smerte Program Post-operative smerter Kroniske smerter efter kirurgi (Persistent Post-surgical Pain - PPP) Vi har alle oplevet videnomsmerter.

Transkript

1 videnomsmerter.dk Vi har alle oplevet smerte men véd vi egentligt hvad det er? Program Kaffe, the og frugt Smerte - baggrund og teorier Sensibilisering (I) Frokost Sensibilisering (II) Kaffe, the og kage Forebyggelse og behandling Morten Høgh, PT DipMT Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi Specialist i Idrætsfysioterapi Kroniske smerter efter kirurgi (Persistent Post-surgical Pain - PPP) Post-operative smerter 22% af alle henvendelser til smerteklinikker i UK 50% oplever smerter efter bryst-cancer operation 9-20% oplever smerter efter kosmetiske brystoperationer 25-60% efter thoracotomi 17-27% efter sternotomi 5-12% efter hernietomi 5-32% efter hysterectomi 50-80% efter (andre) amputationer Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN.

2 Tromsø-studiet Årsager? patienter (OP indenfor tre år) 40% havde smerter i OP-området: 22% milde smerter, 12% moderate og 6% stærke 74% har nye eller andre smerter efter OP 38% havde ingen smerter før OP 25% havde udviklet sensoriske forandringer (neuropati) 51% af pt med både hypo- og hyperæstesi havde moderate-stærke smerter (neuropati) Nerveskade i forbindelse med OP! Forkerte indikationer for OP eller confounder? Paradigmet??? Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN. Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN. Lyskebrokkirurgi danskere årligt (10%) Teknik er blevet forbedret Stadig stor afhængighed af operatørernes skills Især nerveskade er væsentlige at undgå Pre-operative symptomer kan være afgørende Hvad er smerte (ikke)? Kehlet, H., & Aasvang, E. K. (2011). [Chronic pain after groin hernia repair]. Ugeskrift for Læger, 173(1),

3 Slidgigt( Overbelastning( Fibersprængning( Hypokondri( Årsagen(til(din(gigt((ondt(i(kroppen)(er(slid... Du(har(lavet(for(meget(=(for(meget(giver(vævsskade(=(ondt Vævsskade(=(smerte Du(er(ikke(skadet(=(du(har(ikke(ondt(=(hvem(tror(du(lige(du(narrer? videnomsmerter.dk? w ww.vid enomsmer ter. d k en o ms me r t er. dk Hvad ord siger... Smag ererikke Smerte ikkeen en sans, sans, men menen en oplevelse oplevelse Dualismen og Descartes

4 Oplevelse Kræver opmærksomhed Påvirkeligt af sanserne Påvirkeligt af følelser An unpleasant sensory and emotional HYPOTESE experience associated with actual or Smerte&opstår&i&hjernen&når&ændringer&i&miljøet&er& potential interessante &nok&til&at&fange&vores&bevidsthed,&og& tissue damage, or described farlige+nok&til&at&kræve&vores&udelte&opmærksomhed in terms of such damage Skyldes eller beskrives som den følelse vi kender fra vævsskade Tidligere erfaringer Immunstatus, sygdomme, arv How dangerous is this really? Kultur, socialt, arbejde faktorer Forventninger og tillid til behandleren Nociceptivt input Det vi tror er i vejen (beliefs) Og mange andre faktorer videnomsmerter.dk Sensibilisering Sensibilisering...hvad er det?

5 To typer af sensibilisering Perifær( Akut Vævsskade Neuralt perifære(nerver(reagerer(kraftigere(end(normalt( Vaskulært Cellulært Klinisk(kan(mindre((end$normalt(medfører(øget,(relevant( Begge(typer(vedligeholdes(af(stimuli... smerteoplevelse((f.eks.(smerteprovokationstest) Axon Refleks Vasocontriction Peptide exocitose Vasodilation Frigivelse af proteiner fra ødelagte celler Når( prik (bliver(til( av (=(primær(hyperalgesi (ingen(forværring(af(symptomer(er(målet(for(f.eks.(øvelser Inflammation (forværring(vedligeholder(sensibilisering( Central( CNS(reagerer(kraftigere(og(mindre(forudsigeligt(end(normalt( Klinisk(kan(der(opleves(fravær(af(sammenhæng(mellem((og( smerte Sensorisk((ikke(nødvendigt(for(nociception CGRP Sub P Cytokine release NGF/GDNF frigives fra Schwannske Celler Basic principles of sensory stimulation Increased permability Chemotaxis af neutrophils, macrophages, plasma, T-Cells, mast cells etc. Chemokines, bradykinin, serotonin, histamine, neutrophils, macrophages Nedbrydelse af bakterie og fjernelse af debris Tissue repair (modified from Woolf in Textbook of Pain) LT LT/ Sensitised neuron No Pain Normal Pain (1:1) Primary hyperalgesia Central Sensibilisering

6 Basic principles of sensory stimulation (modified from Woolf in Textbook of Pain) LT LT LT/ Sensitised neuron LT Sensitised Sensitised No Pain Normal Pain (1:1) Primary hyperalgesia Secondary hyperalgesia Allodynia Descenderende inhibering & facilitering en o ms me r t er. dk Anti-nociception Smertens dilemma

7 Undersøgelse af smerter Tredje-person-fortolkning Nociception Første-person-beskrivelse Smerte Blodprøver m.fl. Billeddiagnostik Led-/muskeltest Palpation o.lign. Ligament-stress-test Kvantitative Sensoriske test Diagnoser... Anamnese Placebo Adfærdsterapi Kognitivterapi Spørgeskemaer om bl.a. Depression, Angst, Kinesiofobi, Katastrofetanker og ADL-funktioner Smerteprovokationstest(?) Forebyggelse af PPP Pre-operative faktorer Demografi Muskelstyrke før OP? Smerte i OP-området Genetiske faktorer Funktionsniveau før OP? Psykosociale faktorer (især katastroficering) Nociceptiv funktion (f.eks. QST) Konkurrerende smerte-diagnoser Intra-operative faktorer Type af anæstesi Perioperativ medicinering Type af snit/valg af teknik Nerve-sparrende teknikker Nerve-skade (nerveskade neuropati?) Nerve-identifikation Type af operation Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012) Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012)

8 Post-operative faktorer Niveau af akutte post-operative smerter Smertebehandling (type, dosis) Anden terapi (f.eks. kemo-/stråleterapi) Opfølgning i den sub-akutte fase? Styrketræning? Funktionsniveau? Opblussen (recurrence) af sygdom (f.eks. tumor) Forebyggelse? Reduktion af pre-operative smerter Vurdér risici og nytte hos patienter med andre/ konkurrerende smertetilstande (f.eks. migræne) Styrk fysik og funktionsniveau før OP Uddan og tal med patienterne om frygt for OP Patienter med katastrofetanker bør indgå i behandling for dette før OP Vurdér risiko og nytte hos patienter med klinisk depression og angst Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012) Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN. Behandling? Information/CBT/uddannelse/viden + træning + medicin + korrekt valg-og-udførelse-af-kirurgi Hvad er det, der får denne person til at opleve smerte i denne situation? Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012)