs mere

Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2016

Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune 2016 Tilfredshedsundersøgelse i hjemmeplejen i Aarhus Kommune Denne rapport viser resultaterne af tilfredshedsundersøgelsen i hjemmeplejen i Aarhus Kommune i. Undersøgelsen omfatter alle modtagere af praktisk

Læs mere

Efter indlæggelse på Intensiv afdeling

Efter indlæggelse på Intensiv afdeling Efter indlæggelse på Intensiv afdeling Indledning Denne pjece er til dig, som har været indlagt på intensiv afdeling, og dine pårørende. Du har været indlagt på Intensiv afdeling, fordi du har været kritisk

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Patientinformation og samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i en videnskabelig undersøgelse

Patientinformation og samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i en videnskabelig undersøgelse Patientinformation og samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i en videnskabelig undersøgelse Kemoterapi og biologisk behandling til patienter med kræft i tyktarmen eller endetarmen Onkologisk Afdeling

Læs mere

BRUGERUNDERSØGELSE AKTIVITETSTILBUD. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen

BRUGERUNDERSØGELSE AKTIVITETSTILBUD. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen BRUGERUNDERSØGELSE AKTIVITETSTILBUD 2017 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Indledning Denne rapport præsenterer resultaterne af en kvantitativ brugerundersøgelse blandt borgere der benytter

Læs mere

141 handleplanen - Delhandleplan. Revideret version efter handleplanseminaret d. 19. juni 2007

141 handleplanen - Delhandleplan. Revideret version efter handleplanseminaret d. 19. juni 2007 141 handleplanen - Delhandleplan Revideret version efter handleplanseminaret d. 19. juni 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 BAGGRUNDSOPLYSNINGER... 2 2 BORGERENS AKTUELLE SITUATION RESUMÉ AF UDREDNING... 3 3 BORGERENS

Læs mere

Konference for Hjerteforeningens netværk for sygeplejesker København d. 01.10.15

Konference for Hjerteforeningens netværk for sygeplejesker København d. 01.10.15 Konference for Hjerteforeningens netværk for sygeplejesker København d. 01.10.15 Teresa Holmberg tho@si-folkesundhed.dk Hvorfor er vi her i dag? Præsentere jer for et udpluk af resultaterne fra en ny undersøgelse

Læs mere

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2013 I procent, antal i parentes

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2013 I procent, antal i parentes =0 Er du dreng eller pige? Dreng 50% (1.458) Pige 49% (1.437) Manglende svar 0% (9) Sådan er jeg for det meste: Meget glad 70% (2.039) Glad 26% (760) Ikke glad 3% (83) Hvad synes du om klassen? Meget glad

Læs mere

TAK FOR DIN DELTAGELSE!

TAK FOR DIN DELTAGELSE! TAK FOR DIN DELTAGELSE! - BESVARELSE AF SPØRGESKEMA Om projektet: Din kommune er i øjeblikket med i et projekt for Sundhedsstyrelsen, som handler om at styrke indsatsen mod ensomhed blandt ældre mennesker,

Læs mere

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet

Om undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om, hvordan

Læs mere

Analyse af konsekvenserne af at være faldet ud af arbejdsmarkedet

Analyse af konsekvenserne af at være faldet ud af arbejdsmarkedet Analyse af konsekvenserne af at være faldet ud af arbejdsmarkedet Sommer 2014 Udarbejdet af: Tele-Mark A/S Carl Blochs Gade 37 8000 Århus C Tlf: 70 237 238 Partner Allan Falch www.tele-mark.dk info@tele-mark.dk

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune. Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune. Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje 1 Vejledning Udfyld venligst skemaet med kuglepen. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmålene og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert. Det er vigtigt for

Læs mere

Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop

Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop Henvisningskriterier Patienten har haft hjertestop. Patienten skal have et rehabiliteringsbehov på grund

Læs mere

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 1. udgave. 1. oplag 2010. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 PSYKISKE REAKTIONER PÅ HJERTEKARSYGDOM Måske har du brug for hjælp? DET ER NORMALT AT REAGERE Det er en voldsom oplevelse at få og blive

Læs mere

EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011.

EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011. EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011. Undersøgelsen er foretaget med udgangspunkt i materialet fra www.termometeret.dk & DCUM. Eleverne har afkrydset

Læs mere

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler?

Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? Beck Depressions Test - ( søg: BDI = Beck Depression Inventory). Hvilket af disse 4 x 21 udsagn beskriver bedst, det som du føler? På den følgende liste skal du finde de emotionelle sætninger og udsagn,

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Personcentreret støtte til kvinder i forløbet efter kirurgisk behandling for gynækologisk kræft

Personcentreret støtte til kvinder i forløbet efter kirurgisk behandling for gynækologisk kræft Gynækologisk Ambulatorium 4004, Rigshospitalet Refleksionsark Personcentreret støtte til kvinder i forløbet efter kirurgisk behandling for gynækologisk kræft Refleksions ark Ark udleveret Ark mailet Ark

Læs mere

For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet

For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet Internetpsykiatrien For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet starter på næste side. Skemaet indeholder kontaktoplysninger, et felt hvor du kan fortælle om dig

Læs mere

STRESS. En guide til stresshåndtering

STRESS. En guide til stresshåndtering STRESS En guide til stresshåndtering Kend dine signaler Vær opmærksom på følgende symptomer: Anspændthed Søvn Har du problemer med at slappe af? Er du irritabel? Er du anspændt? Er du mere træt end du

Læs mere

Protese Evaluerings Spørgeskema

Protese Evaluerings Spørgeskema Protese Evaluerings Spørgeskema Instruktioner: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål omkring din protese og hvordan du oplever at leve med en protese i din dagligdag. Når du læser hvert enkelt spørgsmål,

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Klassetrinsgruppering=0-3 klasse

Klassetrinsgruppering=0-3 klasse Resultatskema: Hvordan har du det? 1 Klassetrinsgruppering=0-3 klasse Er du dreng eller pige? Dreng 56% (126) 51% (5.378) Pige 44% (99) 49% (5.197) Manglende svar 0% (1) 0% (7) Sådan er jeg for det meste:

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2011 I procent, antal i parentes

Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2011 I procent, antal i parentes =0 Er du dreng eller pige? Dreng 51% (1.232) Pige 49% (1.198) Manglende svar 0% (8) Sådan er jeg for det meste: Meget glad 74% (1.808) Glad 22% (544) Ikke glad 3% (75) Hvad synes du om klassen? Meget glad

Læs mere

Protese Evaluerings Spørgeskema

Protese Evaluerings Spørgeskema Protese Evaluerings Spørgeskema Instruktioner: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål omkring din protese og hvordan du oplever at leve med en protese i din dagligdag. Når du læser hvert enkelt spørgsmål,

Læs mere

INDLEDENDE SPØRGSMÅL. Hvad er din vægt i dag? Føler du dig klar til at få behandling?

INDLEDENDE SPØRGSMÅL. Hvad er din vægt i dag? Føler du dig klar til at få behandling? INDLEDENDE SPØRGSMÅL SIDE 1 Hvad er din vægt i dag? Angiv antal kilo: Føler du dig klar til at få behandling? 001-0000000002-0001-01-00000-290615-26 OM KVALME SIDE 2 Har du haft kvalme? 001-0000000002-0001-02-00000-290615-48

Læs mere

ARBEJDSPLADSVURDERING KORTLÆGNING

ARBEJDSPLADSVURDERING KORTLÆGNING ARBEJDSPLADSVURDERING KORTLÆGNING Introduktion Alle virksomheder har pligt til at gennemføre en Arbejdspladsvurdering (APV) minimum hvert 3. år, der omfatter både det fysiske og det psykiske arbejdsmiljø

Læs mere

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema

Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema Ref.nr.: Børn og Unge Trivselsundersøgelse Spørgeskema TRIVSELSUNDERSØGELSE 2014 2 PSYKISK ARBEJDSMILJØ De følgende spørgsmål handler om psykisk arbejdsmiljø, tilfredshed og trivsel i arbejdet. Nogle af

Læs mere

Trivselsundersøgelse i ABB Fredericia April 2010

Trivselsundersøgelse i ABB Fredericia April 2010 Trivselsundersøgelse i ABB Fredericia April 2010 I forbindelse med mit HD studie i organisation er jeg ved at skrive en afhandling med titlen Trivsel i ABB Og i den forbindelse skal jeg lave en spørgeskemaundersøgelse.

Læs mere

Brugerundersøgelse 2013 Plejebolig

Brugerundersøgelse 2013 Plejebolig Skulh Brugerundersøgelse 2013 Plejebolig Brugerundersøgelsen er udarbejdet af Epinion AS og Afdeling for Data og Analyse, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune. Layout: KK design Forsidefoto:

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Indhold. Aktivitetstilbud, SUF Total

Indhold. Aktivitetstilbud, SUF Total Aktivitetstilbud, SUF Total 2018 Indhold Formål med undersøgelsen Antal besvarelser Dataindsamlingsmetode Profil af målgruppen Læsevejledning Sammenligning med tidligere år og andre enheder Svarfordelinger

Læs mere

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Læs mere

Resultatskema klasse: Hvordan har du det? 2010 Skole: Malling Skole, Klasse: AI1 I procent, antal i parentes

Resultatskema klasse: Hvordan har du det? 2010 Skole: Malling Skole, Klasse: AI1 I procent, antal i parentes Resultatskema 0.-3. klasse: Hvordan har du det? 2010 Skole: Malling Skole, Klasse: AI1 (AI1) Er du dreng eller pige? Dreng 48% (12) 49% (71) 51% (1.400) Pige 52% (13) 51% (73) 49% (1.369) Manglende svar

Læs mere