CPR. Navn. Adresse. Telefon. Mobil. Mailadresse. Titel. Gyldig fra til

Transkript

1 Stamdata CPR Navn Adresse Telefon Mobil Mailadresse Specialark Titel Gyldig fra til Emner Social anamnese Gift Ugift Fraskilt Enke/enkemand Bor alene Bor sammen med Bolig Lejlighed / Hus / Andet Er bolig hensigtsmæssig i forhold til evt. færdighedstab. Aktuelt og på sigt. Nuværende beskæftigelse Tidligere beskæftigelse 1

2 Interesser og daglige gøremål Hvordan har personens og familiens liv været og har personen været tilfreds med sit liv? Hvad har personen i særlig grad værdsat kulturelt, fagligt, politisk, religiøst? Har personen været aktiv engageret i samfundet eller foretrukket et mere privat liv? Har der været store sorger og tab? Hvordan har det evt. Påvirket personens liv Sociale begivenheder Er der specielle begivenheder, som har gjort personens demens symptomer synlige. Debut og forløb. Netværk Antal børn Hvem er nærmeste pårørende Hvilke forhold er særligt Belastende for den pårørende (Evt. hvor belastet er nærtstående på en skala fra 1-10?) 2

3 Emner Amnesi / Hukommelse Problem med orientering Tid ja nej Sted ja nej Navn ja nej Alder/fødselsdag ja nej Amnesi / Hukommelse Korttidshukommelse af ultrakorttidshukommelse og arbejdshukommelse af koncentrations evne Amnesi / Hukommelse Langtidshukommelse af episodisk hukommelse af semantisk hukommelse Apraksi / Praktiske handlemønstre problem med Personlig hygiejne ja nej Påklædning ja nej Tilberede måltider ja nej Spisesituation ja nej Toiletbesøg ja nej Betjene hjemmets apparater ja nej Bilkørsel ja nej Administrerer medicin ja nej Andre daglige gøremål ja nej 3

4 Agnosi / tydning af sanseindtryk problemer med Genkendelse af ansigter ja nej Genkendelse af tings anvendelse ja nej Genkendelse af omgivelser ja nej Skelne TV fra virkelighed ja nej Orientering i rum og retning ja nej Tolkning af lugt og smag ja nej Genkendelse af lyde ja nej Tolkning af føleindtryk ja nej Afasi / sprogforstyrrelser problemer med Ekspressiv (Udtrykke) ja nej Impressiv (Sprogforståelse) ja nej Adfærd og frontal funktion problemer med Initiativ ja nej Planlægning ja nej Dømmekraft ja nej Abstraktionsevne ja nej Sociale færdigheder ja nej Ændret personlighed ja nej 4

5 Psykisk tilstand symptomer på Depression ja nej Angst ja nej Delir ja nej Hallucination ja nej Vrangforestillinger ja nej Uro og/ eller rastløshed ja nej Vrede og/ eller irritabilitet ja nej Fysisk helbredstilstand problemer med Ernæringstilstand / kost ja nej Rygning ja nej Alkoholforbrug ja nej Mobilitet ja nej Smerte ja nej Urin ja nej Afføring ja nej Syn ja nej Hørelse ja nej Døgnrytme ja nej Retslige spørgsmål (kommunal demens fagpersons skøn) Skønnes det at personen kan tage stilling i personlige anliggende f.eks. flytning ja nej 5

6 Hvis nej, hvilke foranstaltninger er der iværksat Personen kan tage vare på egne økonomiske forhold ja nej Hvis nej, hvilke foranstaltninger er der iværksat Sikkerhed Kan personen tage vare på egen sikkerhed i og udenfor hjemmet? Socialmedicinske forhold Hvilke hjælpeforanstaltninger er der bevilliget Personlig pleje ja nej Psykosocial støtte og praktisk vejledning ja nej (Eksempelvis støtte/vejledning ved demenskoordinator, aflastning af pårørende, bo-støtte, hjemme hos vejleder eller andet) Madordning ja nej Medicinadministration ja nej Sygepleje ja nej Hjælpemidler ja nej Hvis ja, Hvilke Træningstilbud / Rehabiliteringstilbud ja nej Aktivitetstilbud ja nej Rengøring ja nej Juridisk rådgivning ja nej Sammenfattende vurdering og konklusion Vurdering og konklusion af personens kognitive funktionsniveau, fysiske helbred, psykisk tilstand og sociale situation 6

7 Der er givet samtykke til videre udredning ja nej Samtykke til dialog mellem sekundær og primær sektor vedrørende udredning ja nej Kommunal demens fagpersons kontaktoplysninger Navn Adresse Telefon Dato/År 7