Danske Regioner Ekstern evaluering 2012 Socialpsykiatrisk boform Visborggaard, Region Nordjylland

Transkript

1 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2012 Socialpsykiatrisk boform Visborggaard, Region Nordjylland

2 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 3 Standard 1.1 Kommunikation...3 Standard 1.2 Brugerinddragelse...5 Standard 1.3 Individuelle planer...7 Standard 2.1 Kompetenceudvikling...9 Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse Side 1

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Visborggaard blev foretaget den 3. september 2012 af surveyor Anja Stokholm, Region Syddanmark og surveyor Camilla Rebekka Rask, Region Midtjylland. Surveyors var underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de seks standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. 3. Kort præsentation af tilbuddet Lovgrundlag Visborggaard er et socialpsykiatrisk botilbud i Region Nordjylland med længerevarende ophold efter SEL 108. Målgruppe Målgruppen er borgere mellem 27 og 68 år der på grund af sindslidelser har behov for psykiatrisk støtte, sygepleje og social færdighedstræning. Borgerne har ofte diagnoserne angst, depression, forandret virkelighedsopfattelse eller personlighedsforstyrrelse. Derudover kan borgerne have sociale problemer, som kriminalitet, alkoholmisbrug, stofmisbrug, udadreagerende adfærd, indadreagerende adfærd eller selvskadende adfærd Medarbejdersammensætning Medarbejdergruppen består af 67 personer. 51 er ansat i plejegruppen, der består af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, plejere, en ergoterapeut, en pædagog og en beskæftigelsesvejleder. Desuden er der ansat 6 personer i administrationen og 10 i serviceområderne. En overlæge med speciale i psykiatri er tilknyttet Visborggaard som konsulent. Antal pladser Visborggaard har plads til 46 beboere fordelt på fem grupper: Gruppe Møllehuset, gruppe Kvisten, gruppe Oasen, Forvalterhuset og Østfløjen. Boliger Beboerværelserne er varierende i størrelse, og halvdelen af dem har eget toilet og bad. I to af grupperne er der indrettet handicap toilet og bad. Fællesarealer Visborggaard er et gammelt herresæde, der er smukt omkranset af en stor gammel renæssancepark. Botilbuddet er beliggende i Visborg, 5 km fra Hadsund. Hall'en på Vis- Side 1

4 borggaard har plads til ca. 50 personer, og kan bruges til undervisning og møder. Visborggaard har derudover tre mødelokaler. Der er fri adgang til renæssanceparken, der er åben fra solopgang til solnedgang. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med forstander Kirsten Krogsgård, viceforstander Susan Engelbrechtsen og Afdelingsleder Helle Steffensen. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med fem medarbejdere. Medarbejderne repræsenterede forskellige fagligheder, idet fire var assistenter, fra tre forskellige grupper, og én havde anden faglig baggrund. Der blev ligeledes gennemført interviews med to beboere af hvert sit køn. Surveyorteamet foretog rundgang på boformen og aktivitetstilbuddet. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Regionale og lokale retningsgivende dokumenter for afdækning af de tre ydelsesspecifikke standarder Auditreferat for de ydelsesspecifikke standarder, herunder prioriteret handleplan Individuelle planer for 6 beboere: herunder den seneste indflyttede (for mere end 3 måneder siden) og tilfældigt udvalgte fra alle grupper Dokumentation for kommunikation (6 beboere) Dokumentation for brugerinddragelse (6 beboere) Dagbogsnotater for seneste 14 dage for 2 beboere (elektronisk) Auditreferat for de organisatoriske standarder, herunder prioriteret handleplan Referat fra superbrugere for Bosted, august 2012 Retningslinjer og instruks for afdækning af kompetencebehov samt kompetenceudvikling Forberedelsesskema til MUS samtaler Projektbeskrivelse. Recovery og rehabilitering, juni 2012 Hvordan omsættes vores værdier i praksis i de enkelte grupper, november 2011 Værdisystem og etiske grundholdninger (Pjece) Idegrundlag for specialsektoren (Pjece) - Ledelse Bruger og pårørende politik, specialsektoren Visborggaard pjece Resultater af bruger og pårørendeundersøgelser 2012 Årlig arbejdsmiljødrøftelse på Visborggaard 2012 Seneste APV samt handleplan Seneste trivselsmåling (2010/2011) Introduktion til nyansatte og elever Fællesregionale retningsgivende dokumenter for de organisatoriske standarder: kompetenceudvikling, arbejdsmiljø og ledelse alle med lokale tilføjelser Side 2

