Diagnose- og Procedure Registrerings kvikguide

Transkript

1 Diagnose- og Procedure Registrerings kvikguide Indhold Denne kvikguide indeholder følgende emner Emne Side Generelt Cosmic kontakt / LPR kontakt 2 SKS SKS browser 3 SKS koder nye 3 Stamafdeling og lokalitet 3 Registrering generelt Arbejdsgang ambulant registrering 4 Arbejdsgang akut ambulant registrering 4 Arbejdsgang indlagt registrering 4 Besøgsarter 5 Korrespondance uden kontakt 6 Opret ambulant Opret ambulant forløb 4 måder 6 Afslut ambulant 6 Vis dine registreringer Journal / journal visning 7 LPR oversigt visning 7 Registrér diagnose og procedure Forløbsvælger og kontaktvælger 8 Registrér - diagnose og procedure 8 Registrér - forklaring af datoer 9 Registrér - ét eksempel i LPR oversigten 10 Registrér - eksempel på flyttet registrering 10 Registrér tillægskode 11 Foreslåede koder 11 Diagnose Diagnose - generelt 12 Diagnose - ændre 12 Diagnose - tilføj bidiagnose 13 Diagnose - rette A til B 13 Diagnose - historikfunktion 14 Procedure under indlæggelse Procedure under indlæggelse - besøgsregistrér 15 Procedure under indlæggelse - registrér på indlæggelsenskontakt 15 Assistance registrering Assistance - akut anden afdeling 16 Assistance - rekvireret fra anden afdeling 16 Assistance - Stamafdeling og lokalitet 16 Hvor ses assistanceregistreringen 16 Få overblik over igangværende forløb 17 Ret / Slet Ret registrering på forkert kontakt 18 Ret / Slet diagnose-/procedureregistrering 18 Slet kontakt (ambulant, tlf., brevsvar) 19 Ret aktivitet, besøgsart eller stamafdeling 20 Ret planlagt aktivitet, besøgsart, stamafdeling 20 Ret besøgsregistrering 20 Behandler / kliniker Registrer behandler / kliniker 21 Besøgsregistrér flere klinikere 21 1/21

2 Cosmic forløb - et Cosmic forløb med forløbsnavn er tørresnorren, som vores kontakter hænger på som tøjklemmer - en patient kan have flere åbne Cosmic forløb på samme afdeling, men kun ét åbent forløb med samme forløbsnavn Cosmic kontakt - Cosmic kontakter er alle tøjklemmer på snoren For eksempel o operation under indlæggelse o assistance o ambulant besøg LPR kontakt - Der findes 3 forskellige LPR kontakter: o skadestue o ambulant (der består af én til flere ambulante kontakter) o indlæggelse Eksempel - et Cosmic forløb strækker sig f.eks. fra skadestuebesøg til ambulant til indlæggelse til ambulant 2/21

3 SKS browser Vælg altid en 7-cifret kode vælg Eksterne systemer > SKS browser åbn sygehus-afdelingsklassifikation i + et åbn op indtil du finder en 7-cifret kode SKS koder - nye Nye 1-2 gange årligt opdaterer Sundhedsstyrelsen SKS koderne. Dette betyder, at gamle erstattes af nye koder. Hvis du ikke kan fremsøge SKS koden, f.eks. diagnosekoden på en indlæggelse skal du: rette datoen i øverste højre hjørne til udskrivelsesdatoen, idet denne automatisk er lig med indlæggelsesdatoen fremsøge diagnosen, der er gældende på udskrivelsestidspunktet Stamafdeling og lokalitet Stamafdeling Stamafdeling er det lægelige speciale, der har ansvaret for patientforløbet. Stamafdelingen har altid en 7 cifret SKS kode. Lokalitet Lokaliteten er det sted, hvor behandlingen fysisk sker eller hvor patienten er indlagt. En lokalitet kan derfor være et ambulatorium eller et sengeafsnit. SOR SOR = Sundhedsvæsenets organisationsregister er en adressebog, der viser stamafdelinger og lokaliteter. 3/21

