Tværsektoriel samarbejdsmodel med henblik på et for barnet/den unge sammenhængende forløb. Samarbejdsmodel

Transkript

1 Tværsektoriel samarbejdsmodel med henblik på et for barnet/den unge sammenhængende forløb Samarbejdsmodel Maj 2006

2 Indholdsfortegnelse Baggrund og indledning... 2 Baggrund... 2 Hvorfor en samarbejdsmodel?... 2 Præsentation af samarbejdsmodel... 3 Samarbejdsmodellens struktur Visitation Undersøgelse Iværksættelse/Afslutning... 7 Bilag Henvisningskriterier til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus... 8 Bilag Henvisning til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus... 9 Bilag Udskrivningsbrev maj 2006 Side 1 af 11

3 Baggrund og indledning Baggrund Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus (DBUH) ved Odense Universitetshospital har i perioden indgået et projektsamarbejde med Odense, Nyborg og Middelfart Kommuner. Formålet med projektet er at sikre en mere sammenhængende og effektiv indsats over for psykisk syge børn og unge og deres familier. Projektet er støttet af Socialministeriet. Et væsentligt element i opfyldelsen af projektets formål har været at udvikle Samarbejdsmodellen ved at definere og dokumentere de samarbejdsrelationer, der skal kendetegne det fremtidige samarbejde mellem DBUH (sekundær sektor) og de fynske kommuner (primær sektor) vedrørende psykisk syge børn og unge og deres familier. Samarbejdsmodellen præsenteres i dette notat. Hvorfor en samarbejdsmodel? I projektet er der indledningsvist gennemført en analyse af det eksisterende samarbejde mellem DBUH og projektkommunerne. Analysen havde til formål at kortlægge samarbejdets status samt give inspiration til udvikling af den nye samarbejdsmodel. Analysen konkluderede, at der var flere uhensigtsmæssigheder i det eksisterende samarbejde. Nogle uhensigtsmæssigheder var kulturelt betinget og andre betinget af organisatoriske barrierer. Omdrejningspunktet for Samarbejdsmodellen er at fjerne eller som minimum begrænse de organisatoriske barrierer ved at redefinere uhensigtsmæssige arbejdsgange, der går på tværs af kommunerne og DBUH. Endvidere skal Samarbejdsmodellen ses som grundlag for den fælles forståelsesramme, der skal kendetegne det fremtidige samarbejde mellem DBUH og de fynske kommuner og bidrage til at nedbryde kulturelle uhensigtsmæssigheder. 17. maj 2006 Side 2 af 11

4 Præsentation af samarbejdsmodel Formålsbeskrivelsen er forsøgt konkretiseret ved formulering af nedenstående mål for Samarbejdsmodellen. Målene er foranlediget af resultaterne fra den gennemførte analyse samt baseret på faglig viden og erfaringer fra tidligere samarbejder. Samarbejdsmodellen skal: Sikre, at de "rigtige" henvises til DBUH, det vil sige, de patienter der er defineret som DBUH's målgruppe. Sikre den faglige kvalitet i henvisningen. Sikre, at de kommunale myndigheder inddrages i relevante sager på rette tid. Sikre, at patienternes ventetid er ventetid rettet mod en indsats. Der må således ikke kunne forekomme ventetid, hvor patienten ikke ved, hvad han/hun venter på. Sikre den faglige kvalitet i overgangen fra DBUH til den ansvarlige kommune efter endt udredning og/eller behandling på DBUH. Samarbejdsmodellens struktur Samarbejdsmodellen tager udgangspunkt i de samarbejdsforhold, der typisk er knyttet til et sagsforløb. Den overordnede struktur kan opdeles i tre faser: 1. Visitation 2. Undersøgelse 3. Iværksættelse/afslutning De tre overordnede faser kan uddybes ved en illustration af et typisk sagsforløb for psykisk syge børn og unge, som det fremgår af figur maj 2006 Side 3 af 11

5 Visitation Undersøgelse Iværksættelse/Afslutning Vurdering i kommunen Vurdering af praktiserende læger og øvrige Henvisning til DBUH DBUH Visitation på DBUH pba. samtale(r) Afklaringsmøde med kommunal deltagelse Udredning/ behandling på DBUH Udskrivningskonference med anbefaling fra DBUH Afslutning Iværksættelse Afsluttes med anbefaling Henvendelse til kommunen Samarbejdsmøder efter behov Samarbejdsmøder efter behov Kommunerne Efter behov gennemføres den lovpligtige undersøgelse (SEL 38) af den kommunale, sociale myndighed Afgørelse Ingen iværksættelse Iværksættelse Opfølgning Figur 1. Sammenhængende forløb for børn og unge der er i kontakt med DBUH 17. maj 2006 Side 4 af 11

