Mamma gynækologens rolle. Mamma gynækologens rolle. Palpation er aldrig blevet evalueret!

Transkript

1 Mamma gynækologens rolle v Suzan Lenz gynækolog,dr.med. U-kursus januar 2008 Mamma gynækologens rolle Mamma er målorgan for de fleste gynækologiske hormoner Patienten forventer at gynækologen ved noget om mamma og kan undersøge mamma Det er nødvendigt for gynækologen at kende de undersøgelsesmetoder, der skal til for at diagnosticere benigne og maligne mamma lidelser især må cancer ikke overses! NB! For hver cervix cancer er der 10 mamma cancere Palpation er aldrig blevet evalueret! Der findes ikke noget kontrolleret eller randomiseret studie af palpation alene til at afsløre cancer mammae Cochrane review, Kösters and Gøtzsche

2 Palpation er ikke ret præcist! Bobo et al.(2000) har screenet ved undersøgelser Palpation var den primære screenings metode men 74% fik alligevel mammografi Mammografi og palpation viste mamma cancer hos 5/1000 Palpation afslørede mamma cancer hos 3/1000 For hver opdaget mamma cancer var der 23 abnorme palpationer Cancer mammae Palpation? Palpation er uegnet til at screene for mamma cancer Miller et al.(1992) har publiceret 2 artikler omhandlende kvinder fra år og kvinder fra år. Det er randomiserede, kontrollerede screeningsstudier fra Canada med henholdvis 90% og 85% s deltagelse af de inviterede. I alt indgår kvinder. (Evidens Ib). Women years of age: Palpation alone 2,46 per 1000 Palpation + mammography 3,89 per Women years of age: Palpation alone 3,45 per 1000 Palpation + mammography 7,20 per Palpation er ikke ret præcist! Bobo et al.(2000) har screenet ved undersøgelser Palpation var den primære screenings metode men 74% fik alligevel mammografi Mammografi og palpation viste mamma cancer hos 5/1000 Palpation afslørede mamma cancer hos 3/1000 For hver opdaget mamma cancer var der 23 abnorme palpationer 2

3 Mamma gynækologens rolle Gynækologer scanner hele tiden En praktiserende gynækolog foretager 2300 scanninger om året Hvordan scanner vi mamma? Hvor sikker er ultralydscanning? NÆRFELTSPROBE 7,5 13 MHz Mamma scanning 1.Hold proben i højre hånd 2.Glat vævet med venstre hånd 3.Scan systematisk 4.Scan på flere leder Finder du noget, så scan radialt o o o 3

4 Fedt Kirtel Sparsomt kirtelvæv, Coopers ligamenter, fedtvæv Eksempler på væv med dilaterede gange 4

5 Knudret væv/fibroadenomatose Mamma Cyste, en ultralyddiagnose: *Ekkofri *Velafgrænset *Enhancement Ligner cyste, som vi kender det fra ovarierne! Cyster simple og ikke simple En simpel cyste er eenkamret, ekkofri og har skarp væg Simpel S 5

6 Simple cyster = eenkamrede uden vævspapiller eller vægge gør vi ikke noget ved! Store materialer viser, at de er benigne Kan tømmes for væske, hvis de generer patienten Alle andre cyster behandles som tumorer til det modsatte er bevist. Henvis til specialafdeling! Abscess/betændelse i puerperiet Vær rundhåndet med tidlig antibiotikum I alle abscesser er der stafylococcus aureus; giv Diclosil Der ammes videre Hvis der ved ultralydscanning ses abscess foretages aspiration, evt gentaget. Evt grisehalekateter til skylning (Incision giver ikke hurtigere resultat og ( undgås medfører grimme ar - Slutningen af ammeperioden 6

7 LAKTATION kirtelvævet ABSCESS LÆG DRÆN! DRÆNAN- LÆGGELSE Non-puerperal abscess Dokumentationer svage, små serier Årsag? Almen svækkelse. Behandles med aspiration + antibiotika, der dækker anaerobe Incision giver ikke hurtigere resultat og medfører grimme ar Rygning disponerer til fisteldannelse (rygere ( rygestop anbefales Fistler fjernes kirurgisk i rolig fase Papilsekretion Al sekretion, som er mælket, grønt, gult eller brunt, regnes for fysiologisk Det er normalt at kunne presse lidt væske ud af papillen. Især ved afslutning af amme periode, ved seksuel stimulation og i forbindelse med menarche og menopause. 7