5 5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Visborggaard vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Afgørelsen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. De retningsgivende dokumenter er udarbejdet fællesregionalt med lokale tilføjelser. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Ledelsen oplyser i interview, at standarden har bidraget til øget fokus på den måde man kommunikerer med beboerne på, og at de har fået fokus på afdækningen af beboernes ressourcer. Ledelsen oplyser, at de arbejder konkret med det, når de skriver i Bosted og i de individuelle planer. Afdækningen begyndes en måned efter den nye beboers indflytning, og ledelsen fremhæver vigtigheden af, at man kan gå ind og se, hvordan man kan kommunikere med beboeren. Det oplyses videre, at der har været tekniske problemer med at lave den nye plan (for næste år), men at der er lavet en plan for at rette problemet, og at der i sammenhæng hermed er dialog med Team Online. Der er planlagt en introduktion til den nye måde at arbejde på for medarbejderne den 13. september. Hvad angår evaluering og revidering oplyser ledelsen, at der revideres mindst en gang om året i forbindelse med statusmøder. Der skal oprettes nye planer hvert år ved revisionen, og de gamle planer arkiveres i Bosted. I interview med medarbejderne fremgår det, at der er fokus på, at kommunikationen er så bred som muligt, så den ikke kun er verbal. Medarbejderne oplyser, at de bruger standardens beskrivelser samt CAN-interviews, der er med til at danne baggrund for Side 3

6 den individuelle plan, og har været en god hjælp til at komme tæt på den enkelte beboer. Arbejdsmetoden fremmer den individuelle tilgang, da beboerne er meget forskellige. Der afholdes ugentligt individuelle samtaler med beboerne, hvori kommunikative ressourcer indgår. Beboernes kommunikative ressourcer og barrierer drøftes derudover på regelmæssige teammøder. Medarbejderne fortæller, at kommunikative ressourcer kan indgå som et mål eller delmål for beboeren. Hvad angår evaluering og revision oplyser medarbejderne, at der skal revideres mindst en gang om året, men at de plejer at revidere mål hver 6. måned, herunder også de mål der omhandler kommunikative ressourcer. Man arbejder med to faneblade i Bosted, et med kommunikative færdigheder og et med brugerinddragelse, som tydeliggør det, der arbejdes med på de områder. I interview med beboere fremgår det, at medarbejderne er gode til at forklare, hvis der er noget, beboerne ikke forstår, og at beboerne føler, de bliver tiltalt med værdighed. Beboerne beskriver Visborggard som et fantastisk sted og et trygt sted. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der som nævnt foreligger en plan for opfølgning på de tekniske problemer. I Bosted har surveyorne set 6 tilfældigt udvalgte kommunikative afdækninger i individuelle planer, alle grupperne er repræsenteret i eksemplerne. Surveyorne har observeret, at der er udformet hjælpespørgsmål til medarbejderne til udfyldelse af rubrikken om kommunikative ressourcer i den individuelle plan. Den individuelle plan indeholder et faneblad, der omhandler beboerens kommunikative ressourcer og barrierer, og på de sete individuelle planer, er disse udfyldt. I to af de seks sete individuelle planer er der ikke blevet oprettet en ny plan fra 2011 til Der er i stedet ændret direkte i den eksisterende plan, ændringsdatoen fremgår i Bosted. Surveyorne har set den lokale instruks, der foreskriver, at personalet skal bruge matchningsskemaer samt informationer fra forbesøg inden indflytning til at beskrive beboerens kommunikative ressourcer. Surveyorne har endvidere set to tilfældigt udvalgte CAN skemaer. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 2 i standarden er Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanual. Der foreligger udførligt auditreferat, der lever op til indholdskrav og delvist til formkrav. Der er ikke udfyldt krydser i smilies, men derimod er panelets kommentarer udfoldet under alle punkterne: positive forhold, udviklingspunk- Side 4