6 17. maj 2006 Side 5 af 11

7 Med udgangspunkt i figur 1 beskrives de tre overordnede faser i samarbejdsmodellen: 1. Visitation Det er kun børn og unge, der opfylder DBUH's henvisningskriterier, der kan henvises til DBUH (se bilag 1), og det er læger, speciallæger og psykologer, der har henvisningsret. Henvisningen skal dokumenteres på et standardskema (se bilag 2), der kan rekvireres fra DBUH. DBUH sender kvitteringsbrev for modtagelse af henvisningen til afsender. Det kan eventuelt være i form af en . Alle skriftlige henvisninger vurderes og visiteres på DBUH inden der gennemføres en eller flere visitationssamtaler mellem familien og DBUH. I enkelte tilfælde kan en henvisning være åbenlys grundløs og afsluttes derfor af DBUH alene på baggrund af den skriftlige henvisning. Afsluttes en sag på dette grundlag, sker det skriftligt. I den skriftlige meddelelse gives DBUH's anbefalinger til sagens videre forløb. Meddelelsen sendes til barnet/den unge samt til henviser. Er visitationens udfald, at et barn/en ung indskrives til udredning på DBUH, er et væsentligt indledende element, at barnets/den unges netværk kortlægges med henblik på inddragelse af relevante ressourcepersoner i det efterfølgende forløb, herunder til deltagelse i et afklaringsmøde vedrørende barnet/den unge, som er den indledende aktivitet i undersøgelsesfasen. DBUH indhenter tilladelse hos den unge og/eller forældrene til at informere hjemkommunen om barnets/den unges indskrivning og informerer efterfølgende den kommunale myndighed. Med den generelle information fremsendes en invitation til en repræsentant fra den kommunale myndighed til afklaringsmødet vedrørende barnet/den unge. Informationen og invitationen til afklaringsmødet skal fremsendes med 3 ugers varsel. Er udfaldet, at barnet/den unge afsluttes fra DBUH allerede på baggrund af visitationsmødet, søges dette gjort umiddelbart i forbindelse med mødet (hvis muligt) ellers ved personlig henvendelse efter mødet og pr. brev. Af brevet fremgår resumé af forløbet, diagnose og handleplan. DBUH sender kopi til barnets/den unges praktiserende læge og indhenter tilladelse hos den unge og/eller forældrene til at sende kopi af brevet til den kommunale myndighed. 2. Undersøgelse Undersøgelsesfasen indledes med et afklaringsmøde, der er en central del af Samarbejdsmodellen. Det er på afklaringsmødet, at samarbejdet mellem DBUH, den kommunale myndighed, forældrene og eventuelt barnet/den unge og dennes netværk planlægges. Det forventes derfor, at mødedeltagerne til afklaringsmødet foruden DBUH og den kommunale myndighed vil være barnets/den unges forældre og eventuelt barnet/den unge selv samt repræsentanter fra barnets/den unges netværk. Det vil afhænge af den konkre- 17. maj 2006 Side 6 af 11

8 te sag og være en faglig vurdering af DBUH, hvilke mødedeltagere der er relevante for afklaringsmødet. Afklaringsmødet forberedes af DBUH, der udsender dagsorden. På mødet præsenterer repræsentanter fra DBUH indledningsvist et typisk forløb for en patient på DBUH. Formålet med præsentationen er at afklare forventninger primært i forhold til barnet/den unge og forældrene. DBUH udarbejder referat fra mødet, der distribueres til mødets deltagere. Af referatet fremgår eventuelle indgåede samarbejds- og mødeaftaler. 3. Iværksættelse/Afslutning Iværksættelse af længerevarende tiltag eller afslutning af et forløb på DBUH sker, når udredning og/eller behandling er tilendebragt. Iværksættelse eller afslutning sker formelt på en udskrivningskonference, der indkaldes af DBUH. På mødet deltager som minimum DBUH, den kommunale myndighed og barnet/den unge samt dennes familie. Det er DBUH's vurdering, om det også er relevant at invitere repræsentanter fra barnets/den unges netværk eller andre interessenter i forhold til barnets/den unges situation. Udskrivningskonferencens formål er at evaluere forløbet på DBUH, drøfte udredningens og/eller behandlingens resultater og bidrage til, at der efterfølgende kan træffes beslutninger om den videre indsats for barnet/den unge samt eventuelt dennes familie. Roller og ansvar På udskrivningskonferencen er det DBUH s ansvar at fremlægge udredningens resultater (diagnose), prognose samt fremsætte forslag om eventuelt videre behandling. Forslag til behandling skal gives generelt uden henvisning til konkrete tilbud/foranstaltninger. Det er til enhver tid den kommunale myndigheds afgørelse, hvilket tilbud/hvilken foranstaltning der skal tilbydes barnet/den unge og familien i den konkrete sag. På udskrivningskonferencen kan der træffes afgørelse om iværksættelse af tiltag knyttet til DBUH, eller at forløbet i relation til DBUH afsluttes. Generelt forventes det ikke, at der træffes afgørelse om iværksættelse af tilbud/foranstaltning i kommunalt regi på udskrivningskonferencen. Udredningen på DBUH kan være et delelement i den kommunale myndigheds 38-undersøgelse eller et element i beslutningsgrundlaget med hensyn til at træffe afgørelse om eventuelle hjælpeforanstaltninger efter serviceloven, og skal derfor ses i sammenhæng med andre oplysninger, der har betydning for kommunens afgørelse. Udskrivningskonferencens konklusioner dokumenteres af DBUH i et udskrivningsbrev (se skabelon for udskrivningsbrev i bilag 3). Udskrivningsbrevet sendes til barnet/den unge og til henviser, hvis henviser ikke er en repræsentant fra den kommunale myndighed. Har DBUH tilladelse fra den unge og/eller forældrene, sendes udskrivningsbrevet også til den kommunale myndighed. 17. maj 2006 Side 7 af 11

