sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

Transkript

1 sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

2 Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker, psykisk velbefindende og reaktioner på sygdom. Du skal ikke bruge for lang tid på hvert enkelt spørgsmål, men give det svar, som først falder dig ind. Nogle af spørgsmålene kan minde om hinanden, men de er ikke helt ens, og de undersøger noget forskelligt. For at hjælpe dig på vej har vi opstillet spørgsmålene i afsnit, som hver har en overskrift. Overskriften fortæller, hvad de næste spørgsmål handler om. Bemærk venligst, at der er forskel på, hvilke tidsperiode de enkelte spørgsmål henviser til. I nogle tilfælde skal du tænke på, hvordan det var i sidste uge. Andre gange er det for eksempel de sidste fire uger, det drejer sig om. Det vil tydeligt fremgå ved hvert afsnit. Da spørgeskemaet skal behandles elektronisk, vil det være en stor hjælp hvis du: Udfylder skemaet med en blå eller sort kuglepen Sætter tydelige X er indenfor boksene X Hvis du svarer forkert, skal du overstrege det forkerte X til boksen er helt fyldt ud. Herefter kan du sætte X i den rigtige boks. / Skiver tallene således: Dine personoplysninger vil kun være genkendelige for dem, som er ansvarlige for udvikling af nye tilbud. Hvis du har spørgsmål til skemaet, er du velkommen til at ringe til projektsygeplejerske Karen Trier på telefon På forhånd tak for hjælpen Begynd her Dato for udfyldelse af skemaet. Hvis du bruger flere dage, så skriv den dag du begynder. Dato Måned År Baseline-spørgeskema Side 2 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

3 A. Spørgsmål om fysisk aktivitet 1. Har dine motionsvaner ændret sig efter du fik kræft? Ja, jeg er meget mere fysisk aktiv... Ja, jeg er lidt mere fysisk aktiv... Nej, mine motionsvaner har ikke ændret sig... Ja, jeg er lidt mindre fysisk aktiv... Ja, jeg er meget mindre fysisk aktiv Hvordan vurderer du din fysiske form? Virkelig god... God... Nogenlunde... Mindre god... Dårlig Afser du tid til motion hver uge? Nej gå til spørgsmål 4 Ja gå til spørgsmål 5 4. Hvis nej Overvejer du alvorligt at begynde at dyrke motion? Nej... Ja, indenfor den næste måned... Ja, indenfor det næste halve år Hvis ja Skriv venligst hvilken slags motion du dyrker (for eksempel badminton, jogging, yoga): Hvor længe har motion været en fast del af din dagligdag? Mindre end et halvt år... Mere end et halvt år... Baseline-spørgeskema Side 3 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

4 6. Du skal nu tænke på en almindelig uge, før du fik kræft. Når du havde fri, hvor ofte lavede du så motion, der varede mere end 15 minutter? (angiv antal gange per uge i hver boks) Let motion (minimal anstrengelse) (for eksempel yoga, lettere havearbejde, lystfiskeri, bowling, golf, gang i langsomt tempo) Antal gange om ugen: Moderat motion (ikke udmattende) (for eksempel gang i hurtigt tempo, tennis, cykling i langsomt tempo, volleyball, badminton, svømning i langsomt tempo, alpint skiløb, populær- og folkedans) Antal gange om ugen: Hård motion (hjertet slår hurtigt) (for eksempel løb, jogging, hockey, fodbold, squash, basketball, håndbold, langrend, rulleskøjteløb, svømning i højt tempo) Antal gange om ugen: 7. Her skal du tænke på en almindelig uge, som du lever nu. Når du har fri, hvor ofte laver du så motion, der varer mere end 15 minutter? (angiv antal gange per uge i hver boks) Let motion (minimal anstrengelse) (for eksempel yoga, lettere havearbejde, lystfiskeri, bowling, golf, gang i langsomt tempo) Antal gange om ugen: Moderat motion (ikke udmattende) (for eksempel gang i hurtigt tempo, tennis, cykling i langsomt tempo, volleyball, badminton, svømning i langsomt tempo, alpint skiløb, populær- og folkedans) Antal gange om ugen: Hård motion (hjertet slår hurtigt) (for eksempel løb, jogging, hockey, fodbold, squash, basketball, håndbold, langrend, rulleskøjteløb, svømning i højt tempo) Antal gange om ugen: Baseline-spørgeskema Side 4 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

