Monitorering af forekomsten af fedme

Transkript

1 Monitorering af forekomsten af fedme

2 Monitorering af forekomsten af fedme En rapport fra Motions- og Ernæringsrådet Af Thorkild I. A. Sørensen (formand) Pernille Due Bente Hansen Berit L. Heitmann Anne Lichtenberg Kim Fleischer Michaelsen Pia Müller Bjørn Richelsen

3 Monitorering af forekomsten af fedme Grafisk produktion: Boje & Mobeck as Publikationsår: 2008 Publ. nr. 5 Motions- og Ernæringsrådet Pris: 80,- kr. ekskl. moms. 2

4 Indholdsfortegnelse Forord Resumé Summary Kommissorium Baggrund for fedmeepidemien Den globale fedmeepidemi Fedmeepidemien i Danmark Børn Voksne Er forekomsten af fedme stagnerende eller stiger den fortsat? Fedmeepidemiens betydning for folkesundheden Behovet for monitorering af fedme Hvad er monitorering? Hvad kan og skal en monitorering bruges til? Forskellen mellem screening/individuel monitorering og monitorering af en befolkning Definitioner af overvægt og fedme Voksne Børn og unge BMI

5 4. Den helbredsmæssige betydning af forskellige typer af fedme Voksne Børn og unge Hvor foretages der måling af højde og vægt? Systematiske målinger ved helbredsundersøgelser Gravide Spædbørn Småbørn Skolebørn Unge på session Befolkningen i øvrigt Sammenfatning Kritisk analyse af eksisterende data: Kan de anvendes til monitorering? Andre monitoreringsinitiativer Centralt monitoreringsprogram for børnefedme Børnedatabaser Den nationale undersøgelse af danskernes kostvaner og fysiske aktivitet

6 7.4 Monitorering i andre lande Voksne Børn WHO Kan monitoreringen af befolkningsgrupperne forbedres i Danmark? Kan de målinger, der allerede udføres, udnyttes bedre? Kan procedurerne forbedres for de respektive målgrupper? Kan monitoreringen dække alle relevante målgrupper? Hvilke målinger bør udføres ud over måling af højde og vejning? Den bedste, praktisk gennemførlige monitorering Organisatoriske og økonomiske muligheder Tilgængeligheden af data Konkrete forslag til forbedring af monitoreringen af fedme i Danmark Formål med monitoreringen Støtte af andre initiativer Arbejdsgruppens konkrete forslag til monitoreringsmodel her og nu Måling af overvægt og fedme

7 10. Noter Ordliste Referencer Bilag Bilag 1. Interessekonflikterklæring 6

8 Forord I Danmark registrerer vi ikke befolkningens vægt og højde regelmæssigt. Det er derfor ikke muligt præcist at angive, hvor mange danskere som lider af overvægt og fedme. Der igangsættes mange forebyggelsesinitiativer landet over, men så længe der ikke eksisterer præcise tal for fedmeforekomsten, er det ikke muligt at følge udviklingen fra år til år og dermed vurdere, hvor behovene er størst, og om de forskellige tiltag har en effekt. Motions- og Ernæringsrådet nedsatte derfor i foråret 2006 en arbejdsgruppe med henblik på at beskrive, hvordan en nøjagtig og systematisk monitorering af fedmeforekomsten i Danmark kan etableres. Arbejdsgruppens forslag til en monitoreringsmodel foreligger nu. Rapportens formål har udelukkende været at udarbejde en model til monitorering af forekomsten af fedme. Monitoreringen kan gøre det muligt at vurdere udviklingen i fedmeforekomst i den danske befolkning i forskellige grupper, afgrænset ved køn, alder, bopælskommune, sociale og etniske tilhørsforhold. Rapporten indeholder derfor ikke forslag om screening for overvægt og fedme. Det kræver, at man identificerer de personer, som er i særlig risiko for at udvikle overvægt og fedme eller som allerede har udviklet overvægt og fedme, og at man samtidig tilbyder disse personer intervention og opfølgning. Det er vores håb, at rapporten vil blive brugt som inspiration til at starte en systematisk monitorering af danskernes vægtudvikling. Morten Grønbæk Formand for Motions- og Ernæringsrådet 7

9 8

10 Resumé Denne rapport indeholder Motions- og Ernæringsrådets forslag til en model til systematisk monitorering af fedmeforekomsten i Danmark. Formålet med en systematisk monitorering er blandt andet at opnå viden om, hvordan man kan forebygge og reducere forekomsten af overvægt og fedme. Desuden er der behov for, at der bliver etableret en systematisk monitoreringsmodel for at kunne vurdere, hvorvidt forskellige tiltag ændrer på forekomsten af overvægt og fedme. Baggrund I Danmark har vi en fedmeepidemi. Udviklingen af denne har været præget af betydelig heterogenitet mellem forskellige befolkningsgrupper og betydelige svingninger i den tidsmæssige udvikling. Dette indebærer, at det er vanskeligt at afgøre, hvordan den reelt har udviklet sig. Endnu vanskeligere er det at forudsige, hvordan den vil udvikle sig fremover i de forskellige befolkningsgrupper. Man kan frygte, at epidemien vil udvikle sig i retning af tilstandene i en række andre lande, som er hårdere ramt end Danmark, og måske endda i retning af amerikanske tilstande med yderst alvorlige følger for folkesundheden. Situationen i Danmark er speciel ved, at der faktisk foreligger forskellige systematiske undersøgelser, der beskriver epidemiens udvikling over en lang tidsperiode. De ældste data er helt tilbage fra 1930 erne. Imidlertid dækker de fleste af disse data kun udvalgte dele af den danske befolkning, afgrænset ved køn, alder, region, tidsperiode og undersøgelsesprogram. De foreliggende data gør os derfor ude af stand til at vurdere, om forekomsten af overvægt og fedme i den generelle befolkning reelt er stigende eller stagnerende. Det er et stort problem, at data er forbundet med så store usikkerheder, hvilket fremhæver nødvendigheden af en systematisk monitorering. Der er behov for løbende eller jævnligt at opdatere data om fedmeepidemien, hvis dens fortsatte udvikling skal kendes. Hvad er monitorering? Monitorering af sundhedstilstanden i en befolkningsgruppe kan beskrives som en løbende systematisk overvågning af sundhedstilstanden i befolkningsgruppen. Det er væsentligt at adskille monitorering fra screening, hvor hele befolkningsgruppen undersøges med henblik på individuel intervention. Der er heller ikke tale om den individuelle monitorering, hvor enkelte individer følges over tid med henblik på at vurdere effekten af en intervention eller senere 9

11 indsættelse af en intervention. Monitorering giver heller ikke et øjebliksbillede af forekomsten, som en enkeltstående undersøgelse af en befolkningsgruppe vil kunne give, men følger forekomsten over tid. Systematisk monitorering af fedmeepidemien i Danmark skal konkret bestå i jævnlige eller løbende opdateringer af fedmeforekomsten, målt ved forekomsten af de forskellige former for fedme i de relevante befolkningsgrupper. De samme metoder (sampling design, kontaktprocedurer, målemetoder m.m.) skal anvendes fra gang til gang således, at de opnåede data fra de enkelte undersøgelser er sammenlignelige. I hvilke regi foretages måling af højde og vægt? Den gravide kvinde Gravide kvinder måles ofte, men der er aktuelt intet krav om systematisk vægtmåling, hvad dog formentlig indføres snart. Gravide oplyser egen vægt og højde til praktiserende læge. Denne vægt anvendes som udgangspunkt under hele graviditeten, men suppleres som oftest med vejning hos den praktiserende læge. Spædbarnet Alle børn vejes og længdemåles af jordemoderen ved fødslen. Sundhedsplejerske og praktiserende læge vejer børnene i det første leveår, i alt ca. 10 gange. Småbarnet Småbørn (1 5 år) vejes og længdemåles systematisk af den praktiserende læge ved børneundersøgelserne (hos børn under 2 år måles liggende længde, hvor børn over 2 år får målt stående højde), men målingerne er ikke obligatoriske. Skolebarnet Skolebørn vejes og højdemåles ved indskoling i to på hinanden følgende år og ved udskoling, i alt 3 gange. Desuden vejes og højdemåles børn ofte i 6. eller 7. klasse. Unge voksne En relativ stor andel af de unge mænd og en beskeden andel af de unge kvinder højdemåles og vejes ved session til værnepligt, men det er sandsynligt, at der er en større forekomst af overvægt og fedme blandt dem, der ikke kommer til session. 10

12 Befolkningen efter skolegangens ophør Der foretages ingen systematiske vægt- og højdemålinger efter skolegangens ophør. I forbindelse med kontakter til sundhedsvæsenet foretages ad hoc-målinger. Selvrapporterede data anvendes i de landsdækkende tilbagevendende Sundheds- og sygelighedsundersøgelser. Kan de eksisterende data anvendes til monitorering? Det vil være ideelt at benytte elektronisk registrering af de allerede eksisterende målinger i lokale systemer, der er kompatible på landsplan. Ud fra statistiske betragtninger vil det dog ikke være nødvendigt at have alle data på alle personer samlet for at kunne foretage monitoreringen adækvat. Data alene fra relevant definerede, meget mindre stikprøver, f.eks. udtaget én gang årligt på samme tidspunkt eller alene for personer med en bestemt fødselsdag og lignende let genkendeligt udvælgelseskriterium, vil være tilstrækkeligt til dette formål. De målinger, der foretages på de eksisterende grupper, er af tilstrækkelig kvalitet til en fedmemonitorering. Hovedproblemet er, at de ikke udføres med en optimal systematik på alle personerne i målgrupperne eller udføres på tilfældige repræsentative udsnit. Hvad angår skolebørn, måles disse rutinemæssigt i sundhedstjenesten ved ind- og udskoling. En grundig monitorering vil dog fordre, at der også bliver foretaget målinger på børn i årene mellem ind- og udskoling. Det vil være ønskværdigt, hvis man ændrer praksis ved sessionsundersøgelserne. Højde og vægt bør således også måles og rapporteres af lægen, der tillader de unge mænd at udeblive fra sessionen, idet et stigende antal mænd i de senere år er blevet fravisiteret før session på baggrund af lidelser, der har højere forekomst blandt overvægtige end slanke. Hvor kan monitoreringen finde sted? En oplagt mulighed for monitorering, der dækker stort set alle befolkningsgrupper, findes i konsultationerne hos de praktiserende læger og/eller tandlæger. De praktiserende læger ser alle disse grupper i deres klinikker, om end mere eller mindre regelmæssigt med relativt stor variation i tidsintervallerne mellem målingerne. Der eksisterer en lille restgruppe, som ikke møder eller møder så sjældent, at de i praksis ikke kan betragtes som deltagere. Fordelene ved monitorering i almen praksis, eventuelt suppleret med tilsvarende målinger under hospitalsindlæggelse og i hospitalernes ambulatorier, er, at det formentlig vil kunne accepteres som en udvidelse af de rutinemæssige undersøgelser. Disse kan gennemføres ved alle typer konsultationer, uanset hvilken problemstilling patienten præsenterer sig med, og som 11

13 ofte alligevel udføres efter skønnet behov i mange situationer. Da en del af disse problemstillinger i sig selv kan medføre vægtstigninger (f.eks. graviditet, ødemer, ascites eller store svulster) eller vægttab (sene stadier ved mange kroniske sygdomme inklusiv kræft) vil målingerne være forbundet med en større variation, end hvis anledningen til målingen var en tilfældig kontakt. Den igangværende indførelse af de elektroniske patientjournaler (epj) i hele sundhedssektoren vil lette denne proces, når det lykkes at gøre systemerne kompatible. På den anden side vil det også for denne type datakilder være tilstrækkeligt at indhente data fra en statistisk nøje udvalgt stikprøve for at opnå en adækvat monitorering af fedmeepidemien på landsplan. Hvilke målinger bør udføres ud over måling af højde og vejning? Med den særlige betydning, som taljemålet har for fedmens helbredsrisiko, er det nærliggende at søge at indføre denne måling i rutinerne, også selvom der endnu ikke kan sættes præcise handlingskriterier op for resultatet af målingen. Dog tyder meget på, at et moderat vægttab blandt personer med et relativt højt taljemål i forhold til BMI vil kunne mindske helbredsrisikoen forbundet med fedme, blandt andet risikoen for udvikling af type 2-diabetes og hjerte-karsygdomme. Efterhånden som viden og erfaring herom udbygges, vil handlingskriterierne kunne gøres mere præcise. Det er væsentligt, at de oplysninger om højde og vægt, der rapporteres er målte, og ikke selvrapporterede, da der er bias forbundet med selvrapporterede registreringer. Herudover skal det nævnes, at forekomst af fedme, beregnet også fra faktiske målinger, må forventes at blive for lave, f.eks. fra befolkningsundersøgelser og sessionsundersøgelser, idet overvægtige og personer med fedme i højere grad end normalvægtige tenderer til at afslå helbredsundersøgelser. Andre monitoreringsinitiativer i Danmark Kommunernes Landsforening (KL) og Sundhedsstyrelsen (SST) arbejder med en monitoreringsmodel på børneområdet. I 2002 etableredes børnedatabasen Børns Sundhed under Region Hovedstaden. I denne database registreres data, der vedrører børns sundhed, herunder børns vægt og længde/ højde. Målingerne foretages ved fødsel, ved 4 udvalgte besøg i barnets første leveår og ved indskoling i to på hinanden følgende år, således som lovgivningen påbyder. Samtlige vægt- og længde-/højdemålinger er baseret på sundhedsplejerskernes undersøgelser. 12

14 Institut for Folkesundhed i Århus er i samarbejde med kommunallægeordningen på børneog ungeområdet i gang med at etablere en børnedatabase, der er en forsøgsmodel til central monitorering af børnesundheden, herunder overvægt og fedme. Formålet med denne model er at etablere en model til central monitorering af børns sundhed ved skolestart. Børneovervægt er det højest prioriterede område. Der afprøves fra efteråret 2007 objektive målinger af bl.a. højde, vægt og taljeomkreds i den nationale undersøgelse af danskernes kostvaner og fysiske aktivitet, som løbende udføres på Fødevareinstituttet under Danmarks Tekniske Universitet. Målingerne foretages af interviewere og afprøves i første omgang på 200 personer med henblik på eventuelt at skulle foretages på alle personer, som deltager i kostundersøgelsen. Konkrete forslag til forbedring af monitoreringen af fedme i Danmark Nedenfor er listet rapportens forslag til, hvordan et monitoreringssystem bør etableres i Danmark. Formål med monitoreringen At etablere et fælles monitoreringssystem for overvægt og fedme i Danmark, der sikrer muligheden for at følge udviklingen blandt begge køn, i alle aldersklasser, samt geografisk fordelt på alle kommuner. At skelne klart mellem screening og monitorering af befolkningen, hvor screeningen har til formål at identificere enkeltindivider eller undergrupper af individer, f.eks. institutioner, med særlige behov for intervention eller individuel monitorering, mens monitorering alene vedrører udviklingen af overvægt i befolkningsgrupperne over tid. At monitoreringssystemet udelukkende skal have til formål at følge udviklingen over tid i de forskellige befolkningsgrupper i forekomsten af overvægt og fedme med henblik på at vurdere behovet for ændringer, at planlægge tiltag på relevant niveau, og at bedømme virkningerne af tiltag til bekæmpelse af fedmeepidemien. Støtte andre initiativer Arbejdsgruppen anbefaler, at de aktuelle initiativer støttes specielt for børn, unge og yngre voksne, f.eks. ved helbredsundersøgelserne i skolerne, svangreomsorg og sessionsundersøgelser. Monitoreringen af fedmeepidemien skal i videst muligt omfang ske ved en statistisk bearbejdning af data fra sådanne databaser. 13