9 Bilag 1 Henvisningskriterier til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus Børn og unge, der bør henvises: Mistanke om eller påvist autisme Mistanke om eller påvist psykose Mistanke om eller påvist affektiv lidelse (depressiv eller manisk tilstand) Mistanke om svære følelsesmæssige forstyrrelser med udtalte tvangshandlinger og/eller tvangstanker eller angst Spiseforstyrrelser Personlighedsforstyrrelser med betydeligt funktionstab Selvmordsforsøg eller alvorlige selvmordstrusler Når psykofarmakologisk behandling skønnes nødvendig Børn med alvorlig relationsforstyrrelse med kontaktvanskeligheder Børn af psykisk syge forældre, hvor børnene udviser psykiske symptomer Alvorlig forstyrrelse af opmærksomhed og adfærd, hvor der ønskes vurdering af mulig medicinsk behandling 17. maj 2006 Side 8 af 11

10 Bilag 2 Henvisning til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus Dato: Hvem henviser? Speciallæge Læge Psykolog Hvorfra henvises? Kommunal myndighed Privat praksis Sygehus (anfør afdeling: ) Navn på kommune/privat praksis/sygehus: Navn og direkte telefonnummer på henviser: Navn, direkte telefonnummer og eventuelt mailadresse på kontaktperson (hvis samme som henviser, anføres kun mailadresse): Navn: Direkte telefonnummer: Navn: Direkte telefonnummer: Mailadresse: Hvem henvises? Navn: Cpr-nr. Adresse: Telefonnummer: Forældremyndighedsindehaver for den henviste Navn: Cpr-nr: Adresse: Telefonnummer: Hvem har forældremyndighed? Far Mor Begge Andre Henvisningsårsag? Der henvises til DBUH's henvisningskriterier, der fremgår af Samarbejdsmodellens bilag maj 2006 Side 9 af 11

11 Foreløbige undersøgelsesresultater, der danner baggrund for henvisningen, vedlægges henvisningsskemaet som bilag. Henvisninger, der ikke er underbygget med resultater fra undersøgelser gennemført af henviser, afvises som hovedregel. Kort beskrivelse af barnets/den unges og forældrenes holdning til henvisningen: Den henvistes underskrift, hvis denne er fyldt 15 år, ellers underskrift fra forældremyndighedsindehaver: Dato: Underskrift: Henvisers underskrift: Dato: Underskrift: Dato: Underskrift: Henvisningen sendes pr. post til Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C eller pr. til ouh.dbuh@ouh.fyns-amt.dk. Praktiserende læger kan anvende de elektroniske patientsystemer, som det er tilfældet i dag, og blot sørge for at føje de ønskede oplysninger til på henvisningen. 17. maj 2006 Side 10 af 11

12 Bilag 3 Brevhoved fra DBUH Udskrivningsbrev Navn har været i et forløb på Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus over X måneder og er pr. dd.mm.åå blevet udskrevet fra Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus. Forløbet på Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus har haft til formål at.. resumé af forløbet på DBUH. Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus har på baggrund af forløbet noteret sig følgende resultater: Præsentation af forløbets resultater Etc. Der har været afholdt et afslutningsmøde i forbindelse med Navns udskrivelse. På afslutningsmødet blev det aftalt: Præsentation af aftaler i forbindelse med opgavefordelingen mellem DBUH, kommunen, patienten, forældrene og evt. netværk vedrørende patientens overgang fra sekundær til primær sektor. I tilfælde af spørgsmål kan undertegnede kontaktes på telefonnummer XXXXXX eller e- mail: xx@xxxx. Med venlig hilsen Patientens kontaktperson 17. maj 2006 Side 11 af 11