8 Papilsekretion prolaktinomer hyperprolaktinæmi antihypertensiva IV psykofarmaka p-piller blødning fra papillen i 2. og 3. Trimester er fysiologisk III Papilsekretion Blodig eller vandig sekretion kræver nærmere udredning! Op til 30% repræsenterer cancer/cis ( III ) Cytologi har høj falsk negativ rate ( IV ) Suspekt papilsekretion Suspekt sekretion udredes med Triple (. Afd test (brystkir. Hvis der ikke findes tumor anbefales duct excision ( IIb ) Sensitivitet for cancer mammografi 57% ductografi 0% cytologi 11% hæmocult 50% 8

9 Mastalgi = smerter i brysterne Ikke at forveksle med angina pectoris! Kan forveksles med muskelsmerter Pjat? Nej, det siges, at gøre ret ondt. Forekomst 11-22% af alle kvinder, alt efter definitionen Farligt? Måske let øget risiko for cancer - obs nye tilfælde Mastalgi = smerter i brysterne Årsag? Skyldes sandsynligvis øget følsomhed for PROLAKTIN bedres af farmaka, som sænker prolaktin også selvom prolaktin ikke er forhøjet! Behandlingen uafhængig af om mastalgien er cyklisk eller ej Mastalgi kan behandles med prolaktin sænkning, virker hos 50% Agnus Castus olie 30 dråber 2 gange daglig ( A ) Effekt hos 50%, 4% får bivirkninger Kæmpe Natlys Olie 6x500 mg daglig (virkemåde?) ( B ) Bromocriptin 2½-5 mg daglig - obs bivirkninger (kvalme, opkastning, hypotension) (A) Dostinex 0,25 mg 2 gange ugentligt? ( D ) 9

10 Ductectasi > 4 mm led efter papillom Mamma proteser Silicone Hvordan ser cancerne ud? Sort, takket=ikke rund, dårligt afgrænset, skyggedannende, ikke elastisk Kriterierne er ikke sikre! 10

11 Ultralydscanning som supplement til mammografi? Der findes ikke større publicerede studier, hvor ultralyd er brugt som eneste screeningsmetode Buchberger et al.(1999) har undersøgt 6113 kvinder, som ved screening med mammografi var fundet ikke at have tumores. Indgangskriteriet var palpation uden tumor. De fandt 28 brystcancere. Der var ved mammografiscreeningen forinden fundet 75 cancere. Ultralydscanning efter mammografi. De non-palpable Kolb et al.(2002) har screenet kvinder. Der blev udført mammografi og palpation, og i tilfælde af mammografitætte bryster blev der suppleret med ultralydscanning. 246 cancere, heraf 178 non-palpable 42% af de non-palpable cancere blev kun påvist ved ultralydscanning. Find maligne og benigne strukturer Send videre til brystklinik! 11

12 Find malignant and benign structures Ribben!? Ultralydscanning som første valg til at finde cancer mammae? Jeg tilbyder alle kvinder >40 år mamma scanning plus yngre kvinder på indikation. Fra havde jeg scannet 1247 kvinder mindst een gang (2480x2 mammae). Ved usikre fund eller på patientens ønske blev der suppleret med mammografi. Knuder henvist. De 1247 CPR-numre blev krydset med cancer registeret og Patobank inklusiv 2007 (for at.( intervalcancere medtage Ultralydscanning til at finde cancer mammae? registreredes 22 nye tilfælde af mamma cancer hos disse patienter indenfor 12 måneder efter scanningen ( scanningen(86% 19 blev set ved De sidste 3: 1. Obs tumor i højre side. Sendt til mammografi. Fik diagnosticeret venstresidig mammacancer 2. Stor ductal CIS med 12 mm invasivt duktalt karcinom fundet 4 måneder senere ved screeningsmammografi; var da non-palpabel 3. Følte en ært-stor knude 8 måneder efter scanningen; ny scanning viste 10x7x6 mm stor tumor 12

13 Ultralydscanning som første valg til at finde cancer mammae? Mammacancere Mammografi Størrelse Palpation 22 i alt Pos Neg? Største Ø mm Pos Neg? 19 fundet ved ul Gn 10,9(4-30);n= ikke set og 12, 10 for ul General Veterans Hospital har senge, årligt indlæggelser og 600 videnskabelige publikationer, en stor røntgen afdeling med 4 MR scannere. 80 mamma-ul daglig. Professor Chou er leder. Veterans General Hospital Taipei, Taiwan sept mamma-ulscanninger dagligt!det tager 6 minutter! Der gemmes 10 billeder af hvert bryst 13