15 Arbejdsgruppens konkrete forslag til monitoreringsmodel her og nu Forekomsten af overvægt og fedme skal bestemmes i en nøje planlagt stikprøve af befolkningsgrupperne én dag årligt. Data skal i størst muligt omfang baseres på allerede eksisterende procedurer, der indebærer eller muliggør vejning og måling af de pågældende individer på det givne tidspunkt for stikprøvetagningen. De forskellige sociale grupperinger, inklusive etniske grupper, skal indbygges i stikprøvens tilrettelæggelse eller ved kobling til registerdata. Målingerne skal finde sted i sammenhænge, hvor der ellers ikke er forventning om en individuel konsekvens af målingen og vejningen, og kontakten kan bero på et fysisk eller elektronisk (webbaseret) spørgeskema til den pågældende selv og/eller til den, der påtager sig måling og vejning. Velkendte fejlkilder skal nøje tages i betragtning ved tilrettelæggelsen af stikprøven (skævhed i kontakt med borgerne relateret til forekomsten, og tendensen til underrapportering af kropsvægt og livvidde samt overrapportering af højde). Gyldigheden og pålideligheden af resultaterne samt sammenligneligheden fra år til år og mellem de forskellige befolkningsgrupper skal sikres bedst muligt. Dette skal ske ved, at tilrettelæggelsen af stikprøvetagningen (størrelse, repræsentativitet, statistisk sikkerhed, procedurer m.m.) og beregningerne af forekomsten af overvægt og fedme ud fra de indsamlede data udføres af en arbejdsgruppe med relevant epidemiologisk og statistisk kompetence. Måling af overvægt og fedme Overvægt og fedme skal indtil videre beregnes ud fra kropsmasseindex (body mass index = vægt/højde 2 kg/m 2 ). Kriterierne for overvægt og fedme hos voksne er de af WHO foreslåede: Overvægt: 25,0 BMI 30,0, og fedme: BMI 30,0, mens der for børn anvendes alders- og kønsspecifikke fordelinger af BMI eller vægt-/højdekurver. Kriterierne for overvægt og fedme hos både børn og voksne skal tilpasses fremtidige definitioner baseret på helbredseffekter af de foretagne målinger. Alle data gemmes således, at revision af beregninger kan ske tilbage i tiden. Monitoreringen skal suppleres med måling af livvidden, målt i niveau med det øverste af hoftekammen i kropssiden, med det formål at skelne mellem udviklingen i den farlige overvægt (den typisk mandlige bugfedme eller æbleform ) og den ufarlige fedme (den typisk kvindelige fedme på bagdel og lår eller pæreform ). 14

16 Summary As in many other countries, the prevalence of obesity in Denmark has reached epidemic proportions. The obesity epidemic appears to develop irregularly, and is characterized by considerable heterogeneity in terms of the population groups being affected, prohibiting trustworthy predictions. Systematic studies describing the development of obesity in Denmark since the 1930 s are available. However, these data are only based on limited population groups defined by sex, age, region, time period, and study design. Therefore, based on the data available, it is not possible to assess, whether the prevalence of overweight and obesity is increasing, in a steady state or even declining. This indicates the importance of developing a model for systematic monitoring of the obesity epidemic. The purpose of the current report is to make suggestions about how to develop a model for systematic monitoring of the prevalence of obesity in Denmark. Data from the model should make it possible to assess whether different initiatives actually reduce the prevalence of overweight and obesity. Thereby the monitoring model should make it possible to gain knowledge as how to prevent further increase or reduce the prevalence. Various monitoring models are being established in Denmark by different institutions, in particular for children. The working group behind the present report suggests using these data in the statistical analysis, whenever feasible, and strongly encourages the continued development of such resources. The following model is suggested established immediately: The prevalence of overweight and obesity should be estimated in a non-biased selected sample of the population once a year. Data must be collected using existing procedures, that allow measuring of height and weight on the given test day, which could be a chosen calendar day or birthday. The measurements have to be performed under conditions without any expectations of an individual intervention. The contact may be established based on physical or electronic questionnaires sent to the individual or to the person performing the measurement. 15

17 The monitoring should cover different social groups including groups of other ethnic origins, and the sampling scheme should allow for separate estimation of prevalence in these various groups. Known systematic errors should be controlled by incorporating suitable correction techniques (i.e. selection bias, the tendency to underreport weight and waist circumference and overestimate height). The validity, reliability, and the comparability of the results have to be taken into account when selecting the sample (i.e. size of the sample, selection bias, statistical confidence intervals, etc.), and the sampling design and estimations of the prevalence of overweight and obesity have to be done by persons with adequate statistical and epidemiological competence. Overweight and obesity have to be estimated based on the body mass index (BMI), which is measured as weight (kg)/height (m 2 ). The criteria for adults being: overweight: 25,0 BMI 30,0 and obese: BMI 30,0. For children age and sex specific BMI curves or weight/height curves have to be used. The criteria for overweight and obesity among adults and children have to be adjusted for future definitions. All data have to be saved making it possible to recalculate the prevalence. Measurements of waist circumference, measured at the level of the top of the hip iliac crest, should be included, the purpose being to differentiate between abdominal and visceral obesity. 16

18 Kommissorium Forekomsten af fedme er stigende i Danmark og har store helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser, både for det enkelte individ og for samfundet. En løbende eller regelmæssig systematisk monitorering af fedmeforekomsten på landsplan eksisterer ikke i Danmark. En præcis monitorering er en nødvendig forudsætning for at følge fedmeforekomstens udvikling og det dermed afledte sygdomsmønster i Danmark fremover. Desuden er en nøjagtig monitorering også nødvendig for at evaluere, om forskellige forebyggelses- og behandlingstiltag har effekt på epidemiens udvikling. Motions- og Ernæringsrådet har derfor fundet tiden inde til at nedsætte en arbejdsgruppe med henblik på at komme med et oplæg til myndighederne vedrørende mulighed for en nøjagtig og systematisk monitorering af fedmeforekomsten i Danmark. Rapporten forventes ikke at belyse screening for overvægt og fedme som grundlag for individuel forebyggelse og behandling og heller ikke individuel monitorering med henblik på eventuel senere intervention eller vurdering af effekten af en udført individuel intervention. Adækvat belysning af screening og individuel monitorering vil kræve en samtidig vurdering af mulighederne for evidensbaseret intervention. Arbejdsgruppen skal give ideer og modeller til monitorering af fedmeforekomsten. Desuden skal forekomsten af fedme kunne sættes i relation til fedmetyper, køn, alder, social position, etnicitet og geografiske forskelle. Arbejdsgruppens sammensætning: Institutleder, professor, dr.med. Thorkild I. A. Sørensen (formand) Lektor, læge Pernille Due Overlæge Bente Hansen Forskningsleder, adj. professor, ph.d. Berit L. Heitmann Udviklingskonsulent, cand.cur. Anne Lichtenberg Professor, overlæge, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen Alm. praktiserende læge Pia Müller Professor, overlæge, dr.med. Bjørn Richelsen Projektleder, ph.d., cand.brom. Tatjana Hejgaard har været Sundhedsstyrelsens observatør i gruppen. Cand.scient. i human ernæring, Karina Jørgensen, har været tilknyttet gruppen som videnskabelig sekretær. 17

19 18

20 1. Baggrund for fedmeepidemien Ved en epidemi forstås sædvanligvis en hastigt tiltagende forekomst af en bestemt smitsom akut sygdom. Officielt anvendes ordet epidemi i Danmark, når antallet af sygdomstilfælde fordobles på en uge, typisk f.eks. ved influenzaepidemier. De senere år har ordet fundet en bredere anvendelse uden krav om en bestemt hastighed i udbredelsen, og uden krav om at tilstanden er en akut smitsom sygdom. Dette er for så vidt i overensstemmelse med ordets oprindelige mening, som er betegnelsen for noget, der hviler på ( epi- ) og belaster folket ( demi ) (se Note 1 i Kapitel 10). WHO (1;2) valgte i 2000 at betegne den stadigt stigende forekomst af fedme i en række lande som en fedmeepidemi. Ordet diabetesepidemi anvendes tilsvarende om den efterfølgende stadige stigning i forekomsten af type 2-diabetes. Ved fedme forstås almindeligvis en abnorm ophobning af fedtvæv på kroppen, hvor det abnorme defineres ved, at fedmen er forbundet med helbredsskadelige virkninger. Der er endnu ikke grundlag for at fastsætte grænser for fedme, der er baseret på måling af fedtmassens størrelse. Der er en del kontrovers om, hvorvidt størrelsen af fedtmassen i sig selv er afgørende for virkningerne på helbredet. Meget tyder således på, at det især er fedtmassens fordeling på kroppen, der spiller en afgørende rolle. Det almindelige er, at man kun har vægt og højde til rådighed, og man har derfor defineret fedme på grundlag af det såkaldte body mass index (BMI), der er vægten (kg) divideret med højden kvadreret (m 2 ). Dette index er ganske godt korreleret til kroppens andel af fedt. WHO har foreslået, at BMI 25,0 kg/m 2 er overvægt, og BMI 30 kg/m 2 er fedme, og de fleste opgørelser over fedmeepidemien har fulgt disse grænser hos voksne (1). Hos børn er BMI aldersafhængigt, og man har ofte valgt grænser, der giver samme hyppighed af fedme i populationen, som hos unge voksne. Det er fortsat uafklaret, hvad der er årsagen til fedmeepidemien. Den individuelle fedmeudvikling er sædvanligvis et udtryk for en ganske svag vedvarende positiv energibalance, men ved udvikling af fedme kræves stadig mere energi, da der samtidig sker en stigning i energiomsætningen (3). I sjældnere tilfælde sker vægtstigningen hurtigt, som det f.eks. kan ses ved tilbagefald efter et vægttab, ved graviditet, eller ved pludseligt ophør med fysisk aktivitet. Almindeligvis opfattes levevilkårene 19

21 i det moderne samfund som fedmefremkaldende (obesogenic environment), og at det er den stadige udvikling i disse levevilkår, der er den drivende kraft i epidemiens fortsatte udvikling (1;2;4;5). Det er dog endnu ikke lykkedes at skabe overbevisende videnskabelig evidens for dette, og der er gode grunde til at fastholde tvivlen om, hvilke faktorer der er afgørende for den aktuelle fedmeepidemi. En betingelse er naturligvis, at der ikke er mangel på fødevarer (6-11). 1.1 Den globale fedmeepidemi I en årrække opfattedes fedmeepidemien som et primært amerikansk problem. Men det er nu klart, at stigningen i fedmeforekomsten finder sted i stort set alle verdens lande, hvor der ikke er fødevaremangel, også i en række udviklingslande. WHO kalder epidemien global og har påpeget, at den var ved at udvikle sig til et af de største problemer for den globale folkesundhed (1;4). International Obesity Task Force (IOTF), som forberedte WHO s rapport, og som nu er tilknyttet International Association for the Study of Obesity (IASO), foretager løbende opdateringer af fedmeforekomsten i verdens lande og offentliggør dem på deres hjemmeside: WHO er også på vej med en tilsvarende database, se who.int/bmi/. Fedmeepidemiens udvikling siden 1980 erne er særlig velbeskrevet i USA, både hos børn og voksne (8;12;13). The Center for Disease Control and Prevention (CDC) har fremstillet en serie kort, der viser epidemiens udvikling blandt voksne i hver stat for hvert niveau i forekomsten af fedme, se I nogle stater overstiger forekomsten af fedme blandt voksne nu 30 %. I Europa er der efterhånden også tal for udviklingen i en række lande (14), om end datagrundlaget er betydeligt mere fragmentarisk, både geografisk og tidsmæssigt, end det er i USA. Et australsk studie fra 2006 (15) har beskrevet fedmeepidemiens udvikling blandt årige i hele forrige århundrede på basis af en lang række delundersøgelser, og det viser en meget stabil forekomst, afløst af en kraftig stigning, som sætter ind omkring Det samlede billede, både globalt og i den vestlige verden er, at der er en stigning i forekomsten af fedme, men at både niveau og stigningstakt er meget forskellig fra region til region (land til land), ligesom der er betydelige forskelle mellem de to køn og i forskellige aldersgrupper. Ligesom for årsagen til fedmeepidemien som sådan er der heller ikke nogen solide videnskabelige forklaringer på disse forskelle, og kendte 20

22 man dem, ville man også kende nogle af de specifikke årsager til fedme, måske inklusive dem der driver epidemien. Pro cent % 40 Forekomst af overvægt og fedme blandt kvinder Danmark* England Tyskland* Holland Sverige 5 0 Pro cent % 60 Overvægt gt Fedme Fedme Forekomst af overvægt og fedme blandt mænd Da nmark* Eng land Tyskland* Ho lland Sverige 10 0 Overvægt gt Fedme Fedme Figur 1.1 Forekomst af overvægt (BMI = 25-29,9) og fedme (BMI 30) blandt voksne i udvalgte lande. Data stammer fra undersøgelser udført i perioden * Data er baseret på selvrapporterede oplysninger. Kilde: Modificeret efter International Obesity TaskForce, 2007 (16). 21

23 % 35 cent Forekomst af overvægt og fedme blandt børn og unge Da nmark* Eng land Tyskland* Ho lland Sverige 5 0 Drenge Piger Figur 1.2 Figuren illustrerer andelen af børn og unge med overvægt eller fedme. Definitionen af overvægt og fedme er baseret på grænseværdier fra IOTF. Aldersgruppen er 5-16 år for Danmark, 6-11 år for Sverige og 5-17 år for England, Tyskland og Holland. Data stammer fra undersøgelser fra perioden Kilde: Modificeret efter International Obesity TaskForce, 2007 (17). 1.2 Fedmeepidemien i Danmark Situationen i Danmark er speciel ved, at der foreligger forskellige systematiske undersøgelser, der beskriver epidemiens udvikling over en lang tidsperiode. De ældste data er helt tilbage fra 1930 erne. Imidlertid dækker de fleste af disse data kun udvalgte dele af den danske befolkning, afgrænset ved køn, alder, region, tidsperiode og undersøgelsesprogram. Samlet tyder de forskellige undersøgelser på, at også Danmark er ramt af en fedmeepidemi (7;9;18-29) Børn Langt det største datagrundlag for vurdering af fedmeepidemiens udvikling hos børn findes i de computeriserede målinger af højde og vægt af børnene i skolerne i Københavns Kommune fra fødselsåret 1930 (skoleåret 1936) og frem til fødselsåret 1983 (7;9;29), siden suppleret med data fra en stikprøve i 2003 (9;24). Disse undersøgelser 22

24 har vist, at fedmeepidemien har udviklet sig i to faser, nøje knyttet til fødselsårgangene i 1940 erne og siden 1970 erne, mens der har været stabile perioder i 1930 erne, i 1950 erne og 1960 erne. De seneste tal fra 2003 viser, at overvægt forekommer hos 21 % af de 6-8-årige piger, 21 % af de årige piger, 15 % af de 6-8-årige drenge og 14 % af de årige drenge (24). En række andre undersøgelser af delpopulationer bekræfter stigningen i forekomsten af overvægt og fedme hos børn de senere år (20;21) Prævalens af overvægt (%) Drenge 6-8 år Piger 6-8 år Prævalens af fedme (%) Drenge 6-8 år Piger 6-8 år Prævalens af overvægt (%) 25 Drenge år 20 Piger år Prævalens af fedme (%) 7 Drenge år 6 Piger år Måleår Måleår Figur 1.3 Prævalens af overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn ved indskoling (A) og udskoling (B) i perioden Kilde: Pearson et al, 2005 (24). 23

25 1.2.2 Voksne For voksne mænd er det største og mest systematiske grundlag vægt- og højdemålingerne af de værnepligtige på sessionerne, som har fundet sted i såkaldte udskrivningskredse, som landet har været opdelt i. I 1. udskrivningskreds, der oprindeligt svarede nogenlunde til Storkøbenhavn og Frederiksborg Amt, blev vejning indført i 1943 og kunne, sammen med den gennem århundreder udførte måling af højden, give de første tal for forekomst af fedme. Sessionerne stoppede dog i august 1943, og efter krigen var der stor travlhed, så vejning blev først genoptaget i 1947, men er regelmæssigt udført siden da. Først senere blev vejning indført i de andre udskrivningskredse, således fra 1964 i 2. udskrivningskreds, der omfattede resten af Sjælland (9;26-28). Som for undersøgelserne af børnene har disse undersøgelser vist, at der fra en meget lav forekomst af fedme blandt de unge mænd skete en kraftig stigning i fedme blandt dem, der blev født i 1940 erne. Forekomsten stagnerede på dette højere niveau, indtil en endnu kraftigere stigning satte ind blandt dem, der blev født i 1970 erne, se Figur 1.4. Dette mønster i forekomsten af fedme ses allerede ved skolestart og tyder på, at nogle vigtige tidlige påvirkninger er ansvarlige (9). Undersøgelser af epidemiens udvikling i de forskellige udskrivningskredse har afsløret betydelige regionale forskelle (26;28), som ikke kan tilskrives, at unge mænd med fedme flyttede mindre inden session, end normalvægtige (30). 24