5 B. Spørgsmål om kost 1. Hvor mange måltider spiser du normalt om dagen? Proteindrik, frugt, kage, brød og lignende imellem måltiderne betragtes som et reelt måltid, mens drikkevarer og slik ikke betragtes som et måltid flere end 6 måltider 2. Har dine kostvaner ændret sig efter du fik kræft? Ja, jeg spiser meget mere sundt... Ja, jeg spiser lidt mere sundt... Nej, jeg spiser uændret... Ja, jeg spiser lidt mere usundt... Ja, jeg spiser meget mere usundt Hvordan har din appetit været den sidste uge I forhold til før du fik kræft? Uændret... Nedsat... Øget Hvordan vurderer du dine nuværende kostvaner? Sunde og ernæringsrigtige... Fornuftige... Rimelig fornuftige... Ikke specielt fornuftige... Elendige Synes du, at det er nødvendigt, at du spiser mere sundt? Meget nødvendigt... Nødvendigt... Kun lidt nødvendigt... Behøver ikke at ændre kostvaner... Baseline-spørgeskema Side 5 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

6 6. Spiser du almindeligvis sundt og efter almindelige kostanbefalinger? Nej gå til spørgsmål 7 Ja gå til spørgsmål 8 7. Hvis nej Overvejer du alvorligt at begynde at spise efter almindelige kostanbefalinger? Nej... Ja, indenfor den næste måned... Ja, indenfor det næste halve år Hvis ja Hvor længe har din kost været sund og i overensstemmelse med almindelige kostanbefalinger? Mindre end et halvt år... Mere end et halvt år... Baseline-spørgeskema Side 6 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

7 C. Spørgsmål om dit helbred Vær venlig at besvare alle spørgsmålene ved at sætte et X på det svar, som passer bedst på dig. Der er ingen rigtige eller forkerte svar. 1. Har du nogen vanskeligheder ved at udføre anstrengende aktiviteter, som for eksempel at bære en tung indkøbstaske eller en kuffert? Har du nogen vanskeligheder ved at gå en lang tur? Har du nogen vanskeligheder ved at gå en kort tur udendørs? Er du nødt til at ligge i sengen eller at sidde i en stol om dagen? Har du brug for hjælp til at spise, tage tøj på, vaske dig eller gå på toilettet?... Slet ikke Lidt En del Meget I den forløbne uge: 6. Var du begrænset i udførelsen af enten dit arbejde eller andre daglige aktiviteter? 7. Var du begrænset i at dyrke dine hobbyer eller andre fritidsaktiviteter? Havde du åndenød? Har du haft smerter? Havde du brug for at hvile dig? Har du haft besvær med at sove? Har du følt dig svag? Har du savnet appetit? Har du haft kvalme? Har du kastet op? Har du haft forstoppelse? Har du haft diarré (tynd mave)? Var du træt? Vanskeliggjorde smerter dine daglige gøremål? Har du haft svært ved at koncentrere dig om ting som for eksempel at læse avis eller se fjernsyn? Følte du dig anspændt? Var du bekymret? Følte du dig irritabel? Følte du dig deprimeret? Har du haft svært ved at huske?... Slet ikke Lidt En del Meget Baseline-spørgeskema Side 7 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