7 ter og anbefalinger. Surveyorne vurderer, at dette ikke har betydning for opfyldelse af standardens trin 3. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3, 4 og 5. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er udarbejdet af plan i overensstemmelse med indikator 6. Det fremgår af handleplanen for audit. Derudover ligger et referat fra superbruger for Bosted om udbedring af tekniske udfordringer. Samlet afgørelse for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet afgørelse: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med kommunikation, hvad angår såvel afdækning og omsætning som evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. De retningsgivende dokumenter er udarbejdet fællesregionalt med lokale tilføjelser. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at de mener standarden har bidraget til øget fokus på den enkelte beboers ønsker, f.eks. i forbindelse med ferier. På afdelingen Forvalterhuset arbejdes der med at få beboeren til selv at være med til at formulere mål og delmål, og ledelsen siger, de generelt er blevet mere bevidste om at få beboerne ind- Side 5

8 draget. Ledelsen beskriver beboernes forudsætninger for indflydelse som et udviklingspunkt, man vil blive bedre til. Visse udvalgte temaer fra MED-møder kan også behandles på beboermøder, så beboerne i højere grad bliver involveret. Ledelsen oplyser, at forudsætninger for indflydelse revideres årligt. I interview med medarbejderne fremgår det, at der er tre niveauer for brugerinddragelse, nemlig et ugentligt eller månedligt beboermøde, et overordnet beboerråd samt individuelle møder med beboerne. De lokale beboermøder kan sende temaer videre til beboerrådet. Medarbejderne fortæller, at man på Visborggaard arbejder med selvbestemmelse inden for egne vægge, medbestemmelse inden for gruppen og høringsret indenfor Visborggaard. Medarbejderne bruger CAN-interviewet til at afdække beboerens forudsætninger for indflydelse. Medarbejderne oplyser, at forudsætninger for indflydelse revideres årligt. I interview med beboere fremgår det, at de kan være med til at sætte punkter på dagsorden til beboermødet. Hvis der er uenigheder drøftes sagen, til man kommer til enighed. Der er desuden mulighed for en individuel snak efter morgenmødet, hvis man ønsker det. Hvad angår faste samtaler oplyser beboerne, at det er noget, der tages løbende, fra dag til dag. Beboerne fortæller, at de kan være med til at beslutte menuen på deres fødselsdag. Beboerne kender til målene for selvbestemmelse, medbestemmelse og høringsret fra et projekt, der har kørt på stedet. Beboerne oplever, at morgenmøderne er med til at give dem værdighed, og en udtaler: Vi bliver nærmest direktører selv. Ifølge de interviewede beboere kan det ikke blive bedre. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der forefindes en lokal instruks, der beskriver at, afdækningen af forudsætning for indflydelse skal tage udgangspunkt i beboerens forbesøg, beboerens egne ønsker for indflydelse, matchningsskema, CAN-interview, observationer, samtale og beboerens livshistorie. I de seks sete individuelle planer indgik afdækning af brugernes forudsætninger for inddragelse og ønsker til inddragelser. Surveyorne så hjælpespørgsmål til understøttelse af udfyldelse af punktet i den individuelle plan. Der findes en lokal instruks, der foreskriver, at afdækningen skal evalueres og revideres en gang årligt i forbindelse med revideringen af den individuelle plan. I to af seks sete individuelle planer, er der ikke oprettet en ny plan fra 2011 til Der er i stedet for ændret direkte i planen. Ændringsdatoen fremgår i Bosted. Ved rundgang på afdelinger observeres, at der forefindes mapper med beboermødedagsordener og -referater. Surveyerne observerer, at der på opslagstavlen hænger referat fra sidste måneds beboermøde, samt et opslag om recovery-tilgang med informationsmøde i september. Der er synligt ophængte værdier for gruppen Møllehuset, værdier som beboerne og personalet har udformet i fællesskab. På den fælles opslagstavle ses husregler, og surveyorne observerer, at beboerne har læseadgang til Bosted. Surveyorne konstaterer, at en afdækning af beboernes forudsætninger finder sted, dog er denne afdækning noget spredt, og findes under faneblade i Bosted, i den individuelle plan, eller er implicit formuleret i forbindelse med beskrivelser af beboerens ønsker. Ved samtale med ledelse og medarbejdere får surveyorne vished for, at indsatsen tilrettelægges under hensyntagen til beboernes forudsætninger for inddragelse. Beboerne tilkendegiver selv, at de føler sig hørt og inddraget i væsentlige forhold i deres liv. Dokumentgennemgang samt interviews med ledelse og medarbejdere viser, at beboernes forudsætninger for inddragelse evalueres løbende og mindst en gang årligt. Surveyorne vurderer på baggrund af ovenstående, at trin 2 er Side 6

9 Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanual. Der foreligger udførligt auditreferat, der lever op til indholdskrav og delvist til formkrav. Der er ikke udfyldt krydser i smilies, men derimod er panelets kommentarer udfoldet under alle punkterne: positive forhold, udviklingspunkter og anbefalinger. Surveyorne vurderer, at dette ikke har betydning for opfyldelse af standardens trin 3. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3, 4 og 5. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger en plan i overensstemmelse med indikator 6. Samlet afgørelse for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Begrundet afgørelse: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med brugerinddragelse, hvad angår såvel afdækning af forudsætninger for indflydelse som løbende afklaring og håndtering af ønsker samt evaluering og eventuel revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer Side 7

10 retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. De retningsgivende dokumenter er udarbejdet fællesregionalt med lokale tilføjelser. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at de hele tiden har arbejdet med individuelle planer. Ledelsen fortæller, at det er en stor udfordring at arbejde med omsætning af mål og delmål, og det fungerer ikke optimalt endnu, idet mål og delmål er for fraktionerede. Ledelsen mener, det svære er at få arbejdet skriftliggjort, men vil nu sætte undervisning i gang, med træning i at formulere mål. Når en ny beboer flytter ind, skal udformningen af planen påbegyndes indenfor en måned. Dette arbejde foregår enten i teams eller laves af kontaktpersonen. Ledelsen oplyser, at man nu har mere fokus på at få drøftet mål og delmål løbende på teammøderne. I hver gruppe er der udpeget en fokusperson, der skal hjælpe med at opstille mål i de individuelle planer. I arbejdet med mål og delmål og disses omsætning i konkrete indsatser giver ledelsen et eksempel på velfungerende samarbejde med eksterne parter. Pårørende bliver også spurgt, om de vil være med i planarbejdet. I interview med medarbejderne fremgår det, at begyndelsen på en plan er CANinterviewet, som videre laves hvert år, når planen skal revideres. Disse interviews tydeliggør uoverensstemmelser mellem beboerens ønsker, og det medarbejderne mener er realistisk. Herefter sker udvælgelse af mål i samarbejde med beboeren. Medarbejderne mener ikke, der er noget nyt i at arbejde med mål og delmål, men påpeger udfordringen i dokumentationen, da man skal kunne dokumentere, om det er mål, der er lavet på baggrund af personaleobservationer eller beboerønsker. I interview med beboere fremgår det, at de er bekendt med deres individuelle planer, og at de er med til at opstille mål for indsatsen. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger individuelle planer på samtlige 6 tilfældigt udvalgte beboere, og at der er fastsat mål for alle beboere udført i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter. Dokumentgennemgangen viser, at mål og delmål bliver revideret løbende. Der skal oprettes nye planer hvert år. Dette er gjort for 4 ud af de 6 udvalgte beboere. I de sidste to planer er der ændret direkte i den eksisterende plan. Gennemgang af dagbogsnotater viser, at målene fastholdes på daglig basis og evalueres løbende. Surveyorne konstaterer at den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan. Der arbejdes med at formulere mål og delmål i samarbejde med de relevante parter, og der evalueres i overensstemmelse med retningslinjer og instruks, hvorfor trin 2 vurderes På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 2 i standarden er Side 8