26 % 3,5 Hyppigheden af fedme blandt unge danske mænd 3 2,5 2 1,5 1 0, Fødselsår Figur 1.4. Hyppigheden af fedme (her målt som BMI 31,0) blandt danske unge mænd, undersøgt på sessionerne på Sjælland, i forhold til fødselsårgange. Efter en periode med lav stabil hyppighed i mellemkrigsårene skete der en betydelig stigning i løbet af 1940 erne til et stabilt højere niveau de næste ca. 20 fødselsårgange, hvorefter en meget kraftig stigning satte ind fra fødselsårgangene fra ca og frem. Kilde: Modificeret efter Olsen et al, 2006 (9). De seneste år har summariske data fra sessionerne været tilgængelige på forsvarets hjemmeside, og de kunne tyde på en ny stagnation i udviklingen af fedmeepidemien, men dette skal tages med forbehold, se Afsnit En række afgrænsede befolkningsundersøgelser har vist udviklingen i fedmeepidemien i andre aldersgrupper (31). Således fandtes hyppigheden af fedme (defineret som BMI 30,0) i en række københavnske befolkningsundersøgelser blandt de to køn i forskellige aldersgrupper fra 20 til 85 år i forhold til fødselsår (31) en meget betydelig forskellighed i udviklingen over tid mellem disse grupper. Derimod viste den mediane BMI (den midterste værdi i fordelingen) i de samme befolkningsundersøgelser ingen nævneværdig tidsmæssig udvikling for given køn og alder, men blot den forventede udvikling med stigende alder (31). 25

27 Udviklingen ses også i en række store interviewundersøgelser (18), inklusive Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne (de så kaldte SUSY-undersøgelser), udført af Statens Institut for Folkesundhed (32). En nøjere analyse af disse tal har vist en særlig markant stigning blandt de unge voksne, om end forekomsten fra denne undersøgelse, hvor højde og vægt er selvrapporteret, er væsentlig lavere end fra undersøgelser, hvor højde og vægt er målt (18). Disse undersøgelser viste ligesom tidligere undersøgelser af skolebørnene og de værnepligtige (9;27-29;33) meget beskedne ændringer over tid i det generelle niveau af BMI (bestemt ved medianen, der er den midterste værdi) i befolkningsgrupperne, hvilket betyder, at fedmeepidemien ikke er et udtryk for, at alle er blevet mere overvægtige. Epidemien udgøres af en mindre, men stadig voksende gruppe. Analyser af, hvordan udviklingen har været i forskellige socialklasser, tyder på, at det især er blandt de socialt dårligt stillede befolkningsgrupper, at forekomsten af fedme stiger (22;23). Opsummerende kan det siges, at der blandt både børn og voksne er en fedmeepidemi, men den er meget heterogen og irregulær i sin fordeling og udvikling. Der er således betydelige forskelle mellem landets geografiske regioner, de to køn, forskellige aldersgrupper og sociale klasser. Det afledte centrale budskab er, at det ikke er muligt at drage slutninger om fedmeepidemiens niveau og udvikling fra den ene gruppe til den anden, og dermed heller ikke til befolkningen som helhed. Troværdige forudsigelser af fedmeepidemiens fremtidige udvikling er derfor heller ikke mulig Er forekomsten af fedme stagnerende, eller stiger den fortsat? De hidtidige forsøg på at forudsige fedmeepidemiens fortsatte udvikling i andre lande, og specielt i USA, har været baseret på en lineær fremskrivning af de seneste stigende tendenser. Det er umuligt at vurdere holdbarheden af de omtalte fremskrivninger. Et ofte fremført argument for holdbarheden af fremskrivningerne for Europa er, at udviklingen af fedmeepidemien i USA er længere fremme, og at vi kan forvente som i mange andre samfundsforhold at de amerikanske tilstande vil udvikle sig her med nogle års forsinkelse. Et bredere historisk tilbageblik på fedmeepidemiens udvikling giver dog anledning til et kritisk forbehold over for den lineære fremskrivning. Den irregulære flerfasede og geografisk heterogene udvikling af epidemien i Danmark, også i den periode, hvor velfærdsstaten har udviklet sig kraftigt, gør det 26

28 yderst tvivlsomt, om en simpel lineær fremskrivning er rigtig (7;9;15). Et tegn på, at yderligere stigninger i fedmeforekomsten er i vente, er, at fødselsvægten de senere år har været stigende (34), og tidligere undersøgelser har vist, at forekomsten af fedme i barndommen er større, jo større fødselsvægten er (35). Der er imidlertid grund til at være meget skeptisk over for sådanne konklusioner af flere grunde. Den vigtigste er, at de undersøgte grupper af personer næppe er repræsentative for de befolkningsgrupper, de er udvalgt fra, og som de har til hensigt at repræsentere. Hvis denne udvælgelse medfører, at personer med fedme har mindre chance for at blive udvalgt end de normalvægtige personer, så er slutresultatet uvægerligt, at hyppigheden af fedme bliver lavere, end den ville være blevet, hvis de udvalgte personer havde været repræsentative for befolkningsgruppen. Dette kan skyldes tilfældigheder, eller at udvælgelsesprocessen favoriserer personer uden fedme. Eksempelvis har der tilsyneladende været en stagnation i forekomsten af fedme blandt værnepligtige de senere år, men samtidig er det blevet stadig lettere at undgå at gennemføre sessionsundersøgelserne. Det skyldes, at fremsendelse af en lægeattest om skavanker, der ofte er forbundet med fedme, f.eks. gener fra bevægeapparatet eller åndedrætsbesvær, vil være tilstrækkelig til fritagelse for fremmøde på sessionen. Dette vil medføre, at den undersøgte gruppe har en lavere forekomst af fedme end befolkningsgruppen, den repræsenterer. Såfremt de næste par års undersøgelser bekræfter formodningen om en stagnation (se Note 2 i Kapitel 10), er det vigtigt at være opmærksom på, at en stagnation på den nuværende høje forekomst stadig vil skabe meget betydelige helbredsproblemer i årene fremover, afledt af det store antal personer med fedme, der udgør det aktuelle niveau. Endnu har ingen undersøgelser vist en rimelig sikker metode til at reducere forekomsten af fedme Fedmeepidemiens betydning for folkesundheden I spørgsmålet om fedmeepidemiens betydning for folkesundheden ligger en vigtig skelnen mellem fedmens aktuelle og prognostiske betydning både for den enkelte, der måtte lide af fedme og for befolkningsgrupperne. Epidemiologisk anvendes forskellige mål til at bestemme disse relationer, og det er vigtigt at skelne mellem disse, når fedmeepidemiens betydning skal vurderes. En 27

29 nærmere beskrivelse af disse epidemiologiske mål findes i Note 3 i Kapitel 10. Fedme er associeret med en lang række sygdomstilstande (1;4), som det fremgår af den følgende Tabel 1.1, hvori der også er indsat estimater for den relative risiko knyttet til fedme i forhold til normalvægtige. Anvendes disse relative risici til at udregne, hvor stor en andel af det enkelte sygdomsmål, som ville kunne undgås (PAF), såfremt fedmen kunne fjernes som risikofaktor, fås følgende størrelser ved en antaget fedmeforekomst på 18 %. Det fremgår, at fedmens betydning for især type 2-diabetes er særligt tungtvejende. Tabel 1.1 Relative risici for udvalgte følgesygdomme samt svær overvægts årsagsandel (PAF) i forhold til disse. PAF Lidelse Relativ risiko anslået (pct.) min (pct.) max (pct.) Type 2-diabetes ,9 26,5 66,4 Forhøjet blodtryk ,1 26,5 41,9 Galdevejslidelser ,0 26,5 35,1 Hjerte-kar-sygdom ,3 15,3 26,5 Urinsyregigt ,3 15,3 26,5 Slidgigt (knæ og hofter) ,3 15,3 26,5 Kræft 1 2 8,3 0 15,3 Polycystisk ovariesyndrom 1 2 8,3 0 15,3 Kilde: Modificeret efter WHO, 2000 (1). Mange af disse estimater for relative risici er baseret på analyser af kohorter, etableret i tidligere perioder med lavere fedmeforekomst. Deres anvendelighed til forudsigelse af fedmeepidemiens betydning for folkesundheden forudsætter, at de samme relative risici er gældende blandt de nutidige og kommende overvægtige personer. Det er et fundamentalt problem ved associationerne mellem fedme-, helbredsproblemer og sygdomsrisiko, at man ikke ved, om et vægttab vil reducere helbredsproblemerne og nedsætte risikoen, svarende til den opnåede nye vægt. En forventning om, at risikoen nedsættes ved vægttab er baseret på en underliggende antagelse om, at der er en årsagssammenhæng mellem den ophobede fedtmasse og helbredsproblemerne (36). 28

30 Ud fra den foreliggende evidens er der god grund til at tro, at årsagssammenhængen gælder for type 2-diabetes. Flere store interventionsundersøgelser har vist, at risikoen for overgangen fra forstadiet, glukoseintolerance, til type 2-diabetes kan nedsættes meget betydeligt ved et moderat vægttab (37). I det store Swedish Obesity Subject (SOS) studie behandles personer med fedme med kirurgi for at opnå betydelige vægttab, men er dog stadig overvægtige, og de sammenlignes derefter med personer med fedme, der ikke modtager nogen aktiv behandling. Resultaterne viser, at risikoen for type 2-diabetes og for hjerte-kar-sygdomme kan nedsættes betydeligt (38), ligesom dødeligheden kan nedsættes (39). Et tilsvarende resultat blev opnået i en amerikansk retrospektiv opgørelse (40). De gode resultater er dog helt afhængige af, at den postoperative mortalitet holdes meget lav. Havde den postoperative mortalitet blot været en anelse højere, som den er mange steder, vil overlevelsesgevinsten på lang sigt ikke kunne kompensere for de tabte leveår. Det har imidlertid vist sig, at de skadelige virkninger er tæt forbundet med størrelsen af de abdominale (bugfedme), og især de intra-abdominale fedtdepoter (fedtdepoterne mellem organerne i bugen), hvorimod de perifere fedtdepoter (især fedt på bagdel og lår) ligesom den magre legemsmasse kan have gavnlige virkninger (41-47). Flere undersøgelser tyder på, at helbredsrisikoen ved fedme, specielt i relation til hjerte-kar-sygdomme, gradvist er reduceret i forhold til tidligere tider (48). Dette har medført, at dødeligheden ved fedme også er reduceret i dag i forhold til tidligere (49). En af forklaringerne på denne ændring over tid er formentlig, at komplikationerne til fedme, så som for højt blodtryk, lipidforstyrrelser, sukkersyge, åreforkalkning etc., behandles mere aggressivt i dag end for årtier siden. 29

31 30

32 2. Behovet for monitorering af fedme Som det fremgår af de foregående kapitler, har vi også i Danmark en fedmeepidemi, men den er præget af betydelig heterogenitet mellem forskellige befolkningsgrupper og irregularitet i sin udvikling. Dette indebærer, at det er meget vanskeligt at vide, hvordan den aktuelt har udviklet sig. Endnu vanskeligere er det at forudsige, hvordan den vil udvikle sig fremover i de forskellige befolkningsgrupper. Man kan frygte, at epidemien vil udvikle sig i retning af tilstandene i en række andre lande, hårdere ramt end Danmark, og måske endda i retning af amerikanske tilstande. Der vil derfor være behov for løbende eller jævnligt at opdatere data om fedmeepidemien, hvis dens fortsatte udvikling skal kendes. Sundhedsstyrelsen har de seneste år støttet en række indsatser mod overvægt. Formålet har blandt andet været at opnå viden om, hvordan man kan forebygge og reducere forekomsten af overvægt (50;51). For at vurdere, hvorvidt tiltagene ændrer på forekomsten af overvægt, er der behov for, at der bliver etableret en systematisk monitoreringsmodel. 2.1 Hvad er monitorering? Monitorering af sundhedstilstanden i en befolkningsgruppe kan beskrives som en løbende systematisk overvågning ( surveillance ) af sundhedstilstanden i befolkningsgruppen. Det er væsentligt at adskille denne aktivitet fra en screening, hvor alle i befolkningsgruppen undersøges med henblik på individuel intervention. Der er således heller ikke tale om den individuelle monitorering, hvor enkelte individer følges over tid med henblik på at vurdere effekten af en intervention eller senere igangsættelse af en intervention. Det er også vigtigt at adskille monitorering fra et øjebliksbillede, som en enkeltstående undersøgelse af en befolkningsgruppe ville kunne give. Monitoreringen indebærer overvågning af et forløb i en befolkningsgruppe med henblik på eventuelle ændringer over tid, og den består derfor principielt i en sammenligning af aktuelle 31

33 data med historiske data. Det er dette aspekt, der stiller krav om en systematisk overvågning, hvilket indebærer, at de samme metoder (sampling design, kontaktprocedurer, målemetoder m.m.) anvendes fra gang til gang således, at de opnåede data fra de enkelte undersøgelser er sammenlignelige. Ændres metoderne fra den ene til den næste undersøgelse, vil der være betydelig risiko for, at data ikke er sammenlignelige over tid, så der opstår forskelle, der ikke er reelle (bias), og en troværdig monitorering er ikke længere mulig. En monitorering af fedmeepidemien i Danmark vil således konkret bestå i jævnlige eller løbende opdateringer af fedmeforekomsten, målt ved forekomsten af de forskellige former for fedme i de relevante befolkningsgrupper. Som det også fremgår af ovenstående, gør de foreliggende data os ude af stand til at vurdere, om forekomsten af overvægt og fedme er stigende eller stagnerende. Det er et stort problem, at data er forbundet med så store usikkerheder, hvilket fremhæver nødvendigheden af en systematisk monitorering. 2.2 Hvad kan og skal en monitorering bruges til? Monitoreringen har tre væsentlige praktiske formål. For det første skal monitoreringen anvendes til i tide at identificere og kvantificere en uønsket udvikling af fedmeforekomsten i befolkningen. Er der en uønsket udvikling undervejs, skal data fra monitoreringen for det andet anvendes som grundlag for beslutninger om at intervenere for at bremse eller vende denne udvikling og forberede håndtering af dens følgevirkninger. For det tredje skal data fra en fortsat monitorering efter igangsat intervention anvendes til at vurdere, om der efter interventionen ses en ændring i den udvikling, der foranledigede interventionen. Interventionen kan vedrøre fedmen som sådan, men også dens afledte konsekvenser, f.eks. type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme. Når en monitorering udføres med de praktiske formål for øje, kan den også anvendes til mere teoretiske formål. Monitoreringen kan således bidrage til at evaluere selve monitoreringsteknikken, og den kan bidrage med data om mulige determinanter eller årsager til eventuelt observerede ændringer. En observeret ændring i fedmeforekomsten efter igangsætning af en bestemt intervention skyldes ikke nødvendigvis, at interventionen har effekt, da der samtidig skal kontrolleres for andre mulige faktorer af betydning for fedmeforekomsten. Dette er dog sjældent muligt at gøre effektivt. 32

34 Igangsætning af monitorering for praktiske formål giver derfor kun mening, såfremt den kan udløse en intervention, som vides eller forventes at have effekt. Er en sådan intervention ikke til rådighed, er det afgørende, at monitoreringen tilrettelægges således, at den også kan anvendes til de teoretiske formål, da den ellers risikerer at være spild af ressourcer og spild af muligheder for udvidelse af vores viden om fedmeepidemien og tiltag rettet mod den. 2.3 Forskellen mellem screening/individuel monitorering og monitorering af en befolkning Når en uønsket udvikling iagttages med monitoreringen, bør det udløse tiltag på befolkningsniveau, dvs. tiltag rettet mod grupper af eller hele befolkningen, det være sig i den offentlige eller den private sektor. Det kan være indsatser for hele befolkningen, baseret på f.eks. lovgivning, bekendtgørelser, universel kommunikation eller det kan være indsatser rettet mod forvaltningsenheder, som regioner eller kommuner, mod enkelte institutioner, arbejdspladser eller husstande. I forhold til de aktuelle opfattelser af fedmeepidemien og de tiltag, der overvejes, er der ikke tvivl om, at der er behov for monitorering på flere af disse niveauer (1;4;52-54). Den individuelle monitorering af fedmeforekomsten kan komme i stand på to måder, dels ved screening af den befolkningsgruppe, personen tilhører, dels ved gentagne undersøgelser af de samme personer over tid, som det f.eks. sker i barndommen i forskellige sammenhænge, se Kapitel 5. Ved screening identificeres personer med fedme på det tidspunkt, screeningen udføres, eller som kan identificeres som i særlig risiko for at blive det, f.eks. ved at være overvægtige, men endnu ikke at have udviklet fedme. Ved de gentagne undersøgelser af den enkelte over tid opfanges en tidlig tendens til udvikling af fedme eller en høj risiko for fedme. Screening vil i princippet kunne kombineres med de individuelle gentagne undersøgelser, hvis den samme befolkningsgruppe tilbydes gentagne undersøgelser med passende intervaller, som det også sker i en række andre etablerede screeningsprogrammer. Afhængig af, om personerne identificeres som værende i høj risiko eller allerede have udviklet fedme, vil denne form for monitorering forudsætte, at der iværksættes henholdsvis individuel forebyggelse og behandling af fedmen. 33

