Case. Implementering af værktøjer til tidlig opsporing af begyndende sygdom Helen Kæstel, Sygeplejechef Aalborg Kommune

Transkript

1 Case Implementering af værktøjer til tidlig opsporing af begyndende sygdom Helen Kæstel, Sygeplejechef Aalborg Kommune

2 Forebyggelsesindsatser I aftalerne for kommunernes og regionernes økonomi for 2014 er regeringen, KL og Danske Regioner enige om følgende mål for den patientrettede forebyggelsesindsats: o Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser o Færre forebyggelige indlæggelser o Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser o Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på sygehusene Kilde: Forebyggelse af indlæggelser. Synlige resultater 2014.

3 Mål Data Forbedringer Udførelsen The Improvement Guide, API

4 A typical approach Reinertsen JL, Bisognano M, Pugh MD. Seven Leadership Leverage Points for Organization-Level Improvement in Health Care (Second Edition). Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; Available: p26

5 Triage i kommunal praksis Tværfagligt triagemøde

6 An Applied Science Approach Reinertsen JL, Bisognano M, Pugh MD. Seven Leadership Leverage Points for Organization-Level Improvement in Health Care (Second Edition). Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; Available: p26

7 Baggrund Sundhedsstyrelsen og KL anbefaler implementering af triagering og brug af ændringsskema, som en del af en kommunal forebyggelsesstrategi. 7

8 Ændringsskema Navn: Cpr.nr: Dato: Tema Sæt kryds ved de svar, der passer bedst Bemærkning Psykisk og socialt Humør Glad/positiv Neutral Trist/negativ Hukommelse God Svingende Glemsom Social aktivitet Aktiv Lidt aktiv Passiv Søvnproblemer Sjældent Af og til Ofte Hjemmet Hvordan ser hjemmet ud? Meget ryddeligt Ryddeligt Mindre ryddeligt Hvad klarer borger selv? Blomster Sengeredning Affald Hvad klarer borger selv? Opvask Toilet/bad Post Hverdagsaktiviteter Generelt initiativ fra borger Meget Lidt Passiv Graden af hygiejne Velsoigneret Soigneret Mindre soigneret Fysisk aktivitet Meget aktiv Aktiv Passiv Fald Aldrig Af og til Ofte Spise og drikke Appetit God Skal opfordres Skal hjælpes Tørst God Skal opfordres Skal hjælpes Vægt Holder vægten Tøj hænger Fysiske klager Afføringsmønster Ingen problemer Af og til forstoppelse Klager Vandladning Kontinent Inkontinent Vejrtrækning Normal Åndenød ved bevægelse Åndenød i hvile Hoste Aldrig Af og til Ofte Træthed Aldrig Af og til Ofte Smerte Aldrig Af og til Ofte Svimmel Aldrig Af og til Ofte Hud Ingen problemer Trykspor Tryksår/sår Mund Ren/hel Klager Medicinindtag Administrer selv Skal mindes om Skal hjælpes 8

9 Triagemodel Habitual tilstand Borgerens kontaktperson beskriver habitueltilstanden ved hjælp af ændringsskema Èn eller flere mindre ændringer i habitualtilstanden Ved udskrivelse fra hospitalet Borgere, hvor der er observeret markante ændringer i habitualtilstanden. Hvis hospitalsindlæggelse er truende. Ved bare én observeret ændring, gives der tilbagemelding til SSA eller sygeplejerske. Der udarbejdes en plejeplan Ved markante ændringer, gives der tilbagemelding til sygeplejersken. Der udarbejdes en plejeplan

10 Forbedringsarbejde Værktøj Metode Mål Habitual tilstand Ændringsskema Triage Refleksion Tværfaglige møder Koordineret tværfaglig indsats Forebyggelse

11 De 3 mest væsentlige ændringer fra før til nu: Hvad gjorde vi før? 1. Individuelle erfaringsbaserede observationer Hvad gør vi nu? 1. Systematiske observationer i en faglig ramme og med fælles fagligt sprog 2. Varierende grad af opfølgning og faglig sparring 3. Sygeplejerskerne blev sjældent involveret, når der var begyndende sygdomstegn 2. Daglige møder, hvor fokus er ændringer, koordinering, indsats og opfølgning 3. Vi arbejder med et forebyggende perspektiv 4. Sygeplejerskerne blev sjældent involveret i nye borgere og nyudskrevne borgere. 4. Sygeplejerskerne er altid involveret: 1. Ved markante ændringer 2. Nye borgere 3. Ny-udskrevne borgere

12 Hvad viser vores pilot tests? Forebygger forebyggelige diagnoser, som fx forstoppelse, dehydrering, lungebetændelse, delir, opblussen i KOL, fald. Højner kompetenceniveauet og fagligheden Medvirker til fælles sprog, fælles viden om og mål for borgeren Sætter rammer for den tværfaglige kommunikation: Hyppig, rettidig, præcis og problemløsende kommunikation (relationel koordinering) Styrker samarbejdet og respekten mellem faggrupperne Sikrer sygeplejefaglig opfølgning på indsatser

13 Hvordan sikres valide data? Hvordan kan effekten påvises? Forbedringsarbejde Forskning Hvilke sundhedsøkonomiske undersøgelser er relevante?

14 Vi er ved at vende en supertanker. Hvordan kobles praksis med forskning, så vi sammen sætter og holder en bæredygtigt kurs?