4 Arbejdsgang og rækkefølge Arbejdsgangen ambulant registrering består af: 1. PAS > Besøgsregistrering = ankomstregistrering 2. Oversigt > Enhed > Besøgsliste = Skift status til i gang / udført (arbejdsgang forskellig) 3. Journal > nyt notat = diagnose og ydelsesregistrering 4. Oversigt > LPR oversigt > validér Der er 2 muligheder: 1. kun ved det afsluttende besøg 2. ved hvert ambulant besøg, hvis afdelingen ønsker at evt. LPR fejl skal rettes med det samme Arbejdsgangen indlagt registrering består af 1. PAS > Indlæggelsesregistrering = ankomstregistrering 2. Journal > nyt notat = diagnose og ydelsesregistrering 3. Oversigt > LPR oversigt > validér = i f m epikrise Arbejdsgangen akut ambulant registrering består af 1. Akutoversigt > ny ankomstregistering = ankomstregistrering 2. Journal > nyt notat = diagnose og ydelsesregistrering 3. Oversigt > LPR oversigt > validér = ved hvert besøg 4/21

5 Besøgsarter Det er VIGTIGT at vælge den korrekte besøgsart, fordi: - Dit valg af besøgsart bestemmer hvilken indberetning der sker til LPR - og om der f.eks. indberettes et ambulant besøg eller en indlæggelse Akut ambulant - Anvendes til skadestuekontakter - Indberetter et ambulant besøg til LPR - Starter en LPR kontakt Ambulant besøg - Anvendes til ambulante besøg - Indberetter et ambulant besøg til LPR - Starter en LPR kontakt Ambulant operation - Anvendes til ambulante operationer - Indberetter et ambulant besøg til LPR - Starter en LPR kontakt Assistance - Anvendes til assistancer - Indberetter kun kode og proceduredato (og ikke et ambulant besøg) - Starter ikke en LPR kontakt - Du kan ikke afslutte på en kontakt med besøgsart assistance. Derfor skal kontakten afsluttes på den forrige ambulante kontakt med assistancens dato, hvis assistancen er den sidste kontakt på forløbet Indlæggelse - Valg af aktivitet indlæggelse danner automatisk besøgsart indlæggelse - Indberetter en indlæggelse - Starter en LPR kontakt - Rask ledsager indberettes ikke Operation under indlæggelse - Anvendes til operation og andre undersøgelser under indlæggelse - Indberetter kun kode og proceduredato - Starter ikke en LPR kontakt Projektpatient (uden afregning) - Ingen indberetning til LPR Socialrådgiver - Ingen indberetning til LPR - Kan afsluttes på en socialrådgiver kontakt Ydelser uden besøg - Anvendes til telefonkonsultationer og brevsvar - Indberetter kun kode og proceduredato (og ikke et ambulant besøg) - Starter en LPR kontakt, hvis ikke der er en igangværende LPR kontakt - Kan afsluttes på en kontakt med besøgsart ydelse uden besøg Ydelser udenfor LPR kontakt - Anvendes til registreringer uden for LPR kontakter, f.eks. første målepunkt i kræftpakke Start ambulant kontakt - Anvendes til at starte kontakter på patienter der er konverteret fra GS - Anvendes til at starte en LPR kontakt i f m assistancerettelse X kontakt - anvendes midlertidigt i f m rettelse af kontakter 5/21

6 Korrespondance uden kontakt Anvendes til administrative beskeder, hvis der skal sendes et notat uden at du skal oprette en Cosmic kontakt. OBS Efter COSMIC EPJ driftstart kan anvendelsen af denne skabelon være ændret. - vælg Journal > nyt notat (Ctr. N) - vælg skabelon: Korrespondance uden kontakt SLB - vælg Kontakt: (ingen) - vælg enhed: dit ambulatorium - indsæt evt. Emne - markér Meddelelsestekst: skriv - signer > ja - gå til journal > Send notat - i Kontakt vælges: Send note uden kontakt - markér notat, vælg modtager og send Opret ambulant forløb Der er 4 muligheder for at oprette ambulant forløb: 1. via indkommet henvisning 2. opret indgående henvisning, hvor du kan indskrive de foreløbige henvisningsoplysninger 3. book og opret forløb samtidig * 4. opret forløb via PAS/besøgsregistrering. Du kan afbryde PAS/besøgsregistreringen, når du har oprettet forløbet * * Ventestatus bliver automatisk udfyldt med 99 Afslut, hvis 2 besøg samme dag Hvis der er 2 ambulante besøg samme dag - med samme stamafdeling, skal du afslutte det øverste besøg i registreringsoversigten. 6/21