35 Som tidligere fremhævet, drejer den aktuelle rapport sig ikke om screening eller individuel monitorering, da dette ikke indgår som en del af kommissoriet. En eventuel redegørelse for screening eller individuel monitorering må inddrage en analyse af betimeligheden i at intervenere på de foreslåede kriterier (55). 34

36 3. Definitioner af overvægt og fedme Kropsmassen opdeles i fedtmassen og den magre (fedtfrie) legemsmasse, der vægtmæssigt overvejende består af vand, men også af proteiner og salte (muskler, knogler, organer, kropsvæsker). Danske data, hvoraf de seneste blev indsamlet i , viser, at den gennemsnitlige fedtprocent (vægten af kroppens fedt i forhold til kropsvægten) hos årige kvinder er ca. 35 %, mens den hos mænd er godt 25 %. For begge køn er andelen af fedt på kroppen stigende med alderen (56). Fedtmassen kan imidlertid variere fra næsten nul (når der ses bort fra fedtet i nervesystemet) til flere gange vægten af den magre legemsmasse. Fedme og overvægt betyder en så forøget fedtmasse, at kroppens samlede vægt er over en vedtaget norm. Den grad af forøgelse af fedtmassen, der skal til for at klassificere tilstanden som fedme, er defineret ud fra risikoen for sygdom som konsekvens af tilstanden: Når fedtmassen er så stor, at det er forbundet med erkendeligt forøget risiko for sygdom og død. Dette er imidlertid heller ikke noget entydigt kriterium, da fedtmassens relation til risikoen afhænger meget af, hvilken sygdom der er tale om. Desuden har den magre legemsmasses størrelse en modsatrettet indflydelse på risikoen for sygdom og død, og selvom der er en vis positiv korrelation mellem størrelsen af de to, så kan den respektive størrelse af fedtmassen og den magre legemsmasse variere ganske meget for en given kropsvægt. Desuden findes der kun ganske få undersøgelser, som sætter en målt fedtmasse i relation til senere risiko for sygdom og død (41;44;46). Der findes en række forskellige mere eller mindre krævende teknikker til bestemmelse af fedtmassens og den fedtfrie masses størrelse. Nogle er så komplicerede, tidskrævende og dyre, at de ikke kommer på tale til rutinemæssig fedmemonitorering, f.eks. de billeddannende helkropsteknikker, som MR-scanning og DXA-scanning. Af nyere lettere anvendelige teknikker er den såkaldte bioimpedansteknik. Teknikken baseres på den forskellige modstand, der er igennem henholdsvis kroppens fedtmasse og fedtfrie masse mod en ganske svag ufølelig elektrisk strøm. Bioimpedansteknikken er potentielt anvendelig i større skala, og den er også blevet anvendt til videnskabelige formål (41;44;46;56). Det samme gælder en nyere metode, baseret 35

37 på bestemmelse af kroppens volumen og vægt og dermed vægtfylde i en lufttæt beholder (BOD POD, se Trods deres enkelhed er de dog ikke egnede til rutinemæssig monitorering af fedmeepidemien på befolkningsniveau, men kunne meget vel anvendes til individuel monitorering. Problemet kompliceres, som tidligere nævnt, yderligere af, at det nu også er klart, at fedtmassens fordeling på kroppen har meget stor betydning for den associerede helbredsrisiko. Således ser det ud til at være en modsatrettet virkning af den intra-abdominale fedtmasse (fedtdepoter mellem organerne i bughulen), der er skadelig, og den perifere på bagdel og lår, der synes at være gavnlig på flere måder. De ovennævnte simplere teknikker til bestemmelse af kropssammensætningen vil ikke kunne oplyse om fedtmassens fordeling på kroppen. Den aktuelle state-of-the-art i definitionerne af fedme beskrives i det følgende, og det vil fremgå, at den er langt fra, hvad der ideelt set burde være grundlaget for definitionen (se Note 4 i Kapitel 10 om principper for kriterier). I erkendelse af, at kun vægt og højde er til rådighed i praksis, er de aktuelt anvendte kriterier baseret på kombinationer heraf med den afledte usikkerhed om, hvor meget fedtmassen bidrager til den samlede kropsvægt. 3.1 Voksne BMI har vist sig som et egnet mål, der er højt korreleret til fedtmassens størrelse og lavt korreleret til højden. Den optimale potens for højden varierer mellem befolkningsgrupper: En potens på 2 er optimal for yngre mænd, den er lavere end 2 for kvinder og ældre mænd, og den er højere end 2 for børn. Men efter mange overvejelser og konferencer har der de senere år været international enighed om at anvende BMI for voksne, og BMI anbefales også af World Health Organisation (WHO). I de fleste studier af relationen mellem BMI (eller lignende mål, anvendt tidligere) og mortaliteten er der en observerbar stigning i mortaliteten ved BMI på omkring 30 kg/m 2. Dette er blevet kriteriet for fedme. I erkendelse af, at der er en forøget risiko for nogle sygdomme ved BMI mellem 25 og 30 kg/m 2, er tilstanden i dette interval defineret som moderat overvægt, mens hele intervallet fra 25 og op defineres som overvægt. 36

38 At anskue intervallet mellem 25 og 30 som overvægt ud fra en prognostisk betragtning er dog kontroversielt, da flere studier ikke viser øget total mortalitet i dette interval (41). Omvendt tyder nyere forskning på den anden side på, at gældende grænser, som er udviklet for hvide i de vestlige lande, ikke er lige så anvendelige for andre etniske grupper, især ikke for indere og asiater, som udviser betydelig forøget sygdomsrisiko i dette interval. 3.2 Børn og unge Der findes ikke en enkelt entydig definition af overvægt og fedme hos børn, som er nationalt eller internationalt accepteret. Overvægt og fedme hos børn er vanskeligere at vurdere end hos voksne, fordi der udover højde også skal tages hensyn til køn og alder. Puberteten har også en stærk indflydelse på vægtudviklingen, men da det er svært at graduere pubertetsudviklingen hos det enkelte barn, tages der ikke i praksis hensyn til puberteten. Traditionelt har man anvendt vægt-/højdekurver til at definere overvægt hos børn, men de fleste anbefaler nu, at man definerer overvægt og fedme hos børn ud fra BMI til trods for, at BMI-fordelingen ændrer sig med alderen og til trods for de ovennævnte begrænsninger i BMI (57-60). Det er vigtigt at gøre sig klart, at de forskellige grænser, man bruger til definition af overvægt og fedme hos børn, ikke er baseret på studier, der har vurderet, hvad langtidskonsekvensen er for forskellige grader af overvægt, men udelukkende er fastsat arbitrært, alene ud fra fordelingerne af højde versus vægt og BMI i de forskellige aldre. Sammenhængen mellem vægt og højde kan beskrives ved percentilfordelinger af vægten for given højde, og overvægt og fedme kan da defineres ud fra vedtagne percentiler for vægt. Danske data er baseret på Else Andersens materiale fra 70 erne. En fordel ved dette materiale er, at det blev indsamlet tidligt i fedmeepidemien, at referencen er en population med kun moderat overvægt og fedme. Kurverne er tilgængelige på Dansk Pædiatrisk Selskabs hjemmeside: 37

39 Vægt i kg Ref.: Ugeskr Læger 1982; 144: Højde i cm % 90% 75% 50% 25% 10% 3% Vægt i kg Ref.: Ugeskr Læger 1982; 144: Højde i cm % 90% 75% 50% 25% 10% 3% Figur 3.1 Percentiler af vægt-/højdekurver for drenge og piger. Kilde: (61) Med denne metode kan overvægt defineres som en værdi over 97-percentilen, fedme som en værdi over 99-percentilen. Problemet med denne definition er, at 99-percentilen ikke er optegnet på de danske kurver. Overvægt er derfor også mere pragmatisk defineret som en værdi over 90-percentilen, og fedme som en værdi over 97-percentilen. Det er dog også problematisk, at percentilerne er funderet i data fra en bestemt befolkningsgruppe på et bestemt tidspunkt og dermed er afhængig af forekomsten af overvægt og fedme i netop denne gruppe, som er følsom over for forandringer. Man kan derfor risikere, at undersøgelser af andre befolkningsgrupper f.eks. ikke viser en fedmeepidemi, hvis de generelt ligger lavere i niveau end i den gruppe, der var basis for referencerne. 38

40 3.2.1 BMI I Danmark er der udarbejdet referencekurver for BMI for børn, baseret på Else Andersens data (62): 30 99% 28 97% 26 90% 24 75% Body mass index (kg/m 2 ) % 25% 10% 3% 1% Ref.: Inst J Obea Relst Metsh Disord 2001; 25 (2) : år 2 år 4 år 6 år 8 år 10 år 12 år 14 år 16 år 18 år 20 år 30 99% 28 97% 26 90% 24 Body mass index (kg/m 2 ) % 50% 25% 10% 3% 1% Ref.: Inst J Obea Relst Metsh Disord 2001; 25 (2) : år 2 år 4 år 6 år 8 år 10 år 12 år 14 år 16 år 18 år 20 år Figur 3.2 Aldersspecifikke kurver med percentiler for body mass index (BMI) for drenge og piger. Kilde: (61). 39

41 Her kan man vælge at definere overvægt ved BMI over 90-percentilen og fedme som en værdi over 99-percentilen. Flere lande har udarbejdet BMI-kurver, baseret på nationale tal med forskellige grænseværdier. Som eksempel defineres overvægt og fedme i England og Skotland ud fra lokale BMI-kurver (58), hvor man bruger 85- og 95-percentilen til at definere overvægt og fedme. I klinisk praksis defineres overvægtige børn ved et BMI over eller lig 91-percentilen, og fedme ved et BMI over eller lig 98-percentilen. Cole et al s internationale BMI-kurver er baseret på data fra Brasilien, Storbritannien, Hong Kong, Holland, Singapore og USA og har køns- og aldersrelaterede grænseværdier for overvægt og fedme hos børn (59). Her er overvægt og fedme defineret som den percentil, der svarer til en BMI-værdi på 25 og 30 ved 18-års-alderen. Disse værdier bruges i mange artikler og anbefales til internationale sammenligninger. WHO har i 2006 udarbejdet en ny international vækstreference for aldersgruppen 0-5 år, der også omfatter BMI-værdier ( html). Der er planer om at udarbejde en WHO-reference, der dækker perioden 5 til 18 år, men det vil sandsynligvis tage mange år, før den er klar. Indtil de nye referencer foreligger, anbefaler WHO, at man bruger et amerikansk materiale, hvor overvægt og fedme er defineret som 85- og 95-percentilerne (63). Der er dog ingen af definitionerne for børn og unge, der er baseret på aktuelle eller senere helbredskonsekvenser af overvægt og fedme. Bliver den slags undersøgelser tilgængelige, er de klart at foretrække frem for definitioner, beroende alene på empiriske fordelinger. 40

42 4. Den helbredsmæssige betydning af forskellige typer af fedme Konsekvensen af, at fedtophobning forskellige steder på kroppen har forskellig helbredsmæssig betydning, er, at den fremtidige monitorering af fedme nødvendigvis må tilpasses dette, hvis monitoreringen skal give mening set fra et helbredsmæssigt synspunkt. Erkendelsen af betydningen af fedtmassens fordeling på kroppen blev gjort af Jean Vague (64), som fandt, at personer med en overvejende trunkal fedme (fedt på kroppen, og især bugfedme, typisk mandlig fedme), meget hyppigere var præget af de metaboliske komplikationer til fedme (f.eks. type 2-diabetes, hypertension, hjerte-kar-sygdom) end personer med overvejende perifere fedtdepoter (på bagdel og lår). Iagttagelsen forblev upåagtet i fedmeforskerkredse, indtil kohortestudier i Göteborg, publiceret i 1980 erne (65;66), bekræftede denne relation, baseret på antropometriske målinger, der foruden højde og vægt inddrog livvidden og hofteomfanget som mål for fedtmassens fordeling. Siden er der publiceret mange studier, bl.a. i Danmark, der på forskellig vis bekræfter og uddyber relationen (41-43;45;67). Præcis bestemmelse af fedtmassens fordeling i de forskellige depoter på kroppen vil ud fra vores nuværende viden kræve helkrops-scanninger, f.eks. MR-scanninger, men disse teknikker er for komplicerede, for tidskrævende og for dyre til at kunne anvendes i fedmemonitorering. Mindre tids- og omkostningskrævende, men knap så præcise og stadig maskinelt baserede billeddannelsesteknikker, som f.eks. DXAscanning og ultralydscanning, ville kunne og er blevet anvendt i større skala. De er ikke egnede til praktisk rutinemæssig monitorering af denne side af fedmeepidemien på befolkningsniveau, men kan meget vel anvendes til individuel monitorering. De praktiske vilkår for denne monitorering leder til anvendelse af supplerende antropometriske mål for fedtmassens fordeling på kroppen, og med de mere avancerede teknikker som grundlag for vurdering af de simplere måls validitet. Livvidden, eller taljeomkredsen, har vist sig at være et egnet mål for den abdominale fedme, om end målingen selvfølgelig ikke skelner mellem subkutane og intraabdominale fedtdepoter. WHO anbefaler, at taljen måles udfor et niveau, der er midtvejs 41

43 mellem den nedre ribbenskant og hoftekammen i siden. Som et enklere alternativ anbefaler andre, at livvidden måles ud for niveauet af hoftekammen i siden (67). Taljen er ikke anatomisk veldefineret hos mange mennesker, især ikke hos mænd og hos overvægtige og personer med fedme. Der har derfor hersket betydelig usikkerhed om, hvor på kroppen målingen skulle foretages, men nøje analyser af, hvorledes de forskellige steder at måle på har været relateret til sygdomsrisiko og dødelighed, har ikke skabt entydig basis for valg af målested (67). Taljemålet er ofte blevet suppleret med hofteomkredsen, målt på det bredeste sted. Dette mål afspejler anatomisk selvfølgelig både knogleopbygningen, muskulaturen og fedtdepoterne, især i den gluteale region. Der har været tiltag til at erstatte dette mål med låromkredsen i en bestemt højde, men dette har dog endnu ikke vundet almindelig udbredelse. 4.1 Voksne I modsætning til BMI findes der endnu ikke veletablerede definitioner, svarende til overvægt og fedme for talje- og hofteomkredsen. Grundet kønsforskellen i kroppens anatomi hos voksne skal eventuelle talje-hoftegrænser være kønsspecifikke. Ud fra en vurdering af den videnskabelige litteratur der er til rådighed, foreslog WHO (1) følgende grænser for taljemålet: For mænd > 94 cm er forøget og > 102 cm er betydeligt forøget; og for kvinder > 80 cm er forøget og > 88 cm er betydeligt forøget. Disse grænser var baseret på en enkelt tværsnitsundersøgelse, og det blev understreget, at de var populationsspecifikke, og deres egnethed til at identificere helbredsrisiko måtte være afhængig af det generelle niveau af fedme i befolkningsgruppen og andre risikofaktorer. For hofteomkredsen (eller låromkredsen) er der endnu ikke blevet foreslået grænser, som skulle angive, at personer med disse mål under et vist niveau ville have en forøget helbredsrisiko, selvom den generelle tendens er fundet i flere undersøgelser (43;47;68). I forskellige sammenhænge har talje-hofte-ratioen været anvendt, udregnet som omkredsen af taljen divideret med omkredsen af hoften. Man har forsøgt at sætte grænserne ved 1,0 for mænd og 0,8 for kvinder, således at ratioer over disse størrelser var udtryk for forøget sygdomsrisiko. At anvende en sådan ratio har den ulempe, 42

