Tilsynsrapport 2010 Omsorgscentret Solgården

Transkript

1 J. nr.: /5 P nr.: Tilsynsrapport 2010 Omsorgscentret Solgården Adresse: M. P. Jensens Vej 4, 3550 Slangerup Kommune: Frederikssund Leder: Gitte Grass Dato for tilsynet: 23. september 2010 Telefon: E-post: goles@frederikssund.dk Tilsynet blev foretaget af: sundhedsfaglig konsulent Sonja Aasted Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2200 København NV Tlf Fax hvs@sst.dk

2 1 Plejehjemstilsynet i 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i Hvis plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejehjemmene foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejehjemmene og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Det var Sundhedsstyrelsens opfattelse, at der siden det opfølgende tilsyn den 9. april 2010 var arbejdet systematisk på at efterleve Sundhedsstyrelsens retningslinier. Der var store forbedringer omkring den sygeplejefaglige dokumentation af beboernes helhedsvurdering, beboernes sygdomme og handikap og dokumentation af patientrettighederne. Der bør stadig være fokus på medicinhåndteringen og på at efterkomme Sundhedsstyrelsens krav til hygiejne. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at omsorgscentret efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Frederikssund Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte plejehjem i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at omsorgscentret følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at indikation for behandling anføres på medicinskemaet at ordineret enkeltdosis og døgndosis fremgår af medicinskemaet at maximal døgndosis af pn-medicin anføres på medicinskemaet at der er overensstemmelse mellem lægens medicinordination og ordinationen på medicinskemaet 2

3 at personalet undlader at bære smykker og ur på hænder/underarme Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Omsorgscentret Solgården havde 49 beboere fordelt på tre afdelinger med henholdsvis 23, 14 og 12 beboere. En afdeling fungerede som en skærmet demensenhed. Lederne af de tre afdelinger var alle social- og sundhedsassistenter. Der var ansat en centersygeplejerske, der fungerede som faglig sparringspartner for personalet, og som herudover varetog nogle sygeplejefaglige opgaver. Aften og nat var der en udkørende sygeplejerske på tilkald. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af omsorgscentret samt centersygeplejersken. De orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrette-læggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev omsorgscentret besigtiget, og to social- og sundhedsassistenter og en social- og sundhedshjælper samt en beboer blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet den 18. november 2009 var fulgt. Siden det opfølgende tilsyn den 9. april havde der iht. den udarbejdede handleplan været uændret fokus på den sygeplejefaglige dokumentation med undervisning af hele personalet ved brush-up kurser og stikprøvekontrol ved faglig konsulent fra kommunen udover omsorgscentrets egenkontroller. Der var lavet en vejledning for, hvor og hvordan dokumentationen specifikt skulle forgå i journalen, og der var udarbejdet et standardskema til brug ved informeret samtykke. Herudover var der planlagt et møde med lederen af træningscentret med den hensigt, at opstarte noget undervisning i definere, udvikle og dokumentere den vedligeholdelsestræning personalet udøvede i hverdagen. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. 3

4 En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at de havde skriftlige instrukser for de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Medicininstruksen var under revidering bl.a. mhp. yderligere specificering af håndtering af håndkøbsmedicin. Ved gennemgang af omsorgscentrets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. De stod på alle tre afdelinger. Alle nye medarbejdere blev orienteret om instrukserne. Ved instruksændringer blev der orienteret herom på personalemøder. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en ny elektronisk journaludgave (CSC), som var taget i brug i foråret Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Optegnelser indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap, enkelte sygdomme og handicap var kun at finde i helhedsvurderingen. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Det blev drøftet, at aftalen skulle beskrives præcist, også når det med beboers læge var aftalt, at evt. kontrolforanstaltninger ikke var aktuelle for den pågældende beboer eller skulle ophøre. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. 4

5 Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Omsorgscentret var overgået til brug af PEM (personlig elektronisk medicinprofil). Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af de tre stikprøver. Lægens indikation for behandling manglede på medicinskemaet på et enkelt præparat i en stikprøve. Enkeltdosis og døgndosis på fast medicin manglede i medicinskemaets tekstfelt på enkelte præparater i to stikprøver. I en stikprøve var styrken på pn-medicin ikke blevet konsekvensrettet i hele tekstfeltet, da ordinationen på enkeltdosis blev ændret fra en halv kapsel af 40 mg til en kapsel af 20 mg. I en stikprøve var enkeltdosis og dosishyppighed i skemaets tekstfelt skrevet forkert, idet dosis stod anført som en tablet af 5 mg to gange i døgnet. Beboer skulle have 10 mg en gang i døgnet, døgndosis og dosishyppighed var anført korrekt under tidspunkt for indgift. Alle beboerne fik den korrekte medicindosis iht. den elektroniske korrespondence med beboers læge. Maximal døgndosis på pn-medicin manglede i to stikprøver, på det ene præparat fremgik maksimal dosis ikke af journalen. På flere håndkøbspræparater var indholdsstoffet ufuldstændig beskrevet, men handelsnavnet var korrekt. Det blev drøftet, at det er vigtigt at kontrollere, om de oplysninger, der overføres automatisk til beboers journal via PEM, efterlever Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, og at der er overensstemmelse i hele dokumentationen for hvert enkelt præparat. Der var i to stikprøve ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i to stikprøver, et præparat var under bestilling i en stikprøve. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge, som medicininstruksen foreskriver det. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at indikation for behandling anføres på medicinskemaet at ordineret enkeltdosis og døgndosis fremgår af medicinskemaet at maximal døgndosis af pn- medicin anføres på medicinskemaet at der er overensstemmelse mellem lægens medicinordination og ordinationen på medicinskemaet 5

6 Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede nu mere tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et nogenlunde velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik omsorgscentret dog ikke altid relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination, men ikke rutinemæssigt om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Omsorgscentret havde nu en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at en enkelt af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at personalet undlader at bære smykker og ur på hænder/underarme 6

7 Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på omsorgscentret og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne var alle beboerne vejet ved indflytningen, ifølge det oplyste. En beboer havde særlige ernæringsmæssige behov. Der var udarbejdet en kostplan på fuldkost minus sukker, men ellers skulle der efter aftale med beboer og dennes læge ikke foretages yderligere. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på omsorgscentret. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i beboers journal. I stikprøverne var alle beboernes funktionsniveau vurderet ved indflytningen. En beboer havde behov for træning. Fysioterapeuten havde udarbejdet en træningsplan som var kombineret med en meget udførlig plan for den vedligeholdelsestræning, som personalet dagligt varetog. Effekten af træningen blev evalueret løbende. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede omsorgscentret systematisk fald med henblik på forebyggelse. Personalet oplyste, at omsorgscentret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på omsorgscentret ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Omsorgscentret havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved faldulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele omsorgscentret med henblik på forebyggelse. Lederen oplyste, at der var blevet foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation ved de faglige konsulenter i kommunen. Ved vurderingen blev der anvendt en række målepunkter, som skul- 7

8 le være opfyldt. Personalet blev underrettet om resultatet af vurderingen. Efter planen skulle centersygeplejersken overtage egenkontrollen helt næste år. Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 8