Monitorering af forekomsten af fedme

Transkript

1 Monitorering af forekomsten af fedme

2 Monitorering af forekomsten af fedme En rapport fra Motions- og Ernæringsrådet Af Thorkild I. A. Sørensen (formand) Pernille Due Bente Hansen Berit L. Heitmann Anne Lichtenberg Kim Fleischer Michaelsen Pia Müller Bjørn Richelsen

3 Monitorering af forekomsten af fedme Grafisk produktion: Boje & Mobeck as Publikationsår: 2008 Publ. nr. 5 Motions- og Ernæringsrådet Pris: 80,- kr. ekskl. moms. 2

4 Indholdsfortegnelse Forord Resumé Summary Kommissorium Baggrund for fedmeepidemien Den globale fedmeepidemi Fedmeepidemien i Danmark Børn Voksne Er forekomsten af fedme stagnerende eller stiger den fortsat? Fedmeepidemiens betydning for folkesundheden Behovet for monitorering af fedme Hvad er monitorering? Hvad kan og skal en monitorering bruges til? Forskellen mellem screening/individuel monitorering og monitorering af en befolkning Definitioner af overvægt og fedme Voksne Børn og unge BMI

5 4. Den helbredsmæssige betydning af forskellige typer af fedme Voksne Børn og unge Hvor foretages der måling af højde og vægt? Systematiske målinger ved helbredsundersøgelser Gravide Spædbørn Småbørn Skolebørn Unge på session Befolkningen i øvrigt Sammenfatning Kritisk analyse af eksisterende data: Kan de anvendes til monitorering? Andre monitoreringsinitiativer Centralt monitoreringsprogram for børnefedme Børnedatabaser Den nationale undersøgelse af danskernes kostvaner og fysiske aktivitet

6 7.4 Monitorering i andre lande Voksne Børn WHO Kan monitoreringen af befolkningsgrupperne forbedres i Danmark? Kan de målinger, der allerede udføres, udnyttes bedre? Kan procedurerne forbedres for de respektive målgrupper? Kan monitoreringen dække alle relevante målgrupper? Hvilke målinger bør udføres ud over måling af højde og vejning? Den bedste, praktisk gennemførlige monitorering Organisatoriske og økonomiske muligheder Tilgængeligheden af data Konkrete forslag til forbedring af monitoreringen af fedme i Danmark Formål med monitoreringen Støtte af andre initiativer Arbejdsgruppens konkrete forslag til monitoreringsmodel her og nu Måling af overvægt og fedme

7 10. Noter Ordliste Referencer Bilag Bilag 1. Interessekonflikterklæring 6

8 Forord I Danmark registrerer vi ikke befolkningens vægt og højde regelmæssigt. Det er derfor ikke muligt præcist at angive, hvor mange danskere som lider af overvægt og fedme. Der igangsættes mange forebyggelsesinitiativer landet over, men så længe der ikke eksisterer præcise tal for fedmeforekomsten, er det ikke muligt at følge udviklingen fra år til år og dermed vurdere, hvor behovene er størst, og om de forskellige tiltag har en effekt. Motions- og Ernæringsrådet nedsatte derfor i foråret 2006 en arbejdsgruppe med henblik på at beskrive, hvordan en nøjagtig og systematisk monitorering af fedmeforekomsten i Danmark kan etableres. Arbejdsgruppens forslag til en monitoreringsmodel foreligger nu. Rapportens formål har udelukkende været at udarbejde en model til monitorering af forekomsten af fedme. Monitoreringen kan gøre det muligt at vurdere udviklingen i fedmeforekomst i den danske befolkning i forskellige grupper, afgrænset ved køn, alder, bopælskommune, sociale og etniske tilhørsforhold. Rapporten indeholder derfor ikke forslag om screening for overvægt og fedme. Det kræver, at man identificerer de personer, som er i særlig risiko for at udvikle overvægt og fedme eller som allerede har udviklet overvægt og fedme, og at man samtidig tilbyder disse personer intervention og opfølgning. Det er vores håb, at rapporten vil blive brugt som inspiration til at starte en systematisk monitorering af danskernes vægtudvikling. Morten Grønbæk Formand for Motions- og Ernæringsrådet 7