7 Se registreringer i Journal / Journal Journal / journal Se registreringer i LPR oversigten Vælg Oversigter > LPR oversigten - start altid med at sortere i Kontakt startdato rækkefølge, idet dette giver dig det bedste overblik Se procedure-registreringer - åbn procedurer for få et bedre overblik Se ambulante besøg og assistancer - åbn Besøg/Indlæggelse for også at se assistancer 7/21

8 Vælg korrekt forløb Vælg korrekt forløb i Forløb*-feltet Når du besøgsregistrerer = PAS / besøgsregistrering (Ctrl K) eller når du indlæggelsesregistrerer = PAS / indlæggelsesregistrering (Ctrl E), skal du være meget opmærksom på at vælge det korrekte forløb. Start altid med at se de fremvise forløb inden du vælger <vis alle> fordi <vis alle> viser både SLB, SVS og OUH forløb jv. nedenfor Vælg korrekt kontakt Vælg korrekt kontakt i Kontakt-feltet Når du ydelses-registrerer = vælger Journal / Nyt notat (Ctrl N) skal du være meget opmærksom på at vælge den korrekte kontakt Procedure-registrér Registrer diagnose og procedure - Journal > nyt notat Ctr. N - vælg korrekt kontakt - vælg korrekt hændelsesdato (se forklaring af dato på næste side) - markér diagnose eller markér procedure - søg kode - vælg: tilføj - kliniker: sekretæren vælger sig selv i f m registrering af koder - (hvis sekretæren skriver for en læge, vælges: lægens navn - Vælg signer > ja Hvis klinikeren skal godkende notatet: Læg til godkendelse hos kliniker Note vedrørende afsendelse Notatet skal være signeret for at kunne sendes 8/21

9 Forklaring af dato ved procedureregistrering I forbindelse med procedureregistrering / skrivning af lægenotater, hvor der samtidig kan procedureregistreres, skal du være opmærksom på de forskellige datoer. 1 = Kontaktdato Er enten ambulant dato eller indlæggelsesdato 2 = Hændelsesdato Datoen er forudfyldt med her-og-nu tidspunkt Ret til hændelsesdato + klokkeslæt Dette er vigtigt for at bevare kronologien i dine registreringer Hændelsesdatoen på ambulant kontakt - er forudfyldt med kontaktdato og klokkeslæt for ankomsttidspunkt Hændelsesdatoen på indlæggelse - er forudfyldt med dags dato Vær opmærksom på at rette datoen, hvis du skal registrere en procedure på indlæggelsen. 3 = Proceduretidspunkt Husk = dato skal altid være éns se eksempel på næste side.. 9/21

10 Eksempel i LPR oversigten Forklaring på datoer 1 = Kontaktdato. Kontaktdatoen ses ikke i LPR oversigten. 2 = Hændelsesdato 3 = Proceduredato vælg Oversigter > LPR oversigten 2 3 dobbeltklik på registreringen i LPR oversigten og se samme eksempel 3 2 Eksempel på en flyttet registrering Eksempel på en flyttet registrering fra én dato til én anden dato Denne registrering er flyttet med Ret kontakt fra én dato (den 6.2.) til en anden dato (den 8.1.) Konsekvensen i journal / journalvisningen er: - at datoen til højre ikke stemmer overens med den ambulante kontaktdato og at det er svært at få overblik Det anbefales derfor at makulere din registrering og registrere på ny! 10/21

