Temadag om Apopleksi d.25.marts Temadag om Apopleksi 25.marts 2010

Transkript

1 Temadag om Apopleksi d.25.marts

2 Region Sjællands planer og visioner vedrørende voksenhjerneskadede

3 Baggrund Den administrative styre gruppe RFUF 3 Voksenhjerneskadegruppen

4 Formål og opgavesæt Formål: At optimere rehabiliteringsforløbene i Region Sjælland på voksenhjerneskadeområdet. Opgaven: At beskrive hvordan kommunikation og samarbejde i dag foregår mellem sygehus og kommune i forbindelse med rehabilitering af senhjerneskadede patienter At komme med forslag til forbedringer af samarbejdet.

5 Verden efter en hjerneskade

6 Vores overordnede opgave

7 Kommissorium Arbejdsgruppen har fået stillet følgende fire opgaver: at beskrive konkrete forløb på rehabiliteringsområdet for voksenhjerneskadede At udarbejde en overordnet beskrivelse af nuværende kommunale og regionale tilbud og udfordringer for rehabilitering og genoptræning af voksenhjerneskadede i Region Sjælland samt relevante private tilbud At udarbejde et forslag til fremtidig fordeling/koordinering af opgaver mellem kommune, region og almen praksis på baggrund af gældende lovgivning, samt anbefale fremtidige udviklingstiltag med henblik på kvalitetsløft (bidrag til sundhedsaftalerne) At udarbejde et forslag til, hvad kataloget skal indeholde vedr. voksenhjerneskade

8 Målgruppe Patienter over 18, som pådrager sig en hjerneskade Ingen afgrænsninger i alder eller diagnose Særligt fokus på yngre erhvervsaktive patienter Særligt fokus på direkte udskrivelse fra fase 1 til fase 3 Inddeles i skadesomfang (let, moderat og svær) men også i kompleksitet (lav, moderat og stor) Kompleksiteten psykosociale faktorer (indflydelse på det generelle funktionsniveau og mulighed for at kunne profitere af neurorehabiliteringen)

9 Sammenkobling mellem skadesomfang og kompleksitet (Afrapportering fra Region Hovedstaden) Let skadet Moderat skadet Svært skadet Lav kompleksitet Lettere fysik og/eller kognitivt skadet. Vil sandsynlighed ikke have brug for indsats i hverken regional eller kommunal regi efterfølgende. Vil formentligt kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i samme omfang som tidligere Moderat fysisk og/eller kognitivt skadet. Sandsynligvis behov for indsats i kommunalt regi. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang muligt, dog oftest med forudgående revalideringsindsats. Svært fysisk og/eller kognitivt skadet. Behov for omfattende indsats i både regionalt og kommunalt regi. Selv med en forudgående revalideringsindsats, kan muligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i selv delvist omfang være betydeligt reduceret. Moderat kompleksitet Lettere fysik og/eller kognitivt skadet med moderate psykiske eller sociale problemer. Vil normalt kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i samme omfang som tidligere, måske med forudgående kommunalt indsats. Moderat fysisk og/eller kognitivt skadet, med moderate psykiske eller sociale problemer. Sandsynlig behov for indsats i kommunalt regi. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang muligt, dog oftest med forudgående revalideringsindsats. Svært fysisk og/eller kognitivt skadet, med moderat psykisk eller sociale problemer. Behov for omfattende indsats i både regionalt og kommunalt regi. Selv med en forudgående revalideringsindsats, kan muligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i selv delvist omfang være betydeligt reduceret eller umuligt. Stor kompleksitet Lettere fysik og/eller kognitivt skadet, med alvorlige misbrugs-, psykiatriske og/eller sociale problemer. Manglende sygdomsindsigt. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang muligt, dog oftest med forudgående kommunal indsats. Moderat fysisk og/eller kognitivt skadet, med alvorlige misbrugs- psykiatrisk og/eller sociale problemer. Sandsynligvis behov for omfattende indsats i kommunalt regi. Selv med en forudgående revalideringsindsats, kan muligheden for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i helt eller delvist omfang være betydeligt reduceret. Svært fysisk og/eller kognitivt skadet, med alvorlige misbrugs-, psykiatriske og /eller sociale problemer eksempelvis udadreagerende adfærd. Behov for omfattende indsats i både regionalt og kommunalt regi. Tilbagevenden til arbejdsmarkedet anses ikke for muligt.