11 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanual. Der foreligger udførligt auditreferat, der lever op til indholdskrav og delvist til formkrav. Der er ikke udfyldt krydser i smilies, men derimod er panelets kommentarer udfoldet under alle punkterne: positive forhold, udviklingspunkter og anbefalinger. Surveyorne vurderer, at dette ikke har betydning for opfyldelse af standardens trin 3. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3, 4, 5 og 6. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger en plan i overensstemmelse med indikator 7. Derudover ligger et referat fra superbruger for Bosted om udbedring af tekniske udfordringer. Samlet afgørelse for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet afgørelse: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med individuelle planer, hvad angår såvel udarbejdelse af mål og delmål, der tilgodeser den enkeltes behov, omsætning af disse i samarbejde med relevante parter samt evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 9

12 Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Det retningsgivende dokument er udarbejdet fællesregionalt med lokale tilføjelser. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at det er nyt for dem, at skulle lave strategiplan, men de mener, det er godt at få mere fokus på. Ledelsen har i år igangsat et projekt om recovery, og har ansat en projektkoordinator på halv tid til at arbejde med dette projekt. Ledelsen tror, det bliver lettere at holde fast i én overordnet plan, i stedet for flere, spredte planer. Strategiplanen er indarbejdet i det retningsgivende dokument. I arbejdet med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, fortæller ledelsen, at de har ibrugtaget en ny MUS-skabelon pr. september I interview med medarbejderne fremgår det, at de tilbydes kurser i recovery og i kognitive metoder. De er samstemmende meget tilfredse med adgangen til kompetenceudvikling. Medarbejderne fortæller, at der er blevet lavet en afdækning i de enkelte grupper, med henblik på at se, om det mangler noget. Nogle medarbejdere kan få mulighed for kompetenceudvikling. Det fremgår af interviewet, at over halvdelen af medarbejderne har fået kognitiv opkvalificering, og resten skal også med. Etikos har været på Visborggaard og lave noget for hele gruppen, hvilket medarbejderne mener fungerer godt, ligesom recovery-projektet også er godt. Medarbejderne fortæller, at der afholdes temadage, hvis der er brug for nye kompetencer, eller hvis beboergruppens problematikker ændrer sig. Medarbejderne bruger desuden de interne ressourcer, f.eks. inden for konflikthåndtering, og skal snart have MUS-samtaler. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der i den lokale instruks er indarbejdet den nyeste strategiplan for 2012, og at den beskriver de krav, der er i det retningsgivende dokument. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 2 i standarden er Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Side 10

13 Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanual. Der foreligger udførligt auditreferat, der lever op til indholdskrav og delvist til formkrav. Der er ikke udfyldt krydser i smilies, men derimod er panelets kommentarer udfoldet under alle punkterne: positive forhold, udviklingspunkter og anbefalinger. Surveyorne vurderer, at dette ikke har betydning for opfyldelse af standardens trin 3. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3 og 4. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger en plan i overensstemmelse med indikator 5. Samlet afgørelse for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet afgørelse: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at Visborggaard kan løse sine opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Det retningsgivende dokument er udarbejdet fællesregionalt med lokale tilføjelser. Side 11

