Behandling af non-ibd anal fistel

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Behandling af non-ibd anal fistel"

Transkript

1 Behandling af non-ibd anal fistel Forfattere og korrespondance Lilli Lundby, Kikke Hagen, Peter Christensen, Steen Buntzen, Ole Thorlacius-Ussing, Jens Andersen, Marek Krupa, Niels Qvist Korrespondance Niels Qvist, Kirurgisk afd. A, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. Status Første udkast: Diskuteret på DKS årsmøde: Korrigeret udkast: Endelig guideline: Guideline skal revideres senest: Afgrænsning af emnet Disse retningslinjer indeholder en gennemgang af diagnostik og kirurgisk behandling af non- IBD anal fistel. Evidensniveau og styrkegradering i henhold til Oxford Centre for Evidencebased Medicine: Quick-guide Fistel forløbet i relation til sphincter kortlægges ved klinisk undersøgelse i generel anæstesi med sondering og injektion af væske i ekstern fistelåbning. Ved mistanke om kompleks fistel eller hvis der er tale om fistelrecidiv suppleres med endoluminal ultralydskanning og/eller MRskanning. St. Mark s fistel skema bør benyttes til beskrivelsen. Den simple fistel behandles med lay open teknik. Ved kompliceret fistel anlægges primært løs seton. Behandlingen af den komplicerede fistel kræver speciel ekspertise for at kunne skræddersy den rette operation til den enkelte patient for at opnå de bedste behandlingsresultater. 1

2 En fistel defineres som en abnorm forbindelse mellem to epithelbeklædte overflader. En anal fistel er en abnorm gang eller kavitær forbindelse med intern åbning i rectum eller anal kanalen og ydre åbning på huden eller i vagina. De fleste patienter med anal fistel er mellem 30 og 50 år, og fistler ses sjældent hos patienter yngre end 20 år og ældre end 60 år. Incidensen af anal fistel er ca. 12 per hos mænd og 6 per hos kvinder [1]. De fleste anal fistler skyldes kryptoglandulær infektion, men kan også skyldes inflammatorisk tarmsygdom, obstetrisk eller andet traume, iatrogen skade, actinomycose og anorectal cancer. Park s klassifikation inddeler anal fistler i fire typer [2]: intersphincterisk, transsphincterisk, supraphincterisk og ekstrasphincterisk (Fig. 1). I uselekterede materialer er fordelingen som følger: En intersphincterisk fistel (70 % af alle fistler) løber fra sin indre åbning ved linea dentata ned mellem den interne og den eksterne anal sphincter i det intersphincteriske rum. Den ydre åbning findes oftest i den intersphincteriske fure. En transsphincterisk fistel (25 % af alle fistler) løber fra sin indre munding, på tværs af det intersphincteriske plan og gennem den eksterne anal sphincter, ind i fossa ischio- analis og ud på huden. Den ydre åbning er ofte placeret i nogen afstand fra den anale åbning. En suprasphincterisk fistel (4 %) løber fra sin indre munding ved linea dentata, udbreder sig i cephal retning i det intersphincteriske plan, bøjer over m. puborectalis og penetrerer m. levator ani caudalt ind i det ischioanale rum til den ydre munding på huden. En ekstrasphincterisk fistel (1 %) penetrerer som den transphincteriske fistel på tværs af det intersphincteriske plan gennem eksterne sphincter til det ischioanale rum. Her deler fistelen sig med en gren, der løber cephalt og op gennem m. levator ani og ind i rectum, og en anden gren, der løber kaudalt gennem det ischioanal rum til den ydre munding på huden. Den ekstrasphincteriske fistel kan også blot forløbe fra indre munding lavt i rectum, igennem bækkenbundsmuskulaturen til det ischioanale rum og med en ydre munding på huden. Park s klassifikation medtager ikke eventuelle sekundære udløbere, kavitetsdannelse og cirkumferentiel, hesteskolignende udbredelse, som skal beskrives særskilt. Det er fra et terapeutisk synspunkt nyttigt at skelne mellem lave og høje anal fistler, hvor skellet går lidt arbitrært ved involvering af ca. 1/3 af den eksterne anal sphincter. Samtidig er det nyttigt at skelne mellem simple og komplekse anale fistler. En simpel fistel er sædvanligvis en lav fistel uden sekundære udløbere; en kompleks fistel er alle høje fistler, lave fistler hos patienter med kompromitteret anal kontinens, lave fistler med sekundære udløbere og fistler associeret til Crohns sygdom. 2

3 UNDERSØGELSES TEKNIK KLINISK UNDERSØGELSE Den vågne patient En ekstern fistel åbning ses ofte som en elevation af granulationsvæv med pussekretion. Åbningen kan veksle fra at være en ganske diskret, lille punktat huddefekt til at være en lang tumoragtig tut med en lille åbning på spidsen. Klassisk er der en persisterende defekt i cikatricen efter en tidligere absces. Man kan som regel føle fistelen som en streng under huden, der løber mod anus i retning af den indre åbning [3]. Indre åbning kan nogle gange føles som et lille riskorn. Sondering af en fistel på en vågen patient med henblik på at penetrere indre åbning skal undlades, da det er smertefuldt og kan påføre patienten en via falsa. Ekstern åbning tæt på anus (< 2 cm) indikerer intersphincterisk forløb, åbning > 2 cm fra anus indikerer transsphincterisk forløb. Ved et suprasphincterisk forløb er ydre åbning ofte langt fra anus. Som oftest identificeres indre åbning ikke ved den obligate anoskopi. Ved ikke helende eller tilbagevendende fistler, ved yderligere anale læsioner og ved flere fistler hos samme patient, bør der udredes for Mb. Crohn [4], da sygdommen kan debutere med anale manifestationer adskillige år før tarmsymptomer opstår [5,6]. Generel anæstesi Undersøgelsen foregår i gynækologisk-/stensnitleje og analkanalen inspiceres ved hjælp af et spekulum. Der foretages sondering uden modstand med stump sonde via eksterne åbning for at lokalisere fistelgangen Der skal primært anvendes stumpe sonder, således at det er muligt at knytte en tråd på sondens spids til evt. anlæggelse af Seton-sutur. Injektion af væske via eksterne åbning med knopkanyle eller tyndt kateter med anal spekel in situ visualiserer ofte, men ikke altid den indre åbning. Væsken kan være isotonisk saltvand eller brintoverilte. BILLEDDIAGNOSTIK Fistelkirurgiens dilemma er at afveje risiko for inkontinens og risiko for tilbagefald af fistelsygdommen. Ved gennemskæring af fistlen bliver patienten helbredt for infektionen, ved lukning af fistlen - efter evt. seton - er der ofte tilbagefald [7]. Det forudsættes derfor, at kirurgen præoperativt har vurderet, om fistlen er simpel og kan gennemskæres uden større risiko for inkontinens, eller om fistlen er kompleks evt. med sekundære udløbere og dermed kræver initialt mere konservativ tilgang med revision og anlæggelse af drænerende seton forud for final kirurgi. Identifikation af indre åbning og sekundære udløbere er ikke altid muligt i forbindelse med den kliniske undersøgelse præ- og peroperativt, og der er større risiko for at danne en via falsa, hvis forløbet af fistlen ikke kendes. Manglende identifikation af den ægte indre åbning og oversete sekundære udløbere er den hyppigste årsag til fistel recidiv [8]. Præoperativ billeddiagnostik optimerer det operative resultat [9,10,11]. Endoanal ultralydscanning er en hurtig og billig undersøgelse, der kan gentages peroperativt som dynamisk undersøgelse under pågående sondering. Brug af brintoverilte i fistlen som kontrast kan tydeliggøre fistelforløbet [12]. Ved akut abscedering er peroperativ scanning en stor fordel ikke mindst ved intersphincteriske ansamlinger. Artefaktdannelser, specielt kantskygge, kan illudere ikke eksisterende fistelgange. Det er ultrasonisk svært at skelne fibrose fra persisterende åbne fistler ved manglende luft artefakt, og man kan således ikke frikende patienten for aktiv sygdom eller fistelrecidiv [13,14]. MR-scanning er en dyr undersøgelse, men er indirekte besparende ved at mindske antallet af reoperationer [15]. MR-scanning giver bedre overblik end endoluminal ultralydscanning, hvilket er en fordel ved høje, komplekse fistler og ved sekundære udløbere. Billedteknisk skal sphincterkomplekset ses i de kirurgiske, relevante planer og udføres med en fast undersøgelsesprotokol [16]. Det er en fordel for kirurgien, at St. Mark s fistel skema benyttes. Den optimale billeddiagnostik opnås ved en kombination af MR og endoanal ultralydscanning [17]. 3

