Undervisning specialespecifikt kursus, Ålborg Johnny Frøkjær, specialeansvarlig overlæge Fod & ankelsektoren Odense Universitets Hospital

Transkript

1 Undervisning specialespecifikt kursus, Ålborg Johnny Frøkjær, specialeansvarlig overlæge Fod & ankelsektoren Odense Universitets Hospital

2 39 årig kvinde, som under løb vred om på højre ankel for fire dage siden. Bekymret for misfarvning og har mange smerter. Henvist af egen læge pga hævelse, misfarvning og smerter. Kan med smerter og besvær støtte på benet Har tidligere haft fraktur i ankelleddet Hvad gør du? Case 1

3 Røntgen

4 ANKEL DISTORSION

5 OUH ulykkes analyse gruppen For de tilskadekomne efter idrætsulykker i 2012, fordeling efter skadet kropsregion. Idrætsgren arme/hånd ben/fod hoved/hals maveregion thorax øvrige Total fodbold håndbold ketsjer/bat gymnastik Basket volley ridning motionsløb øvrige Total

6 Ledbånd Ligamentum talofibulare anterior 15-20x6x2mm Ligamentum calcaneofibulare 20-30x4-8x3-5mm

7 ANKEL DISTORSION Symptomer: Vridtraume, smerter, instabilitet, kan ikke støtte? Undersøgelse: Hævelse, ømhed, deformering? Røntgen i 2 planer? Andre frakturer: calcaneus, talus, naviculare, cuboideum, lisfranc fraktur/luksation NB! Vurder patienten, se på foden og undersøg den

8 Objektiv undersøgelse Beskriv fejlstillinger; bagfod, svangbue og tæernes stilling i belastet stilling (stående) Sammenlign altid med modsatte side Bevægeudslag i ankelled, subtalærled, mellemfod og tæer Pulsforhold Neurologi; følesans, muskelstyrke, refleksforhold

9 Behandling: R o I s C ompression E levation ANKEL DISTORSION Vedvarende svære symptomer efter 2-3 uger kontakt egen læge!!

10 ANKEL DISTORSION Op til 20 % har fortsatte problemer Kroniske følger efter ankel-distorsion Instabilitet Smerter Impingement (fodboldankel) Osteokondrit

11 Klinik ved lateral instabilitet Hyppige forvridninger ugentlig/månedlig tilfælde, over mere end 6 måneder Ingen væsentlige smerter når det akutte stadie er overstået Problemer i ujævnt terræn På lang sigt: artrose??

12 Ankel instabilitet slutstadie?

13 Objektiv vurdering Varus og eller skuffeløshed Akser i bagfoden Posteriort beliggende fibula Ved generel hypermobilitet næsten altid kun konservativ behandling

14 Anteroposterior instabilitet

15 Sideinstabiltet

16 Behandling af kronisk løshed Proprioceptiv træning bedre resultater end ingen træning (cochrane) Operation Broström (anatomisk rekonstruktion) Eilif Larsen (tenodese) Chrisman-Snook (tenodese)

17 Proprioceptiv træning Henvisning til fysioterapi standard genoptrænings plan findes Klinisk kontrol efter 3-4 mdr Vippebrædt Ankel tape orthose skinne (typisk sportsfolk)

18 Operativ behandling - udredning Røntgen undersøgelse i 3 planer MR-scanning Omfanget af ligament skade Osteochondral læsion Peroneus sene læsion

19 Brostrøm (1966)

20 Peroneus sener Frilægning af peroneussener

21 Duplikatur af ligamentum calcaneofibulare under resten af OP holder assistenten foden i valgus helt stille!! Lig calcaneofibulare

22 Ligamentum talofibulare trukket op af de tre suturer

23 Efterbehandling Der anlægges Static Walker 6 uger Mobilisering med fuld støtte Air-Cast bandage i en periode på 6 uger Amb kontrol efter 6 og 12 uger Henvisning til fysioterapi

24 Eilif Larsen (1990)

25 Osteokondrit

26 Symptomer (ukarakteristiske) Dybe, murrende smerter i ankelleddet Hævelse Aflåsningstilfælde Ømhed ved palpation svarende til skaden

