Hvordan ændrer man kulturen så grupper kan lære af fejl?

Transkript

1 Hvordan ændrer man kulturen så grupper kan lære af fejl? Oplæg på Nationalt Øvelsesseminar Dalum Landbrugsskole 11. maj 2011 Anders Ramian Trillingsgaard cand.psych.,aut.,ph.d. Tlf: Artikler på

2 HVAD ER FEJL?

3 "I have not failed. I've just found 10,000 ways that won't work. ~ Thomas Alva Edison "Success is the ability to go from failure to failure without losing your enthusiasm. ~ Sir Winston Churchill "I've missed more than 9000 shots in my career. I've lost almost 300 games. Twentysix times I've been trusted to take the game winning shot and missed. I've failed over and over and over again in my life. And that is why I succeed. ~ Michael Jordan "There is no failure. Only feedback. ~ Robert Allen "If you risk nothing, then you risk everything. ~ Geena Davis "If you don't make mistakes, you aren't really trying. ~ Coleman Hawking "The man who makes no mistakes does not usually make anything. ~ Edward Phelps "An expert is a man who has made all the mistakes which can be made in a very narrow field. ~ Niels Bohr "The only real mistake is the one from which we learn nothing. ~ John Powell

4 klip

5 Hvis skyld var det? Obs: Ikke de faktiske personer

6 Hvem giver I skylden, hvilke tiltag vi I tage?

7 Hvad kommer man nemt til? Straf og udstillelse Forbyde tidligere fejl, lave en procedure Se fejl som individuelle, aktive og tæt på skadesstedet

8 HVORDAN SKAL MAN SÅ TÆNKE OM FEJL

9 Facts Fejl optager mellem 9 og 45 % af vores tid (Dorman & Frese, 1994) Eksperter laver flere fejl end begyndere, men er til gengæld bedre til at genoprette fejlene. (Dorman & Frese, 1994) Hvis man tænker konstruktivt om fejl, forbedrer det sikkerhed, kvalitet og læring af nye opgaver (Rochlin, 1999; Dorman & Frese, 1994) Hvordan man tænker om fejl korrelerer indenfor den gruppe man tilhører (Van Dyck, 2000) Hvordan man i organisationer tænker om fejl, korrelerer med organisationens evne til at nå sine mål, skabe overskud og vokse. (Dyck et al. 2005) Kvaliteten af sikkerhedskulturen kan forudsige antal af medicineringsfejl, rygskader hos sygeplejersker, urinvejsinfektioner og patienttilfredshed (Hofmann & Mark, 2006)

10 Eksempler

11 Værdiskift ifht fejl Individuel perfektionisme værdier Der må ikke ske fejl Fejl skyldes dovenskab eller inkompetence Der skal placeres eet ansvar Jeg holder fejl for mig selv System perfektioneringsværdier Fejl er en uundgåelig del af udvikling Det er de negative konsekvenser vi vil forhindre Eksperter laver flest fejl, men håndterer dem bedre Årsagerne til fejl er komplekse og indeholder læring for mange Det handler om at blive gode til at dele fejl, genoprette fejl og forebygge fejl

12 Værdiskift i samfundet? Produktionsværdier Vis dine styrker Vær venlig og samarbejdende Kammufleret konkurrence Professionel distance Beslutninger som fokus Selvdisciplin Shotgun beslutninger Udviklingsværdier Vis din udviklingsparathed Vær ordentlig og forskellig Konkurrence og hjælp Professionel nærhed Sensemaking som fokus Selv+ fælles disciplin Iterationer og prioriteringer

13 Adskil fejl fra deres konsekvenser Forebygge via tilløb og andres erfaringer Fejl Indfangning Latente årsager Positive og negative Konsekvenser Genopretning Deling af information Situation Begrænsning

14 HVORDAN FORBEDRER MAN KULTUREN?

15 High reliablity organizations 1. Læring af tilløb 2. Overlap og kontaktflader 3. Løbende kommunikation 4. Belønning af fejlrapportering og konsekvent organisatorisk ansvar

16 Sport og ledelse Motivation og selvtillid Lyst til at lære Sport Losada Line 3-1 Ledelse Udviklingsfokus Den lærende organisation Resilience Failure parties Fokus på fejl

17 Hvad forestiller jeg mig at I skal gøre mere af? 1. Sørg for at udbrede en konstruktiv måde at tænke om fejl på. 2. Øvelserne og evalueringernes vigtigste sigte er at udvikle kulturen, så kommunikation og læring på tværs bliver bedre til daglig 3. Brug blandede faciliterede læringsgrupper, fortrolighed og anonymisering 4. Etablering af fokusområder/læringsprojekter på de enkelte områder (nedefra og op) 5. Ikke kun hvad lykkedes og gik galt, men ledere forpligtes til at levere opsnapningsstudier 6. Journalistisk formidling af gode historier, også gode historier om læring af fejl. 3-1 balance i historierne så vidt muligt.

18 DISKUSSION

19 Hovedpointer Der vil ske fejl. Det er ikke interessant. De er i sig selv uskadelige og kun en uvurderlig kilde til læring. Det interessante er hvordan de bliver håndteret, lært af og fremover forebygget. Vores intuitive måde at tænke om fejl på fra vores eget liv, er ikke nyttig i komplekse organisationer. Derfor skal alle lære at tænke rigtigt om fejl Og håndteringen, herunder opsnapningen, af dem studeres og trænes dedikeret, for det er temmelig komplekst Til genglæd rummer de stor læring og udvikling for dem der kan bruge dem rigtigt og ramme motivationsbalancerne.

20 Læs mere Harvard Business Review, April 2011 The Failure Issue Trillingsgaard, A. (2002) Når fejl bliver en ressource, kandidatafhandling. Kan downloades på Trillingsgaard, A. R. (2002). Fejl som drivkraft for kompetenceudvikling. In H. H. Larsen & C. Svabo (Eds.), Fra kursus til kompetenceudvikling på jobbet. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag.