Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

Transkript

1 Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

2 Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen 29. april 2014 Bella Center

3 De 4 søjler Klagesystemet Tilsynssystemet Det kompenserende system De 4 søjler April 29,

4 Patienterstatningen - Ca årligt - Udgangspunkt skade (33 % anerkendes) - Økonomisk kompensation - Sygehuse (66%), - Diagnostik, indgreb, kirurgi - Læger Patientklager Patientombuddet/ Disciplinærnævn Tre systemer - Ca årligt - Sanktion (og læring) - Sygehuse (50%) - Mulighed for dialog - Kliniske processer, rettigheder - Læger 03/09/13 4

5 Nyere tiltag på klage- og erstatningsområdet Patientombuddet oprettet 1. januar 2011 Patienterne kan vælge at klage over den sundhedsfaglige virksomhed eller over konkrete sundhedspersoner. Patienten kan vælge at deltage i dialogsamtale Patienterstatningen (tidl. Patientforsikringen). Arbejdsgruppe mhp at identificere behandlingssvigt og mulige årsager til især sager med mange og store erstatninger: Forsinket behandling/operation, overset diagnose (kræft), forkert operation, læsion af tyktarm/galdeveje, falsk negativt svar. Problemkatalog. Online dataadgang. Regionerne skal undersøge evt. nye tiltag. 28/02/13 5

6 Det radikale synspunkt Hverken klagesager, erstatningssager eller UTH-rapportering bidrager væsentligt til kvalitetsudvikling De repræsenterer enkelthændelser og tilgangen er reaktiv og retrospektiv Det vi har brug for er en proaktiv, tidstro, proces-, system- og dataorienteret tilgang til kvalitetsudvikling 28/02/13 6

7 Dialogsamtaler ved klager (Kilde: Patientombuddet 2012) Ca. 1/5 af klagerne ønsker dialogsamtale (878 i 2012) Dialogsamtale telefonisk: 30 % Efter dialogsamtale frafalder ca. 40 % klagen Ca. 50 % tog bisidder med Dialogen har givet eller vil give anledning til ændrede instrukser/procedurer eller andre initiativer: 40 % 28/02/13 7

8 Dialogsamtaler - betydning Fremragende mulighed for læring og justering af faglige procedurer Værdifuld chance for ligeværdig kommunikation om og afrunding af suboptimale forløb Stort potentiale for videreudvikling af kommunikation med patienter og pårørende i den kliniske hverdag Vi gør det fordi loven siger vi skal Klager er alt for individuelt betonede til generel læring Smart metode til at undgå træls klagesagsbehandling Påtvinger os at undskylde også selv om vi ikke er dømt af Patientombuddet 28/02/13 8

9 Erfaringer med dialogsamtaler ved klager Enheden for Brugerundersøgelser 2012 Interviews med 15 klagere og 12 personaler Klagerne: vil uddybe klagen, fortælle om konsekvenser, udtrykke utilfredshed, belyse sagen, høre den anden part Personalet: ser dialogen som klagerens mulighed for at forklare, og som input til læring Både klager og personale foretrækker at afdelingsledelsen deltager De fleste klagere oplever samtalen som positiv Årsag til at fastholde klagen: mangl. forklaring/behov for læring på højere niveau Personalets udbytte: læring om kommunikation/information/procedurer 28/02/13 9

10 RegionH s e-læringsprogram om dialogsamtaler 28/02/13 10

11 Vi kan ikke bruge klage- og erstatningssager til læring og vi har jo UTH-rapporterne! UENIG fordi: Klager og erstatningssager repræsenterer helt andre typer kvalitetsproblemer end UTH Erstatningssager repræsenterer meget alvorlige patientskader og er dyre for sundhedsvæsenet Patienter der klager gør det for at systemerne skal lære Klager og erstatningssager er patienternes stemme og dialogsamtaler giver vigtige input ENIG fordi: UTH-rapportering er direkte knyttet til analyse og læring Der er 10 gange så mange UTHrapporter, og de dækker også hændelsestyper som klager og erstatningssager repræsenterer Sanktionerende systemer giver for få oplysninger, der kan udnyttes forebyggende Det er tilfældigt hvem der klager eller søger erstatning vi må have systematiske oplysninger 28/02/13 11

12 Hvis I havde ansvaret 360 graders gruppearbejde v/annemarie Hellebek Setting: I er kvalitetskoordinatorer + nøglepersoner for patientsikkerhed på ortopædkir. afdeling Baggrund: Afdelingen har nyligt modtaget kritik i én klagesag om knæalloplastik, og en anden patient har fået erstatning Andre informationskilder: rapporterede UTH, DDKMakkreditering og klinisk database for knæalloplastikker Opgave: Hvilke initiativer vil I foreslå afd. ledelsen at tage på baggrund af afgørelserne og de øvrige data? 28/02/13 12

13 Anbefalinger 1: Cases Kigge på overgange sgh/kommunen (kommunikation) Gennemgå sidste 10 alloplastikforløb Flere læger inddraget i operationsbeslutninger Ikke reagere på de enkelte to cases inddrage andet Differentialdignostiske overvejelser styrkes/hvilke ptt. På særlig konference? Visiteres til højt specialiceret sted? Overveje 100 opr. Fordelt på xx kirurger? Teknisk omkring afsendelse af genoptræningsplaner 28/02/13 13

14 Anbefalinger 2: Samlede data Gennemgå 30 jr. Og kigge på en række elementer nævnt i cases Sikkerhed omkr. Vurdering af postop. Rtg. Sikker kirurgi tjekliste implementeret? Information om benefits og risici ved jr. gennemgang Følge patientforløbene til dørs Kigge på mobiliseringsforløb 28/02/13 14

15 Anbefalinger 3: Andre ønskede data Årsager til genindlæggelser granskes Trække egne data ud af LUP en Spørge patienterne Opfølgningsteam til at følge patienten hjem Hente læring i de optimale forløb 28/02/13 15

16 Tak for i dag Husk at skrive d. 3. november 2014 i kalenderen til konference om Patientsikkerhed i primærsektoren Husk også næste års Patientsikkerhedskonference d april 2015 Hold dig opdateret på På gensyn!