44 at der ligger en antagelse om, at personer med meget forskellige omkredsmål, men med samme ratio imellem dem, også har samme helbredsrisiko. En given ændring i ratioen har den samme betydning for helbredsrisikoen, uanset om det er en ændring foranlediget af en ændring i ratioens tæller eller den modsatrettede proportionale ændring i ratioens nævner. Resultaterne fra den danske undersøgelse, Kost, Kræft og Helbred tyder på, at denne ratio måske godt kan anvendes (42;43). Studierne af dødeligheden i den danske Glostrup-undersøgelse og i Kost, Kræft og Helbredskohorten i relation til de forskellige antropometriske mål har bidraget væsentligt til en afklaring af deres samspil og respektive betydning (41;68). Det viser sig, at betydningen af talje- og hoftemålene først træder klart frem som risikofaktorer, når taljemålet vurderes for given BMI, og at hoftemålet først træder klart frem, når det vurderes for given værdi af taljemålet. Desuden var betydningen af BMI vurderet for given værdi af taljemålet den modsatte af den ventede, således at dødeligheden var mindre, jo større BMI var. Selvom dette kunne tyde på, at BMI havde samme rolle som hoftemålet, var det dog ikke muligt for BMI væsentligt at opfange hoftemålets betydning (43), og flere studier tyder på, at hofteomkredsen har en stærk selvstændig betydning for risikoen for at udvikle hjertesygdom og død (47;68). På baggrund af flere undersøgelser ville et supplement til måling af højde og vægt med både taljeomkredsen og hofteomkredsen være et meget nyttigt bidrag til udvikling af fedmemonitoreringen, men det skal understreges, at der endnu ikke er grundlag for at sætte bestemte grænser op, som kan anvendes som beslutningsgrundlag for intervention. 4.2 Børn og unge Livvidden eller taljeomkredsen synes også hos børn at være et egnet mål for fedmegraden (69-71), om end betydningen af dette mål for den langsigtede helbredsrisiko er uafklaret. Heller ikke for denne aldersgruppe kan der endnu sættes grænser, der kan begrundes i relation til differentieret helbredsrisiko. Men som for voksne ville inklusion af taljemålet i monitoreringen være yderst nyttig i udviklingen af monitoreringen. En opfølgningsundersøgelse fra England har vist, at der ikke alene er en stigning i BMI, men også i taljeomkreds blandt børn (72). Som hos voksne er der også en tendens til hos børn og unge at fokusere mere på taljeomkredsen end på talje-hofte-ratioen. Der foreligger to referencematerialer: Et 43

45 studie fra New Zealand omfatter aldersgruppen 3-19 år, hvor der er referenceværdier for både taljeomkredsen og ratioen mellem talje og hofte (70). Et andet studie er baseret på et engelsk normal -materiale med percentiler for hofteomkreds for aldersgruppen 5-17 år (69). 44

46 5. Hvor foretages der måling af højde og vægt? En systematisk måling af vægt og højde hos børn og unge er påbegyndt ved indførelse af forskellig lovgivning på sundhedsområdet. Således blev skolelægeordningen gradvist indført fra 1897 og blev landsdækkende i Sundhedsplejerskeordningen blev indført i Helbredsundersøgelserne af gravide blev indført i 1946 og helbredsundersøgelser af spæd- og småbørn hos praktiserende læger i 1948 (73). Det oprindelige ønske med at måle vægt og højde var at få en fysisk beskrivelse af børns vækst og trivsel, idet mange børn og unge var underernærede. Dette betød, at der var mange, som led af infektions- og vitaminmangelsygdomme samt var handicappede på grund af engelsk syge (mangel på D-vitamin). I dag vejes og måles børn og unge fortsat med det samme formål: At vurdere vækst og trivsel. Men i dag er fokus ikke så meget på mangel- og infektionssygdommene, men på opsporing af børn og unge, hvor der sker en uhensigtsmæssig øgning af vægten eller vægttab (som følge af anoreksi, dårlig trivsel eller nyopstået sygdom). Baggrunden for en uhensigtsmæssig vægtændring kan være både fysisk, social og psykisk. Men uanset årsagen til dårlig vækst og trivsel er det vigtigt at være opmærksom på vægtudviklingen, således at barnet og den unge samt familien kan vejledes i, hvorledes en uhensigtsmæssig vægtstigning, men også vægttab, kan forebygges, så eventuelle komplikationer i form af psykiske og fysiske sygdomme begrænses eller forebygges. Alle unge mænd, der kommer på session, bliver vejet og målt. Højdemåling af de unge mænd er foretaget i flere århundreder, mens vejning kun har fundet sted siden Siden 2002 er der beregnet BMI på alle, se Afsnit (Personlig meddelelse fra Sessionsoverlæge Peer Wiinberg Andersen, januar 2007). 5.1 Systematiske målinger ved helbredsundersøgelser 2007 Som anført indgår vægt og længde-/højdemålinger i forbindelse med de forskellige forebyggende helbredsundersøgelser af de forskellige aldersgrupper. Kvaliteten af 45

47 data fra helbredsundersøgelser er god, men svigtende deltagelse i helbredsundersøgelser, særligt blandt de voksne, kan give en skævhed, som medfører, at forekomst og udvikling af overvægt og fedme undervurderes Gravide Alle gravide tilbydes tre konsultationer hos praktiserende læge og syv konsultationer hos jordemoder. Hvis der skønnes at være et behov, kan der tilbydes yderligere konsultationer hos praktiserende læge og jordemødre (74). Udgangspunktet for vægt- og højdemål i forbindelse med graviditeten er det, som den gravide oplyser til den praktiserende læge, dvs. en vægt, der ligger, før kvinden blev gravid. Disse data indføres i vandrejournalen for den svangre. I jordemoderkonsultationen anvendes vandrejournalen med de højde-/vægtdata, der foreligger fra den praktiserende læge. Hos jordemoderen foretages der ikke nogen systematisk vægt- og højdemåling, idet det ikke er obligatorisk. I situationer, hvor jordemoderen skønner, at der foregår en kraftig vægtøgning eller et vægttab, bliver den gravide vejet. Kvaliteten af data fra jordemoderkonsultationer er god, men kan medføre en overvurdering af forekomst og udvikling af overvægt og fedme, idet der foregår en selektion, således at de overvægtige og personer med fedme vejes hyppigere end de normalvægtige. Ved de tre graviditetsundersøgelser hos den praktiserende læge er systematisk vægt- og højdemåling ikke obligatorisk ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer for tilbuddet. Der er dog nye retningslinier på vej, som anbefaler rutinemæssig vejning som en del af svangreomsorgen. Ved en pilotundersøgelse i almen praksis i Roskilde Amt i december 2006 med høj deltagerprocent viste det sig imidlertid, at 99 % af de læger, der besvarede undersøgelsen, vejer alle gravide ved 1. graviditetsundersøgelse, 84 % vejer ved 2. graviditetsundersøgelse, og 88 % vejer ved 3. graviditetsundersøgelse. Kvaliteten af data er god, men det kan være vanskeligt at skelne mellem vægtstigninger, der skyldes væskeophobning, og dem der skyldes fedmeudvikling. 46

48 5.1.2 Spædbørn Alle spædbørn (0-12 måneder), der er født i Danmark, er blevet vejet og målt af jordemoderen, den såkaldte fødselsvægt og -længde. Herefter foretager sundhedsplejersken målinger af vægt og længde på barnet ved besøg i første leveår. Der er meget divergerende tilbud i de forskellige kommuner, idet der gives mellem 3 og 10 besøg. Erfaringen viser, at der ofte er behov for syv besøg i barnets første leveår % af samtlige spædbørn modtager sundhedsplejerskens tilbud (75). Den praktiserende læge vejer og måler alle spædbørn, der kommer til de forebyggende helbredsundersøgelser. Disse finder sted, når barnet er hhv. 5 uger, 5 måneder og 12 måneder gammelt. Spædbarnets vægt og længde måles således op til 10 gange i første leveår. Disse målinger kan være forbundet med usikkerhed, især når længden måles med målebånd og en længdemåler, og fordi mange børn bliver vejet med ble og undertøj på Småbørn Sundhedsplejersken har ikke nogen lovpligtig hjemmel til at tilbyde besøg i hjemmet i den anførte aldersgruppe (1 5 år). Dog skal alle børn med særlige behov tilbydes en øget indsats i henhold til sundhedsloven. Men børn, der har brug for en ekstra indsats, kan fortsat modtage sundhedsplejerskens tilbud, ligesom det er muligt for forældre og samarbejdspartnere at rette henvendelse til sundhedsplejersken om genoptagelse af besøgene/kontakten. Sundhedsplejersken vejer almindeligvis ikke børnene ved disse besøg. Den praktiserende læge ser børnene ved forebyggende helbredsundersøgelser, når de er f.eks. 15 måneder, 2, 3, 4 og 5 år. Ifølge anbefalingerne er der ikke krav til den praktiserende læge om at måle og veje børnene (75). I anbefalingerne anføres ved alle fire undersøgelser, at barnet vejes i den udstrækning, det skønnes relevant. Det er dog almindelig praksis, at den praktiserende læge vejer og måler børnene ved de anførte undersøgelser (Pilotundersøgelse i Roskilde Amt om lægepraksis for måling af højde og vægt, udført af praktiserende læge Pia Müller, 2006). Kvaliteten af data fra helbredsundersøgelserne hos lægen ved 2-, 3-, 4- og 5-års-alderen er udmærket, for så vidt de foretages konsekvent ved hver undersøgelse og af alle børn, der kommer til undersøgelserne. Opgørelser fra Sygesikringsregistret viser, 47

49 at mellem % af de 5-årige kommer til de forebyggende helbredsundersøgelser hos de praktiserende læger. Data fra Sundhedsstyrelsens centrale odontologiske register viser ligeledes, at % af de 5-årige kommer til tandlæge, og begge instanser vil derfor kunne benyttes i forbindelse med en eventuel monitorering Skolebørn Alle børn vejes og højden måles, når de begynder skolegangen. Her er kravet, at barnet vejes og højdemåles i to på hinanden følgende år. Desuden skal den unge vejes og højdemåles ved udskolingsundersøgelsen, der finder sted i 8. eller 9. klasse (75). En undersøgelse, foretaget i kommunerne i Københavns Amt i 2006, viste, at alle kommunerne vejede børnene i børnehaveklassen og i første klasse samt ved udskoling, men at næsten alle børn også helt systematisk blev vejet og målt i 6. eller 7. klasse (76). Det væsentlige for disse målinger er, om de bliver foretaget ensartet på landsplan. Desuden kan den kommunale sundhedstjeneste veje og højdemåle børn gennem hele skolealderen, hvis der skønnes behov for dette. Kvaliteten er udmærket, men der er behov for standardisering af målingerne Unge på session Som anført vejes og måles alle, der kommer på session. Alle unge mænd indkaldes til session, når de fylder 18 år, og langt de fleste undersøges på session i alderen ca. 19 år, mens alle kvinder inviteres. En årgang mænd er i Danmark ca I dag er ca. 20 % sorteret fra på grund af f.eks. helbredsproblemer, dokumenteret ved lægeerklæringer, dvs. i alt kommer ca mænd på session pr. år. Statistiske resultater meddeles på denne hjemmeside: Angående kvinderne oplyser Forsvarsministeriet, at i alt 4 % af en årgang kvinder i 2006 reagerede positivt på invitationen. Efter session var der knap unge kvinder tilbage. Gruppen er formentlig meget selekteret. Kvaliteten af sessionsdata er udmærket, om end en stigende sikker fravælgelse af syge, ofte med fedmerelaterede sygdomme, gør, at disse data ikke længere er så 48

50 anvendelige i en systematisk monitorering. Forekomst og udvikling af overvægt og fedme vil således blive undervurderet Befolkningen i øvrigt Der pågår ingen systematisk vægt og højdemåling af befolkningen, der falder uden for de i afsnittet nævnte grupper. Ofte måles højde og vægt ad hoc i forbindelse med kontakt med sundhedssektoren, den primære såvel som den sekundære. Der udføres også en række befolkningsundersøgelser, f.eks. ved Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (tidligere Befolkningsundersøgelserne i Glostrup) og Østerbro-undersøgelsen. Disse gennemfører jævnlige undersøgelser af helbredstilstanden i de udvalgte befolkningsgrupper, inklusive vægtudvikling over tid. Disse undersøgelser er dog begrænset både geografisk og med hensyn til den lokale udvælgelse (31). I de senere år har der været et relativt stort frafald, og deres gennemførelse er bundet til bestemte forskningsaktiviteter, der skal danne grundlag for deres finansiering med fondsmidler. Det indebærer, at der ikke er den systematiske regelmæssighed, der skal til for at kunne anvende dem til monitorering af fedmeepidemien. Statens Institut for Folkesundhed (nu et institut under Syddansk Universitet) har gennemført Sundheds- og sygelighedsundersøgelser med regelmæssige intervaller, men resultaterne er her beroende på selvrapporterede data, med de begrænsninger dette giver i deres validitet, jf. ovenfor. 5.2 Sammenfatning Den gravide kvinde Gravide kvinder måles ofte, men der er aktuelt intet krav om systematisk vægtmåling, hvad dog formentlig indføres snart. Gravide oplyser egen vægt og højde til praktiserende læge. Denne vægt anvendes som udgangspunkt under hele graviditeten, men suppleres som oftest med vejning hos den praktiserende læge. Spædbarnet Alle børn vejes og længdemåles ved fødslen af jordemoderen. Sundhedsplejerske og praktiserende læge vejer børnene i det første leveår, i alt ca. 10 gange. 49

51 Småbarnet Småbørn (1 5 år) vejes og længdemåles systematisk af den praktiserende læge ved børneundersøgelserne (hos børn under 2 år måles liggende længde, og børn over 2 år får målt stående højde), men målingerne er ikke obligatoriske. Skolebarnet Skolebørn vejes og højdemåles ved indskoling i to på hinanden følgende år og ved udskoling, i alt 3 gange. Desuden vejes og højdemåles børn ofte i 6. eller 7. klasse. Unge voksne En relativ stor andel af de unge mænd og en beskeden andel af de unge kvinder højdemåles og vejes ved sessionerne, men det er sandsynligt, at der er en større forekomst af overvægt og fedme blandt dem, der ikke kommer til session. Befolkningen efter skolegangens ophør Der foretages ingen systematiske vægt- og højdemålinger efter skolegangens ophør. I forbindelse med kontakter til sundhedsvæsenet foretages ad hoc-målinger. Selvrapporterede data anvendes i de landsdækkende tilbagevendende Sundheds- og sygelighedsundersøgelser (77). 50

52 6. Kritisk analyse af eksisterende data: Kan de anvendes til monitorering? Eksisterende data, dvs. højde- og vægtmålinger hos de praktiserende læger og de kommunale sundhedstjenester kan anvendes dels til at følge udviklingen hos det enkelte barn ved individuel monitorering og dels til monitorering på befolkningsniveau. Kvaliteten af de foretagne målinger formodes at være tilstrækkelig til formålet. De forskellige målinger af højde og vægt på børn og voksne, der foretages i øjeblikket, er ikke komplette, hverken hvad angår de aldersgrupper, de retter sig imod eller i forhold til andre aldersgrupper. Det er væsentligt, at de oplysninger, der rapporteres om højde og vægt er målt, og ikke selvrapporterede, da der er væsentlig bias forbundet med selvrapporterede registreringer (78). Der er blandt overvægtige en tilbøjelighed til at rapportere lavere kropsvægt og en større højde, end sandt er. Dette har den konsekvens, at den beregnede BMI bliver for lav (18;79). Danske data har således dokumenteret, at forekomsten af fedme kun er halvt så stor, når oplysningerne om BMI kommer fra selvrapporterede, snarere end målte informationer (18). Herudover skal det nævnes, at forekomst af fedme beregnet også fra faktiske målinger må forventes at blive for lave, f.eks. fra befolkningsundersøgelser, idet overvægtige og personer med fedme i højere grad end normalvægtige tenderer til at afslå helbredsundersøgelser. Tidligere studier, hvor personer målt og vejet på session, er blevet inviteret til opfølgende helbredsundersøgelser senere i livet, har således vist en væsentlig lavere deltagelse blandt de overvægtige end blandt de normalvægtige på session, også når der tages hensyn til en række andre faktorer af betydning for deltagelsen (80). Den øgede tendens til, at færre og færre ønsker at deltage i diverse befolkningsundersøgelser, må tillige forventes at have væsentlig indflydelse på forekomsten over tid, som i tiltagende grad vil tendere til at vise mindre, eventuelt helt fravær 51