4 Anbefalinger Fistel forløbet i relation til sphincter kortlægges ved klinisk undersøgelse i generel anæstesi med sondering og injektion af væske. (B), IIa MR-scanning er særligt indiceret ved mistanke om kompleks fistel, eller hvis patienten har recidiv. Optimalt suppleres MR-scanning med endoluminal ultralydscanning. Billeddiagnostikken bør resultere i standardiseret beskrivelse. (B), IIa KIRURGISK BEHANDLING FISTULOTOMI Metoden anvendes primært ved de simple fistler med åbning af hele fistelsporet fra den indre til den ydre åbning med henblik på efterfølgende sekundær heling. Metode Klassisk foretages åbningen over indført sonde eller indlagt seton sutur. Herefter curreteres eller ekscideres fistelgangen. De begrænsende faktorer for metodens anvendelse er graden af involvering af den eksterne sphincter og med deling af > % af sphincter og anteriore fistler hos kvinder, da risikoen for inkontinens ved spaltning er langt større [18]. Hvis man er i tvivl om graden af sphincter-involvering, kan MR-scanning foretages [19]. Resultater Et randomiseret studie har vist kortere tid til heling (median 34 dage) efter lay open med fistelekscision sammenlignet med lay open alene (41 dage). Yderligere kirurgisk revision og recidiv var af samme størrelsesorden i de to grupper [20]. I et randomiseret studie med 46 patienter blev effekten af marsupialisation undersøgt, og det resulterede i mindre sår, sårsekretion samt mindre risiko for postoperativ blødning [21,22]. Generelt er det vanskeligt at sammenligne studierne, der oftest er retrospektive opgørelser. Fistel klassifikation er baseret på klinisk undersøgelse alene. Recidivrater varierer fra 0-21 % og inkontinens fra 0-82 %. [23,24,25]. I et retrospektivt studie med 84 patienter fandtes recidiv hos 4,7 % og flatusinkontinens hos 3,5 % efter fistulotomi med marsupialisation ved lav fistel [26]. I et retrospektivt studie fandt man, at den eneste faktor der var afgørende for postoperativ kontinensproblemer var, om mere end 25 % af eksterne sphincter blev delt i forbindelse med operationen [27]. I et studie, der inkluderede 52 patienter med høje fistler, fik 48 foretaget lay open operation. Helingsraten var 96 %, to fik fistelrecidiv, og der var samme risiko for kontinensproblemer som hos patienter, der blev opereret for lav fistel [28]. Hos 120 patienter, der blev opereret for recidiverende fistel eller kompleks fistel var fistulotomi sammen med advancement flap den teknik, der resulterede i dårligere kontinensstatus [29]. Det er imidlertid ikke kun graden af sphincter-involvering i fistulotomien, der er afgørende. Faktorer som køn, anterior placering og andre associerede tilstande er betydningsfulde [30]. Selv om de foreliggende data kan virke forvirrende, så er der visse indicier for, at der skal udvises tilbageholdenhed med fistulotomi, såfremt det skønnes, at den vil involvere mere end % af eksterne sphincter bedømt ved klinisk undersøgelse eller MR-scanning. Anbefalinger Fistulotomi med lay open teknik er den primære behandling ved simple fistler hos kontinente patienter, som involverer mindre end 30 % af eksterne sphincter bedømt klinisk eller ved MR-scanning (B), IIa Marsupialisation giver færre sårproblemer og forkorter helingstiden (B), Ib 4

5 SETON Brug af seton ved behandling af anal fistler indtager en central position. Mange forskellige teknikker og materialer har været anvendt gennem tiderne [31]. Principielt kan man vælge at behandle med løs eller stram seton. Procedure Korrekt placering skal ske med patienten i generel anæstesi, hvor man, ved forsigtig sondering, fører seton materialet igennem fistelgangen. På den måde forbinder man den eksterne munding med den interne munding og får defineret, hvilken del af sphincter-apparatet der ligger i seton grebet. Ved brug af stram seton ekscideres huden mellem ydre og indre munding. I Danmark anvendes traditionelt polyfilament ikke resorberbar tråd, monofilament nylon eller silikonebånd som seton. Løs seton En løs seton anvendes på følgende måder: 1) Drænage og samtidig markering af fistelgangen. 2) Præoperativ forberedelse. 3) Definitiv behandling, hvor den naturlige kaudale migration af seton materialet udnyttes. 4) Kronisk behandling, hvor man opnår en kontrolleret, veldræneret fistel som f. eks. hos patienter, som ikke ønsker eller kan tilbydes yderligere behandling. Resultat Det er kontroversielt, hvorvidt seton som led i præoperativ forberedelse er nødvendig. I et randomiseret studie er det vist, at præoperativ seton behandling ikke forbedrer resultatet ved endorektal advancement flap [32]. Små inhomogene case-baserede studier beskriver resultaterne efter brug af løs seton som definitiv behandling. Tiden fra anlæggelse af seton til, at den har bevæget sig kaudalt i forhold til sphincter apparatet, varierer fra 2 til 14 måneder [33, 34, 35, 36]. Recidiv efter minimum 12 måneder varierer fra 0 % til 20 % [33, 36]. I et studie angives tidlige komplikationer at være 12 % (blødning/abscesser) efter anvendelse af løs seton [36]. Inkontinens for flatus og tynd afføring rapporteres fra 0 % til 8 % [33,34,35,36]. Stram (cutting) seton Princippet er, at man deler sphinctermuskulaturen langsomt og under dannelse af fibrose, således at muskelenderne fixeres. Man undgår derved store defekter i sphincter apparatet. Det anses for meget vigtigt: 1) at drænere akut infektion før man begynder at stramme seton suturen [37]. 2) at tilpasse gennemskærings hastigheden så det ikke går ud over kontinensen. Resultat Der findes adskillige case serier, som beskriver resultaterne efter brug af stram seton. Recidiv angives at ligge mellem 0-9 % [38, 39, 40]. Tidsintervallet mellem stramningerne rapporteres til at ligge mellem 1-2 uger med undtagelse af et enkelt studie [41]. Tidlige komplikations rater oplyses ikke i litteraturen, men erfaringen viser, at smerter umiddelbart efter stramning udgør et vist problem. Inkontinensrater oplyses at være mellem 0-2 % i de studier, hvor man strammer setonen med en til to ugers mellemrum [38,39,40]. Anbefalinger Løs seton kan anvendes til drænage, markering af fistelgangen, præoperativ forberedelse, definitiv samt kronisk behandling af anal fistler. (B), III 5

6 Stram seton kan anvendes til kontrolleret gennemskæring og dermed eliminering af anal fistler. (B), III FIBRIN KLÆBER Fibrinklæber består af fibrinogen og thrombin. Ved en sammenblanding af komponenterne dannes et viskøst materiale, som sprøjtes ind i fistelgangen. Metoden er sphincter bevarende. Denne teknik har været brugt i de sidste 20 år [42]. Procedure Fistelgangen skrabes og skylles grundigt, således at al granulationsvæv og epitelrester fjernes. Den indre munding lukkes med fibrin klæberen ved simpel suturering eller med en endorektal advancementflap. Proceduren er kontraindiceret ved akut infektion/retention. Absorbtion af substansen kan forekomme. Det sker vanligvis efter 7-10 dage. Resultat Et Cochrane review [43], to randomiserede studier [44,45], to oversigts artikler [46,47] og en mængde af case serier foreligger. I to oversigts artikler rapporteres recidiv rater på 53 %, range % i den ene [46] og en variation i recidiv rate på % i den anden [47]. I de randomiserede studier er fistulotomi og endorektal advancement bedre end fibrinklæber [44,45]. Abscesser forekommer i det tidlige forløb, men frekvensen er ukendt. I de to oversigts artikler og i de to randomiserede studier angives inkontinens raterne til at være 0 % [44,45,46,47]. Anbefaling Fibrinklæber kan generelt ikke anbefales i sin nuværende form i behandlingen af analfistler. (A), Ia ANAL FISTEL PLUG Anal fistel pluggen findes i en biologisk og en syntetisk udgave [48,49]. Indikationsområdet er behandling af transsphincteriske fistler. De første erfaringer med den biologiske plug er fra 2006 [49]. Erfaringerne med den syntetiske plug er af yngre dato [48]. Procedure Den biologiske plug består af et kollagent materiale. Produktet er udvundet fra submucosa i grisens tyndtarm. Man indfører pluggen (biologisk eller syntetisk) i fistelgangen og fikserer den ved den interne munding i analkanalen. Princippet i behandlingen er således en indvækst af fibroblaster i pluggen, som derved erstattes af bindevæv. Tilbageværende epitelrester, granulationsvæv i fistelgangen eller ikke erkendte extensioner er faktorer, der anses for sat være årsag til en manglende heling. De enkelte trin og anbefalinger er publiceret i en konsensus rapport fra 2008 [50]. Resultat De første rapporter vedrørende den biologiske plug var meget optimistiske med succesrater omkring % [49]. Et senere systematisk review rapporterer en varierende succesrate på % [51]. I to randomiserede studier sammenlignes anal fistel plug med endorektal advancement flap. Begge studier taler til fordel for endorektal advancement flap [52,53]. I et studie fandt man, at helingsraten efter 8 uger var 84 %, men efter 12 måneder var den reduceret til 54 % [54]. Hos 25 % af patienterne med klinisk heling findes tegn på tilbageværende fistelgange ved MR-scanning [55]. Succesraten med den syntetiske plug ligger mellem 0 og 75 % [56,57]. 6

7 Absces rater angives til mellem 4 % og 29 % og tidlig udstødning af pluggen varierer mellem 4 % og 41 % [51]. Inkontinens raterne angives at være 0 %. Anbefaling Anal fistel plug kan anvendes ved behandlingen af transsphincteriske anal fistler, men resultaterne er stærkt varierende. (B), IIa FISTULEKTOMI OG PRIMÆR SPHINCTER REKONSTRUKTION Rationalet bag fistulektomi og primær sphincter rekonstruktion er at eliminere infektionen og at rekonstruere defekten i den eksterne sphincter. Patienter med recidiverende fistel, eksisterende sphincterdefekt og præoperativ inkontinens vil være særligt egnede til proceduren. Procedure For at eliminere den akutte infektion og opnå en velorganiseret fistelgang anbefales løs seton i 2-3 måneder forud for operationen. Fistelgangen sonderes og spaltes. Der foretages komplet fistulektomi af hele fistelgangen inklusiv excision af den interne munding. Eventuelle kaviteter og ekstensioner af fistelgangen curetteres. Eksterne sphincter rekonstrueres end-to-end med resorberbare knudesuturer (perimysium sutur). Længst perifert lades huden åben for drænage. Analmucosa/modificeret hud samt den interne sphincter sutureres med fortløbende suturer. Resultater Der findes kun et publiceret randomiseret studie [58], der inkluderede 60 patienter med høje transsphincteriske (80 %) eller suprasphincteriske (20 %) fistler. Patienterne blev randomiseret enten til advancement flap eller fistulektomi og primær sphincterrekonstruktion. Follow-up var 36 måneder. Fem patienter blev ekskluderet på operationstidspunktet pga. aktiv infektion. To patienter i hver gruppe fik recidiv (hhv 7,4 % og 7,1 %). Der var ingen forskel på kontinensstatus præ og postoperativt i de to grupper og ingen forskel i manometriske målinger. Konklusionen var, at begge teknikker er lige effektive og sikre. I et retrospektivt studie med i alt 146 patienter blev der foretaget en kombination af fistulektomi og advancement flap (A) og fistulektomi og primær sphincter rekonstruktion (B). Recidiv raten var 18,3% i gruppe A versus 10.6% i gruppe B. Follow-up var 13 måneder. I advancement flap gruppen blev 43,6 % inkontinente, mens dette kun var tilfældet for 21,3 % i gruppen med sphincter rekonstruktion [59]. I et prospektivt studie indgik 70 patienter med komplekse perianale fistler [60]. Recidiv raten var 8,6 % efter follow-up tid på 81 måneder. Patienter med inkontinens præoperativt havde efter fistulektomi og sphincterrekonstruktion hos 70 % forbedret kontinens status, mens 16,6 % af patienter, der præoperativt var kontinente, blev inkontinente i mild grad postoperativt. I tre publikationer [61, 62, 63] med kohorter på 14 til 35 patienter med høje transsphincteriske fistler varierede recidivraten mellem 5,7 % og 14 %. Postoperativ inkontinens i mindre grad forekom hos 0 % til 21 %. Dette var mest udtalt i studiet, der inkluderede patienter med tidligere recidiv af fistlen [61]. Anbefaling Fistulektomi med primær sphincter rekonstruktion kan anvendes til behandling af kompleks analfistel. Teknikken er specielt velegnet til at behandle inkontinente patienter med defekt i den eksterne sphincter. (B), III LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula tract) Rationalet bag denne teknik er, at både den interne og den eksterne sphincter bevares intakte, det inficerede væv i det intersphincteriske rum excideres og den interne fistelmunding lukkes. 7

