Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære.

Transkript

1 Tak for din henvendelse. Ifølge Servicelovens 112 kan et vægtprodukt være et hjælpemiddel, hvis vægtproduktet i væsentlig grad afhjælper de varige følger af en fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse. Som hjælpemiddel skal vægtproduktet gøre dig i stand til bedre at klare hverdagen - fx i forhold til daglige gøremål som rengøring, madlavning og i forældrerollen - eller være nødvendig for at kunne gennemføre uddannelse, udøve et erhverv eller lign. Det er ikke nok, at vægtproduktet alene giver en bedre søvn, lindrer symptomer eller giver øget velvære. Som udgangspunkt skal alle relevante medicinske og pædagogiske behandlingsmuligheder være udtømte og forskellige tiltag skal være velafprøvede. For at lette sagsbehandlingen vil vi bede om, at relevante oplysninger fra hospital og læge vedlægges. Oplysninger i forbindelse med konsultation på hospital/egen læge kan findes på Alternativt ønsker vi oplysning om det behandlingssted, du er tilknyttet vedrørende din funktionsnedsættelse, således at vi evt. kan indhente yderligere oplysninger til behandling af ansøgningen. Vedr. ansøgningsskemaet: Hvis du ikke har afprøvet et vægtprodukt, skal du kun udfylde Del 1 - Ansøgningsskemaet. Du skal først udfylde og efterfølgende indsende Del 2 - Spørgsmål vedrørende anvendelse og effekt af vægtproduktet, hvis du får bevilget afprøvning af et vægtprodukt eller hvis du allerede har afprøvet et eller flere vægtprodukter. Vi anbefaler, at du læser hele ansøgningsskemaet igennem, inden du udfylder det. Det kan være en god idé at udfylde det sammen med en pårørende, kontaktperson eller andet. Del 1- Ansøgningsskemaet og Del 2- Spørgsmål vedrørende anvendelse af vægtproduktet sendes på mail til: visitationen@mso.aarhus.dk eller til: Aarhus Kommune Sundhed og Omsorgslinjen Vægtprodukter Søren Frichsvej 36G 8230 Åbyhøj 1

2 Del 1 - Ansøgningsskema til vægtprodukt: Vi beder om, at nedenstående udfyldes så detaljeret som muligt. Ansøgers navn Evt. kontaktperson/forældre Tlf./mobil tlf.: Mail: CPR NR Adresse Tlf. Mobil tlf. Mail Hvilket produkt ansøges om og evt. kg/størrelse? Diagnoser? Er du i medicinsk behandling? Er du i behandlingsforløb? Hvis ja, hvor? Relevante oplysninger fra læge, institution mv. vedlagt? Ja Nej Ja Hvis ja, hvilken? Hvis ja, hvilken myndighed/læge/sygehus: Nej Hvis nej, hvor vil evt. oplysninger kunne indhentes: Samtykke og underskrift Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold, når dette har betydning for kommunens behandling af min ansøgning. Oplysninger kan indhentes hos de myndigheder/sygehuse/læger, der er anført ovenfor under helbredsforhold samt hos egen praktiserende læge. Dato og underskrift 2

3 Hvilke er årsag til din ansøgning? Beskriv hvordan ovennævnte påvirker dig i dagligdagen. Fx rengøring, madlavning, indkøb, sociale aktiviteter osv. Er du i arbejde, under uddannelse eller andet? Beskriv hvor? Oplever du, at dine giver dig udfordringer i forhold til, at varetage arbejde/uddannelse? Beskriv hvordan. Har du børn? Hvis ja, hvilken alder? Oplever du, at dine giver dig udfordringer i forhold til forældrerollen? Beskriv hvordan. 3

4 Har du søvnproblemer? Hvis ja, beskriv hvilke tiltag du har afprøvet for bedre at falde i søvn/sove Angiv dit søvnmønster Hvor lang tid tager det dig at falde i søvn? Hvor mange timer sover du i ét stræk? Hvor mange gange vågner du om natten? Hvor længe er du vågen? Hvad foretager du dig, når du er vågen? Har du prøvet et vægtprodukt? Hvis ja, udfyld venligst også del 2 Hvilket Størrelse Vægt Type/HMI nr. 4

5 Del 2 - Spørgsmål vedrørende anvendelse og effekt af vægtproduktet (udfyldes kun, hvis du har afprøvet et vægtprodukt) Skemaet er udfyldt af: Hvor hyppigt er vægtproduktet brugt i afprøvningsperioden Dagligt 1-3 gange ugentligt Sjældnere Hvis vægtproduktet kun er brugt 1-3 gange ugentligt eller sjældnere, beskriv venligst årsagen hertil I hvilke situationer er vægtproduktet afprøvet? (sæt X ved alle relevante situationer) Til at sove med Til hvile og pauser Til leg Til forberedelse for aktivitet Til at berolige Andet Hvor længe ad gangen er vægtproduktet brugt? 0-1 time 1-3 timer Hele natten Andet Beskriv med egne ord, hvordan vægtproduktet har hjulpet dig i dagligdagen? Har brug af vægtproduktet gjort dig i stand til noget, som du ikke kunne før? Beskriv dette. 5

6 Har der været gener ved brug? Beskriv disse. Øvrige kommentarer til brugen af vægtproduktet. 6