11 Tilføj tillægskode - vælg journal / nyt notat - markér nøgleord: Diagnose eller Procedure - vælg type: Tillægskoder - søg kode - vælg: Tilføj Tillægskoden lægger sig med et + nedenunder - Kliniker: sekretæren vælger sig selv i f m registrering af koder - (Hvis du skriver for en læge, vælger du: lægens navn - Vælg signer > ja Eksempel fra LPR oversigten Flyt koder med Ctrl + piltaster - Anvend Ctrl + piltaster for at flytte koder Kan ikke anvendes til at flytte en procedurekode til at være en tillægskode Foreslåede koder Foreslåede koder på aktiviteter Du kan sætte foreslåede koder på aktiviteter - med brugerrollen: afdelingsadministrator - hent de foreslåede koder frem ved at klikke på: Find for aktuelle kontakt - og du finder koderne under : Koder fra booking - markér koden / koderne med Ctrl tasten - VIGTIGT: ved at klikke på procedurekoden følger den evt tilhørende tillægskode automatisk med - klik OK 11/21

12 Diagnose - generelt Husk at - senest 1 måned efter første ambulante besøg skal du registrere en aktionsdiagnose - det er altid den senest registrerede diagnose, der indberettes til LPR - foretage en ny diagnoseregistrering ved første kontakt efter indlæggelse, hvis diagnosen ikke er den samme som ved indlæggelsen Ny bi-diagnose - Hvis der skal registreres en ny bi-diagnose på en ambulant kontakt, skal du registrere hele diagnosehierarkiet på ny. Aldrig diagnose på assistance - Sæt aldrig en diagnose på en udført assistance fra anden afdeling, idet din afdeling ikke har behandlingsansvaret Ændre ambulant aktionsdiagnose Ingen væsentlig ændring - Hvis en aktionsdiagnose ikke ændrer sig væsentligt i forhold til den tidligere, evt. blot er en specificering af den tidligere givne diagnose, registreres denne diagnose den dag denne er stillet - Den forrige diagnose overskrives i LPR, og den nye aktionsdiagnose gælder nu for hele LPR kontakten. Væsentlig ændring - Hvis en ny aktionsdiagnose ændrer sig væsentligt i forhold til den tidligere diagnose, skal du følge 1) og 2) - I LPR oversigten ser du nu begge kontakter med hver deres diagnose 1) afslutte den forrige ambulante LPR kontakt: - vælg Oversigter > Enhed > Registreringsoversigt - afslut på dato for sidste ambulante besøg - (og vælg datoen op til næste ambulante kontakt af hensyn til evt. assistancer) - afslut med afslutningsmåde: K - vælg SKS kode for eget ambulatorium 2) starte en ny LPR kontakt: - registrer ny diagnose på den ambulante kontakt 12/21

13 Tilføj bidiagnose Bidiagnose skal tilføjes til tidligere diagnoseregistrering - Journal / Journal Ctrl J - åbn kontakter denne enhed - markér kontakten - højreklik på Diagnose > ret/makuler markeret nøgleord - vælg ret markeret nøgleord - søg bidiagnosen og tilføj bidiagnose Bidiagnosen lægger sig som et B nedenunder A diagnosen Rette A til B diagnose - første diagnose registreres automatisk som aktionsdiagnose med et A, mens de efterfølgende markeres som bidiagnoser med et B - højreklik, hvis du skal ændre B til A eller omvendt Husk også at ændre A til B efterfølgende 13/21

14 Historikfunktion til procedureregistrering OBS OBS Det er meget vigtigt at være opmærksom på, at hvis man benytter historik ved procedureregistrering, bliver datoerne kopieret med over og giver LPR fejl. Datoerne skal derfor rettes efterfølgende. Historikfunktion til 1. indlagt diagnose 2. ambulant diagnose Genbrug tidligere diagnosedata ved hjælp af historikfunktionen 1. Genbrug indlagt diagnose - Journal / Nyt notat - Ctrl N - vælg indlæggelse - marker nøgleord: diagnose - markér: Find for aktuelle kontakt - for at se registrerede diagnoser - sæt flueben i: Historik - datoen viser tidligere registrerede diagnoser - vælg den relevante dato med korrekt diagnose - kopier evt. historik (eller registrér en ny diagnose) - signér 2. Genbrug ambulant diagnose Du kan anvende historik for at tjekke og registrere diagnoser: - Journal / Nyt notat - Ctrl N - Vælg ambulant kontakt - Marker nøgleord: diagnose - Vælg den relevante dato med korrekt diagnose - Sæt flueben i: historik - Kopier historik, hvis der f.eks.skal tilføjes en ny bidiagnose - tilføj derefter den nye bidiagnose - signer 14/21