53 af stigninger i fedmeforekomsten, der faktisk finder sted. Rutinemæssige vægt- og højdemålinger i befolkningen vil forventeligt i mindre grad være behæftet med denne skævhed, om end det kan forekomme. Dette ses f.eks. ved de seneste års målinger ved sessionsundersøgelser, hvor en ganske stor fraktion af de unge mænd som nævnt ikke møder op grundet lægeerklæringer om skavanker, der meget vel kunne være relateret til fedme. 52

54 7. Andre monitoreringsinitiativer 7.1 Centralt monitoreringsprogram for børnefedme Kommunernes Landsforening (KL) og Sundhedsstyrelsen (SST) arbejder med en monitoreringsmodel på børneområdet. Status pr. ultimo juni 2007 er, at et børnemonitoreringspilotprojekt tænkes etableret under forudsætning af, at der bevilges penge fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets udviklings- og analysepulje. Det er KL, der søger om pengene til etablering af en fælles offentlig database under SST, og de første indikatorer bliver bl.a. højde og vægt fra børneundersøgelserne hos praktiserende læge, fra ind- og udskoling samt midt i skoleforløbet. Et sådant datagrundlag vil være særdeles velegnet til at indgå i den landsdækkende monitorering af fedme i denne befolkningsgruppe. 7.2 Børnedatabaser I 2002 etableredes børnedatabasen Børns Sundhed. Databasen er beliggende på Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed i Region Hovedstaden. Dette center er en del af Kompetencecenter Øst for kliniske kvalitetsdatabaser. I denne database registreres data, der vedrører børns sundhed, herunder børns vægt og længde/højde. Målingerne foretages ved fødsel, ved 4 udvalgte besøg i barnets første leveår og ved indskoling i to på hinanden følgende år, således som lovgivningen påbyder. Desuden er det planlagt at registrere børns vægt ved udskoling og i det omfang, det er muligt, også at registrere børns vægt midt i skoleforløbet. Samtlige vægt- og længde-/højdemålinger er baseret på sundhedsplejerskernes undersøgelser. Det er muligt at tilmelde sig denne kliniske børnedatabase på de vilkår, der gælder for de kommunale sundhedsordninger, som er tilmeldt. Desuden er Institut for Folkesundhed i Århus i samarbejde med kommunallægeordningen på børne- og ungeområdet i gang med at etablere Børnebasen, der er en forsøgsmodel til central monitorering af børnesundheden, herunder overvægt og fedme ( Formålet er at etablere en model til central monitorering af børns sundhed ved skolestart. Børneovervægt er det højest prioriterede område. 53

55 Børnebasen tager udgangspunkt i den kommunalt ansatte læge, der primært har ansvaret for de forebyggende undersøgelser i skolealderen, men i princippet også et ansvar for at overvåge førskolebørnenes sundhedsforhold via daginstitutionerne. Hvordan arbejdet tilrettelægges, varierer mellem kommuner, men i hovedparten foretages indskolingsundersøgelsen af en læge. Planen er, at det skal være gratis for kommunerne at deltage i Børnebasen, og at de deltagende kommuner skal kunne modtage deres egne data i elektronisk form, når disse er registreret i Børnebasen, samt modtage en oversigt over hver klasses BMIfordeling i forhold til hele databasen. Der vil blive etableret en webbaseret database, som har til formål at samle resultatet af lægelige indskolingsundersøgelser, foretaget i kommunalt regi. Aktuelt anvendes et indskolingsark, som er udviklet af kommunallægerne i det tidligere Københavns Amt (81). Der vil løbende blive lavet brugerstatistik på hjemmesiden med antal deltagere og BMI. Ved afslutning af hvert skoleår er det planen at returnere data i elektronisk form. Lægen vil alene få tilsendt personhenførbare data på de børn, han/hun selv har indberettet. Lægen får endvidere en summarisk oversigt over, hvordan disse børns BMI fordeler sig i forhold til alle børn i databasen. Den aktuelle status er, at Børnebasen er et pilotprojekt, baseret på indberetning fra læger, som ønsker at bidrage til databasen. I første fase vil der være tale om indberetning via en webbaseret forbindelse. En del kommuner anvender imidlertid elektronisk journal (TM-Care, DSI eller Novax) og på længere sigt stiles mod, at indberetningen kan foregå via data capture, som kendes fra almen praksis. De deltagende læger har mulighed for at indberette informationer efter eget valg, idet dog CPR-nummer, højde og vægt er obligatoriske. Det vil naturligvis være yderst hensigtsmæssigt, om de forskellige regionale eller nationale initiativer på dette område koordineres. 7.3 Den nationale undersøgelse af danskernes kostvaner og fysiske aktivitet I den nationale undersøgelse af danskernes kostvaner og fysiske aktivitet (82), som løbende udføres på Fødevareinstituttet under Danmarks Tekniske Universitet, afprøves fra efteråret 2007 objektive målinger af bl.a. højde, vægt og taljeomkreds. 54

56 Målingerne foretages af interviewere og afprøves i første omgang på 200 personer med henblik på eventuelt at skulle foretages på alle personer, som deltager i kostundersøgelsen. 7.4 Monitorering i andre lande Som det fremgår af Kapitel 1, er der foretaget jævnlige opgørelser over fedmeforekomsten i en lang række lande, uden at dette (med USA som delvis undtagelse, se nedenfor) har været baseret på en monitorering af befolkningerne i den ovenfor definerede forstand. I mange lande findes en generel individuelt orienteret monitorering af helbredet hos børn og unge, startende ved fødslen og frem til afslutning af skoleuddannelsen. Disse undersøgelser kan og har også givet oplysninger om fedme, almindeligvis ud fra de målinger af højde og vægt, som også foretages af hensyn til vurdering af den generelle helbredstilstand Voksne USA har siden 1984 haft et telefoninterviewbaseret monitoreringsprogram, det såkaldte Behavioral Risk Factor Surveillance System (BFRSS, se brfss/), som sammen med husstandsundersøgelser siden 1971 (National Health and Nutrition Examination Surveys, NHANES, se har givet data om fedmeepidemiens udvikling over tid fra stat til stat ( gov/nccdphp/dnpa/obesity/), som tidligere beskrevet Børn I England, som nu også er meget hårdt ramt af fedmeepidemien, er man i gang med at planlægge en monitorering af fedmeepidemien hos skolebørn med en række elementer, der kunne være relevante i et tilsvarende arbejde i Danmark. Det engelske Department of Health (svarende til Sundheds- og Forebyggelsesministeriet/Sundhedsstyrelsen) er ved at teste et monitoreringssystem, der skal følge udviklingen af overvægt og fedme hos børnene (83;84). Monitoreringen varetages af Primary Care Trusts, der skal arrangere målinger af højde og vægt på alle børn i 1. skoleår (Reception Year, 4-5 år) og i 6. klasse (10-11 år) i alle skoler i området. Målingerne skal foretages en gang om året med vægte, der opfylder EU s Direktiv 90/384/EEC, og som regelmæssigt bliver kalibreret. Grænserne for fedme og overvægt vil svare til 85- og 95-percentilerne i engelske referencer fra 1995 (58). 55

57 Man har været opmærksom på de potentielt negative følelser, skolebørn kan opleve ved at blive vejet og målt og har gennemført en undersøgelse, hvor man interviewede 250 børn. Man konkluderede (84), at det var vigtigt, at målingen blev foretaget i enrum, og at de, der måler, tager sig tid til at forklare børnene, hvorfor der måles og besvarer de spørgsmål, som børnene måtte have. Det fremhæves, at det drejer sig om et monitoreringssystem og ikke et screeningssystem, der skal bruges til henvisning af børn til videre behandling, som kunne medføre stigmatisering. Desuden fremhæves det, at det ikke vides, hvilke BMI-grænser der definerer børn med øget risiko for komplikationer, og at der de fleste steder ikke findes noget effektivt behandlingstilbud. 7.5 WHO Grundet fedmeepidemiens udvikling og dens forventede betydning for befolkningernes generelle helbredstilstand er egentlig monitorering af fedmeepidemien under overvejelse i flere lande og også i WHO-regi. WHO s Europakontor, som ligger i København, arbejder med planer om et childhood obesity surveillance system for skoleelever i alderen 5-9 år. Planen er i en række lande at undersøge kohorter af 5- og 7-årige børn, der vil blive fulgt i en to-års periode. Der vil blive målt vægt, højde, talje- og hofteomkreds og beregnet BMI og talje-hofte-ratio. Den danske Sundhedsstyrelse har modtaget en henvendelse angående dansk deltagelse, men har besluttet ikke at tilslutte sig det europæiske projekt fra skoleåret 2007/2008. Argumentet herfor har været, at man ønsker det danske børnemonitoreringsprojekt sat i gang, inden man tilslutter sig en europæisk monitorering. 56

58 8. Kan monitoreringen af befolkningsgrupperne forbedres i Danmark? I besvarelsen af dette spørgsmål bør der skelnes mellem følgende fire delspørgsmål: Kan de målinger, der allerede udføres, udnyttes bedre? Kan procedurerne i de regimer, som målinger udføres i, forbedres, så data bliver bedre og mere komplette for deres respektive målgrupper? Kan monitoreringen udføres, så den dækker alle relevante målgrupper i det danske samfund? Og hvilke målinger bør udføres ud over måling af højde og vejning? 8.1 Kan de målinger, der allerede udføres, udnyttes bedre? Som det er fremgået, udføres der allerede et overvældende antal målinger i forskellige regier i sundhedssektoren, især blandt børn. Disse data anvendes aktuelt til den individuelle monitorering. Anvendelse af disse data til monitorering af forekomsten af fedme for befolkningsgrupperne på landsplan er principielt mulig. Det forudsætter en procedure til overførelse af relevante data fra målingerne til et system med en database, hvorfra der løbende eller jævnligt kan beregnes fordelinger af BMI og derudfra forekomsten af fedme på de nyeste indkomne data, som så kan sammenlignes med data for forekomst fra tidligere analyser. Umiddelbar elektronisk registrering af målingerne lokalt i systemer, der er kompatible på landsplan, ville være ideelt. Ud fra statistiske betragtninger vil det dog ikke være nødvendigt at have alle data samlet for at kunne foretage monitoreringen adækvat. Data alene fra relevant definerede meget mindre stikprøver, f.eks. udtaget én gang årligt på samme tidspunkt eller alene for personer med en bestemt fødselsdag eller lignende let genkendeligt udvælgelseskriterium med formodet uafhængighed af fedmemonitoreringens resultat, ville være tilstrækkeligt til dette formål. Dette vil naturligvis også gælde for nye typer målinger, der måtte blive indført fremover i forsøg på at bedre monitoreringen af fedmeforekomsten. 57

59 8.2 Kan procedurerne forbedres for de respektive målgrupper? De målinger, der foretages på de eksisterende grupper, er, som nævnt, af tilstrækkelig kvalitet til en fedmemonitorering. Hovedproblemet er, at de ikke udføres med en optimal systematik på alle personerne i målgrupperne eller på tilfældige repræsentative udsnit. Nogle personer får ikke udført målingerne eller får udført meget færre målinger, mens andre efter skønnet behov får udført mange flere målinger end de fleste i en given tidsperiode. Det vil derfor forbedre mulighederne for monitorering af fedmeepidemien, hvis der var øget sikkerhed for, at et vist minimum af målinger blev udført. Det vil også være nødvendigt at definere en procedure for udvælgelse af relevante målinger fra personer, der får foretaget mange flere målinger, og det ville være de målinger, som alligevel ville blive foretaget, hvis der ikke havde været de særlige behov, der udløste hyppigere målinger. Kravet om, at dette kun behøver at blive udført på en statistisk nøje udvalgt stikprøve, kan forventes at gøre denne forbedring af monitoreringsmulighederne lettere gennemførlig. Hvad angår skolebørn, måles disse rutinemæssigt i sundhedstjenesten ved ind- og udskoling. En grundig monitorering vil dog fordre, at der også bliver foretaget målinger på børn i årene mellem ind- og udskoling. Sådanne systematiske målinger blev foretaget på landsplan indtil 1983, hvorefter monitoreringen stoppede. Det vil være hensigtsmæssigt, hvis man ændrede praksis ved sessionsundersøgelserne, således at højde og vægt måles og rapporteres af lægen, som udsteder erklæringerne, der tillader de unge mænd at udeblive fra sessionen. Man kunne også forestille sig, at den gængse praksis blev suppleret med, at et vist uselekteret udsnit af de værnepligtige blev målt og vejet på session, uanset tilstedeværelse af sygdomme og lidelser der måtte være relateret til fedme. 8.3 Kan monitoreringen dække alle relevante målgrupper? Givet at monitoreringen skal baseres på målinger og ikke kan bero på selvrapporterede data, f.eks. fra spørgeskemaer eller interviews, vil der være to muligheder for besvarelse af dette spørgsmål. Dels en udnyttelse af kontakter som befolkningsgrupperne alligevel har med sundhedsvæsenet af andre årsager, og hvor måling af højde og vejning vil kunne falde naturligt ind i kontakten. Dels etablering af nye direkte kontakter i form af en udvidelse af Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne med invitation til f.eks. sundhedscentre eller til husstandsbesøg, ligesom NHANES-undersøgelserne udføres i USA. 58

60 En oplagt mulighed for monitorering, der dækker stort set alle befolkningsgrupper, findes i konsultationerne hos de praktiserende læger og/eller tandlæger. De praktiserende læger og/eller tandlæger ser alle disse grupper i deres klinikker, om end mere eller mindre regelmæssigt med relativt stor variation i tidsintervallerne mellem målingerne. Der eksisterer en lille restgruppe, som ikke møder eller møder så sjældent, at de i praksis ikke kan betragtes som deltagere. Fordelene ved monitorering i almen praksis, eventuelt suppleret med tilsvarende målinger under hospitalsindlæggelse og i hospitalernes ambulatorier, er, at det formentlig vil kunne accepteres som en udvidelse af de rutinemæssige undersøgelser. Monitoreringen kan gennemføres ved alle typer konsultationer, uanset hvilken problemstilling patienten præsenterer sig med, og som ofte alligevel udføres efter skønnet behov i mange situationer. Da en del af disse problemstillinger i sig selv kan medføre vægtstigninger (f.eks. graviditet, ødemer, ascites eller store svulster) eller vægttab (sene stadier ved mange kroniske sygdomme, inklusiv kræft) vil målingerne være forbundet med en større variation, end hvis anledningen til målingen var en tilfældig kontakt. Fordelen ved monitorering i tandlægepraksis er, at personerne/patienterne her i højere grad møder op til regelmæssige besøg og almindeligvis ikke søger konsultationen, grundet almene helbredsproblemer, bortset fra mulige tandproblemer. Den igangværende indførelse af de elektroniske patientjournaler (epj) i hele sundhedssektoren vil lette denne proces, når det lykkes at gøre systemerne kompatible. På den anden side vil det også for denne type datakilder være tilstrækkeligt at indhente data fra en statistisk nøje udvalgt stikprøve for at opnå en adækvat monitorering af fedmeepidemien på landsplan. Fedmemonitorering ved hjælp af direkte kontakter med udvalgte dele af befolkningen i form af en udvidelse af Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne med invitation til f.eks. sundhedscentre eller til husstandsbesøg vil give mulighed for at supplere målingerne af højde og vægt med en række andre undersøgelser, som det også sker i det amerikanske NHANES-program. I dette program har det vist sig muligt at opnå en meget høj deltagelse, formentlig begrundet i, at der ikke er sat grænser for, hvor hyppigt de udvalgte husstande må kontaktes for at få undersøgelserne gennemført. Dette vil næppe være muligt i Danmark af politiske og etiske årsager, hvorfor denne type monitorering efter alt at dømme vil blive handicappet af den samme lave delta- 59

