Maternal request Sandbjerg 2007

Transkript

1 Maternal request Sandbjerg 2007 Medfører elektivt setio i en lavrisikopopultion øget risiko for neonatal og maternel død efter fødslen? I 2006 blev publieret 2 epidemiologiske studier som indierer at elektivt setio for lavrisikogravide er forbundet med øget risiko for død for såvel den gravide som hendes barn. For at kunne bibringe de kvinder som ønsker setio uden mediinsk indikation en opdateret information har vi derfor valgt at gennemgå de to studier på Sandbjerg Der er endvidere i 2006 publieret en norsk register-undersøgelse som bekræfter at børn født ved elektivt setio har en fordoblet risiko for respirationsproblemer, som medfører overflytning til neonatal afdeling (Kolas T, Saugstad OD, Daltveit AK, Nilsen ST, Oian P. Planned esarean versus planned vaginal delivery at term: omparison of newborn infant outomes. Am J Obstet Gyneol. 2006;195: ). Medfører elektivt setio i en lavrisiko-population øget maternel mortalitet post partum? Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Breart G. Postpartum maternal mortality and esarean delivery. Obstet Gyneol. 2006;108: Et populations-baseret nationalt ase-kontrol studium inkluderende alle maternelle dødsfald (N= 269) i Frankrig, Efter eksklusion af kvinder som døde før fødslen (n=51), flerfoldsgravide (n=12), prægravide mediinske sygdomme (n=108) graviditetskomplikationer (indlæggelse under graviditet) (n=33) blev identifieret 65 ases. Kontroller blev udvalgt efter samme kriterier i populationen af kvinder som ikke døde under/efter fødslen (n= ). Cases var ældre end kontrollerne og havde højere paritet og øget hyppighed af præterm fødsel. Som det fremgår af tabel 2 var andelen af kvinder som fødte til terminen ved setio 38% blandt ases og 15% blandt kontroller, hvilket betyder at setio er forbundet med en øget risiko for maternel død (OR 3,6 (95% CI: 2,1-6,1)). Når der korrigeres for alder, paritet og nationalitet var OR 3,31 (1,89-5,78).

2 De nævnte sammenligninger tager imidlertid ikke højde for den planlagte fødselmåde. Flytter man de kvinder som føder til terminen med setio under fødslen til gruppen med vaginale fødsel (planlagte vaginal fødsler) ser sammenligningen således ud: 9 ases og 737 kontroller med planlagt setio og 49 ases og 9133 kontroller med planlagt vaginal fødsel fås en OR på 2,3 (1,1-4,7). Altså en svagere, men fortsat signifikant sammenhæng. Den hyppigste dødsårsag blandt kvinder med setio var thromboemboli (26%) efterfulgt af infektioner (15%) og anæstesikomplikationer (15%). 3 ud af de 4 kvinder som døde på grund af anæstesikomplikationer var i generel anæstesi. Fordelingen af dødsårsagerne er ikke opgjort efter om setio et blev foretaget før eller under fødslen. Det er derfor ikke i dette tilfælde muligt at re-analysere data.

3 Kommentarer: Styrken af studiet er det store materiale. Desværre er registeroplysningerne ikke validerede speielt kunne det være interessant at kende hyppigheden af manglende registrering af setio i kontrolgruppen. Svagheden er desuden, at resultaterne ikke er opgjort efter intention to treat. De afspejler således ikke den kliniske problemstilling, hvor den fødende træffer valget imellem et elektivt setio eller vaginal fødsel og en dermed følgende risiko for akut setio på a. 10%. Studiet bekræfter en sammenhæng mellem elektivt setio og maternel død som primært kan tilskrives at kvinder med elektivt setio har en øget risiko for thromboemboli med døden til følge.

4 Medfører elektivt setio i en lavrisikopopulation øget risiko for perinatal død? MaDorman MF, Delerq E, Menaker F, Malloy MH. Infant and neonatal mortality for primary esarean and vaginal births to women with "no indiated risk," United States, birth ohorts. Birth.2006; 33 (3): Populationsbaseret studium med samkøring af data på mødre og børn på 5,7 mio. levendefødte og dødfødte børn født i USA Definition af lavrisiko mødre: Singleton, til termin (37-41 uger), hovedstilling. Ingen oplyste mediinske risikofaktorer eller komplikationer under fødslen oplyst på fødselsattesten. Kvinder som får foretaget akut setio eller operativ vaginal forløsning på grund af fødselskomplikationer er således ekskluderet. Den neonatale mortalitet var 1,77/1000 for børn født ved setio og 0,62/1000 for vaginalt fødte børn Hyppigste dødsårsag var misdannelser/kromosom anomalier. Neonatal død som følge af intrauterin hypoxi og intrapartum hypoxi var den 3. hyppigste dødsårsag og var stærkt assoieret med setio. Table 3. Neonatal Mortality Rates a for No Indiated Risk Births b by Leading Causes of Death and Method of Delivery: United States, Birth Cohorts Neonatal Mortality Rates Neonatal Deaths Rank Cause of Death (ICD-10) Total Vaginal Cesarean Total Vaginal Cesarean All auses ombined ,047 2, Congenital malformations, deformations and hromosomal anomalies (Q00-Q99) 2 Sudden infant death syndrome (R95) 3 Intrauterine hypoxia and birth asphyxia (P20-21) 4 Diseases of the irulatory system (I00-I99) 5 Baterial sepsis of newborn (P36) ,652 1, All other auses (residual) a per 100,000 live births. b Births to women with singleton, full-term (37-41 weeks' gestation), vertex presentation infants, with no risk fators or ompliations of labor and/or delivery reported on the birth ertifiate, who have not had a previous esarean delivery. Figure does not meet standard of reliability or preision; based on fewer than 20 deaths in the numerator.

5 Kommentarer: Heller ikke i dette studium præsenteres resultaterne i henhold til den planlagte fødselsmåde. Graviditeter som ender med akut setio efter planlagt vaginal fødsel indgår således slet ikke i studiet idet alle med komplikationer under fødslen eksluderes. Det er overraskende at 36 børn dør på grund af intrauterin asfyxi efter primært setio uden indikation. Det kunne være interessant at vide i hvor mange tilfælde det handlede om manglende registrering af indikation for setio. En anden mulighed er at det drejer sig om ikke erkendt intrauterin asfyxi i graviditeten. Havde man i stedet stilet mod vaginal fødsel ville kodning af indikationen for et evt. setio udført under fødslen have ført til eksklusion fra studiet. Flere studier har vist at elektivt setio øger barnets risiko for respiratoriske problemer efter fødslen. Diagnosegruppen DP22 som omfatter RDS og TTN indgår ikke som dødsårsager i dette studium. Styrken ved denne undersøgelse er det enormt store materiale. Den store svaghed er at data ikke er validerede end ikke for de 36 børn som døde af intrauterin asfyksi efter setio i denne lavrisiko-population. Det kan derfor ikke udelukkes at den øgede risiko for perinatal død efter setio uden indikation kan forklares ved at indikationen ikke er oplyst på fødselsattesten. Alt i alt mener vi ikke at dette studium bidrager med ny viden. Er der grund til at ændre guideline? Den formodede øgede risiko for dødsfald som følge af thromboemboli for moderen og barnets øgede risiko for indlæggelse på neonatalafdeling på grund af respirationsproblemer fremgår allerede af det eksisterende dokument. Vi har således ikke fundet grund til at ændre vores anbefalinger.