27 Udredning ved mistanke om osteokondrit Rtg. af ankelleddet i 2 planer CT mhp. vurdering af størrelsen af den ossøse komponent MR mhp. vurdering af brusken evt. som led i differential diagnostik

28 Osteokondrit

29

30

31 Ankel artroskopi

32 Bruskskade Oprensning og inforering

33 Resultater 75 % har positiv effekt af operation Kan klare almindelig aktivitet, uden tungt belastet arbejde Kan ikke regne med kontakt sport på højt niveau

34 Osteochondrit behandling Mosaik transplantation/single plug transplantation Brusk dyrkning og transplantation Hemicap AMIC Autologous Matrix Induced Chondrogenesis

35 Mosaik-transplantation

36 AMIC procedure

37 48 årig kvinde, ivrig motionsløber, tidligere håndbold elite niveau Mange distorsioner tidligere Smerter ved belastning fortil i ankelleddet, dagligt gener ved pedal betjening Smerter ved trappegang og opad bakke Case 2

38

39 Svær synovit i forreste del af ankelleddet

40 Osteofyt på tibia forkanten efter synovektomi

41 Anterior impingement

42 Efter yderligere synovektomi

43 Mediale reces, spidsen af mediale malleol mod højre

44 Videre behandling Smertestillende efter behov Indretning af aktivitesniveau Undgå løb og kontaktidræt Spining, cykling mountain bike! MBT lignende sko Stødabsorberende indlæg Ankelstabiliserende orthose og støvler ved høj belastning

45 Case 3 68-årig pensioneret tømrer, komminut distal crusfraktur for 40 år siden. Igangsætningssmerter, belastningsrelaterede smerter, max. gangdistance meter Svære problemer i ujævnt terræn, anvender jagtstøvler Håndkøbs analgetika efter behov Nedsat bevægelighed, hævelse og skævstilling af foden Tilstanden forværret det sidste halve år og efterhånden uholdbar

46 Røntgen

47 Artrose: ætiologi Posttraumatisk (langt de fleste) Fraktur PE-frakturer!! Instabilitet Osteochondral læsion Primær artrose??

48 Instabilitets følger

49 Præoperativ røntgen

50 Præoperativ rtg og scanning

51 Artrose: symptomer Smerter (igangsætningssmerter, belastningssmerter, søvnkompromitterende smerter) Nedsat bevægelighed Halten Nedsat gangdistance og livskvalitet

52 Artrose i ankelleddet Stående rtg. af ankelleddet i AP- og sideplan med henblik på vurdering af aksen mellem tibia og talus Eventuelt MR eller CT- scanning 3-D rotationsradiografi Demetriades L, Strauss E & Gallina J: Osteoarthritis of the ankle Clin Orthop 1998 (349) p

53 ANKEL ARTROSE Artrodese Nedsat bevægelse Høj komplikations frekvens Udvikling af subtalær artrose over tid Langt behandlingsforløb Alloplastik Bevægelighed: gr. Begrænset levetid Gode resultater ved reoperation til dese Kort behandlingsforløb

54 Artrodese indikationer Svære fejlstillinger Vægt > 120 kg Højt aktivitetsniveau Alder (under 50 år??) Knoglekvalitet store cyster, sammenfald, avaskulær talusnekrose, diabetes med neuropati, neuromuskulære lidelser Perifer arteriosclerose artroskopisk kirurgi eller orthose

55 Alloplastik indikationer Smerter, nedsat funktionsniveau Relativt lavt aktivitetsniveau Acceptabel knoglekvalitet Stabile ligamenter eller rekonstruerbare ligamenter Acceptabel alignment (max. 25 gr. fejlstilling) God perifer cirkulation Patientkrav!! Aktivitetsniveau postop: golf, cykling, dans, vandreture, havearbejde, alpin ski..

56 Survival rate - revision: removal or exchange of metal component (A. Henricson et al. 2011) Mean follow up 48 months ( months) 5 year survival rate: 0,93 (N = 81)

57 Problemer ved STAR