8 Procedure Det er vigtigt at få elimineret den akutte infektion og opnå en velorganiseret fistelgang. Derfor anbefales løs seton i 2-3 måneder forud for operationen. Man inciderer over den intersphincteriske fure og dissekerer i det intersphincterinske rum til fistelgangen identificeres. Denne frilægges, ligeres og deles tæt på den interne og den eksterne sphincter. Derefter foretages excision af den eksterne fistelkomponent, og dette område lades åbent. Den intersphincteriske hudincision approximeres med resorberbar knudesuturer [64]. En Biomesh (BioLIFT) kan evt. interponeres i det intersphincteriske rum for at adskille de to delte ender af fistelgangen [65]. Resultater Der foreligger i alt 15 publicerede artikler om LIFT proceduren. Rojanasakul et al publicerede et prospektivt studie med 18 patienter, og man fandt en helingsrate på 94 % ved 3 måneders opfølgning [66]. De fleste studier er retrospektive, deskriptive serier med relativt få patienter med kryptoglandulære, transsphincteriske fistler. Follow-up er variabel og overvejende kort. Helingsraterne varierer fra 57 % til 94 % [66,67,68,69,70,71,72,73,74]. I alle studierne er succesraten bedømt ved klinisk kontrol. Der er ingen studier, der anvender MR ved postoperative kontrol. Komplikationsraten ved LIFT proceduren er lav, og generelt er der ingen rapporter om kompromitteret kontinens. Der findes et enkelt randomiseret studie, hvor 25 patienter blev behandlet med LIFT og 14 med advancement Flap. Recidivraterne ved 19 måneders follow-up var på hhv. 8 % og 7 %. Ved LIFT proceduren var operationstiden kortere, patienterne rapporterede bedre livskvalitet, færre smerter og tidligere tilbagevenden til normale daglige aktiviteter [75]. Han et al. kombinerede LIFT teknikken med analfistel plug (LIFT-Plug) i et prospektivt studie og opnåede en helingsrate på 95 % med en opfølgning på 14 måneder [76]. Advancement flap er blevet kombineret med LIFT hos 41 patienter, men der var ikke holdepunkter for at denne kombination kunne øge helingsraten [77]. Ligeledes har interponeret biomesh (Surgisis) intersphincterisk efter deling af fistelgangen været anvendt hos 31 patienter. Follow-up var 15 måneder, og man opnåede en helingsrate på 94 %. I dette studie indgik patienter med inflammatorisk tarmsygdom, diabetes og tidligere mislykket fistelkirurgi [65]. Generelt finder man i flere af studierne, at ikke helende fistler efter LIFT-proceduren konverteres til intersphincteriske fistler, som derefter kan behandles med fistulotomi uden forringelse af kontinensen [73, 74, 77]. Anbefalinger LIFT kan anvendes ved transsphincteriske fistler. (B), III. ADVANCEMENT FLAP Anvendelse af advancement full-thickness muskulomukøs flap som operationsmetode ved kompliceret analfistel er beskrevet første gang i 1912 af Elting [78]. Principielt bygger teknikken på at forhindre passage af tarmindhold fra tarmlumen til fistelgangen. Procedure Proceduren udføres ved at der rejses en 4 cm lang og 3 cm bred semicirkulær/eliptisk flap omkring interne fistelmunding bestående af mucosa, submucosa og muskulære fibre. Der er beskrevet varierende grader af muskelfiberindhold i flappen gående fra få muskelfibre til at indeholde fuldvægs intern sphincter og rektale cirkulære muskelfibre. Den interne muskulære fistelmunding lukkes med resorberbare knudesuturer. Efter excision af flappens apex, indeholdende fisteldefekten, avanceres den i anal retning og sutureres til anale incisionslinje med resorberbare knudesuturer. Eksterne fistelmunding lades åbenstående evt. efter forudgående kurretage eller excision [79,80,81,82,83]. 8

9 Resultater Der foreligger et systematisk review omfattende 35 publikationer i perioden og som inkluderer 1335 operationer på kryptoglandulær baggrund. Med en gennemsnitlig opfølgningstid på 29 måneder anføres succesrater varierende fra 24 % til 100 % med et vægtet gennemsnit på 81 %. Forekomsten af postoperativ anal inkontinens angives med hyppigheder varierende fra 0 % til 35 % med en vægtet gennemsnitlig hyppighed på 13 % [84]. Der foreligger 4 randomiserede undersøgelser, hvor advancement flap operationen er vurderet over for andre operationsmetoder. Tre af disse publikationer er inkorporeret i ovennævnte review. Den fjerde og sidst publicerede artikel sammenligner anvendelse af anal fistel plug med endorektal advancement flap. I sidstnævnte gruppe findes efter 1 års observation recidiv i 2 ud af 16 (12,5 %) behandlede patienter. Der er ingen angivelse af inkontinenshyppigheder i artiklen [85]. Anbefaling Advancement flap metoden kan anvendes til behandling af kompleks analfistel (A), Ib. VIDEO-ASSISTED ANAL FISTULA TREATMENT (VAAFT) VAAFT er en ny metode udviklet til behandling af kompleks anal fistel. Procedure Udføres med et instrumentarium bestående af et 18 cm. langt stift videoforbundet fistuloskop med tværmål på 3,3 x 4,7 mm indeholdende en optisk og en behandlingskanal. Proceduren har en diagnostisk og en terapeutisk fase. Formålet med den diagnostiske fase er at identificere den interne fistelmunding og mulige blinde sidegrene. I den terapeutiske fase destrueres fistelvævet ved elkoagulation. Ved træk på markeringssuturerne på mucosasiden løftes interne fistelmunding og lukkes med semicirkulær eller lineær stapler. Via et tyndt kateter indført i eksterne munding appliceres 0,5 ml. cyanoacrylat lige under staplerlinien [86]. Resultater Der foreligger en publikation om VAAFT, hvori der indgår 136 ikke konsekutive patienter. Der indgår 98 patienter i analysen med en ukomplet median opfølgningsperiode på 13 måneder. Der anføres succesrate efter 3 måneder på 73,5 % på alle patienterne og 87,1 % på 62 patienter fulgt mindst 12 måneder. Ingen patienter erfarede påvirkning af kontinensen [86]. Anbefaling VAAFT kan benyttes til behandling af kompleks analfistel. Styrke af anbefaling: (C), III. OTSC KLIPS Sphincterbevarende, minimal invasiv procedure til lukning af indre fistelåbning. Metoden er dokumenteret til behandling af gastrointestinal blødning, perforationer og intestinale fistler [87]. Metode Præoperativt drænerende seton. Anodermen ekscideres cirkumferentielt omkring indre åbning, således interne sphincter er blotlagt med en radius på 1 cm. omkring indre åbning, med mindre den er lokaliseret i rectum, hvor det ikke er nødvendigt at cirkumcidere mucosa. Fistlen debrideres med fistel brush. Der anlægges 2 suturer med absorberbar tråd i sphincter (eller muscularis hvis rectum) omkring indre åbning på kryds. Trådene føres igennem en klips applikator for at udløse den omkring indre åbning [88]. Metoden er primært blevet evalueret på grise. Resultater Der foreligger aktuelt kun en case report for lukning af anale fistler [89]. 9

10 SPECIELLE FORHOLD ANOVAGINALE FISTLER Symptomerne er smerter, purulent eller fækal sekretion fra vagina og luftafgang fra vagina. Årsagen er ofte 3. eller 4. grads sphincterskade i forbindelse med fødsel. Fistelen kan manifestere sig umiddelbart, men hyppigere med 1-2 ugers forsinkelse. Incidensen er 0,06-0,1 % af alle vaginale fødsler [90,91]. Årsagen kan også skyldes kryptoglandulær infektion, ses som led i Crohns sygdom, ved iatrogen skade, strålebehandling og anorektal eller vulva cancer. I litteraturen er datakvaliteten vekslende og anovaginal fistel af kryptoglandulær eller obstetrisk ætiologi findes ofte sammen med data for kompleks anovaginal fistel med hovedvægt på Mb. Crohn associerede anovaginale fistler. Procedure En simpel anovaginal fistel er uden sekundære udløbere og er omkranset af sundt væv. Lukning af fistlen kan forsøges efter modning med indlagt seton sutur med samme kirurgiske procedurer som for perianale, kryptoglandulære fistler (advancement flap, anal fistel plug, collagen mesh, LIFT procedure). En kompleks anovaginal fistel er bredere, ligger højere mod det rectovaginale septum, har samtidig anal sphincterdefekt, er led i Mb Crohn, er følge af strålebehandling eller cancer, eller recidiv efter tidlige fistelkirurgi. Metoderne til fistellukning vil ofte med fordel kunne kombineres med interposition af sundt væv (anal sphincteroplastik, gracillis interposition eller Martius lap) med eller uden samtidig aflastende stomi. Resultater Advancement flap: Der rapporteres en succesrate på simple anovaginale fistler med advancement flap på op til % [92,93,94]. Et enkelt studie sammenligner advancement flap med transperinealt repair og levator interposition. Der indgik i alt 88 patienter med heterogen ætiologi, hvor procedurevalg afhang af fisteltype. Der var 78 % heling i gruppen med advancement flap [95]. Anal fistel plug eller collagen mesh: En preliminær serie på 34 patienter (median follow-up 6 mdr. (range 3-12 mdr.) viste succesrate på 81 % (22/27 med collagen mesh, 6/7 med anal fistel plug) [93]. To centre har publiceret samlede erfaringer med metoden på i alt 21 patienter med rectovaginal/anovaginal fistel med blandet ætiologi [96]. Overordnet succesrate efter mean follow-up på 12 mdr. (range 3-18 mdr.) var 71 %. LIFT procedure: Ingen publicerede data. Fistulektomi og anal sphincteroplastik: Kombineret indgreb med sphincteroplastik og advancement flap viste på en serie med 20 patienter med udelukkende obstetrisk relaterede anovaginal fistel en succesrate på 95 % [97]. Uden brug af mesh men blot med ekscision af fistelgangen, overlapssphincterplastik med lagvis lukning helede 6 ud af 7 med median 24 måneders follow-up [98]. Transperinealt adgang med levator interposition har vist helingsucces på 65 % i en serie med 34 patienter [95]. Gracilis flap: Hos 12 patienter med Mb Crohn associeret anovaginal fistel er der publiceret succesrater op til 92 % med 3,4 års gennemsnitlig follow-up [99]. Martius flap: 10