61 gelsesfrekvens, som de øvrige befolkningsundersøgelser. Da deltagelse i disse undersøgelser som nævnt meget vel kan afhænge af tilstedeværelse af overvægt eller fedme, er der stor risiko for, at resultatet vil blive en undervurdering af forekomsten af fedme og af stigningen i forekomsten. 8.4 Hvilke målinger bør udføres ud over måling af højde og vejning? I det omfang fedmemonitoreringen skal bygge på rutinemæssige målinger, foretaget i forskellige dele af sundhedssektoren, som beskrevet ovenfor, er det klart, at mulighederne for indførelse af yderligere målinger vil kræve en betragtelig omlægning med supplerende uddannelse af personalet, og ekstra lønnet tid til at udføre målingerne og det dertil knyttede forklarings- og registreringsarbejde. Der skal derfor være yderst gode og overbevisende begrundelser for at ændre på de eksisterende rutiner med måling af højde og vægt. Med den særlige betydning, som taljemålet har for fedmens helbredsrisiko, ville det være nærliggende at søge at indføre denne måling i rutinerne, også selvom der endnu ikke kan sættes præcise handlingskriterier op for resultatet af målingen. Dog tyder meget på, at et moderat vægttab ved et relativt højt taljemål i forhold til BMI vil kunne mindske helbredsrisikoen, blandt andet risikoen for udvikling af type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme. Der vil derfor være et rationale for både den individuelle og den befolkningsbaserede monitorering. Efterhånden som viden og erfaring herom udbygges, vil handlingskriterierne kunne gøres mere præcise. Måling af hofteomkredsen (eller alternativt låromkredsen) kan tilføjes målerutinerne, men dette er vanskeligere at begrunde, da der endnu kun findes få undersøgelser, der knytter hofteomkreds til helbred. Når BMI kendes, vil hofteomkredsen næppe have betydning for brugen af taljemålet til vurdering af sygdomsrisikoen. Da en stor hofteomkreds (for given BMI eller given talje) formodes at være associeret med lav helbredsrisiko, vil et vægttab ikke være indikeret af helbredsmæssige grunde, og omvendt vil der næppe være mulighed for at foranledige en vægtstigning, som udelukkende eller overvejende medfører forøgelse af hofteomkredsen. Måling af hofteomkredsen (og eventuelt låromkredsen) vil i praksis tillige være noget mere besværlig som følge af nødvendigheden af større afklædning end de øvrige målinger. Desuden vil måleomstændighederne skulle tage større hensyn til blufærdighed end ved de andre målinger. 60

62 8.5 Den bedste, praktisk gennemførlige monitorering Det vil være afgørende her at fastholde skelnen mellem en screening med en indbygget individuel monitorering, som tilrettelægges lokalt, og den landsdækkende fedmemonitorering for befolkningsgrupper. Den landsdækkende monitorering af fedmeepidemien, skal i henhold til kommissoriet også kortlægge epidemiens udvikling i forhold til køn, forskellige aldersgrupper, geografiske områder af landet og sociale grupperinger. Derfor vil en indhentning af højde, vægt og taljemål, rutinemæssigt udført i allerede etablerede situationer med kontakt til borgerne i diverse dele af sundhedssektoren, i bred forstand være den bedste mulighed. For de befolkningsgrupper, hvor der kan etableres en samlet landsdækkende database, som løbende opdateres, f.eks. for børn, jf. Kapitel 7, vil monitoreringen af fedmeepidemien kunne udføres alene ved statistisk bearbejdning af data fra en sådan database. Dette vil være en ideel løsning, som er under udvikling i forskellige sammenhænge, men som dog næppe bliver realiseret for hele befolkningen foreløbig. For befolkningsgrupper, hvor denne adgang til monitorering ikke (eller endnu ikke) er til rådighed, bør måledata indhentes standardiseret fra en nøje planlagt stikprøve af passende størrelse, statistisk estimeret ud fra relevant stikprøveteori, således at alle relevante estimater i undergrupper bliver tilstrækkeligt sikre til, at sammenligninger med tidligere stikprøver bliver statistisk pålidelige. Stikprøvetilrettelæggelsen skal lægge afgørende vægt på, at sandsynligheden for, at måledata indhentes fra en given person, er helt uafhængig af resultatet af målingen, og at den enkelte person kun bidrager en enkelt gang i den enkelte seance, f.eks. årligt. Det vil på den anden side være fuldt foreneligt med princippet i stikprøvedesignet, hvis den samme person tilfældigvis også skulle blive udtaget til måling ved næste seance. Udvælgelse, procedure og tidspunkt på året må nøje overvejes med henblik på at sikre, at stikprøven er repræsentativ. Samtidig er det afgørende for at sikre en komplet indhentning af måledata, at proceduren lokalt findes velbegrundet, falder naturligt ind i de lokale arbejdsgange og kræver en simpel og minimal ekstra arbejdsindsats. Da arbejdet i mange sammenhænge i sundhedssektoren tilrettelægges i et bestemt mønster i ugens løb, som kan være 61

63 forbundet med fedme og overvægt, skal der tages hensyn til dette i stikprøvetilrettelæggelsen. Eksempelvis har de fleste praktiserende læger en ugentlig aftenkonsultation, ofte onsdage, hvor der vil være en dominans af fuldtidsbeskæftigede, ellers raske personer og færre overvægtige og fede personer. Undergrupperne defineres ved køn, aldersgruppe, geografisk område og social position. Disse variable har følgende klasser: Køn: Kvinder og mænd, dvs. 2 klasser. Alder: Ved fødslen, hvert år indtil skolestart, 6-7 år, 7-8 år, år i skoleperioden, år, og derefter for hver dekade eller lignende aldersinterval omkring de runde år derefter op til 100 år (29-31, osv.), i alt 18 klasser, hvis dekader anvendes. Geografisk område: Hver af de 98 kommuner vil være den relevante enhed, dvs. 98 klasser. Social position kan karakteriseres på flere måder. Ofte anvendes Socialforskningsinstituttets 5-trins-skala, der dog kan være vanskelig at anvende uden en nærmere kontakt med personerne. Der kræves f.eks. for klassifikationen, hvor mange underordnede man har. Uddannelsesniveau vil formentlig være bedre egnet, for børn og unge for den af deres forældre eller aktuelle værger med længst uddannelse og kan opdeles i henhold til antal år under skoleuddannelse, eventuelt suppleret med klassifikation af efterfølgende erhvervsuddannelse. Også denne klassifikation vil kræve en tættere kontakt til personerne, end stikprøveteknikken tillader. Den individuelle karakteristik af social position vil næppe være nødvendig, og den vil være vanskelig håndterlig og forenelig med at opnå et fuldt dækkende billede med stikprøveteknikken. Det samme gælder personernes etniske tilhørsforhold. Det er dog muligt, at stikprøvens tilrettelæggelse på grundlag af data i Danmarks Statistik kunne udføres således, at de enkeltpersoner ikke skal udspørges om disse forhold. Den endelige tilrettelæggelse og vurdering af stikprøvestørrelsen vil kræve professionel epidemiologisk-statistisk assistance og bør i praksis udføres af en arbejdsgruppe med den fornødne kompetence (se Note 6 i Kapitel 10). Tilrettelæggelsen vil kunne støttes af en tilsvarende stikprøvebaseret plan for monitorering af fedmeepidemien hos skolebørn i England (85). 62

64 8.6 Organisatoriske og økonomiske muligheder Den individuelle monitorering forventes at være integreret i de lokale systemer, og vil ikke i denne sammenhæng kræve yderligere overvejelser om organisatoriske og økonomiske muligheder. Med den nuværende organisation af sundhedssektoren i Danmark skulle det være muligt at etablere den foreslåede stikprøvebaserede indhentning af måledata som foreslået til den landsdækkende monitorering. En effektiv og succesfuld gennemførelse vil kræve engagement fra de relevante offentlige institutioner (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Regionerne, Kommunernes Landsforening og de enkelte kommuner), de relevante faglige organisationer og videnskabelige selskaber. Det skal bemærkes, at Region Hovedstaden støtter de kommuner fra Regionen, der indgår i den kliniske database Børns Sundhed med 25 % af driften. De økonomiske ressourcer til dækning af den landsdækkende monitorering må forventeligt findes i det offentliges ressourcer. En vurdering af de økonomiske muligheder for at gennemføre en monitorering vil kræve en budgetlægning. Centrale komponenter i budgetlægningen vil være udgifter lokalt til målingerne og deres rapportering, samt den centrale modtagelse, bearbejdning, analyse og rapportering af måledata og finansieringen af disse komponenter. En deling mellem de respektive offentlige institutioner af finansieringen var måske en mulighed bestemt af, i hvilket regi den enkelte aktivitet finder sted. 8.7 Tilgængeligheden af data Både til den individuelle og den landsdækkende monitorering vil data i henhold til de stillede forslag være tilgængelige lokalt og efter overførelse også centralt. Det vil være af stor betydning for gennemførligheden, om måledata til den landsdækkende monitorering skal overføres anonymt eller personidentificerbart (med CPRnummer eller en konverteringskode). Opfyldelsen af formålet med monitoreringen kræver ikke fastholdelse af personidentifikationen (i modsætning til f.eks. screening, individuel monitorering eller etablering af nye kohorter til senere opfølgning). Det vil simplificere og billiggøre hele processen betydeligt og formentlig øge accepten af den, og dermed fremme den, hvis registreringen og rapporteringen fra de lokale måledata kan ske uden identifikation af personen. Det bør på anden vis være muligt at 63

65 sikre mod dobbeltregistrering og rapportering. På den anden side ville en registrering med CPR-numre kunne give mulighed for kobling med en række andre typer data i Danmarks Statistik, ligesom registreringen af social position og etnisk tilhørsforhold vil være mere fremkommelig end ved at designe den anonyme stikprøve på grundlag af data i Danmarks Statistik. 64

66 9. Konkrete forslag til forbedring af monitoreringen af fedme i Danmark Nedenfor er listet arbejdsgruppens forslag til, hvordan et monitoreringssystem bør etableres i Danmark. 9.1 Formål med monitoreringen At etablere et fælles monitoreringssystem for overvægt og fedme i Danmark, der sikrer muligheden for at følge udviklingen blandt begge køn, i alle aldersklasser samt geografisk fordelt på alle kommuner. Der skal skelnes klart mellem screening og monitorering af befolkningen, hvor screeningen har til formål at identificere enkeltindivider eller undergrupper af individer, f.eks. institutioner, med særlige behov for intervention eller individuel monitorering, mens monitorering alene vedrører udviklingen af overvægt i befolkningsgrupperne over tid. Monitoreringssystemet skal således udelukkende have til formål at følge udviklingen over tid i de forskellige befolkningsgrupper i forekomsten af overvægt og fedme med henblik på at vurdere behovet for ændringer, at planlægge tiltag på relevant niveau og at bedømme virkninger af tiltag til bekæmpelse af fedmeepidemien. 9.2 Støtte af andre initiativer Arbejdsgruppen anbefaler, at de aktuelle initiativer støttes (se Kapitel 7) specielt for børn, unge og yngre voksne, f.eks. ved helbredsundersøgelserne i skolerne, svangreomsorg og sessionsundersøgelser. Monitoreringen af fedmeepidemien skal i videst muligt omfang ske ved en statistisk bearbejdning af data fra sådanne databaser, når de er etableret. 9.3 Arbejdsgruppens konkrete forslag til monitoreringsmodel her og nu Forekomsten af overvægt og fedme skal bestemmes i en nøje planlagt stikprøve af befolkningsgrupperne én dag årligt. 65

67 Data skal i størst muligt omfang baseres på allerede eksisterende procedurer, der indebærer eller muliggør vejning og måling af de pågældende på det givne tidspunkt for stikprøvetagningen. De forskellige sociale grupperinger, inklusive etniske grupper, indbygges i stikprøvens tilrettelæggelse eller ved kobling til registerdata. Målingerne skal finde sted i sammenhænge, hvor der ellers ikke er forventning om en individuel konsekvens af målingen og vejningen, og kontakten kan bero på et fysisk eller elektronisk (webbaseret) spørgeskema til den pågældende selv og/eller til den, der påtager sig måling og vejning. Velkendte fejlkilder skal nøje tages i betragtning ved tilrettelæggelsen af stikprøven (skævhed i kontakt med borgerne relateret til forekomsten, samt tendensen til underrapportering af kropsvægt og livvidde og overrapportering af højde). Gyldigheden og pålideligheden af resultaterne samt sammenligneligheden fra år til år og mellem de forskellige befolkningsgrupper sikres bedst muligt ved nøje tilrettelæggelse af stikprøvetagningen (størrelse, repræsentativitet, statistisk sikkerhed, procedurer m.m.). Desuden skal beregning af forekomsten af overvægt og fedme udføres af en arbejdsgruppe med relevant epidemiologisk og statistisk kompetence ud fra de indsamlede data. 9.4 Måling af overvægt og fedme Overvægt og fedme skal indtil videre beregnes ud fra BMI. Kriterierne for overvægt og fedme hos voksne er de af WHO foreslåede: Overvægt: 25,0 BMI 30,0, og fedme BMI 30,0, mens der for børn anvendes alders- og kønsspecifikke fordelinger af BMI eller vægt-/højdekurver. Kriterierne for overvægt og fedme hos både børn og voksne skal tilpasses fremtidige definitioner, baseret på helbredseffekter af de foretagne målinger. Alle data gemmes således, at revision af beregninger kan ske tilbage i tiden. Monitoreringen skal suppleres med måling af livvidden, målt i niveau med det øverste af hoftekammen i kropssiden med det formål at skelne mellem udviklingen i den farlige overvægt (den typisk mandlige bugfedme eller æbleform ) og den ufarlige fedme (den typisk kvindelige fedme på bagdel og lår eller pæreform ). 66

68 10. Noter Note 1. Mål for fedmeforekomst Ved traditionelle epidemier optælles nyopståede tilfælde pr. tidsenhed (f.eks. pr. uge) i en given befolkningsgruppe løbende eller til forskellige tidspunkter. Sat i forhold til befolkningsgruppens størrelse giver dette gentagne incidensrater. Den slags mål for forekomst er ikke tilgængelige for fedme, som i stedet måles i prævalens, som er antal tilfælde med tilstanden, her fedme, på et givet tidspunkt i procent af antal i den aktuelle befolkningsgruppe, de er fundet i, og i hvilken alle i princippet kunne have haft tilstanden. Hvor mange, der på et givet tidspunkt har tilstanden, afhænger ikke alene af, hvor mange der har fået den i tiden før optællingen, men også hvor lang tid den varer (jo længere tid tilstanden varer, jo flere vil have den på ethvert givet tidspunkt, alt andet lige). Note 2. Fedmeepidemiens udvikling Forskellige nyere undersøgelser tyder på, at fedmeepidemien kunne have en såkaldt generationseffekt, således at epidemiens udvikling hos mødrene (og muligvis fædrene) til den næste generation medfører en forstærkning af epidemien via påvirkninger i fostertilstanden. På baggrund af det karakteristiske mønster i epidemiens udvikling med stigninger i fødselsårgangene 1940 erne og 1970 erne, svarende til ca. én generation, kunne en ny stagnation i udviklingen måske være en konsekvens af stagnationen i den forrige generation i 1950 erne og 1960 erne. Note 3. Måling af sygdomskomplikationer Med den relative risiko kvantificeres incidensen (fremkomsten) af en sygdomskomplikation i den gruppe af personer med fedme (If) i forhold til incidensen i den normalvægtige gruppe (In): If/In. Om end ofte angivet, er den ikke velegnet til at vurdere betydningen af fedmen, hverken for den enkelte eller for folkesundheden, da den jo kan antage den samme værdi, f.eks. 2, for vidt forskellige incidenser blandt personerne med fedme, helt afhængig af incidensen blandt de normalvægtige. Mere relevante og anvendelige er den såkaldte attributable fraction, der besvarer spørgsmålet om, hvor meget incidensen af sygdomskomplikationerne forøges af fedmen: If-In, og hvis dette sættes i relation til incidensen blandt de fede, (If-In)/If, fås den ætiologiske fraktion, der udsiger, hvor stor en andel af incidensen blandt de 67