9 8

10 Resumé Denne rapport indeholder Motions- og Ernæringsrådets forslag til en model til systematisk monitorering af fedmeforekomsten i Danmark. Formålet med en systematisk monitorering er blandt andet at opnå viden om, hvordan man kan forebygge og reducere forekomsten af overvægt og fedme. Desuden er der behov for, at der bliver etableret en systematisk monitoreringsmodel for at kunne vurdere, hvorvidt forskellige tiltag ændrer på forekomsten af overvægt og fedme. Baggrund I Danmark har vi en fedmeepidemi. Udviklingen af denne har været præget af betydelig heterogenitet mellem forskellige befolkningsgrupper og betydelige svingninger i den tidsmæssige udvikling. Dette indebærer, at det er vanskeligt at afgøre, hvordan den reelt har udviklet sig. Endnu vanskeligere er det at forudsige, hvordan den vil udvikle sig fremover i de forskellige befolkningsgrupper. Man kan frygte, at epidemien vil udvikle sig i retning af tilstandene i en række andre lande, som er hårdere ramt end Danmark, og måske endda i retning af amerikanske tilstande med yderst alvorlige følger for folkesundheden. Situationen i Danmark er speciel ved, at der faktisk foreligger forskellige systematiske undersøgelser, der beskriver epidemiens udvikling over en lang tidsperiode. De ældste data er helt tilbage fra 1930 erne. Imidlertid dækker de fleste af disse data kun udvalgte dele af den danske befolkning, afgrænset ved køn, alder, region, tidsperiode og undersøgelsesprogram. De foreliggende data gør os derfor ude af stand til at vurdere, om forekomsten af overvægt og fedme i den generelle befolkning reelt er stigende eller stagnerende. Det er et stort problem, at data er forbundet med så store usikkerheder, hvilket fremhæver nødvendigheden af en systematisk monitorering. Der er behov for løbende eller jævnligt at opdatere data om fedmeepidemien, hvis dens fortsatte udvikling skal kendes. Hvad er monitorering? Monitorering af sundhedstilstanden i en befolkningsgruppe kan beskrives som en løbende systematisk overvågning af sundhedstilstanden i befolkningsgruppen. Det er væsentligt at adskille monitorering fra screening, hvor hele befolkningsgruppen undersøges med henblik på individuel intervention. Der er heller ikke tale om den individuelle monitorering, hvor enkelte individer følges over tid med henblik på at vurdere effekten af en intervention eller senere 9

11 indsættelse af en intervention. Monitorering giver heller ikke et øjebliksbillede af forekomsten, som en enkeltstående undersøgelse af en befolkningsgruppe vil kunne give, men følger forekomsten over tid. Systematisk monitorering af fedmeepidemien i Danmark skal konkret bestå i jævnlige eller løbende opdateringer af fedmeforekomsten, målt ved forekomsten af de forskellige former for fedme i de relevante befolkningsgrupper. De samme metoder (sampling design, kontaktprocedurer, målemetoder m.m.) skal anvendes fra gang til gang således, at de opnåede data fra de enkelte undersøgelser er sammenlignelige. I hvilke regi foretages måling af højde og vægt? Den gravide kvinde Gravide kvinder måles ofte, men der er aktuelt intet krav om systematisk vægtmåling, hvad dog formentlig indføres snart. Gravide oplyser egen vægt og højde til praktiserende læge. Denne vægt anvendes som udgangspunkt under hele graviditeten, men suppleres som oftest med vejning hos den praktiserende læge. Spædbarnet Alle børn vejes og længdemåles af jordemoderen ved fødslen. Sundhedsplejerske og praktiserende læge vejer børnene i det første leveår, i alt ca. 10 gange. Småbarnet Småbørn (1 5 år) vejes og længdemåles systematisk af den praktiserende læge ved børneundersøgelserne (hos børn under 2 år måles liggende længde, hvor børn over 2 år får målt stående højde), men målingerne er ikke obligatoriske. Skolebarnet Skolebørn vejes og højdemåles ved indskoling i to på hinanden følgende år og ved udskoling, i alt 3 gange. Desuden vejes og højdemåles børn ofte i 6. eller 7. klasse. Unge voksne En relativ stor andel af de unge mænd og en beskeden andel af de unge kvinder højdemåles og vejes ved session til værnepligt, men det er sandsynligt, at der er en større forekomst af overvægt og fedme blandt dem, der ikke kommer til session. 10