11 Ved denne metode mobiliseres en primær fedtvævspedikel fra labia, som interponeres efter ekscision af fistelgangen. I en serie på i alt 20 patienter samlet over 10 år (median follow-up 35 måneder) var proceduren succesfuld i 65 %. Såfremt fistelen ikke var associeret med Mb Crohn, var succesraten 75 % [100]. I to andre serier med hhv. 14 og 16 patienter var den overordnede succesrate % [101,102]. Anbefaling Anovaginal fistel kan behandles med stort set samme metoder som anal fistel (B), III. Ved kompleks fistel kan metoderne ofte med fordel kombineres med eller uden samtidig aflastende stomi (B), III. BØRN (<18 år) Resultaterne fra litteraturen er ikke entydige. Hovedparten af fistlerne på septisk basis er simple fistler og kun hos 6% fandtes signifikant involvering af sphincter [103]. Ved komplekse eller mere atypiske fistler kan der være tegn på kongenitte misdannelser, som barnet må udredes for. Fistulotomi med lay open er således langt det hyppigste indgreb med en rapporteret recidiv frekvens på 13 % i en serie med 92 børn [104]. Oplysninger om eventuelle komplikationer i form af kontinensproblemer er meget ringe og nærmest ikke eksisterende. Ved kirurgisk drænage for perianal absces blev der fundet ledsagende fistel hos 73 %, og samtidig fistulotomi mindsker risikoen for recidiv [105]. Andre undersøgelser har vist, at adjuverende antibiotisk behandling mindsker risikoen for fistel recidiv [106]. Anbefaling Langt hovedparten af fistlerne er simple og behandles med fistulotomi også i de tilfælde, hvor der er perianal sepsis. (B), IIa Ved kompliceret fistel må kongenit misdannelse udelukkes. (C), III DEN IMMUNSUPPRIMEREDE PATIENT Der foreligger ingen sikre angivelser af hverken frekvens eller behandling af perianale fistler hos patienter, der er immunsupprimerede (HIV, hæmatologiske patienter og organtransplanterede patienter). Anbefaling Behandling er en højt specialiseret funktion. (C), III STAMCELLE-TERAPI Den teoretiske baggrund for brugen af fedtderiverede stamceller er, at stamceller dels virker immunsupprimerende og dels kan uddifferentiere til bindevævsceller. Procedure I de få beskrevne undersøgelser er stamcellerne brugt enten alene eller i kombination med fibrinklæber [107, 108, 109, 110]. Teknikken går ud på at lukke den interne åbning og herefter applicere mellem mio. fedtderiverede stamceller alene eller i kombination med fibrinklæber. 11

12 Resultater De hidtidige behandlinger med stamceller har ikke vist større succesrate end med fibrinklæber alene. 12

13 Referencer 1 Saino P, Husa A. Fistula in ano. Clinical features and long-term results of surgery in 199 adults. Acta Chir Scand 1985;151: Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: Cirocco WC, Reilly JC. Challenging the predictive accuracy of Goodsall s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum 1992;35: Ruffolo C, Cittio M, Scarpa M et al. Perianal Crohn s disease: Is there something new? World J Gastroenterol. 2011;1715: Hellers G, Bergstrand O, Ewerth S et al. Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn s disease. Gut 1980;21: Schwartz DA, Logtus EV, Tremaine WJ et al. The natural history of fistulizing Crohn s disease I Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology april 2002;122: Nicholls J. Anal fistula. Editorial. Colorectal Disease 2012;14: Halligan S, Stoker J. Imaging of fistula in ano. Radiology 2006;239: Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2002;360: Beets-Tan RGH, Beets GL, van der Hoop AG et al. Peroperative MR Imaging of anal fistulas: Does it really help the surgeon? Radiolgy 2001;218: Chapple KS, Spencer JA, Windsor ACJ et al. Prognostic value of Magnetic Resonance Imaging in the management of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2000;43: Buchanan GN, Bartram CI, Williams AB et al. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2005; 48: Sahni VA, Ahmad R, Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Ab- dom Imaging 2008;33: Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical examination, endosography, and MR Imaging in preoperative assessment of fistula-in-ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004;233: Siddiqui MRS, Ashrafian, Tozer P et al. A diagnostic accuracy meta-analysis og endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis Colon rectum 2012;55: Criado JM, del Salto LG, Rivas PF et al. MR Imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging features. Radiographics 2012;32: Bartram C, Buchanan G. Radiol. Imaging anal fistula. Clin North Am. 2003;41: Whiteford MH, Kilkenny J 3rd Jr, Hyman N et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2005;48: Buchanan GN, Williams AB, Bartram CI et al. Potential clinical implications of direction of a trans-sphincteric anal fistula track. Br J Surg 2003;90:

14 20 Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano. A randomized trial. Br J Surg 1985;72: Pescatori M, Ayabaca SM, Cafaro D et al. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding. A randomized controlled trial. Colorec- tal Dis 2006;8: Jain BK, Vaibhaw K, Garg PK et al. Comparison of a fistulectomy and a fistulotomy with marzupialisation in the management of a simple anal fistula. A randomized, controlled pi- lot trial. J Korean Soc Coloproctol 2012;28: Ho YH, Tan M, Leong AF et al. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing. A randomized controlled trial. Br J Surg 1998;85: Cox SW, Senagore AJ, Luchtenfeld MA et al. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Ann surg 1997;63: Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW et al. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003;5: Viso L, Mullerat J. Anal fistula. Its treatment and results. Rev Esp Enferm Dig 1990;78: Cavanough M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy. A predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002;45: Atkin GK, Martins J, Tozer O et al. For many high anal fistulas, lay open is still a good option. Tech Coloproctol 2011;15: Roig JV, Jordan J, Garcia-Armengol J et al. Changes in anorectal morphologic and functional parameteres after fistula-in-ano surgery. Dis Colon Rectum 2009;52: Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD et al. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996;39: Subhas G, Singh Bhullar J, Al-Omari A et al. Setons in the treatment of anal fistula: Review of variation in materials and techniques. Dig Surg 2012;29: Mitalas LE, van Wijk JJ, Gosselink MP et al. Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: Useful or not? Int J Colorectal Dis 2010;25: Tokunaga Y, Sasaki H, Saito T et al. Clincal role of a modifiedseton technique for the treatment of transsphincteric and suprasphincteric anal fistulas. Surg Today 2012;43: Subhas G, Gupta A, Balaraman S et al. Non-cutting seton for progressive migration of complex fistula tracts: Anew spin on an old technique. Int J Colorectal Dis 2011;54: M GP, M GC, S GU et al. Modified loose seton technique for the treatment of complex anal fistulas. Colorectal Dis. 2010;12:e Eithan A, Koliada M, Bickel A et al. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistant high transsphincteric anal fistulas: A longterm outcome. J Gastrointest Surg 2009;13:

15 37 Hanley PH. Rubberband seton in the management of abscess-anal fistula. Ann Surg 1978;187: Kamrava A, Collins JCl. A decade of selective use of adjustable cuttingseton combined with fistulotomy for anal fitula. Am Surg 2011;77: Memom AA, Murtaza G, Azami R et al. Treatment of complex fistula in ano with cable-tie seton: A prospective case series. ISRN Surg. 2011;2011: doi: /2011/ Chuang-Wei. Cutting seton for complex anal fistulas. Surgeon 2008;6: Christensen A, Nilas L, Christiansen J et al. Dis Colon Rectum. 1986;29: Hjortrup A, Moesgaard F, Kjaergård J et al. Fibrin adhesive in the treatment of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 1991;34: Jacob TJ, Perakath B, Keighley MR et al. Surgical intervention for anorectal fistula. Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD Ellis CN, Clark Sl. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: A randomized controlled study. Dis Colon Rectum 2006;49: Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C et al. A randomized controlled trail of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002;45: Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG. Fibrin glue for fistula-in-ano: The evidence reviewed. Tech Coloproctol 2005;9: Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ. Firin glue in the management of anal fistulas. Colo- rectal Dis. 2004;6: Buchberg B, Masoomi H, Choi J et al. A tale of two (anal fistula) plug: Is there a differ- ence in short-term outcomes? Am Surg 2010;76: Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49: The Surgisis AFP anal fistula plug: Report of a consensus conference. Colorectal Dis. 2008;10: Garg P, Song J, Bhatia A et al. The efficacy of anal fistula plug in Fistula-in-ano: A systematic review. Colorectal Dis 2010;12: Ortiz H, Marzo J, Ciga MA et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009;96: Van Koperen PJ, Bemelman WA, Gerhards MF et al. The anal fistula plug treatment com- pared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric peri- anal fistulas: A dobble-blinded multicenter randomized trial. Dis Colon Rectum. 2011; 54: Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R et al. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum 2008;51:

16 55 Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG. Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis.Colon Rectum 2010;53: Ommer A, Herold A, Berg E et al. Gore BioA fistula plug in the treatmen of high anal fistulas - intial results from a german multicenter-study. Ger Med Sci. 2012;10; Doc Ratto C, Litta F, Parello A et al. Gore BioA fistula plug: A new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula. Colorectal Dis. 2012;14:e Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Randomized clinical and manometric study of ad- vancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006;192: Roig JV, García-Armengol J, Jordán JC et al. Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 2010;12:e Arroyo A, Pérez-Legaz J, Moya P et al. Fistulotomy and sphincter reconstruction in the treatment of complex fistula-in-ano: long-term clinical and manometric results. Surg 2012;255: Christiansen J, Rønholt C. Treatment of recurrent high anal fistula by total excision and primary sphincter reconstruction. Int J Colorectal Dis 1995;10: Jivapaisarnpong P. Core out fistulectomy, anal sphincter reconstruction and primary repair of internal opening in the treatment of complex anal fistula. J Med Assoc Thai 2009;92: Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: Prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005;200: Rojanasakul A. LIFT procedure: A simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009;13: Ellis CN. Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphincteric fistula tract (BioLIFT procedure) for the management of complex anal fis- tulas. Dis Colon Rectum 2010;53: Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007;90: Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): A sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010;53: Bleier JI, Moloo H, Goldberg SM. Ligation of the intersphincteric fistula tract: An effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum 2010;53: Ooi K, Skinner I, Croxford M et al. Managing fistula-in-ano with ligation of the in- tersphincteric fistula tract procedure: The Western Hospital experience. Colorectal Dis 2012;14: Aboulian A, Kaji AH, Kumar RR. Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011;54:

17 71 Sileri P, Franceschilli L, Angelucci GP et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: Early results from a prospective observational study. Tech Coloproctol 2011;15: Mitalas LE, van Onkelen RS, Monkhorst K et al. Identification of epithelialization in high transsphincteric fistulas. Tech Coloproctol 2012;16: Van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR. Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistula: A new technique to avoid fistulotomy. Colorectal Dis 2012 Sep 13 doi: /codi Tan KK, Tan IJ, Lim FS, et al. The anatomy of failures following the ligation of in- tersphincteric tract technique for anal fistula: A review of 93 patients over 4 years. Dis Colon Rectum 2011;54: Mushaya C, Bartlett L, Schulze B, et al. Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage. Am J Surg. 2012;204: Han JG, Yi BQ, Wang ZJ, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus biopros- thetic anal fistula plug (LIFT-Plug): A New Technique for Fistula-in-Ano. Colorectal Dis doi: /codi Van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR. Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract? Dis Colon Rectum 2012;55: Elting AW. The treatment of fistula in ano: With especial reference to the whitehead Operation. Ann Surg 1912;56: Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, et al. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: A comparative study. Dis colon rec- tum 2009;52: Shemesh EI, Kodner IJ, Fry RD, et al. Endorectal sliding flap repair of complicated anteri- or anoperianeal fistulas. Dis colon rectum 1988;31: Uribe N, Millan M, Minquez M, et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula. Int J Colorectal Dis 2007;22: Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006;192: Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high transsphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000;87: Ali Soltani, Andreas M. Kaiser. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohns fistula in ano. Dis Colon Rectum 2010;53: Ortiz H, Marzo J, Ciga MA et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus en- dorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J surg 2009;96: Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): A novel sphinctersaving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011;15:

18 87 Kirschniak A, Subotova N, Zieker et Al. Over-The-Scope Clip (OTSC) for the treatment of gastoentestinal bleeding, perforations and fistulas. Surg Endosc. 2011;25: Prosst RL, Herold A, Joos AK et al. The anal fistula claw: The OTSC clip for anal fistula closure. Colorectal Dis 2011;14: The OTSC Proctology clip system for anorectal fistula closure: the Anal Fistula Claw : Case report. Minim Invasive Ther Allied Technol 2012;21: Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J et al. Episiotomy: Risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv 1994;49: Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM et al. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum 1989;32: Rothenberger DA, Christenson CE, Balcos EG et al. Endorectal advancement flap for treatment of simple rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 1982;25: Ellis CN. Outcomes after repair of rectovaginal fistulas using bioprosthetics. Dis Colon Rectum 2008;51: De Parades V, Dahmani Z, Blanchard P et al. Endorectal advancement flap with muscular plication: A modified technique for rectovaginal fistula repair. Colorectal Dis 2011;13: Athanasiadis S, Oladeinde I, Kuprian A et al. Endorectal advancement flap-plasty vs. transperineal closure in surgical treatment of rectovaginal fistulas. A prospective long- term study of 88 patients. Chirurg 1995;66: Schwandner O, Fuerst A, Kunstreich K et al. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula using Surgisis mesh. Tech Coloproctol 2009;13: Khanduja KS, Padmanabhan A, Kerner BA et al. Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphinc- teroplasty. Dis Colon Rectum 1999;42: Chew SS, Rieger NA. Transperineal repair of obstetric-related anovaginal fistula. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44: Furst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J et al. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn's disease. Int J Colorectal Dis 2008;23: Pitel S, Lefevre JH, Parc Y et al. Martius advancement flap for low rectovaginal fistula: Short- and long-term results. Colorectal Dis 2011;13:e112-e Songne K, Scotte M, Lubrano J, Huet E et al. Treatment of anovaginal or rectovaginal fistulas with modified Martius graft. Colorectal Dis 2007;9: McNevin MS, Lee PY, Bax TW. Martius flap. An adjunct for repair of complex, low recto- vaginal fistula. Am J Surg 2007;193: Charalampopoulos A, Zavras N, Kapetanakis EI et al. Surgical treatment of perianal abscess and fistula-in-ano in childhood, with emphasis in children older than 2 years. J Pe- diatr Surg 2012;47:

19 104 Novotny NM, Mann MJ, Rescorla FJ. Fistula in ano in infants. Who recurs? Pediatr Surg Int 2008;11: Buddicom E, Jamieson A, Beasley S et al. Perianal abscess in children. Aiming for optimal treatment. ANZ J Surg 2012;82: Afsarlar CE, Karaman A, Tanir G et al. Perianal abscess and fistula-in-ano in children. Clinical characteristic, management and outcome. Pediatr Surg Int 2011;27: De la Portilla F, Alba F, García-Olmo D et al. Expanded allogeneic adipose-derived stem cells (eascs) for the treatment of complex perianal fistula in Crohn's disease: results from a multicenter phase I/IIa clinical trial. Int J Colorectal Dis 2012;28: Guadalajara H, Herreros D, De-La-Quintana P et al. Long-term follow-up of patients undergoing adipose-derived adult stem cell administration to treat complex perianal fistu- las. Int J Colorectal Dis. 2012;27: Himpson RC, Cohen CR, Sibbons P et al. An experimentally successful new sphincterconserving treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2009;52: Herreros MD, Garcia-Arranz M, Guadalajara H et al. FATT Collaborative Group. Autologous expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex cryptoglandular perianal fistulas: A phase III randomized clinical trial (FATT 1: fistula Advanced Therapy Trial 1) and long-term evaluation. Dis Colon Rectum 2012;55:

Uddannelseskrav til fagområdet kolorektal kirurgi

Uddannelseskrav til fagområdet kolorektal kirurgi Uddannelseskrav til fagområdet kolorektal kirurgi Senest opdateret 11. maj 2015 Fagområdet Kolorektal kirurgi under Dansk Kirurgisk Selskab fastlægger retningslinier for certificering og anbefaler kandidater

Læs mere

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi : FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet john.brodersen@sund.ku.dk Formålet med præsentation At fremlægge bedst

Læs mere

Traumatologisk forskning

Traumatologisk forskning Traumatologisk forskning Anders Troelsen A-kursus, Traumatologi, Odense, September 2013 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er

Læs mere

PICO ved kirurgiske sår

PICO ved kirurgiske sår Nana Hyldig PICO ved kirurgiske sår DEPARTMENT OF CLINICAL RESEARCH Nana Hyldig, Post Doc, Ph.d., MHSc Syddansk Universitet - Klinisk institut Odense Universitetshospital - Plastikkirurgisk afdeling -

Læs mere

Håndtering af multisygdom i almen praksis

Håndtering af multisygdom i almen praksis 30/09/2017 1 19. møde i Dansk Forum for Sundhedstjenesteforskning Mandag 25. september 2017 Håndtering af multisygdom i almen praksis Marius Brostrøm Kousgaard Forskningsenheden for Almen Praksis i København

Læs mere

Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI).

Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI). Kort klinisk retningslinje vedr.: Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI). Udarbejdet af SAKS (Dansk Selskab for Artroskopisk Kirurgi og Sportstraumatologi) Forfattere:

Læs mere

DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER

DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER DCCG S NTIONLE RETNINGSLINIER FOR DIGNOSTIK OG BEHNDLING F KOLOREKTL CNCER Rekommandationer Patienter med resektabel rectumcancer bør tilbydes præoperativ kemostråleterapi o Hvis tumor er lokaliseret i

Læs mere

Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter

Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter Christian Wong Overlæge Børnesektionen Ortopædkirurgisk afdeling 333 Hvidovre Hospital cwon0002@regionk.dk Soeren.boedtker@regionh.dk Disposition ved CP hofte fordrag

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 7: Resume Titel: Klinisk retningslinje for perioperativ desinfektion af øje og øjenomgivelser til patienter til øjenoperation Forfattergruppe: Birgith Jakobsen, Udviklings- og uddannelsesansvarlig

Læs mere

Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler

Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler Øre-akupunktur versus lokalbedøvelse som smertelinding ved syning efter fødsler Et randomiseret, klinisk forsøg Sara Kindberg, ph.d.-studerende Forskningsafdelingen ved Sygehus Sønderjylland Introduktion

Læs mere

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Oversat til dansk af Maria Lajer med tilladelse fra Human Reproduction. Denne artikel blev trykt først i Human Reproduction 2009;24(5):1012-7 BAGGRUND:

Læs mere

Langtidsopfølgning på tympanoplastik type II og III

Langtidsopfølgning på tympanoplastik type II og III Langtidsopfølgning på tympanoplastik type II og III Vejle Sygehus Region Syddanmark Linda Busk Linnebjerg, MD Peter Schousboe, MD, phd. Dansk Otokirurgisk Selskab Årsmøde Hotel Hesselet, 9-10.oktober 2014

Læs mere

Traumatologisk forskning

Traumatologisk forskning Traumatologisk forskning A-kursus i Traumatologi, OUH Oktober 2011 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er der risiko for? Hvilket

Læs mere

Nyrecancer & kryoablation

Nyrecancer & kryoablation Nyrecancer & kryoablation - den tiltagende T1a udfordring Tommy Kjærgaard Nielsen, 1.reservelæge, ph.d. stud. Urinvejskirurgisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Skejby Patienten 72 årig kvinde, henvist

Læs mere

Evidens og Forskning. Hoftenære Frakturer, Hoftefraktur-Enheden Hvidovre Hospital. Henrik Palm

Evidens og Forskning. Hoftenære Frakturer, Hoftefraktur-Enheden Hvidovre Hospital. Henrik Palm Hoftenære Frakturer, og Forskning Henrik Palm Hoftefraktur-Enheden Hvidovre Hospital Indhold (20 min) Formål: At skabe forståelse for evidens og forskning på hoftenære frakturer Indhold (20 min) Patienten

Læs mere

Fagområdet Kolorektal kirurgi Dansk Kirurgisk Selskab Sektionen for kolorektal kirurgi

Fagområdet Kolorektal kirurgi Dansk Kirurgisk Selskab Sektionen for kolorektal kirurgi Fagområdet Kolorektal kirurgi Dansk Kirurgisk Selskab Sektionen for kolorektal kirurgi Baggrund I takt med en øget specialisering inden for kirurgien og et øget krav om kvalitet i behandlingen, er der

Læs mere

Hoftenære Frakturer, Evidens og Forskning

Hoftenære Frakturer, Evidens og Forskning Hoftenære Frakturer, og Forskning Søren Kring Traumesektionen Hvidovre Hospital Indhold (20 min) Formål: At skabe forståelse for evidens og forskning på hoftenære frakturer Indhold (20 min) Forskningsområder

Læs mere

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI Regionernes Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk

Læs mere

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft

MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR-skanning er det bedste billedværktøj til at finde kræft i prostata og kommer til at spille en stor rolle i diagnostik og behandling af sygdommen i

Læs mere

Denne vejledning omfatter diagnostik og behandling af fistler hos patienter med Crohns sygdom.

Denne vejledning omfatter diagnostik og behandling af fistler hos patienter med Crohns sygdom. Diagnostik og behandling af fistler ved Crohns sygdom Forfattere og korrespondance Jens Frederik Dahlerup, Christian Lodberg Hvas, Bent A. Jacobsen (tovholder), Ken Ljungmann, Niels Qvist, Michael Staun,

Læs mere

Fagområdebeskrivelse. Fagområde Fagområdets officielle betegnelse. Gastrointestinal endoskopi

Fagområdebeskrivelse. Fagområde Fagområdets officielle betegnelse. Gastrointestinal endoskopi Fagområde Fagområdets officielle betegnelse Gastrointestinal endoskopi Baggrund Det kliniske fagområde beskrives bredt, dels historisk dels funktionsmæssigt med vægt på områdets udgangspunkt, udvikling

Læs mere

Frakturtyper Adgange og Kirurgisk behandling. Michael Brix, Traumesektoren Ortopædisk afd. Odense Universitetshospital

Frakturtyper Adgange og Kirurgisk behandling. Michael Brix, Traumesektoren Ortopædisk afd. Odense Universitetshospital Frakturtyper Adgange og Kirurgisk behandling Universitetshospital 1 Når foredraget er slut skal du vide noget om: 1. Epidemiologi 2. Konservativ behandling og resultater 3. Indikationer for kirurgisk behandling

Læs mere

Bilag I: Oversigt over litteratursøgning... II. Bilag II: Inkluderede videnskabelige artikler... IV. Bilag III: Spørgeskema... VI

Bilag I: Oversigt over litteratursøgning... II. Bilag II: Inkluderede videnskabelige artikler... IV. Bilag III: Spørgeskema... VI Bilagsfortegnelse Bilag I: Oversigt over litteratursøgning... II Bilag II: Inkluderede videnskabelige artikler... IV Bilag III: Spørgeskema... VI Bilag IV: Godkendelse fra opererende overlæge... XV Bilag

Læs mere

Randomiseret kontrolleret studie. Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger

Randomiseret kontrolleret studie. Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger Randomiseret kontrolleret studie Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger Intervention Primær fremhjælpning af enten forreste eller

Læs mere

ASCO Brystkræft

ASCO Brystkræft ASCO 2016 - Brystkræft Abstract LBA1: A Randomized Trial (MA17R) of Extending Adjuvant Letrozole for 5 Years of Aromatase Inhibitor Therapy alone or Preceded by Tamoxifen in Postmenopausal Women with Early-stage

Læs mere

Status -virker rehabilitering efter kræft

Status -virker rehabilitering efter kræft Status -virker rehabilitering efter kræft Christoffer Johansen Afdeling for Psykosocial Kræftforskning, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse Rehabiliterings feltet har mange

Læs mere

Patientvejledning. Byld. Ved endetarm

Patientvejledning. Byld. Ved endetarm Patientvejledning Byld Ved endetarm En byld ved endetarmen (anal absces) er en ansamling af betændelse (pus) i vævet omkring endetarms åbningen. Betændelsen opstår i en af de kirtler, der ligger op til

Læs mere

Manuel behandling for patienter med hofteartrose

Manuel behandling for patienter med hofteartrose Manuel behandling for patienter med hofteartrose Muskel- og ledsygdomme er den vigtigste årsag til funktionsbegrænsning i Danmark En dansker mister i gennemsnit 7 år med god livskvalitet pga muskel- og

Læs mere

Patientvejledning. Byld. Ved endetarm

Patientvejledning. Byld. Ved endetarm Patientvejledning Byld Ved endetarm En byld ved endetarmen (anal absces) er en ansamling af betændelse (pus) i vævet omkring endetarms åbningen. Betændelsen opstår i en af de kirtler, der ligger op til

Læs mere

Morten Schultz Larsen Odense University Hospital

Morten Schultz Larsen Odense University Hospital Morten Schultz Larsen Odense University Hospital Objectives Distale tibia Behandling og resultater - historisk Moderne behandlingsprincipper Resultater Proksimale tibia Moderne behandlingsprincipper Mekaniske

Læs mere

Manglende endetarmsåbning

Manglende endetarmsåbning Forældreinformation Manglende endetarmsåbning Information for forældre til piger med anal atresi Kirurgisk Afdeling A H C Andersen Børnehospital Anal atresi I det efterfølgende gives en kort beskrivelse

Læs mere

Fjernelse af implantater Hvorfor, hvornår & hvordan?

Fjernelse af implantater Hvorfor, hvornår & hvordan? Fjernelse af implantater Hvorfor, hvornår & hvordan? Anders Jordy Traumesektoren, Kolding Sygehus - SLB AO basale principper Middelfart, april, 2015 Learning outcomes Kende indikationer for implantatfjernelse

Læs mere

K-tråds osteosyntese af dislocerede suprakondylære humerusfrakturer hos børn.

K-tråds osteosyntese af dislocerede suprakondylære humerusfrakturer hos børn. 1. Kort klinisk retningslinie vedr. K-tråds osteosyntese af dislocerede suprakondylære humerusfrakturer hos børn. Anbefaling: Overvej at sætte 2-3 K-tråde lateralt fremfor krydsede k-tråde sat medialt

Læs mere

Reviews 1997 1998 1999 2002 2002 2003 2008;

Reviews 1997 1998 1999 2002 2002 2003 2008; Reviews Rinck GC, van den Bos GA, Kleijnen J et al. Methodologic issues in effectiveness research on palliative cancer care: a systematic review. J Clin Oncol 1997; 15: 1697-1707. Smeenk FW, van Haastregt

Læs mere

DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER

DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER Rekommandationer Alle kolorektalcancer resektater bør fotograferes Alle makroskopiske fund skal beskrives standardiseret Kvaliteten af resektionsplanerne skal vurderes i alle rectum- og colon cancerresektater

Læs mere

Patientvejledning. Beskadiget lukkemuskel. Sphincter rekonstruktion

Patientvejledning. Beskadiget lukkemuskel. Sphincter rekonstruktion Patientvejledning Beskadiget lukkemuskel Sphincter rekonstruktion En beskadigelse af endetarmens lukkemuskel (sphincter) fx i forbindelse med en fødsel kan medføre manglende evne til at kontrollere passagen

Læs mere

Cervixcancer, tumormål. Cervixcancer MRI. Trakelektomi. Konisation udført for at vurdere histologi og udbredning

Cervixcancer, tumormål. Cervixcancer MRI. Trakelektomi. Konisation udført for at vurdere histologi og udbredning Cytologisk Årsmøde 2007 hos trakelektomerede Minimal invasiv teknik giver mulighed for bevarelse af fertiliteten Laparoskopisk pelvin lymfadenektomi og vaginal operation med fjernelse af det meste af cervix

Læs mere

Hvordan går det danske patienter med testis cancer?

Hvordan går det danske patienter med testis cancer? Hvordan går det danske patienter med testis cancer? Landsdækkende database for patienter med germinalcelle tumorer (GCC) Databasen dækker patienter behandlet i perioden 1984-2007 Mere end 230 variable

Læs mere

Patientvejledning. Fistel. Ved endetarm

Patientvejledning. Fistel. Ved endetarm Patientvejledning Fistel Ved endetarm En fistel ved endetarmsåbningen er næsten altid en følgetilstand af en tidligere byld ved endetarmsåbningen. Det er vigtigt, at fistler bliver behandlet, da de ellers

Læs mere

Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen

Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Medicinsk Forskningsårsstuderende Anne Gisselmann Egekvist Lektor, Overlæge,

Læs mere

Krig mod bakterier i munden

Krig mod bakterier i munden Krig mod bakterier i munden AN I TA T R AC E Y, P R O J E K T S Y G E P L E J E R S K E, M K S, S D, K VAL I T E T O G S AM M E N H Æ N G, AAL B O R G U H ET KVALITETS UDVIKLINGS PROJEKT Implementering

Læs mere

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP

Læs mere

Morten Rasmusen Overlæge Ph.-D Abdominalcenter K Bispebjerg Hospital Chef for tarmkræftscreening i Region Hovedstaden

Morten Rasmusen Overlæge Ph.-D Abdominalcenter K Bispebjerg Hospital Chef for tarmkræftscreening i Region Hovedstaden Morten Rasmusen Overlæge Ph.-D Abdominalcenter K Bispebjerg Hospital Chef for tarmkræftscreening i Region Hovedstaden Definition af screening Examinations of asymptomatic people in order to classify them

Læs mere

Status over behandlede projekter i VU

Status over behandlede projekter i VU Behandlede projekter i VU per 19. februar 2009 1 Status over behandlede projekter i VU Prospektiv randomiseret undersøgelse af APR for rektumcancer: DAPRES Henrik Christensen, Aarhus 15.03.2007 Herning

Læs mere

Patientvejledning. Fistel. Ved endetarm

Patientvejledning. Fistel. Ved endetarm Patientvejledning Fistel Ved endetarm En fistel ved endetarmsåbningen er næsten altid en følgetilstand af en tidligere byld ved endetarmsåbningen. Det er vigtigt, at fistler bliver behandlet, da de ellers

Læs mere

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb

Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Kejsersnit, kirurgi og evidens Metodiske problemer ved forskning i kirurgiske indgreb Jeppe Bennekou Schroll, læge, phd, Hvidovre Hospital TOF 30. okt 2015 Interessekonflikter: ingen Take home message

Læs mere

BETYDNINGEN AF FRIE RESEKTIONSRANDE VED BRYSTBEVARENDE OPERATIONER

BETYDNINGEN AF FRIE RESEKTIONSRANDE VED BRYSTBEVARENDE OPERATIONER BETYDNINGEN AF FRIE RESEKTIONSRANDE VED BRYSTBEVARENDE OPERATIONER Anne Bodilsen Verdenskort hvor marginern står?? - 21 studier (n: 48-3899) - 14,571 patienter European Journal of Cancer 46 (2010) 319-3232

Læs mere

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen,

Læs mere

Overlevelse og komorbiditet - en undersøgelse fra Dansk Lunge Cancer Register

Overlevelse og komorbiditet - en undersøgelse fra Dansk Lunge Cancer Register Overlevelse og komorbiditet - en undersøgelse fra Dansk Lunge Cancer Register Kræft og komorbiditet alle skal have del i de gode resultater 6. marts 2013 Kosmopol, København Erik Jakobsen, Leder I hovedpunkter

Læs mere

Gruppebaseret Acceptance and Commitment Therapy til unge med svære funktionelle lidelser Pilot data

Gruppebaseret Acceptance and Commitment Therapy til unge med svære funktionelle lidelser Pilot data Gruppebaseret Acceptance and Commitment Therapy til unge med svære funktionelle lidelser Pilot data BUP årsmøde Marts 2019 Afdelingslæge, PhD studerende Karen Kallesøe Projekt gruppe: Professor Charlotte

Læs mere

Multimorbiditet og geriatrisk screening

Multimorbiditet og geriatrisk screening Multimorbiditet og geriatrisk screening Ledende overlæge phd MPA Medicinsk afdeling O Multimorbiditet og geriatrisk screening Geriatri og diskussion Geriatri og dokumentation Geriatri og organisation Geriatri

Læs mere

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer)

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) Anette Skjold Sørensen Ergoterapeut Odense Universitetshospital DSF Håndterapi Kolding d. 21.10.14 Nationale

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 3: Inkluderede studier De inkluderede studiers evidensniveau og styrke er vurderet udfra det klassiske medicinske evidenshierarki. Publikation Evidensniveau Evidensstyrke Metaanalyse, systematisk

Læs mere

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Eksperimenter Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Epidemiologiske studier Observerende studier beskrivende (populationer) regional variation migrations

Læs mere

Analinkontinens hos voksne. - Konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalieinkontinens efter fødsel

Analinkontinens hos voksne. - Konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalieinkontinens efter fødsel Analinkontinens hos voksne - Konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalieinkontinens efter fødsel Anbefalinger og evidens: En forklaring af de anvendte symboler Foran anbefalingerne i de kliniske

Læs mere

HVORDAN BØR VI HÅNDTERE SENFØLGER EFTER ENDETARMSKRÆFT. Søren Laurberg Professor of Surgery Aarhus University Hospital Denmark

HVORDAN BØR VI HÅNDTERE SENFØLGER EFTER ENDETARMSKRÆFT. Søren Laurberg Professor of Surgery Aarhus University Hospital Denmark HVORDAN BØR VI HÅNDTERE SENFØLGER EFTER ENDETARMSKRÆFT Søren Laurberg Professor of Surgery Aarhus University Hospital Denmark DET ER BLEVET UFATTELIGT MEGET BEDRE 1943: 300 RC surgery at 121 hospitals

Læs mere

Indlæggelse af dræn og/eller fjernelse af polypper

Indlæggelse af dræn og/eller fjernelse af polypper Indlæggelse af dræn og/eller fjernelse af polypper HVIS DU VIL VIDE MERE OM INDLÆGGELSE AF DRÆN OG/ELLER FJERNELSE AF POLYPPER Hvordan virker øret? Øret består af det ydre øre, øregang, mellemøret og det

Læs mere

Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer. Alma B. Pedersen

Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer. Alma B. Pedersen Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer Alma B. Pedersen Outline Introduction to epidemiology of THA and KA Epidemiology of medical complications:

Læs mere

DMG 2003 KIRURGI. Dansk Melanom Gruppe DMG 2003 KIRURGI. Kirurgisk behandling af patienter med kutant malignt melanom. Januar 2003.

DMG 2003 KIRURGI. Dansk Melanom Gruppe DMG 2003 KIRURGI. Kirurgisk behandling af patienter med kutant malignt melanom. Januar 2003. Dansk Melanom Gruppe DMG 2003 KIRURGI Kirurgisk behandling af patienter med kutant malignt melanom Januar 2003 Side 1 af 8 INDHOLD 1. FORMÅLET MED UNDERSØGELSEN... 3 2. PATIENTUDVÆLGELSE... 3 3. DIAGNOSTISK

Læs mere

Resultater og erfaringer fra DCCG Danish Colorectal Cancer Group

Resultater og erfaringer fra DCCG Danish Colorectal Cancer Group DMCG.dk Repræsentantskabsmøde 4. marts 2015 DMCG.dk Benchmarking Consortium Resultater og erfaringer fra DCCG Danish Colorectal Cancer Group Lene H. Iversen Professor, overlæge, dr.med., PhD Aarhus Universitetshospital

Læs mere

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen

Læs mere

Olecranonfrakturer Litteraturstudie og cases

Olecranonfrakturer Litteraturstudie og cases Olecranonfrakturer Litteraturstudie og cases fra 2005-2006 Jon Vedding Nielsen Dyrlæge Forekomst Overordnet en ikke hyppig lidelse Hyppigste fraktur af de lange knogler Anamnese Akut opstået støttehalthed

Læs mere

Af Line Warley Frøsig, sygeplejerske, BA Præsenteret af Kirsten Wielandt, sygeplejerske Gentofte øre-næse-halskirurgisk klinik, ambulatoriet

Af Line Warley Frøsig, sygeplejerske, BA Præsenteret af Kirsten Wielandt, sygeplejerske Gentofte øre-næse-halskirurgisk klinik, ambulatoriet Af Line Warley Frøsig, sygeplejerske, BA Præsenteret af Kirsten Wielandt, sygeplejerske Gentofte øre-næse-halskirurgisk klinik, ambulatoriet Hjertecenterets uddannelses- og træningsforløb 2014 Rigshospitalet,

Læs mere

Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart systematiske reviews

Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart systematiske reviews Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Systematiske reviews Projekttitel/aspekt NKR for analinkontinens hos voksne. Guidelines Kontakt projektgruppe Ulla Due / Kristoffer Lande Andersen,SST

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 4: Resume Titel: Injektion af insulin til voksne med diabetes Arbejdsgruppe Heidi Nissen, MKS, klinisk sygeplejespecialist, Endokrinologisk afdeling M, Diabetesklinikken, Odense Universitetshospital

Læs mere

Komorbiditet og vurderingen af den ældre kræftpatient

Komorbiditet og vurderingen af den ældre kræftpatient Komorbiditet og vurderingen af den ældre kræftpatient Lars Erik Matzen Ledende overlæge Geriatrisk Afdeling G Odense Universitetshospital 1 Funktionsevne og overlevelse 8 år 6 år 4 år Funktionsevnen har

Læs mere

Afføringsinkontinens. Afføringsinkontinens. Anal Incontinence. Afføringsinkontinens. Afføringsinkontinens. Anal Incontinence

Afføringsinkontinens. Afføringsinkontinens. Anal Incontinence. Afføringsinkontinens. Afføringsinkontinens. Anal Incontinence Anal Incontinence Overlæge Michael Sørensen Gastroenheden, kirurgisk sektion Hvidovre Hospital Kirurgisk Klinik Amerikavej 15 C, 1 1756 København V michael.sorensen@dadlnet.dk Tlf. 23 45 15 80 Anal Incontinence

Læs mere

MIIG -graft til INJEKTION 128801-10. Følgende sprog er inkluderet i denne pakke:

MIIG -graft til INJEKTION 128801-10. Følgende sprog er inkluderet i denne pakke: MIIG -graft til INJEKTION 128801-10 Følgende sprog er inkluderet i denne pakke: Dansk (da) Yderligere sprog findes på vores hjemmeside www.wmt.com Klik herefter på valget Prescribing Information (forskriftsoplysninger).