14 Det ser ud til at ultralydscanning af mammae er mindst lige så godt som mammografi. Desuden er det nemt. SLUT Som gynækologer vil I være grundigt trænede i ultralyd. Grib nærfelt-proben og scan mammae. Meget bedre end palpation. Husk at ultralyd er smertefrit, ufarligt og uden røntgen risiko. Mammografi - sensitivitet mht cancer Jo yngre kvinden er, jo større er usikkerheden ved mammografi Ingen sensitivitet når 90% - selv hos de ældste Negativ mammografi kan ikke udelukke malignitet. Hvis der er kliniske symptomer, skal patienten henvises til brystkirurgisk afdeling! Mammografi er røntgen af bløddele Beregning: Ved screening af årige med 2 års intervaller og med 2 mgy per film induceres 1 mamma cancer for at finde 242. Hvis programmet udvides med årlig screening af årige, kan det beregnes at der induceres 1 per 66 fundne cancere (Evidens IV). REKOMMENDATIONER: 1. Mammografi bør ikke anvendes ubegrænset på grund af stråle risikoen 2. Mammografi bør begrænses mest muligt hos unge og specielt unge med disposition til mamma cancer på grund af stråle risikoen 14

15 Mammografi - sensitivitet mht cancer Sensitivitet er alderskorreleret Rosenberg et al.(1998) har udfra screenings mammografier beregnet sensitiviteten ved at sammenholde med Cancer registeret (New Mexico) for de følgende 12 måneder. (Evidens III). Sensitiviteten var: 54% for kvinder <40 år 77% for årige 78% for årige 81% efter 65 år. Mammografi - sensitivitet mht cancer Kerlikowske et al.(2000) har udført et tilsvarende studie i Californien også ved at sammenholde med Cancerregisteret inderfor de følgende 12 mdr. efter screenings mammografi kvinder. Sensitiviteten var: 68% for de årige 87% for de årige Mammografi - sensitivitet mht cancer Tange et al. (2002) finder en sensitivitet på 86% ved første gangs mammografi screening af årige kvinder (København)( (70% af inviterede)) også ved en opfølgning med cancer registeret over de følgende 12 måneder. Carney et al.(2003) har udfra screenings mammografier beregnet at sensitiviteten stiger fra 69% for de årige 83% for de årige 15

16 Mammografi - sensitivitet mht cancer Jo yngre kvinden er, jo større er usikkerheden ved mammografi Ingen sensitivitet når 90% - selv hos de ældste Negativ mammografi kan ikke udelukke malignitet. Hvis der er kliniske symptomer, skal patienten henvises til brystkirurgisk afdeling! Mammografi og tætte bryster Betyder at der skal anvendes højere dosis for at skyde gennem vævet Sværere at tolke/se knuderne Tætte bryster har øget cancer risiko (Boyd et al.(1995)). (Evidens IIa). Mandelson et al.(2000): sensitiviteten mht cancer: 80% ved fedtinvoluterede bryster 30% ved meget tætte bryster. (Evidens IIa). Carney et al.(2003) har gennemgået screenings mammografier: Sensitivitet mht at afsløre cancer: 87% hos kvinder med meget fedtholdige bryster 63% hos kvinder med meget tætte bryster. (Evidens III). Mammografi og HRT/HT Der er en del studier.der er nedsat diagnostisk værdi af mammografi hos HT brugere på grund af stimulationen af kirtelvævet B Densiteten ved mammografi er øget ved HT, mest ved kontinuerlig kombinationsbehandling lidt mindre ved sekvens og endnu mindre ved ren østradiol A Der er ikke påvist øget densitet ved brug af østriol eller Livial B 16

17 Selvundersøgelse? Der er 2 store randomiserede, prospektive, kontrollerede studier I Thomas studie pensionerede tekstilarbejdere (>64 år) i Shanghai (1997) I Semiglazow s studie kvinder (40-64 år) ( 1992 ) fra Leningrad Selvundersøgelse? I Thomas studie opstod 331 brystcancere i den ene gruppe og 322 i den anden I Semiglazow s studie opstod 190 brystcancere i den ene gruppe og 192 i den anden Der er ikke andre randomiserede, prospektive, ( Cochrane ) kontrollerede studier Selvundersøgelse? 1. Undervisning i selvundersøgelse med hensyn til at finde mamma cancer er værdiløs. 2. Overlevelse af brystkræft ændres ikke selvom der er undervist i selvundersøgelse som forebyggelse (Humphrey et al.2002) (Kösters and Gøtzsche 2003) Det skal dog ikke forhindre kvinder i at være opmærksomme på deres krop! 17

18 Pas på kvinderne! Slut på dette foredrag 18