15 Registrer egne procedurer under indlæggelse 2 muligheder Egne procedurer er operation under indlæggelse og egne assistancer Der er 2 muligheder: 1. opret kontakt med Ctrl K 2. registrér direkte 1. Opret kontakt med Ctrl K og registrér efterfølgende - PAS > Besøgsregistrering Ctrl K - Stamafdeling: vælg relevant - Lokalitet: vælg relevant (jf. eksempel nedenfor) - Stamafdeling: vælg relevant (jf. eksempel nedenfor) - Besøgsart: assistance / operation under indlæggelse - Besøgsliste: sæt til udført - vælg Ctrl N - vælg den registrerede kontakt - registrer kode Listetræk Hvis du vælger ovenstående mulighed og besøgsregistrerer, vil du kunne udsøge dine operation under indlæggelse på producerende lokalitet. Desuden vil disse blive vist i Behandlingsoversigten og Journal / journal visningen 2. Registrer direkte på indlæggelseskontakten, f.eks. færdigvarsling - vælg Ctrl N - vælg aktuel indlæggelseskontakt - Husk at ændre både hændelsesdatoen (a) og proceduredatoen (b) a b Stamafdeling og lokalitet Det er op til afdelingen at vælge stamafdeling og lokalitet. Lokaliteten er typisk valgt ud fra, hvor operationen / undersøgelsen finder sted. 15/21

16 Akut assistance fra anden afdeling Akut assistance fra anden afdeling, der ikke er PAS / besøgsregistreret Lægen skriver selv: - Journal / Nyt notat - Ctrl N - vælg: rekvirerende afdelings kontakt - ændre enhed til egen afdelings enhed Dette er vigtigt for at kunne læse assistancen i journalvisning til denne enhed - vælg assistancenotat og skriv PAS / besøgsregistrér efterfølgende: - opret kontakt med Ctrl K: vælg relevant forløb fra anden afdeling Tjek evt. forløb jf. næste side - registrér ydelseskode med Ctrl N: vælg assistancekontakt (den der er skabt) Sendt assistance rekvisition fra anden afdeling Assistance registrering på sendt assistance rekvisition fra anden afdeling 1. opret besøgsregistrering med Ctrl K vælg: korrekt assistance-forløb (vælg evt. vis alle) vælg besøgsart: assistance vælg stamafdeling og lokalitet 2. ydelsesregistrér med Ctrl N vælg den registrerede assistance-kontakt registrér ydelseskode som vanlig 3. Besøgsliste: sæt til udført Valg af stamafdeling og lokalitet Det er op til afdelingen at vælge stamafdeling og lokalitet, der giver mening i éns afdeling. Hvor ses assistance-registrering Vælg Journal / Journal 1. vælg Kontakter denne enhed 2. vælg Assistancer og operationsnotater (er skabelon afhængig) 16/21

17 Få overblik over igangværende forløb Tjek Forløb alle enheder og få overblik over igangværende forløb Her kan du se de forløb der er igang og kan få hjælp til at vælge det korrekte forløb. Dette overblik kan være nyttigt - eksempelvis for Fysio- og Ergoterapien. - vælg journal / journal - Vælg - klik på: Status for at få vist status Igang øverst - klik på: Stamafdeling - for at sortere og få vist SLB afdelinger 17/21

18 Ret procedure-registrering med forkert dato Hvis du har procedure-registreret på en forkert kontakt med en forkert dato, skal du makulere og registrere igen. Makulér og registrér igen - Journal / Journal Ctrl J - stå på: Kontakter denne enhed - markér kontakten for ambulant besøg - markér øverste linje med dato - højreklik > vælg Makulér - registrér på ny: med Journal / Nyt Notat - Ctrl N på korrekt kontakt Ret procedure-registrering med samme dato Hvis du har procedure-registreret på en forkert kontakt med samme hændelsesdato, kan du flytte til korrekt kontakt Flyt til korrekt kontakt - Journal / Journal - Ctrl J - stå på: Kontakter denne enhed - markér kontakten med forkert procedureregistrering - markér øverste linje med dato - højreklik > vælg Ret kontakt - vælg og flyt til korrekt kontakt Slet diagnose / procedurer Slet de registrerede diagnoser og procedurer - Journal / Journal - Ctrl J - stå på: Kontakter denne enhed - markér kontakten - markér den øverste linje med dato - højreklik > vælg Makuler Ret diagnose / procedurer Ret de registrerede diagnoser og procedurer - Journal / Journal - Ctrl J - stå på: Kontakter denne enhed - markér kontakten - markér det nøgleord du vil rette (f.eks. Procedurer) - højreklik > vælg ret/makulér markeret nøgleord - vælg ret markeret nøgleord - marker kode > fjern - søg kode og tilføj det der skulle have været registreret 18/21

19 Slet kontakt (ambulant, tlf, brevsvar) Husk at slette både kontakten og procedure-registreringen, idet registreringen ellers stadigvæk fremgår af Journal visningen 1. Slet kontakten - vælg Oversigter / Patientoversigt / Behandlingsoversigt - Ctrl B - stå på aktiviteten (Du kan også slette med PAS / besøgsregistrering Ctr. K) - vælg: Makulér - udfyld Makuleringsinfo - vælg: fortsæt - vælg: OK for makulering af kontakten - vælg: Makulér 2. Slet procedure-registreringen - Journal / Journal - Ctrl J - stå på: Kontakter denne enhed - markér kontakten - markér den øverste linje med dato - højreklik > vælg Makuler 19/21

20 Ret stamafdeling Ret besøgsart Ret aktivitet Ret stamafdeling, besøgsart eller aktivitet - PAS / besøgsregistrering - Ctrl K - Vælg fane patientens besøg - dobbeltklik på kontakten - ret stamafdeling - ret besøgsart eller - ret aktivitet Ret Planlagt aktivitet Ret Planlagt aktivitet - Oversigter / Patientoversigt / Behandlingsoversigt Ctrl B (eller via Kalender, Patientoversigt, Planlagte aktiviteter) - Stå på Planlagt aktivitet - Åbn: Hurtigbookinggrundlag - Ret aktivitet, besøgsart eller stamafdeling Fortryd besøgsregistrering samme dag Besøgsregistrering kan kun fortrydes / rettes samme dag - PAS / Besøgsregistrering Ctrl K - højreklik og vælg: Fortryd - Udfyld makuleringsinfo > Fortsæt - Vælg: Gå tilbage til bookingdato > Fortsæt Patientens tid har nu igen status booket Slet besøgsregistrering Besøgsregistrering skal slettes og besøget skal bookes igen, hvis besøgsregistreringen er sket ved en fejl - PAS / besøgsregistrering (ved ambulant kontakt) - eller PAS / indlæggelsesregistrering (ved indlæggelse) - højreklik > vælg: Fortryd - udfyld makuleringsinfo > Fortsæt - vælg: OK for makulering af kontakten - vælg: Makuler 20/21

21 Flere behandlere / klinikere Hvis flere behandlere i f m procedureregistrering Der kan p.t. kun udtrækkes navngivne behandler/operatørlister på kirurgiske læger, og dermed ikke lister på behandlere i øvrigt. Registrér behandler / kliniker Registrer behandler / kliniker - vælg journal > nyt notat - klik på Ret - vælg den ønskede Kliniker - tilføj Tilføj evt. rolle - klik på klinikeren: Tilføj rolle - du kan tilføje flere klinikere med forskellige roller - vælg ok Besøgsregistrering flere klinikere Besøgsregistrering med flere klinikere Nedenstående anbefales, hvis flere klinikere ønsker at se patienten på egen besøgsliste - Besøgsregistrér med kliniker 1: denne vil fremgå på kontaktvælgeren - Besøgsregistrér med kliniker 2: denne vil kun fremgå på klinikerens egen besøgsliste (og ikke på kontaktvælgeren) - Når du sætter patienten til udført, står begge klinikers besøgslister som udført 21/21