10 Statistik (Beregningsmodel fra Hjernekassen.dk) Region Indbyggertal pr Total hjerneskadede antal borgere Nytilkomnehjerneskadeder pr. år Hjerneskadede med behov for rehabilitering Sjælland

11 Statistik (Beregningsmodel fra Hjernekassen.dk)

12 Begrebsafklaringer Rehabilitering: En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borgeren, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Hvidbog om rehabilitering, udarbejdet af Marcelisborgcenteret) Neurorehabilitering

13 Faseinddeling Faseinddeling af behandlings- og rehabiliteringsforløb for hjerneskadede patienter, som er fastlagt af Sundhedsstyrelsen: Fase 1: den akutte sygehusbehandling Fase 2: behandling og rehabilitering i hospitalsfasen Fase 3: optræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen.

14 Genoptræningsplan Udarbejdes i forbindelse med sygehusophold. Et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Skelnes mellem almindelig og specialiseret genoptræning Bygger på forståelsesrammen fra WHO`s ICF Beskrivelse af funktionsniveau før indlæggelsen og ved udskrivelsen Beskrivelse af genoptræningsbehov

15 ICF Internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (WHO) Internationalt accepteret tværfagligt værktøj Anvendes på tværs af sektorer og faggrænser

16 ICF-modellen

17 Beskrivelse af nuværende behandlings- og neurorehabiliteringsforløb for voksne med erhvervet hjerneskader Fase 1 og fase 2 Relevante fagkompentencer kommer til patienten Indsatsen er tæt koordineret Struktureret og samlet indsats Beskrivelse af hvilke sygehuse, der varetager hvilke opgaver (akut/rehabilitering) Faste procedure på det enkelte sygehus Sektorovergangen Kommunen inddrages jf. sundhedsaftalerne Planmøder eller telefonisk udskrivelse (visitator) Selve udskrivelse skift fra fase 2 til fase 3

18 Beskrivelse af nuværende behandlings- og neurorehabiliteringsforløb for voksne med erhvervet hjernesskade Fase 3 Lovgrundlaget for neurorehabilitering i kommunen Sundhedsloven Serviceloven Lov om aktiv beskæftigelse Lov om syge dagpenge Lov om specialundervisning til voksne Op i mod 40 paragraffer kan komme i spil Store krav til koordination og samarbejde i kommunen Fragmenteret indsats 4 ud af 17 kommuner har koordinatorer (Roskilde, Slagelse, Stevns og Lolland)

19 Nuværende kommunale og regionale neurorehabiliteringstilbud samt relevante private tilbud. Rapporten indeholder en oversigt over tilbuddene Tilbuddets indhold Målgruppen Hvilke der kan benytte Finansiering

20 Fokuspunkter og anbefalinger for neurorehabilitering til voksne senhjerneskadede 1. Kommunikation mellem sygehus og kommune 2. Udskrivelse direkte fra fase 1 til fase 3 3. Fra genoptræningsplan til neurorehabiliteringsplan 4. Ventetid på opstart af genoptræning i kommunalt regi 5. Fælles test af funktionsevnen 6. IT-understøttelse til tværsektoriel kommunikation

21 Ad.1. Kommunikation mellem sygehus og kommune Klare aftaler jf. sundhedsaftalerne Èn indgang i kommunen visitationen på ældreområdet Erfaringsmæssigt fungere dette ikke i alle kommuner Svært at få andre kommunale aktører med i fase 2 Udfordring at få koordineret indsatsen i kommunale regi Borgeren må selv bære sin sag gennem kommunen Ikke formaliseret samarbejds- og koordinationsfora i kommunen Manglende intern viden i kommunen

22 Anbefaling til ad.1 Kommunikation mellem sygehus og kommune Sygehus Kommune Fysioterapi/ Ergoterapi Neurolog Sygepleje Talepædagog Neuropsykolog EPJ ICF Neurorehabiliteringsplan (Genoptr æningsplan og udskrivningsrapport er indeholdt heri) Visitator Koordinator Relevante forvaltningsenheder og leverandører Praktiserende læge Socialrådgiver Epikrise Aktører og informationsstrøm fra patienten indlægges på sygehuset, til vedkommende overgår til videre neurorehabilitering i kommunalt regi (elektronisk patientjournal, EPJ) Modificeret efter model i Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng for patienter med senhjerneskade, Helsefondens prisopgave 2009)

23 Ad.2. Udskrivelse direkte fra fase 1 til fase 3 Patienter som udskrives uden kommunal indsats efter kort indlæggelse Fremtræder kognitivt upåfaldende ved udskrivelsen Risiko for at mulige kognitive problemer bliver synlige f.eks. i forbindelse med opstart på arbejde

24 Anbefaling til Ad.2. Udskrivelse direkte fra fase 1 til fase 3 Fokus på erhvervsaktive patienter Fremsendelse af epikrise til koordinator (samt egen læge) Koordinator kan være proaktiv Borgeren medgives kort med telefonnummer og relevante oplysninger Sygehus Kommune Fysioterapi/ Ergoterapi Neurolog Sygepleje Talepædagog Neuropsykolog EPJ ICF Neurorehabiliteringsplan (Genoptr æningsplan og udskrivningsrapport er indeholdt heri) Visitator Koordinator Relevante forvaltningsenheder og leverandører Praktiserende læge Socialrådgiver Epikrise

25 3. Fra genoptræningsplan til neurorehabiliteringsplan Udarbejdes af fys- og ergoterapeuter Bindeled mellem sygehus og kommune Risiko for at miste relevant information fra andre faggrupper (f.eks. logopæder, neuropsykologer) Genoptræningsplanen dækker ikke i de komplekse problemstillinger Behov for mere fokus på det kognitive og det psykosociale område.

26 Anbefaling til ad.3. Fra genoptræningsplan til neurorehabiliteringsplan Anbefaling til ad.3. Skabelon for en neurorehabiliteringsplan Genoptræningsplanen indgår som et delelement Gennemgående kommunikationsredskab ved sektorovergang Bygge på ICF`s forståelsesramme Afvente arbejdsgruppe som arbejder med rehabiliteringsstandarder Sygehus Kommune Fysioterapi/ Ergoterapi Neurolog Sygepleje Talepædagog Neuropsykolog EPJ ICF Neurorehabiliteringsplan (Genoptr æningsplan og udskrivningsrapport er indeholdt heri) Visitator Koordinator Relevante forvaltningsenheder og leverandører Praktiserende læge Socialrådgiver Epikrise

27 4. Ventetid på opstart af genoptræning i kommunalt regi Sundhedsaftalen kontakt fra kommunen 3 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen Forsinkelse i fremsendelsen af genoptræningsplanen Risiko for forsinkelse af genoptræningsopstart i kommunen Anbefaling til ad.4. Visitator eller koordinator sørger for videregivelse af behov for genoptræning Før udskrivelsen og ikke først når genoptræningsplanen foreligger i kommunen

28 5. Fælles test af funktionsevnen Aktuelt ikke fælles test og undersøgelsesmateriale Kan medføre tab af detaljeret informationer ved sektorovergang Borgere skal starte forfra i kommunen Anbefaling til ad.5. Initiativ til at kvalitetsudvikle en model for anvendelse af fælles undersøgelsesmateriale og funktionsvurderingsredskaber Evidensbaseret Anbefales at afvente den tværsektorielle gruppe (herunder genoptræningsforløbsbeskrivelser)

29 6. IT-understøttelse til tværsektoriel kommunikation Styrkelse af elektronisk kommunikation mellem sygehus og kommune Løbende opdatering og supplering af informationer. Anbefaling til ad.6. Fortsat udvikle muligheden for elektronisk kommunikation Neurorehabiliteringsplanen løbende blive ajourført både fra regional og kommunal side under indlæggelsen

30 Forslag til, hvad kataloget skal indeholde vedr. voksenhjerneskade Diagnose Behandling Spec. genoptræning Kommunal genoptræning Selvtræning Apopleksi 10% 20% 65% 5% Arbejdsgruppen opfattelse at andelen af spec. genoptræning er betydelig mindre end 20%. Anbefaling: Nærmere kortlægning og registrering af dette fra regionale side. Hvor mange genoptræningsplaner på hjerneskadeområdet Hvordan er den konkrete fordeling mellem spec. og alm. genoptræning

31 Opsummering

32 Spørgsmål eller gode idèer