Læs mere

DISTALE RADIUSFRAKTURER

DISTALE RADIUSFRAKTURER DISTALE RADIUSFRAKTURER Frakturtyper, behandling og kirurgiske adgange Morten Schultz Larsen FORMÅL Fraktur Klassifikation Diagnose Behandling NKR Funktionsniveau Operativ teknik Komplikationer og hvordan

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Sfinkterruptur-Kodning i Danmark af hvad og hvordan? DSOGskodemøde, feb. 2016

Sfinkterruptur-Kodning i Danmark af hvad og hvordan? DSOGskodemøde, feb. 2016 Sfinkterruptur-Kodning i Danmark af hvad og hvordan? DSOGskodemøde, feb. 2016 Hillerød hospital DSOG s obstetriske kodeudvalg 1 Sfinkterruptureri DK 2011-15 Dansk Kvalitetsdatabase for fødsler (P0, vaginale)

Læs mere

Radikal prostatektomi i DK Status 2013

Radikal prostatektomi i DK Status 2013 Radikal prostatektomi i DK Status 2013 Henrik Jakobsen Overlæge Urologisk Afdeling Herlev Hospital Metode Enquete udsendt via primo september 2013 til alle opererende urologiske afdelinger i DK Afdelinger

Læs mere

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Disposition: Flere fødselskomplikationer hos kvinder der har anvendt

Læs mere

Pneumoni hos trakeotomerede patienter. Mulige årsager og betydningen af fokuseret sygepleje.

Pneumoni hos trakeotomerede patienter. Mulige årsager og betydningen af fokuseret sygepleje. Pneumoni hos trakeotomerede patienter Mulige årsager og betydningen af fokuseret sygepleje. Trakeotomi på afdeling F, OUH 35-40 trakeotomier årligt. Primært relateret til cancer og stråleskader. Normalt

Læs mere

A-kursus Middelfart 2014

A-kursus Middelfart 2014 A-kursus Middelfart 2014 Lumbal prolaps Jesper Lundberg, neurokirurg Videncenter for Rheumatologi og Rygsygdomme Glostrup Hospital A-kursus i Middelfart: Opgave! Da vi gerne vil ruste vores kursister bedst

Læs mere

Forfattere: JDN, LI Version: 1.0 I høring ti: 1.april 2018 Gælder til:

Forfattere: JDN, LI Version: 1.0 I høring ti: 1.april 2018 Gælder til: Opfølgning efter kurativ lokalbehandling af i Anbefalinger risikofaktorer anbefales hyppig endoskopisk kontrol kombineret med TRUS. Endoskopisk kontrol + TRUS kan foretages hver 6. måned i 1.-2. år én

Læs mere

Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden:

Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter, der får foretaget herniekirurgi EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Viden og udvikling 01.03.2011 Patienter, der får foretaget åben

Læs mere

HYMEN IMPERFORATUS EN DEL AF EN UDVIKLINGSANOMALI. Reservelæge Francis Barrios Rivero Overlæge Anette Koch Holst Radiologisk afdeling, OUH

HYMEN IMPERFORATUS EN DEL AF EN UDVIKLINGSANOMALI. Reservelæge Francis Barrios Rivero Overlæge Anette Koch Holst Radiologisk afdeling, OUH HYMEN IMPERFORATUS EN DEL AF EN UDVIKLINGSANOMALI Reservelæge Francis Barrios Rivero Overlæge Anette Koch Holst Radiologisk afdeling, OUH Sygehistorie 1 Anamnese 14 årig pige Abdominale smerter Udfyldning

Læs mere

Gynækologisk afdeling

Gynækologisk afdeling Slutrapport Gynækologisk afdeling Februar 2014 Enhed for Akut Smertebehandling 1 Indholdsfortegnelse Baggrund s. 3 Patientforløb-COVA s. 4 Patientforløb-tarmendometriose s. 6 Tiltag s. 8 Forslag til gynækologisk

Læs mere

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Baggrund for spørgsmål(ene) Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for projektets

Læs mere

Kontrol af kræftpatienter Evidens og dansk praksis. Mikael Rørth Onkologisk Klinik Rigshospitalet

Kontrol af kræftpatienter Evidens og dansk praksis. Mikael Rørth Onkologisk Klinik Rigshospitalet Kontrol af kræftpatienter Evidens og dansk praksis Mikael Rørth Onkologisk Klinik Rigshospitalet Kontrol efter kræftbehandling Vi ved temmelig lidt og det vi ved, ved vi ikke med særlig stor sikkerhed

Læs mere

Topic: Combined study improving effiacy Study on patient satisfaction What do we do if the patient is not satisfied and the therapy does not seem to

Topic: Combined study improving effiacy Study on patient satisfaction What do we do if the patient is not satisfied and the therapy does not seem to Topic: Combined study improving effiacy Study on patient satisfaction What do we do if the patient is not satisfied and the therapy does not seem to work? InterStim resultater: Signifikant reduktion af

Læs mere

Epidemiologisk design I. Eksperimentelle undersøgelser. Epidemiologisk design II. Randomiserede undersøgelser. Randomisering I.

Epidemiologisk design I. Eksperimentelle undersøgelser. Epidemiologisk design II. Randomiserede undersøgelser. Randomisering I. Eksperimentelle undersøgelser Epidemiologisk design I Observerende undersøgelser beskrivende: Undersøgelsesenheden er populationer regional variation migrationsundersøgelser korrelationsundersøgelser tidsrækker

Læs mere

Aurikellukning ved atrieflimmer (AF) Grethe Andersen Professor dr. med Aarhus Universitets Hospital

Aurikellukning ved atrieflimmer (AF) Grethe Andersen Professor dr. med Aarhus Universitets Hospital Aurikellukning ved atrieflimmer (AF) Grethe Andersen Professor dr. med Aarhus Universitets Hospital Orale antikoagulantia og Atrieflimmer (AF) CHADS 2 DS 2 -VASc score > 1 Orale antikoagulantia; klasse

Læs mere

DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER

DCCG S NATIONALE RETNINGSLINIER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF KOLOREKTAL CANCER Rekommandationer Ved pt1 tumorer bør frekvensen af lav differentieringsgrad ikke overstige 20 procent pt1 tumorer skal stages a.m. Haggitt eller a.m. Kikuchi Patienter med pt1 tumorer med høj risiko eller

Læs mere

Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register

Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register Foreningen af Speciallæger årsmøde 5. oktober 2012, Vejle Erik Jakobsen, Kvaliteten af sundhedsydelser Kan brugen af kliniske databaser

Læs mere

Palliativ indsats og hjerteinsufficiens

Palliativ indsats og hjerteinsufficiens Palliativ indsats og hjerteinsufficiens Birgith Hasselkvist Udviklingssygeplejerske, MKS Regionshospitalet Randers Landskursus for hospice og palliationssygeplejersker, Vejle 2012 Pakkeforløb hjerteklap-

Læs mere

Resultater fra et landsdækkende randomiseret kontrolleret rygeinterventions-trial: X:IT

Resultater fra et landsdækkende randomiseret kontrolleret rygeinterventions-trial: X:IT Resultater fra et landsdækkende randomiseret kontrolleret rygeinterventions-trial: X:IT Pernille Due Workshop: Forskning i effekt af folkesundhedsindsatser Den Nordiske Folkesundhedskonference 2017 Centret

Læs mere

Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet

Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet Organisatoriske udfordringer i den kirurgiske behandling kræftpatienter med komorbiditet Fokus på gynækologiske kræftpatienter Professor Claus K., The Gynecologic Clinic, The Juliane Marie Centre, Rigshospitalet,

Læs mere

Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang

Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Mette Søgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: mette.soegaard@ki.au.dk 65+ årige runder 1 million i

Læs mere

Hvilken evidens har vi? - hvad praktiserer vi? Vertebro/Kyfoplastik. Mikkel Andersen

Hvilken evidens har vi? - hvad praktiserer vi? Vertebro/Kyfoplastik. Mikkel Andersen Hvilken evidens har vi? - hvad praktiserer vi? Vertebro/Kyfoplastik Mikkel Andersen 1 Definition: Vertebroplastik: Deramond & Galibert 1984 Terapeutisk procedure hvor der injiceres knoglecement i vertebrale

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter

Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter Materiale og metoder Retrospektiv gruppe Retrospektiv undersøgelse af forandringer i knoglemarvssignal hos 474 konsekutive ptt. henvist til MR-scan.

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 3 Bilag 3. SfR Checkliste. Kilde 14 SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Daniels J, Sun S, Zafereo J, Minhajuddin A, Nguyen C, Obel O, Wu R, Joglar J. Prevention

Læs mere

SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN

SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN PATIENTVINFORMATION SPINALSTENOSE I LÆNDERYGGEN 1 Spinalstenose - rygmarvsforsnævring - er en tilstand, hvor pladsforholdene i rygmarvskanalen er blevet for snævre pga. slidgigt i ryggen. Smerterne kan

Læs mere

Kolesteatom ( benæder )

Kolesteatom ( benæder ) HVIS DU VIL VIDE MERE OM KOLESTEATOM ( benæder ) Hvordan virker øret? Øret består af det ydre øre, øregang, mellemøret og det indre øre. Tre mellemøreknogler danner forbindelsen mellem trommehinden og

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 5 - CLEARINGHOUSE Bilag 5. SfR Checkliste kilde 18. SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter, titel: Deuling J, Smit M, Maass A, Van den Heuvel A, Nieuwland W, Zijlstra F, Gelder I. The Value

Læs mere

GUCH fra medicinsk til kirurgisk og tilbage igen

GUCH fra medicinsk til kirurgisk og tilbage igen GUCH fra medicinsk til kirurgisk og tilbage igen Susanne Christensen Integreret undervisning i kongenit kardiologi 2017 GUCH-sygeplejersker 8523/3143/4 Hvad arbejder vi med i GUCH-funktionen og i teamet

Læs mere

Hidrosadenitis suppurativa

Hidrosadenitis suppurativa Hidrosadenitis suppurativa Hidrosadenitis suppurativa Hvad er Hidrosadenitis suppurativa Hidrosadenitis suppurativa (HS) er en kronisk hudsygdom, der viser sig ved gentagne udbrud af ømme bylder. Hvor

Læs mere

Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen

Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen SERMs v/bente L Langdahl Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen receptor og/eller. Det er forskellen i affinitet for de to typer østrogen receptorer, der giver

Læs mere