14 På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at man løbende arbejder med APV og fører ind i strategiplan. Ledelsen oplyser derudover, at trivslen generelt er god. I interview med medarbejderne fremgår det, at arbejdsmiljørepræsentanterne lige har været inde og revidere i APV-planen. Medarbejderne nævner konkrete eksempler på at arbejde med APV, og er konkrete omkring hjælp til arbejdet med en beboer. APVmappen er tydeligt markeret på personalekontoret. Medarbejderne oplyser, at der er gennemført trivselsmåling for et par år siden, og at trivslen er god. Hvis der er problemer, oplever medarbejderne, at der hurtigt bliver taget hånd om det, og mener at arbejdet med værdierne har bidraget til dette forhold. Medarbejderne beskriver personalegruppen som en stor familie, med plads til forskelligheder. De fremhæver desuden, at det faglige niveau er højt, og at det er vigtigt med fokus på det medicinske område. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der findes APV handleplan fra 2012, samt en tilfredshedsundersøgelse for På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 2 i standarden er Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanual. Der foreligger udførligt auditreferat, der lever op til indholdskrav og delvist til formkrav. Der er ikke udfyldt krydser i smilies, men derimod er panelets kommentarer udfoldet under alle punkterne: positive forhold, udviklingspunkter og anbefalinger. Surveyorne vurderer, at dette ikke har betydning for opfyldelse af standardens trin 3. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3 og 4. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for Side 12

15 kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger en plan i overensstemmelse med indikator 5. Samlet afgørelse for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet afgørelse: Standardens overordnede mål er opfyldt. Det konstateres således, at der arbejdes systematisk med APV og trivselsmålinger på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.3 Ledelse Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger et lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med ledelse. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan medarbejdere introduceres til boformens/institutionens værdier og deres betydning retningslinjer for, hvordan medarbejdere aktivt omsætter boformens/institutionens værdier i den konkrete faglige praksis. Det retningsgivende dokument er udarbejdet fællesregionalt med lokale tilføjelser. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at det har været en god proces at have Etikos inde og hjælpe med værdierne. Alle medarbejdere har været på to-tre temadage, og det er nu ret godt indarbejdet. Ledelsen har planer om at revidere introduktionsprogrammet. De fortæller, at der er stor stabilitet i medarbejdergruppen, hvor den nyeste faste medarbejder har været ansat i to-tre år. I interview med medarbejderne fremgår det, at grundholdningerne og de fire værdier hænger på væggen i et gennemgående mødelokale. I interview med beboere fremgår det, at man forholder sig til etiske grundholdninger i arbejdet med mål og delmål, og at der findes et hjælpekort til de etiske grundholdninger. En beboer fremhæver værdiord som tryghed, ligebehandling og værdighed. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er introduktionsmateriale til nyansatte og elever Heri indgår introduktion til værdigrundlaget. Der er desuden udarbejdet en pjece med værdisystem og grundholdninger med støtte fra Etikos. Hertil er der udarbejdet støttekort med spørgsmål, der kan anvendes i omsætningen af værdier i det Side 13

16 daglige arbejde. Værdierne er desuden indarbejdet i hjælpeteksten i Bostedrubrikkerne. Ved rundgang observeres, at de etiske grundholdninger for tilgangen til beboerne, samt værdierne for faglighed hænger på væggen i det store møderum. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 2 i standarden er opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om medarbejderne introduceres til boformens værdier i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om der løbende arbejdes med at omsætte boformens værdier i medarbejdernes konkrete faglige praksis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanual. Der foreligger udførligt auditreferat, der lever op til indholdskrav og delvist til formkrav. Der er ikke udfyldt krydser i smilies, men derimod er panelets kommentarer udfoldet under alle punkterne: positive forhold, udviklingspunkter og anbefalinger. Surveyorne vurderer, at dette ikke har betydning for opfyldelse af standardens trin 3. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3 og 4. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning, der lever op til kravene i standarden, og standardens trin 3 er derfor Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der foreligger en plan i overensstemmelse med indikator 5. Samlet afgørelse for standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Begrundet afgørelse: Standardens overordnede mål er opfyldt. Surveyorne konstaterer, at der introduceres til tilbuddets værdier og deres betydning, ligesom der arbejdes systematisk med at omsætte Visborggaards værdier på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Side 14