Tilsynsrapport 2009 Hedebo

Transkript

1 J. nr.: /4 P nr.: Tilsynsrapport 2009 Hedebo Kommune: Adresse: Leder: Greve Degnestræde 1, Greve Landsby, 2670 Greve Gitte Hansen Dato for tilsynet: Telefon: E-post: Tilsyn foretaget af: ghi@greve.dk Konsulent sygeplejerske Vibeke Rønnebech Sundhedsstyrelsen, Embedslægerne Sjælland Adresse: Rolighed 7 2.sal, 4180 Sorø Tlf: / Fax: / sjl@sst.dk

2 1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Hedebo fungerede nogenlunde tilfredsstillende på det sundhedsfaglige område. Medicinhåndteringen fandtes forsvarlig. Der var dog som i 2007 og 2008 fortsat væsentlige mangler i de sygeplejefaglige optegnelser, idet personalet ikke på baggrund af dokumentationen havde mulighed for at redegøre for den sundhedsfaglige pleje og omsorg der blev ydet. Som ved tidligere tilsyn fremgik det fortsat ikke om der blev indhentet samtykke ved sundhedsfaglige pleje og behandling. Som ved tidligere tilsyn var der desuden væsentlige mangler i instrukserne. Sundhedsstyrelsen skal derfor anmode om, at plejehjemmet udarbejder en handleplan, der beskriver hvordan og med hvilken tidsramme Sundhedsstyrelsens anbefalinger vil blive implementeret. Handleplanen sendes til Embedslægeinstitutionen Sjælland senest 4 uger efter modtagelsen af den endelige tilsynsrapport. Sundhedsstyrelsen skal bemærke, at det ikke er i overensstemmelse med at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i det sundhedsfaglige arbejde, når medarbejdere med sundhedsfaglige funktioner ikke efterlever Sundhedsstyrelsens vejledninger. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var delvist fulgt, idet man arbejdede på at indføre helhedsvurderinger af beboerne. De sygeplejefaglige optegnelser var fortsat uoverskuelige og mangelfulde. Det fremgik ikke om der var taget initiativer til at efterleve anbefalingerne vedrørende dokumentation af samtykke til undersøgelse og behandling.

3 Anbefalinger Sundhedsstyrelsen anbefaler: at plejehjemmet udarbejder skriftlige instrukser for sygeplejefaglige optegnelser og delegation at plejehjemmet reviderer de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. (medicinhåndtering, personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling) at det sikres at alle medarbejderne har kendskab til instrukserne og efterlever disse. at der som angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning føres én journal at der udarbejdes helhedsvurderinger som angivet i vejledningen at der konsekvent indhentes relevante helbredsoplysninger og søges indgået aftaler om kontrollen af beboernes kroniske sygdomme. at dokumentation altid mærkes med beboeridentitet, dato og år for notaterne samt at det fremgår hvem der har skrevet notaterne at der løbende evalueres på plejen og omsorgen, og at dette dokumenteres at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside at det sikres at doseringsæsker og andre beholdere med medicin mærkes som angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning herom at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside at beboerne regelmæssigt tilbydes vejning og at dette dokumenteres, og at eventuelle vægtændringer løbende konstateres. Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor.

4 3 Tilsynet Hedebo havde 58 boliger. Heraf var 31 boliger for faste beboere, mens de øvrige var midlertidige pladser. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med gruppelederen for de faste beboere. Gruppelederen orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og social- og sundhedshjælpere og ufaglærte medarbejdere samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det fremgik, at plejehjemmet havde instrukser, der beskrev personalets ansvar og kompetence og instruks vedr. vikarers ansvar, kompetence og opgaver for så vidt angår medicinhåndteringen. Der manglede skriftlige instruks for delegation og instruks for føring og opbevaring af sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af plejehjemmets instruks for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at der var instruks vedrørende beboernes behov for behandling for så vidt angår akut opståede sygdomme og for situationer, hvor beboere var døende. Instruksen manglede en beskrivelse af hvordan personalet skulle forholde sig i forhold til beboernes kroniske sygdomme og handikap, eller hvornår der skulle tages kontakt til læge. Der var instruks for personalets opgaver i forbindelse med MRSA. Ved gennemgang af plejehjemmets instruks for medicinhåndtering blev det konstateret, at indholdet af instruksen ikke var i dækkende for de områder, som fremgår af Sundhedsstyrelsens skema og Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Gruppelederen oplyste, at hun ikke vidste, hvad der stod i medicininstruksen vedrørende håndtering af naturlægemidler og kosttilskud, idet hun ikke benyttede instruksbogen i dagligdagen