8 I den forløbne uge: 26. Har din fysiske tilstand eller medicinsk behandling vanskeliggjort dit familieliv? Har din fysiske tilstand eller medicinsk behandling vanskeliggjort din omgang med andre mennesker? Har din fysiske tilstand eller medicinsk behandling medført økonomiske vanskeligheder for dig?... Slet ikke Lidt En del Meget Ved de næste 2 spørgsmål bedes du sætte X ved det tal mellem 1 og 7, som passer bedst på dig 29. Hvordan vil du vurdere dit samlede helbred i den forløbne uge? Meget dårligt Særdeles godt 30. Hvordan vil du vurdere din samlede livskvalitet i den forløbne uge? Meget dårligt Særdeles godt Baseline-spørgeskema Side 8 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

9 D. Spørgsmål om din opfattelse af dit helbred Nu kommer der nogle spørgsmål, der ligner nogle af dem du har besvaret. Men vi ved, at det er godt at spørge om det samme på flere måder. Så du må bære over med os. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte X ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan. 1. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende... Vældig godt... Godt... Mindre godt... Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for ét år siden... Noget bedre nu end for ét år siden... Nogenlunde det samme... Noget dårligere nu end for ét år siden... Meget dårligere nu end for ét år siden... De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. 3. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (kun ét kryds i hver linie) Krævende aktiviteter som for eksempel at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport... Lette aktiviteter så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle... At løfte eller bære dagligvarer... At gå flere etager op ad trapper... At gå én etage op ad trapper... At bøje dig ned eller gå ned i knæ... Gå mere end én kilometer... Gå nogle hundrede meter... Gå 100 meter... Gå i bad eller tage tøj på... Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset Baseline-spørgeskema Side 9 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

10 4. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har du haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter... Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville... Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre... Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (for eksempel krævede det en ekstra indsats)... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 5. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har du haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter... Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville... Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 6. Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? (Kun ét X) Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget 7. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? (Kun ét X) Ingen smerter... Meget lette smerter... Lette smerter... Middelstærke smerter... Stærke smerter... Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)?(kun ét X) Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget Baseline-spørgeskema Side 10 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

11 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været meget nervøs?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været så langt nede, at intet kunne muntre dig op?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig rolig og afslappet?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været fuld af energi?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig trist til mode?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig udslidt?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været glad og tilfreds?... Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig træt?... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 10. Inden for de sidste 4 uger (kun ét X): Hvor stor en del af tiden inden for de sidste 4 uger, har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (for eksempel besøge venner, slægtninge og så videre)?... Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 11. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? (Kun ét X ved hvert udsagn) Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre... Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender... Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere... Mit helbred er fremragende... Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Baseline-spørgeskema Side 11 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

12 E. Spørgsmål om hvem du har kontakt til i din dagligdag 1. Har du en partner (ægtefælle, kæreste)? Ja Nej Er enke/enkemand 2. Hvis du har en partner, i hvor lang tid har I dannet par? Antal år: Antal måneder: 3. Hvem bor du sammen med? (Sæt X i hver linie) Ægtefælle, kæreste Ja Nej Egne børn Ja Nej Børn, som ikke er dine egne Ja Nej Andre Ja Nej Alene Ja Nej 4. Hvis du bor alene, hvor længe har du boet alene inden for de sidste 5 år? Antal år: Antal måneder: 5. Hvor ofte er du sammen med følgende personer? (Kun personer du ikke bor sammen med) (Sæt kun ét X i hver gruppe) Børn... Familie... Venner... Kolleger (i fritiden)... Naboer... Har ingen Flere dage hver uge Cirka en gang om ugen En til tre gange om måneden Sjældnere end en gang om måneden Aldrig Baseline-spørgeskema Side 12 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