69 fede, der kan tilskrives fedmen. Med population attributable fraction, ofte benævnt PAF, angives, hvor stor en andel af incidensen af sygdomskomplikationerne i befolkningsgruppen i sin helhed, der kan tilskrives fedmen, og som derfor måtte formodes at kunne forhindres, hvis fedmen blev forebygget eller behandlet i tide. Incidensen It i totalpopulationen fratrækkes incidensen blandt de normalvægtige, It-In, og denne størrelse er naturligvis afhængig af forekomsten af fedme, P, og kan også udregnes som (If-In)P. Sættes dette i relation til den samlede incidens, i befolkningen (It-In)/It, fås, hvor stor en fraktion (eventuelt udregnet som %) af den samlede incidens af sygdomskomplikationerne, der kunne fjernes ved at fjerne fedmen. Note 4. Fordelinger i befolkningen Både fedtmassen og den magre legemsmasse og dermed kropsvægten er kontinuerlige størrelser, hvis fordelinger i befolkningen ligner højreskæve unimodale normalfordelinger. Da fordelingerne ikke udviser nogen polymodalitet, kan der ikke ad denne vej skabes naturlige kriterier for henholdsvis fedme og overvægt. Ideelt set er et kriterium for fedme (og andre lignende kontinuerte, helbredsassocierede fænomener, f.eks. blodtryk), at en evidensbaseret intervention enten har en gavnlig effekt på den ene side af kriteriet og ingen eller en skadelig effekt på den anden side af kriteriet. Der er desværre ikke grundlag for at definere fedme på denne måde i den foreliggende videnskabelige litteratur. Note 5. Sammenligning af BMI-værdier Skal enkelte børn eller grupper af børn med forskellig sammensætning af køn og alder sammenlignes, må de observerede BMI-værdier oversættes enten til Z-scores (observeret BMI-værdi minus middelværdien af BMI i en referencepopulation af samme køn og alder, divideret med spredningen (SD) af BMI i referencepopulationen) eller til percentilværdier i en referencepopulation. Note 6. Eksempel på beregning af antal nødvendige personmålinger Med 2 køn x 18 aldersgrupper x 98 kommuner x 7 socialpositionsklasser vil der i alt være en tabel med klasser at estimere i. Et rimeligt sikkert selvstændigt estimat af middelværdi og SEM (standard error of the mean) af en kontinuert måling, som de antropometriske data, ville kræve ca. 20 af hinanden uafhængige personer i hver celle, i alt personer. Et større antal pr. celle vil være nødvendig, hvis en tilsvarende sikkerhed skal opnås på frekvensen i hver celle af fedme og overvægt som dikotome størrelser. Hvis der i stedet lægges vægt på mulighederne for analyser af 68

70 trends i betingede marginaler af tabellen, f.eks. undersøgelse af trends gennem tiden for givne klasser, og giver afkald på analyser af interaktion mellem trend over tid og alle variablene (f.eks. alle aldersgrupper og kommunerne) kan et mindre antal være tilstrækkeligt. Et mindre antal vil også være tilstrækkeligt, hvis der relakseres på den fine opdeling af de enkelte variable i klasserne (igen eksempelvis bredere aldersintervaller og regioner i stedet for kommuner). Disse overvejelser understøtter behovet for at lade stikprøvens tilrettelæggelse og analysen af data udføre af en professionel epidemiologisk-statistisk arbejdsgruppe. 69

71 70

72 11. Ordliste Bias Betyder skævhed og er fejl ved dataindsamlingen, som gør, at disse ikke er korrekte. Kohortestudie Udgangspunktet er en gruppe personer eller en gruppe patienter, som følges over tid. Ved at registrere relevante risikovariable, når personerne indgår i kohorten, kan disse sættes i relation til udviklingen af forskellige hændelser. Percentil Angives i procent. 95-percentilen defineres som den observation, for hvilken det gælder, at 95 % af observationerne er mindre end observationen. Population attributable fraction (PAF) Den andel af en sygdom (f.eks. diabetes), som forventes at ville forsvinde fra en population, såfremt en given årsag til sygdommen (f.eks. fedme) blev fjernet fra populationen. PAF kan udtrykkes som en %. Tværsnitsundersøgelser I en tværsnitsundersøgelse undersøges forekomsten af en tilstand, sygdom eller andre karakteristika i en veldefineret population på et givent tidspunkt. 71

73 72

74 12. Referencer 1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; World Health Organization. Obesity and overweight Christiansen E, Garby L, Sørensen TIA. Quantitative analysis of the energy requirements for development of obesity. J Theor Biol 2005;234: Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005;366: Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29: Astrup AV, Rössner S, Sørensen TIA. Alternative årsager til fedme. Ugeskr Læger 2006;168: Bua J, Olsen LW, Sørensen TIA. Secular trends in childhood obesity in Denmark during 50 years in relation to economic growth. Obesity (Silver Spring) 2007;15: Keith SW, Redden DT, Katzmarzyk PT et al. Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less traveled. Int J Obes (Lond) 2006;30: Olsen LW, Baker JL, Holst C et al. Birth cohort effect on the obesity epidemic in Denmark. Epidemiology 2006;17: Prentice AM, Jebb SA. Obesity in Britain: gluttony or sloth? BMJ 1995;311: Sørensen TIA. Fedmens enkle paradigmer. Ugeskr Læger 2001;163: Flegal KM, Troiano RP. Changes in the distribution of body mass index of adults and children in the US population. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24: Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD et al. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, JAMA 2002;288: International Obesity TaskForce. Prevalence Data Norton K, Dollman J, Martin M et al. Descriptive epidemiology of childhood overweight and obesity in Australia: International Journal of Pediatric Obesity 2006;1: International Obesity TaskForce. Adult overweight and obesity in the European Union

75 17. International Obesity TaskForce. Childhood Overweight and obesity. org/database/childhoodoverweightapril07.mht; Bendixen H, Holst C, Sørensen TIA et al. Major increase in prevalence of overweight and obesity between 1987 and 2001 among Danish adults. Obes Res 2004;12: Due P, Holstein BE. Skolebørnsundersøgelsen rev. udg. København: Københavns Universitet - Institut for Folkesundhedsvidenskab, Due P, Heitmann BL, Sørensen TIA. Adipositas epidemien i Danmark. Ugeskr Læger 2006;168: Due P, Heitmann BL, Sørensen TIA. Prevalence of obesity in Denmark. Obes Rev 2007;8: Heitmann BL. Ten-year trends in overweight and obesity among Danish men and women aged years. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24: Kjøller M, Rasmussen NK. Sundhed & sygelighed i Danmark 2000 & udviklingen siden København: Statens Institut for Folkesundhed, Pearson S, Olsen LW, Hansen B et al. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn, Ugeskr Læger 2005;167: Petersen TAG, Rasmussen S, Madsen M. Danske skolebørns BMI målt i perioden 1986/ /1997 sammenlignet med danske målinger fra 1971/1972. Ugeskr Læger 2002;164: Sonne-Holm S, Sørensen TIA. Post-war course of the prevalence of extreme overweight among Danish young men. J Chronic Dis 1977;30: Sørensen HT, Sabroe S, Gillman M et al. Continued increase in prevalence of obesity in Danish young men. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21: Sørensen TIA, Price RA. Secular trends in body mass index among Danish young men. Int J Obes 1990;14: Thomsen BL, Ekstrom CT, Sørensen TIA. Development of the obesity epidemic in Denmark: cohort, time and age effects among boys born Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23: Halkjaer J, Sørensen TIA. Psychosocial and demographic determinants of regional differences in the prevalence of obesity. J Biosoc Sci 2004;36: Heitmann BL, Stroger U, Mikkelsen KL et al. Large heterogeneity of the obesity epidemic in Danish adults. Public Health Nutr 2004;7: Statens Institut for Folkesundhed. Befolkningsundersøgelser

76 33. Christensen U, Sonne-Holm S, Sørensen TIA. Constant median body mass index of Danish young men, Hum Biol 1981;53: Schack-Nielsen L, Molgaard C, Sørensen TIA et al. Secular change in size at birth from 1973 to 2003: national data from Denmark. Obesity (Silver Spring) 2006;14: Rugholm S, Baker JL, Olsen LW et al. Stability of the association between birth weight and childhood overweight during the development of the obesity epidemic. Obes Res 2005;13: Berentzen T, Sørensen TIA. Effects of intended weight loss on morbidity and mortality: possible explanations of controversial results. Nutr Rev 2006;64: Simmons RK, Harding AH, Jakes RW et al. How much might achievement of diabetes prevention behaviour goals reduce the incidence of diabetes if implemented at the population level? Diabetologia 2006;49: Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351: Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects N Engl J Med 2007;357: Adams TD, Gress RE, Smith SC et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery 1. N Engl J Med 2007;357: Bigaard JV. Fat distribution and all-cause mortality Ph.D. thesis. University of Copenhagen; Bigaard J, Tjonneland A, Thomsen BL et al. Waist circumference, BMI, smoking, and mortality in middle-aged men and women. Obes Res 2003;11: Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A et al. Waist and hip circumferences and allcause mortality: usefulness of the waist-to-hip ratio? Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28: Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A et al. Body fat and fat-free mass and allcause mortality Obes Res 2004;12: Bigaard J, Frederiksen K, Tjonneland A et al. Waist circumference and body composition in relation to all-cause mortality in middle-aged men and women. Int J Obes (Lond) 2005;29: Heitmann BL, Erikson H, Ellsinger BM et al. Mortality associated with body fat, fatfree mass and body mass index among 60-year-old swedish men-a 22-year follow-up. The study of men born in Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:

77 47. Lissner L, Bjorkelund C, Heitmann BL et al. Larger hip circumference independently predicts health and longevity in a Swedish female cohort. Obes Res 2001;9: Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA 2005;293: Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA 2005;293: Sundhedsstyrelsen. Drejebog til støtte for evaluering af projekterne - Forebyggelse og behandling af overvægt og fedme hos børn og unge. København, Sundhedsstyrelsen. Metoder og redskaber til indsatser mod overvægt - Erfaringer fra 26 projekter belyst ud fra forskellige temaer. København, Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt - Forslag til løsninger og perspektiver. Kort version. København: Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, Commission of the European Communities. White paper on - A strategy for Europe on nutrition, overweight, and obesity related health issues. Commission of the European Communities: Brussel, Heitmann BL, Richelsen B, Hansen GL et al. Befolkningens sundhed set i relation til den øgede forekomst af fedme i Danmark - grundlag for en forebyggelselsindsats. Købehavn: Sundhedsstyrelsen, World Health Organization. Screening in Europe. E88698.pdf; Heitmann BL. Body fat in the adult Danish population aged years: an epidemiological study. Int J Obes 1991;15: Chinn S, Rona RJ. International definitions of overweight and obesity for children: a lasting solution? Ann Hum Biol 2002;29: Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. Body mass index reference curves for the UK, Arch Dis Child 1995;73: Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320: Dietz WH, Bellizzi MC. Introduction: the use of body mass index to assess obesity in children. Am J Clin Nutr 1999;70:123S-5S. 61. Andersen E, Hutchings B, Jansen J et al. [Heights and weights of Danish children]. Ugeskr Læger 1982;144: Nysom K, Molgaard C, Hutchings B et al. Body mass index of 0 to 45-y-old Danes: reference values and comparison with published European reference values. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:

78 63. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr 1991;53: Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956;4: Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B et al. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289: Larsson B, Svardsudd K, Welin L et al. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288: Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ et al. Does the relationship between waist circumference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for waist circumference? Obes Rev 2007 [Epub ahead of print]. 68. Heitmann BL, Frederiksen P, Lissner L. Hip circumference and cardiovascular morbidity and mortality in men and women. Obes Res 2004;12: McCarthy HD, Jarrett KV, Crawley HF. The development of waist circumference percentiles in British children aged y. Eur J Clin Nutr 2001;55: Taylor RW, Jones IE, Williams SM et al. Evaluation of waist circumference, waist-tohip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged 3-19 y. Am J Clin Nutr 2000;72: Rudolf MC, Walker J, Cole TJ. What is the best way to measure waist circumference? Int J Pediatr Obes 2007;2: Rudolf MC, Greenwood DC, Cole TJ et al. Rising obesity and expanding waistlines in schoolchildren: a cohort study. Arch Dis Child 2004;89: Lichtenberg A. Sundhedsplejen i går og i dag med perspektiver til sundhedsplejen i morgen - en beskrivelse af sundhedsplejens kerne Specialeafhandling. Institut for Sygeplejevidenskab, Århus Universitet; Sundhedsstyrelsen. Svangreomsorg - Retningslinier og redegørelse. Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen. Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge - anbefalinger. København: Sundhedsstyrelsen,

79 76. Sundhedsforvaltningen Københavns Amt. Årsstatistik for kommunale sundhedsordninger i kommunerne i Købehavns Amt. København, Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M, Hesse U, Eriksen L, Christensen AL, et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 & udviklingen siden København: Statens Institut for Folkesundhed; Schlichting P, Hoilund-Carlsen PF, Quaade F. Comparison of self-reported height and weight with controlled height and weight in women and men. Int J Obes 1981;5: Visscher TL, Viet AL, Kroesbergen ICH et al. Underreporting of BMI in adults and its effect on obesity prevalence estimations in the period 1998 to Obesity (Silver Spring) 2006;14: Sonne-Holm S, Sørensen TIA, Jensen G et al. Influence of fatness, intelligence, education and sociodemographic factors on response rate in a health survey. J Epidemiol Community Health 1989;43: Børnebasen Lyhne N, Christensen T, Groth MV et al. Danskernes kostvaner Hovedresultater. Publ. nr. 11. København: Danmarks Fødevareforskning, Department of Health. Measuring Childhood Obesity - Guidance to Primary Care Trusts. London, National Children s Bureau. A Report for the Children s Commissioners Office on NCB s consultations with primary school children on measuring children s height and weight in school. London, Rudolf MC, Levine R, Feltbower R et al. The TRENDS Project: development of a methodology to reliably monitor the obesity epidemic in childhood Arch Dis Child 2006;91:

80 Bilag Bilag 1. Interessekonflikterklæring - i relation til aktuelle rapport Dækkende perioden Institutleder, professor, dr.med. Thorkild I.A. Sørensen Institut for Sygdomsforebyggelse Konsulentopgaver: Sundhedsøkonomisk analyse af abdominalfedme for DSI Dansk Sundhedsinstitut, sponsoreret af Sanofi-Aventis. Tillidsposter/repræsentation i følgende rådgivende organer: Medlem af Advisory Board indtil det blev nedlagt for Sanofi-Aventis danske afdeling. Projektsamarbejde med Nestlé Research Centre, Lausanne, og med firmaet DSM, Holland. Lektor, læge Pernille Due Afdelingen for Social Medicin Institut for Folkesundhedsvidenskab Ingen interessekonflikter Overlæge Bente Hansen Børne- og Ungeforvaltningen Københavns Kommune Ingen interessekonflikter Adj. professor, ph.d. Berit L. Heitmann Institut for Sygdomsforebyggelse Lejlighedsvis foredragsholder for fødevareindustrien. Taler og chairman ved symposier sponsoreret af fødevare- og medicinalindustrien. Udviklingskonsulent, cand.cur. Anne Lichtenberg Regionsgården Region Nordsjælland Ingen interessekonflikter Professor, overlæge, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen Institut for Human Ernæring Det Biovidenskabelige Fakultet for Fødevarer, Veterinærmedicin og Naturressourcer, Københavns Universitet Konsulentopgaver: Rådgiver for Sundhedsstyrelsen i børneernæring. Lejlighedsvis foredragsholder på videnskabelige møder afholdt af fødevare- og medicinalindustrien. 79

81 Alm. praktiserende læge Pia Müller Greve Midtby Center Eget konsulentfirma, som p.t. udfører opgaver for AstraZeneca (livviddeprojekt), Pfizer (overvægtige børn), Abbott Dansk Selskab for Almen Medicin, Sundhedsstyrelsen. Ejerskab af konsulentfirma SOS- livsstil rådgivning til enkeltpersoner, grupper, offentlige og private virksomheder. Professor, overlæge, dr.med. Bjørn Richelsen Medicinsk Afd. C Århus Sygehus Forskningsprojekter med støtte fra medicinalindustrien (f.eks. Abbott og Sanofi-Aventis) med kontrakt og forskningskonto via Aarhus Universitet). Konsulentopgaver: Konsulentopgave for Sanofi-Aventis (slankemidlet Rimonabant). Foredrag, støttet af bl.a. medicinalindustrien (f.eks. Sanofi-Aventis, GSK og Boehringer) samt foredrag for fødevareindustrien. 80

82 Motions- og Ernæringsrådet Sydmarken 32D 2860 Søborg Telefon Fax