5 De uddannede personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instruksers placering i grupperummet. De ufaglærte medarbejdere havde ikke kendskab til instruksbogen. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler at plejehjemmet udarbejder skriftlige instrukser for sygeplejefaglige optegnelser og delegation at plejehjemmet reviderer de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. (medicinhåndtering, personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling) at det sikres at alle medarbejderne har kendskab til instrukserne og efterlever disse. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk journal, som kun sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter havde adgang til. Her dokumenteredes eksempelvis lægekontakter og medicinoplysninger samt dokumentation af visitation mv. Desuden var der til hver beboer en samarbejdsbog, der blev opbevaret i boligerne i et skab. Her var oplysninger om daglig pleje og omsorg, i flere tilfælde dateret for mere end et år siden. Tilsvarende gjaldt det, at flere plejeplaner for særlige problemstillinger hos beboerne var flere år gamle og ikke ajourført. Det blev oplyst, at det var aftalt at samarbejdsbøgerne skulle ordnes hvert kvartal, og ikke relevant materiale arkiveres, men bøgerne var noget uoverskuelige og rodede. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Ingen af optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der skal omfatte de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Nogle af oplysninger kunne findes i henholdsvis daglige noter i samarbejdsbogen eller den elektroniske journal eller i planen for den daglige pleje og omsorg. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I de tre stikprøver var der ikke en oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Af medicinlister og notater i de elektroniske journaler kunne nogle oplysninger om beboernes kroniske sygdomme findes. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, om der var aftaler med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Hos beboere i behandling for forhøjet blodtryk fremgik det eksempelvis ikke hvem der kontrollerede blodtrykket, og plejehjemmet havde ikke praksis for på eget initiativ at observere virkningen af behandlingen. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. De fleste plejeplaner der forelå, var dateret 2007 eller Der var ikke konsekvent evalueret på disse. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af behandling for infektioner og udslæt. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var der ark i samarbejdsbøgerne der ikke var mærket med beboeridentitet, ligesom der manglede årstals-

6 angivelser på en del notater. Det fremgik ikke i alle plejeplaner hvem der havde udarbejdet dem. Samarbejdsbøgerne blev opbevaret hensigtsmæssigt, utilgængeligt for uvedkommende i et skab i boligerne. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der som angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning føres én journal at der udarbejdes helhedsvurderinger som angivet i vejledningen at der konsekvent indhentes relevante helbredsoplysninger og søges indgået aftaler om hvem der varetager kontrollen af beboernes kroniske sygdomme. at dokumentation altid mærkes med beboeridentitet, dato og år for notaterne samt at det fremgår hvem der har skrevet notaterne at der løbende evalueres på plejen og omsorgen, og at dette dokumenteres at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i de tre stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i to af tre stikprøver. I en stikprøve manglede helt identifikation på en doseringsæsker, og flere æsker manglede personnummerangivelse. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det sikres at doseringsæsker og andre beholdere med medicin mærkes som angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning herom Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede ikke i alle forhold tilfredsstillende. Der var ikke faste aftaler om hvordan kontakten skulle foregå. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende.

7 Der var et nogenlunde velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet normalt relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje men ved mangler tog man kontakt til relevante afdelinger for at få løst problemerne. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev dog ikke noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet, men dette kunne ikke verificeres i de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen anbefaler ligesom i 2007 og 2008: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning.

8 Ernæring Beboerne blev ikke rutinemæssigt tilbudt vejning, når de flyttede ind på plejehjemmet, men efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke konsekvent udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne fremgik det at en beboer blev regelmæssigt vejet. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ikke beboere med ernæringssonde. Sundhedsstyrelsen anbefaler at beboerne regelmæssigt tilbydes vejning og at dette dokumenteres, og at eventuelle vægtændringer løbende konstateres. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om henvisning via visitationen. Personalet havde desuden mulighed for at hente konsulentbistand fra terapeuterne for instruktion af daglig træning, forflytning og andre terapeutiske problemer I stikprøverne fremgik det, at en beboer regelmæssigt blev hjulpet til træning af plejepersonalet. Effekten heraf fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen.

9 Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Claus Iversen Embedslæge Vibeke Rønnebech Konsulent sygeplejerske Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: