Lars Bjerrum, praktiserende læge, lektor, ph.d. Almen Medicin, Syddansk Universitet

Transkript

1 Medikamentel behandling af angst og søvnforstyrrelser Hvad er et rationelt brug af benzodiazepiner? Lars Bjerrum, praktiserende læge, lektor, ph.d. Almen Medicin, Syddansk Universitet Benzodiazepiner 13 BZ-analoger 39 Handelsnavne Farmakodynamisk ens virkning Angstdæmpende Søvnfremkaldende Farmakokinetisk forskellige Optagelseshastighed Halveringstid BZ-Farmakodynamik Virkning mod søvnbesvær Forkorter indsovningstiden Nedsætter antallet af opvågninger Forlænger samlet søvntid REM-søvn reduceres Mareridt reduceres Virkning mod angst Reducerer angst og uro Hurtig indsættende effekt BZ uhensigtsmæssig til vedvarende angsttilstande, panikangst 1

2 BZ brugere i almen praksis Hovedparten er faste brugere Den oprindelige indikation er forsvundet Behandling fortsætter trods manglende indikation Patienten tør ikke holde op Psykisk afhængighed Patienten kan ikke holde op Abstinenser, Fysisk afhængighed Initiale effekt er aftaget Tolerans Bivirkninger fortsætter Ingen toleransudvikling Bruger karakteristika Almen praksis 90-95% 95% af BZ-ordinationer kommer fra almen praksis Stor praksis variation 20% af lægerne ansvarlig for over 50% af forbruget Størstedelen af brugerne er ældre personer 2/3 af brugerne er kvinder Flest ordinationer i store pakninger ( tabletter) Sundhedsstyrelsens cirkulære om lægers ordination af benzodiazepinsovemidler, 2003: Sovemidler bør kun gives i tilfælde, som belaster patienten alvorligt, og hvor tilstanden ikke er tilgængelig for anden form for behandling Sovemidler bør højst bruges 1-2 uger, og lægen bør kun ordinere en mængde svarende hertil, hvorefter situationen og den medicinske behandling bør vurderes på ny Sundhedsstyrelsens cirkulære om lægers ordination af benzodiazepin-anxiolytica, anxiolytica, 2003: Anxiolytika bør kun ordineres, hvor den sygelige tilstand kan betragtes som belastende, alvorlig og af en vis varighed, samt ikke tilgængelig for anden, evt. non-medikamentel behandling. Det må dreje sig om velbeskrevne angstsyndromer eller beslægtede tilstande, hvis forløb bør følges løbende og konsekvent under behandlingen Det er vigtigt, at benzodiazepiner ikke bruges kritikløst mod stress, kriser eller bekymring over almenmenneskelige problemer. Anxiolytika bør højst bruges i 4 uger. Herefter bør tilstanden vurderes på ny. Ordination og fornyelse af BZ skal ske ved personlig henvendelse og må ikke finde sted over telefonen eller Internettet. Dosisdispensering af BZ er ikke foreneligt med kravet om, at behandlingen skal være så kortvarig som muligt. Dosisdispensering skal derfor ikke finde sted med mindre det sker i forbindelse med en kontrolleret udtrapning. Ved indledning af enhver behandling med BZ skal lægen i samråd med patienten udfærdige en behandlingsplan, der beskriver: formålet med behandlingen forventet behandlingsvarighed tidspunkt for seponering dosis og kontrol. 2

3 Patienter, der bliver behandlet med benzodiazepiner for en psykiatrisk lidelse, og hvor behandlingen er påbegyndt i psykiatrisk regi, skal ikke overgå til fortsat behandling hos egen læge det vil sige, at psykiateren selv skal fortsætte sin specialistbehandling. Langvarig BZ behandling skal undgås. Der er imidlertid mange patienter, der har været i længerevarende behandling, ofte i årevis, med disse midler. Lægen skal forsøge at motivere disse patienter til at påbegynde udtrapning. Lægen skal nøje informere patienten om bivirkningerne ved behandlingen Patienten skal søges udtrappet, alternativt nedtrappet til mindst mulige dosis. Lægen skal journalføre sine overvejelser i forbindelse med den fortsatte ordination, hvis udtrapning ikke lykkes, og information til patienten og patientens samtykke til den fortsatte behandling skal specifikt journalføres. Det kan anbefales, at patienter i langvarig behandling én gang årligt vurderes hos en specialist eller overgives til second opinion hos en kollega. Har en person kun har indtaget benzodiazepiner i kort tid (4-6 uger) kan seponering foregå over få dage. Til personer, der har udviklet fysisk afhængighed efter længere tids brug af benzodiazepiner, skal der iværksættes nedtrapning enten med det pågældende stof eller med et benzodiazepinpræparat med lang halveringstid fx diazepam. Behandling med BZ vil som hovedregel medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6 12 1,2. Generelt kan det ikke anbefales, at der føres motorkøretøj under behandling med BZ idet der uanset tilvænning vil være en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til promillekørsel. Kørselspause Anbefal kørselspause ved start af BZ Det vil generelt være fornuftigt, at anbefale en kørselspause på 4 uger, men længden skal altid bero på en konkret vurdering. Skønner lægen, at patienten ikke vil rette sig efter dette, og der er nærliggende risiko for, at patienten vil være til fare for sig selv eller andre i trafikken, skal lægen rette henvendelse til embedslægen for om muligt at søge faren afbødet. 3

4 Bilkørsel og Benzodiazepiner Det kan ikke anbefales, at der føres motorkøretøj under fast behandling med BZ med lang halveringstid (> 10 timer). Fast længerevarende behandling med disse midler vil derfor føre til inddragelse af kørekortet ved fornyelse af kørekortet, generhvervelse, eller hvis lægen anmelder til embedslægen Fast behandling med BZ med halveringstid på 10 timer (oxazepam) vil medføre en tidsbegrænsning i kørekortet på ét år. Ved kørekortfornyelse anbefales lægen, at udføre test for de kognitive funktioner, jf. helbredsattestens pkt. G, uanset patientens alder. Er patientens kognitive funktioner påvirket, kan kørekort ikke anbefales. Motor attest G-H: Mistanke om psykisk sygdom, mental svækkelse, eller kognitive problemer Ugeskrift for Læger april

5 Intervention i almen praksis Intervention i 2 lægepraksis med i alt 2300 patienter: Recept på BZ og CP højst til 1 måneds forbrug Ingen telefonrecepter på BZ og CP Ordiprax i Ringkøbing Viggo Rask Kragh Jørgensen et al: Reduktion af vanedannende medicin i praksis. Ugeskr Læg 2006 Rationel behandling God Indikation Korrekt dosis og behandlingsvarighed Effekt > Bivirkninger i i God læge/patient kommunikation God compliance Fornuftig Pris Var der indikation for ordination af BZ? Absolut indikation 15% Acceptabel indikation 55% Tvivlsom indikation 25% Uacceptabel indikation 5% Hvornår blev indikationen for BZ vurderet? Samme dag recepten blev udskrevet: 1/3 Indenfor 3 måneder før ordinationen: 1/3 Mere end 3 måneder før ordinationen: 1/3 Hvad stod der på recepten? Doserings angivelse 1 tablet daglig 55% Ved behov 40% Uspecifik 5% Behandlingsvarighed Angivelse af varighed på recepten <5% Hvordan var kommunikationen mellem læge og patient i forbindelse med ordinationen af BZ? Telefonisk kontakt 50-70% af alle ordinationer Lægen følte ikke der var tid nok til at tale med patienten 50% af alle kontakter 5

6 Hvor mange fortsætter i et fast forbrug af BZ? Efterundersøgelse 4 år efter 1. recept Halvdelen af patienterne fik kun én recept 98% ophørte behandling Størstedelen (85%) ophørte spontant En mindre del (15%) ophørte på lægens opfordring 2% fortsatte i et fast forbrug Problematiske BZ ordinationer Samtidig behandling med et sovemiddel og et angst dæmpende middel Store tablet-pakninger (besparelser - stor-køb ) Ca 2/3 af alle recepter som repeat prescription Mangelfuld søvnanamnese hos over >50% af patienter behandlet med sovemedicin Mangelfuld oplysning om brug af stimulanser eller søvndæmpende medicin Medicin anamnesen er vigtig Visse lægemidler kan hæmme søvnen: CNS-stimulerende midler Bronchodilatatorer Næsedråber Diuretika Antihypertensiva Steroider SSRI (ej fluoxetin) Angst: Diagnostik før behandling Sekundær til anden tilstand? Alvorlig somatisk sygdom? Alvorlig psykisk sygdom? Psykotiske træk (hallucinationer, paranoia)? Er patienten svært deprimeret? Overforbrug af alkohol eller medicin? Krise/belastningsreaktion? Primær angstlidelse Fobier? Enkelt fobier, angst for fx højder, flyvemaskiner, dyr Social fobi ("folk kigger på mig") Agarofobi (gader, forretninger, busser, tog) Tvangstanker/-handlinger? Panikangst (uventede, uforklarlige, kortvarige anfald)? Vedvarende angst (generaliseret angst)? Angst komponenter Selve angstfølelsen Anspændthed, uro panik, dødsangst Kropslige ledsagesymptomer åndenød, hjertebanken, svedeture, kulde- eller varmefornemmelser, smerter i brystet, kvælningsfornemmelser, mavebesvær, rysten, prikken og snurrende fornemmelse i hænderne, svimmelhed Tanker relateret til angsten Truende farer, fx bange for at blive ramt af lynet, sidde fast i elevatoren, miste kontrollen, gå i panik Undvigelsesadfærd forsøger at flygte fra den angstprovokerende situation, ud af bussen, ud af forretningen o.l. 6

7 ANGST SYMPTOMER (ICD10) Autonome symptomer 1. Hjertebanken 2. Sveden 3. Rysten 4. Mundtørhed Symptomer fra bryst og mave 5. Åndedrætsbesvær 6. Kvælningsfornemmelse 7. Smerter eller trykken i brystet 8. Kvalme eller maveuro Psykiske symptomer 9. Svimmelhed 10. Uvirkelighedsfølelse 11. Frygt for at miste selvkontrollen 12. Dødsangst Almene symptomer 13. Kuldegysninger eller hedeture 14. Dødhedsfølelse eller snurren Spændingssymptomer 15. Muskelspændinger eller - smerte 16. Rastløshed, ikke slappe af 17. Psykisk spændingsfølelse 18. Følelse af synkebesvær Uspecifikke symptomer 19. Tendens til sammenfaren 20. Koncentrationsbesvær 21. Irritabilitet 22. Indsovningsbesvær Angst lidelse Mindst 1 autonomt angst symptom Mindst 2 af samtlige symptomer Autonome symptomer 1. Hjertebanken 2. Sveden 3. Rysten 4. Mundtørhed Symptomer fra bryst og mave 5. Åndedrætsbesvær 6. Kvælningsfornemmelse 7. Smerter eller trykken i brystet 8. Kvalme eller maveuro Psykiske symptomer 9. Svimmelhed 10. Uvirkelighedsfølelse 11. Frygt for at miste selvkontrollen 12. Dødsangst Almene symptomer 13. Kuldegysninger eller hedeture 14. Dødhedsfølelse eller snurren Agarofobi Man er bange for mindst 2 af følgende situationer: menneskemængder offentlige steder at færdes alene eller at færdes uden for hjemmet, har mindst 2 af de 14 angstsymptomer, heraf mindst et af de 4 første har betydelig gene fra angsten eller undgåelsesadfærden, Erkender med fornuften, at angst eller undgåelse er overdreven, problemerne er begrænsede til de frygtede situationer - eller tanken herom. Panik angst Definition på panikangst: Mere end 4 anfald per måned Mindst 4 af de første 14 angst symptomer, heraf 1 blandt de 4 første. Anfaldene må ikke være forbundet med specifik situation eller genstand, reel fare eller fysisk belastning Tilstanden ikke forårsaget af fysisk eller psykisk lidelse. Generaliseret angst Definition på generaliseret angst: Mindst 4 af ovenstående angstsymptomer, heraf 1 blandt de 4 første. En periode på mindst 6 måneder med anspændthed, bekymringstendens og almen ængstelighed over for dagligdags begivenheder og problemer Tilstanden må ikke skyldes anden fysisk eller psykisk lidelse. Angst Non farmakologisk behandling Samtalebehandling Psyko-dynamisk terapi: Afdækning konflikter med udspring i barndommen Kognitiv terapi: Opsporing og omstrukturering af negative tanker bag angsten. Eksoponering: Ved gentagne eksponeringer vil angstreaktionen aftage i styrke 7

8 Angst: Farmakologisk behandling Antidepressiva (SSRI) Gunstig effekt over for panikangst, social fobi og tvangstilstande. Ikke vanedannende. Buspar Partiel serotonin (5HT 1) agonist Angstdæmpende virkning ved generaliseret angst Ikke vanedannende Virkning indtræder først efter 2-4 uger Benzodiazepiner God angstdæmpende effekt Stærkt vanedannende (fys+psyk afh, tolerans) Betablokkere Dæmper hjertebanken og rysten God til fobier og generaliseret angst (ingen effekt ved panik angst) Antipsykotika Effekt på psykotisk angst og - i små doser - beskeden effekt på generaliseret angst Kan anvendes, hvis der er risiko for misbrug af benzodiazepiner. SSRI til behandling af angst Ingen klinisk betydende forskelle mellem stofferne Panik angst, social fobi, generaliseret angstlidelse Samme dosis Effekten kommer efter 2-4 uger. OCT Højere dosis Effekten kommer senere (3-6 uger). Bivirkningerne kvalme og hovedpine søvnighed, øget appetit, sveden, svækket seksualdrift med svækket orgasme eller forsinket udløsning. SSRI ikke vanedannende, og de svækker ikke reaktionsevnen ved bilkørsel eller lignende. Nedtrap SSRI langsomt Artsnavn Angst behandling med antidepressiva Handelsnavn Startdosis (mg. pr.dag) Slutdosis (mg.pr.dag) Halveringstid (timer) Citalopram Cipramil Fluoxetin Flutin, Fontex Fluvoxamin Fevarin, Fonzac Paroxetin Seroxat Sertralin Zoloft Mirtazapin Remeron BZ mod angst Intermitterende fleksibel dosering. Undgå fast dosis Dosér efter behov, fx 1 time forud for en forventet angstsituation. Forslå 2-3 medicinfrie dage ugentlig. reducerer risikoen for afhængighed og akkumulation. Aftal afgrænset behandlingsperiode. Brug laveste dosis, udnyt en evt. placeboeffekt. Hvilket præparat? Angst, søvnproblemer: Kort halveringstid Svær kronisk svær angst, psykotisk angst medicin/alkoholmisbrug: Lang halveringstid Venlafaxin Efexor Jes Gerlach: Månedsskrift Praktisk Lægegerning 1992 BZ til akutte kriser/sorg Ex. tab af job, økonomiske tab, skilsmisse, dødsfald, børn der flytter hjemmefra Afsæt tid til samtale Tillad forbudte følelser l Sikre normal døgnrytme (sovemedicin) Sorgbearbejdningen hæmmes af BZ, men kan udskydes til senere tidspunkt Før recept på sovemedicin Diskuter alternativer til sovemedicin Fortæl om gode søvnvaner om bivirkninger i i til medicin i at medicinen højst må bruges i få uger At virkningen aftager ved længere tids brug Støt patienten 8

9 Når recepten skrives Vælg stof med kort halveringstid Vælg stof med mindst risiko for afhængighed Vælg mindste pakning Vælg laveste styrke Forklar hvordan pillerne skal tages Aftal behandlingsvarighed Ordination fra samme læge Husk omhyggeligt journal notat Sygehistorie 37: Mona 73 år Mona har taget nervepiller i mange år, lige så længe hun kan huske. Den egentlige grund til, at hun startede med pillerne, har hun glemt. Hun har tidligere forsøgt at holde op, men allerede efter få dage fik hun det meget skidt, og hun startede derfor hurtigt igen. I starten fik hun Stesolid, men de sidste 8 år har hun taget oxazepam 15 mg 3 gange dagligt. Hendes læge har fornyet recepterne, når hun bad om det, ofte er det sket via sekretæren. De gange g hun har bedt lægen om receptfornyelse, har han næsten hver gang opfordret hende til at nedsætte forbruget eller stoppe helt, så hun er holdt op med at bede om recept, når hun kommer i konsultationen. Det er nemmere at ringe til sekretæren. For nylig faldt Mona i lejligheden og brækkede hoften. Hun er stadig noget svimmel og bange for at falde igen. Mona bor alene, ægtefællen døde for 15 år siden. Hendes børn presser på, for at hun skal komme ud af sin pillerus. Mona henvender sig for at høre, om du kan hjælpe hende med at komme ud af forbruget af oxazepam. Hvad gør du? Motivations cirklen Aftrapning hvorfor lykkes det så sjældent? Manglende motivation Manglende engagement hos lægen Manglende aftrapningsplan som læge og patient forinden er blevet enige om Pt. ej orienteret om forventede bivirkninger Nedtrapning med forkerte midler For hurtig reduktion i dosis 9

10 Ordination til faste brugere Årelangt forbrug af benzodiazepiner Ethvert forsøg på aftrapning har slået fejl Patienten har intet ønske om nyt aftrapningsforsøg Motto: Indfør årskontrol (ex pt s fødselsmåned) Årlig status ved en konsultation hos lægen Klare procedurer for receptfornyelse Ramme for dosis, interval, pakningsstørrelser m.m. Hvem kan foretage receptfornyelse (sekr, sgpl, læge) Fast BZ-bruger: Årlig status Stamoplysninger (indført i resumeafsnit) Dato for start af BZ behandling Indikation og omstændigheder ved start Dosis ved start og ændringer gennem tiden Forsøg gp på nedtrapning og resultat heraf Dagens notat Omstændigheder i forb med akt BZ-ordination Aktuelle symptomer Motivation for nedtrapning Ramme for dosis og ordinationsmønster fremover Aftal tid for næste årskontrol Receptfornyelser i årets løb Kontroller af den fastlagte plan følges Hvis sekretær/sygeplejerske fornyer: Samtale med lægen hvis den aftalte plane ikke overholdes Samtale med lægen hvis patientens tilstand ændres Samtale med lægen mistanke om bivirkninger Journalnotat om dagens receptfornyelse Z-præparater har mindre risiko for misbrug Conclusion The data suggest that the risk of misuse of newer non- benzodiazepine hypnotics may be less than that of benzodiazepine drugs. Benzodiazepiner løser ingen problemer De kan være en hjælp til at komme over svære søvnproblemer eller angstsymptomer i en kort fase 10