1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.

Transkript

1 Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter for at bekræfte at intet er fortiet, og der ikke er afgivet urigtige oplysninger. Ifølge forsikringsaftaleloven (FAL) kan forsikringen ophæves eller dækningen blive nedsat, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte eller fortielse har fundet sted. Dette gælder også de oplysninger, som lægen har givet i denne attest. AFSNIT I. LÆGENS SPØRGSMÅL Patienten udspørges om tidligere og nuværende sygdomme, undersøgelser, behandlinger, medicinforbrug samt om alkohol- og tobaksforbrug. Vær opmærksom på konsekvensen for patienten såfremt der er afgivet mangelfulde oplysninger, jf. forsikringsaftalelovens bestemmelser (se ovenfor). Ved JA opgives sygdommens diagnose, tidspunkt, varighed og forløb inklusive resultat af undersøgelser (herunder røntgen etc.) og behandlinger. Uarbejdsdygtighedsperioder, følger, tidligere og nuværende symptomer skal oplyses, for at forsikringsselskabet og deres læger kan vurdere den helbredsmæssige risiko for sygelighed, invaliditet og dødelighed. Navn på sygehus/afdeling eller behandler anføres for eventuel indhentning af supplerende oplysninger. Anvend evt. ekstraark til besvarelsen. Denne attest bedes udfyldt med særligt henblik på: 1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor. a. Infektionssygdomme, fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, tropesygdomme, HIV/AIDS (ekskl. almindelige forkølelsestilfælde)? b. Tumorer (svulster), fx kræft og sygdomme i lymfe- kirtler og det kvindelige bryst? c. Blodmangel, sygdomme i blod eller milt, fx myeloproliferative sygdomme, koagulations- og immuno- logiske defekter, miltsygdomme? d. Stoftskiftesygdomme, fx sukkersyge, sukker i urinen, struma, myksødem, Basedow s sygdom, forhøjet fedt i blodet (dyslipidæmi)? Ved stofskiftesygdomme (inkl. dyslipidæmi) angives kontrolværdier. e. Psykiske sygdomme af nogen art, fx depression, nervøsitet, angst, stress, affektreaktion? f. Sygdomme i nervesystemet, fx epilepsi, kramper eller besvimelser, lammelser, hjerneblødning, blodprop, migræne eller kraftig/hyppig hovedpine, svimmelhed, føleforstyrrelser? g. Øjensygdomme, fx nedsat synsfunktion? Ved nærsynethed (sværere end 7) angives brille- eller kontaktlinsestyrke. h. Øresygdomme, fx nedsat hørelse, tinnitus? Angiv om lidelsen er enkelt- eller dobbeltsidig. i. Sygdomme i hjerte eller kredsløb (blodårer), fx hjertebanken, smerter eller fornemmelser i hjerte- regionen, forhøjet blodtryk? Ved forhøjet blodtryk angives initialt blodtryksniveau, aktuel behandling og behandlingsperiode. j. Lungesygdomme og åndedrætsgener, fx astma, bronchitis, rygelunger, høfeber, tuberkulose, lungebetændelse, for store lunger (emfysem), støvlunger, sarkoidose? Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor. Codan Forsikring Codan A/S, CVR A/S, CVR

2 k. Mave-, tarm- og spiserørssygdomme, fx sårdannelser, blødninger, brok, fordøjelsesbesvær, betændelser, polypper? l. Sygdomme i lever, galdeblære eller bugspytkirtel, fx betændelser, stendannelser, gulsot, fedtlever (steatose)? m. Hudsygdomme, fx forbigående eller tilbagevendende eksem? n. Sygdomme i eller gener fra nakke, ryg eller lænd, fx diskusprolaps, lumbago, muskelspændinger, whiplash? o. Sygdomme i led, sener, knogler og bindevæv, fx sene- og ledbåndsskader, slidgigt, gigt, fibromyalgi, osteoporose, hypermobilitet? p. Nyre- eller urinvejssygdomme, fx betændelser, stendannelser, æggehvide eller blod i urinen, misdannelser? q. Sygdomme i mandlige eller kvindelige kønsorganer, fx kønssygdomme? r. Andre sygdomme end ovennævnte bortset fra ukomplicerede børnesygdomme og almindelige kortvarige ikke tilbagevendende infektionssygdomme? 2 a. Er forsikringssøgende nogensinde kommet til skade? Hvornår? (md/år) Hvori bestod skaden? 3 4 b. Har forsikringssøgende nogensinde været behandlet eller indlagt for forgiftningstilfælde? c. Lider eller har den forsikringssøgende lidt af overfølsomhed (allergi)? d. Er der eller har der været forekomst af arvelige sygdomme i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? e. Har der været dødsfald før 60 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie? Er eller har forsikringssøgende været længerevarende sygemeldt/uarbejdsdygtig (mere end 1 md.)? Er eller har forsikringssøgende været i længerevarende (mere end 1 md.) eller tilbagevendende medicinsk behandling, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? Er der følger? Hvilke (herunder mén)? Hvornår? (md/år) Hvilke stoffer? Er der følger? Hvilke? I hvilke perioder? (md/år) Overfor hvad? Er der følger? Hvilke? Hos hvem? (slægtskab) Hvilke sygdomme? Hvem? (slægtskab) Hvilke sygdomme? I hvilke perioder (md/år)? Af hvilken årsag? Af hvilken årsag? I hvilke perioder? (md/år) Aktuelt? Hvilke præparater? 5 Anvender eller har forsikringssøgende anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, kokain, ecstasy, LSD), hash, I hvilke perioder? (md/år) Aktuelt?

3 organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende midler? 6 a. Drikker forsikringssøgende øl, vin, hedvin eller spiritus? b. Har forsikringssøgende tidligere haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? c. Har forsikringssøgende nogensinde modtaget behandling eller rådgivning for et overforbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? 7 a. Ryger forsikringssøgende? b. Har forsikringssøgende tidligere røget? Hvilke stoffer? Er der følger? Hvilke? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? I hvilke perioder? (md/år) I hvilke perioder? (md/år) Aktuelt? Hvilken behandling/rådgivning? Med hvilken effekt? Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) I hvilke perioder? (md/år) Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) Jeg har gennemlæst besvarelserne og erklærer hermed, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og intet er fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan ophæves eller dækningen blive nedsat, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte eller fortielse har fundet sted. Dato Forsikringssøgendes underskrift CPR-nr AFSNIT II. LÆGENS ATTESTATION OG OPLYSNINGER a. Er du forsikringssøgendes sædvanligt benyttede læge? b. Kender du forsikringssøgende? Har du kendskab til eller optegnelser om forsikringssøgende, der kan bekræfte, korrigere eller supplere de givne oplysninger? Patientoptegnelser, eksempelvis lægebreve, udskrivningsbreve, laboratoriesvar eller lignende kan vedlægges. Originalt materiale returneres efter anmodning. Hvis JA, siden hvornår? (md/år) Hvis NEJ, hvordan har du fastslået identiteten? Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger om forløb og symptomer, herunder diagnoser, undersøgelsesresultater, behandlinger og indlæggelser samt perioder med sygemeldinger. AFSNIT III: LÆGENS UNDERSØGELSE

4 BF Eftertryk/efterligning ikke tilladt. Må kun anvendes til risikovurdering efter retningslinier udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring. 1 Forsikringssøgendes højde og vægt. Højde (uden sko) cm. Vægt (uden overtøj) kg. 2 Kan der påvises noget abnormt ved: Hvis JA, udbedes nærmere beskrivelse. a. Hoved, mundhule, svælg, hals? b. Øjne, inkl. synsfunktion med bedste korrektion? Synsstyrke (m. korr.) Hø.: Ve.: c. Ører, inkl. hørefunktion med bedste korrektion? Hørefunktion (m. korr.): Hørefunktion kan måles med hviske-og talestemme i 4 m afstand. d. Brystkasse, inkl. deformiteter og bevægelighed? e. Lunger, inkl. stetoskopi? Ved lungesygdom, herunder astma og bronchitissymptomer, udbedes 3 peakflow målinger (evt. en spirometri). f. Hjerte og kar, inkl. stetoskopi, puls og blodtryk? Puls Blodtryk Der foretages 3 blodtryksmålinger med mindst 1 minuts mellem- Rytme: Systolisk rum, efter forsikringssøgende har haft mindst 5 minutters hvil. Frekvens: Diatolisk g. Underlivet (abdomen), fx udfyldning, organsvulst, ømhed, ar? Der ønskes ikke gynækologisk eller rektal undersøgelse. h. Rygsøjle, inkl. abnorme krumninger? i. Arme, ben og led, fx åreknuder, ødemer, perifere pulsforhold, tegn på bestående eller overstået årebetændelse, muskelsvind? j. Hud og lymfekirtler (hals, armhule, lyske)? k. Ydre kønsorganer, inkl. palpation af bryster? l. Undersøgelse af nervesystemet, fx lammelser, rysten, reflekser, føleforstyrrelser? 3 Undersøgelse af urinen ved stix. Protein Sukker Blod Forsikringssøgende skal ved sin underskrift bekræfte, at urinen er hans/hendes: 4 Tyder udseende eller fremtræden på nogen svagelighed eller sygelighed, herunder psykisk lidelse? 5 Anser du forsikringssøgende for: Rask (uden sygdomssymptomer)? Fuldt arbejdsdygtig? Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til forsikringssøgende, samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Ved positiv reaktion skal resultat af evt. umiddelbart efterfølgende kontrolundersøgelse anføres. Hvis JA, hvordan? Hvis NEJ, hvorfor ikke? Attesten sendes i lukket kuvert mærket HELBREDSATTEST til:

5 Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): CPR/CVR/SE-nummer: Codan Forsikring Care Administration Gammel Kongevej København V Giro/Bank Regnr. Kontonr: Attesten er godkendt af Den Almindelige Danske lægeforenings attestudvalg og honoreres af forsikringsselskabet uden indsendelse af regning straks ifølge overenskomst med Lægeforeningen