13 6. Hvor ofte har du kontakt med følgende personer uden at se dem? (For eksempel telefon, breve, kun personer du ikke bor sammen med). (Sæt kun ét X i hver gruppe) Børn... Familie... Venner... Kolleger (i fritiden)... Naboer... Har ingen Flere dage hver uge Cirka en gang om ugen En til tre gange om måneden Sjældnere end en gang om måneden Aldrig 7. Vil nogen af følgende personer hjælpe dig praktisk i hverdagen, hvis du har brug for det? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer Kan du tale godt med nogen af følgende personer, hvis du har brug for støtte? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer... Baseline-spørgeskema Side 13 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

14 9. Oplever du i din hverdag, at nogen af følgende personer kræver for meget af dig? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer Oplever du i din hverdag, at nogen af følgende personer gør dig alvorligt bekymret? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer Oplever du i din hverdag konflikter med nogen af følgende personer? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer... Baseline-spørgeskema Side 14 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

15 12. Oplever du, at nogen af følgende personer har brug for dig? (Sæt ét X i hver linie) Partner... Børn... Familie... Venner... Kolleger... Har ingen Altid Ofte Af og til Sjældent Aldrig Naboer... Baseline-spørgeskema Side 15 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

16 F. Neden for er angivet en række udsagn, som beskriver folks reaktion på at have sygdommen kræft. Angiv det, der passer på dig. 1. For øjeblikket tager jeg en dag ad gangen Jeg ser på sygdommen som en udfordring Jeg har overgivet mig til Gud Jeg har lyst til at give op Jeg er meget vred over det, der er sket Jeg er fuldstændig i vildrede over, hvad jeg skal gøre Det er en ødelæggende oplevelse for mig Jeg glæder mig over de små ting Jeg er bange for, at kræften vender tilbage eller bliver værre Jeg forsøger at bekæmpe sygdommen Jeg afleder mig selv, når tanken på sygdommen dukker op Jeg kan ikke håndtere det Jeg er ængstelig Jeg er ikke særlig forhåbningsfuld om fremtiden Jeg synes ikke, der er noget, jeg kan gøre for at hjælpe mig selv Jeg føler, at dette er slutningen på alt Det hjælper mig ikke at tænke på det Jeg er meget optimistisk Jeg har haft et godt liv, resten er ren bonus Jeg synes, livet er håbløst Jeg holder det ikke ud Jeg er rystet over at have kræft Jeg har besluttet mig til at bekæmpe denne sygdom Efter at have fået diagnosen kræft, er jeg blevet klar over, hvor værdifuldt livet er, og jeg vil få det mest mulige ud af det Jeg har svært ved at tro, at dette er sket for mig Jeg gør et godt forsøg på ikke at tænke på min sygdom Jeg skyder bevidst alle tanker om kræft ud af mit hoved Jeg er meget angst omkring sygdommen Jeg er en smule bange... Passer bestemt ikke på mig Passer ikke på mig Passer på mig Passer bestemt på mig Baseline-spørgeskema Side 16 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

17 G. Spørgsmål om dit humør 1. Jeg føler mig anspændt: Næsten hele tiden... Meget af tiden... Engang imellem... Slet ikke Jeg nyder stadig de ting, som jeg tidligere har nydt: Helt, som jeg plejer... Ikke helt så meget... Kun lidt... Næsten ikke Jeg er bange for, at der skal ske noget frygteligt: Helt bestemt og meget voldsomt... Ja, men det er ikke så slemt... Lidt, men det bekymrer mig ikke... Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i en situation: Lige så meget, som jeg plejer... Ikke helt så meget nu... Helt klart ikke så meget nu... Slet ikke Jeg gør mig bekymringer: En stor del af tiden... Meget af tiden... Engang imellem, men ikke så tit... Kun lejlighedsvis Jeg føler mig glad: Slet ikke... Ikke så tit... Nogle gange... Det meste af tiden Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Helt bestemt... Som regel... Ikke så tit... Slet ikke... Baseline-spørgeskema Side 17 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

18 8. Jeg føler det, som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele tiden... Meget ofte... Nogle gange... Slet ikke Jeg føler mig bange, som om jeg har sommerfugle i maven : Slet ikke... Lejlighedsvis... Temmelig tit... Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Fuldstændig... Jeg er ikke så omhyggelig, som jeg burde være... Måske er jeg knap så omhyggelig som før... Jeg er lige så omhyggelig, som jeg altid har været Jeg føler mig rastløs, som om jeg hele tiden skal være i bevægelse: Virkelig meget... Temmelig meget... Ikke særlig meget... Slet ikke Jeg glæder mig til ting, som skal ske: Lige så meget som før... Noget mindre, end jeg plejer... Helt klart mindre, end jeg plejer... Næsten ikke Jeg får en pludselig fornemmelse af panik: Særdeles tit... Temmelig ofte... Ikke særlig ofte... Slet ikke Jeg kan nyde en god bog eller et radio/tv-program: Ofte... Nogle gange... Ikke særlig tit... Meget sjældent... Baseline-spørgeskema Side 18 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

19 H. Spørgsmål om hvordan du er 1. Jeg kan altid løse vanskelige problemer, hvis jeg prøver ihærdigt nok Hvis nogen modarbejder mig, finder jeg en måde til at opnå det, jeg vil Det er let for mig at holde fast ved mine planer og realisere mine mål Jeg er sikker på, at jeg kan håndtere uventede hændelser Takket være mine personlige ressourcer, ved jeg, hvordan jeg skal klare uforudsete situationer Jeg kan løse de fleste problemer, hvis jeg yder den nødvendige indsats Jeg bevarer roen, når der er problemer, da jeg stoler på mine evner til at løse dem.. 8. Når jeg støder på et problem, kan jeg som regel finde flere løsninger Hvis jeg er i vanskeligheder, kan jeg som regel finde en udvej Lige meget hvad der sker, kan jeg som regel klare det... Passer slet ikke Passer en smule Passer nogenlunde Passer præcist I. Spørgsmål om mening, livssyn og tro Angiv hvor sandt hvert enkelt udsagn har været for dit vedkommende i løbet af de sidste 7 dage. 1. Jeg føler mig fredfyldt Jeg har grund til at leve Jeg har haft et produktivt liv Jeg har svært ved at føle fred i sindet Jeg føler en mening med livet Jeg er i stand til at finde trøst dybt ind i mig selv Jeg har en følelse af indre harmoni Mit liv savner mening og formål Jeg finder trøst i min tro eller mine åndelige overbevisninger Jeg finder styrke i min tro eller mine åndelige overbevisninger Min sygdom har styrket min tro eller mine åndelige overbevisninger Jeg ved, at ligegyldigt hvad der sker med min sygdom, så vil alt være OK... Slet ikke En lille smule I nogen grad En hel del Meget Baseline-spørgeskema Side 19 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune

20 J. Spørgsmål om forskellige aktiviteter 1. Har du inden du fik din kræftdiagnose benyttet dig af et eller flere tilbud? Sæt gerne flere X. Jeg har dyrket motion i Fitness center... Jeg har fået rådgivning af en diætist eller kostvejleder... Jeg har deltaget i gruppeterapi (selvhjælpsgrupper/støttegrupper)... Jeg har deltaget i individuel terapi eller vejledning (psykolog/psykiater/coach) Inden du fik din kræftdiagnose, hvor ofte deltog du da i fritidsaktiviteter/foreningsliv (aftenskole, politiske møder og lignende), der lå ud over sport og idræt? (sæt kun et X) Flere gange om ugen... En gang om ugen... Flere gange om måneden... En gang om måneden... Sjældnere... Aldrig... Har du kommentarer, eller har du lyst til at uddybe nogle af dine svar, er du velkommen til at skrive det her: Når du har udfyldt spørgeskemaet, skal du aflevere det i sundhedscenteret. Mange tak for hjælpen Baseline-spørgeskema Side 20 Sundhedscenter for Kræftramte, Københavns Kommune