12 Befolkningen efter skolegangens ophør Der foretages ingen systematiske vægt- og højdemålinger efter skolegangens ophør. I forbindelse med kontakter til sundhedsvæsenet foretages ad hoc-målinger. Selvrapporterede data anvendes i de landsdækkende tilbagevendende Sundheds- og sygelighedsundersøgelser. Kan de eksisterende data anvendes til monitorering? Det vil være ideelt at benytte elektronisk registrering af de allerede eksisterende målinger i lokale systemer, der er kompatible på landsplan. Ud fra statistiske betragtninger vil det dog ikke være nødvendigt at have alle data på alle personer samlet for at kunne foretage monitoreringen adækvat. Data alene fra relevant definerede, meget mindre stikprøver, f.eks. udtaget én gang årligt på samme tidspunkt eller alene for personer med en bestemt fødselsdag og lignende let genkendeligt udvælgelseskriterium, vil være tilstrækkeligt til dette formål. De målinger, der foretages på de eksisterende grupper, er af tilstrækkelig kvalitet til en fedmemonitorering. Hovedproblemet er, at de ikke udføres med en optimal systematik på alle personerne i målgrupperne eller udføres på tilfældige repræsentative udsnit. Hvad angår skolebørn, måles disse rutinemæssigt i sundhedstjenesten ved ind- og udskoling. En grundig monitorering vil dog fordre, at der også bliver foretaget målinger på børn i årene mellem ind- og udskoling. Det vil være ønskværdigt, hvis man ændrer praksis ved sessionsundersøgelserne. Højde og vægt bør således også måles og rapporteres af lægen, der tillader de unge mænd at udeblive fra sessionen, idet et stigende antal mænd i de senere år er blevet fravisiteret før session på baggrund af lidelser, der har højere forekomst blandt overvægtige end slanke. Hvor kan monitoreringen finde sted? En oplagt mulighed for monitorering, der dækker stort set alle befolkningsgrupper, findes i konsultationerne hos de praktiserende læger og/eller tandlæger. De praktiserende læger ser alle disse grupper i deres klinikker, om end mere eller mindre regelmæssigt med relativt stor variation i tidsintervallerne mellem målingerne. Der eksisterer en lille restgruppe, som ikke møder eller møder så sjældent, at de i praksis ikke kan betragtes som deltagere. Fordelene ved monitorering i almen praksis, eventuelt suppleret med tilsvarende målinger under hospitalsindlæggelse og i hospitalernes ambulatorier, er, at det formentlig vil kunne accepteres som en udvidelse af de rutinemæssige undersøgelser. Disse kan gennemføres ved alle typer konsultationer, uanset hvilken problemstilling patienten præsenterer sig med, og som 11

13 ofte alligevel udføres efter skønnet behov i mange situationer. Da en del af disse problemstillinger i sig selv kan medføre vægtstigninger (f.eks. graviditet, ødemer, ascites eller store svulster) eller vægttab (sene stadier ved mange kroniske sygdomme inklusiv kræft) vil målingerne være forbundet med en større variation, end hvis anledningen til målingen var en tilfældig kontakt. Den igangværende indførelse af de elektroniske patientjournaler (epj) i hele sundhedssektoren vil lette denne proces, når det lykkes at gøre systemerne kompatible. På den anden side vil det også for denne type datakilder være tilstrækkeligt at indhente data fra en statistisk nøje udvalgt stikprøve for at opnå en adækvat monitorering af fedmeepidemien på landsplan. Hvilke målinger bør udføres ud over måling af højde og vejning? Med den særlige betydning, som taljemålet har for fedmens helbredsrisiko, er det nærliggende at søge at indføre denne måling i rutinerne, også selvom der endnu ikke kan sættes præcise handlingskriterier op for resultatet af målingen. Dog tyder meget på, at et moderat vægttab blandt personer med et relativt højt taljemål i forhold til BMI vil kunne mindske helbredsrisikoen forbundet med fedme, blandt andet risikoen for udvikling af type 2-diabetes og hjerte-karsygdomme. Efterhånden som viden og erfaring herom udbygges, vil handlingskriterierne kunne gøres mere præcise. Det er væsentligt, at de oplysninger om højde og vægt, der rapporteres er målte, og ikke selvrapporterede, da der er bias forbundet med selvrapporterede registreringer. Herudover skal det nævnes, at forekomst af fedme, beregnet også fra faktiske målinger, må forventes at blive for lave, f.eks. fra befolkningsundersøgelser og sessionsundersøgelser, idet overvægtige og personer med fedme i højere grad end normalvægtige tenderer til at afslå helbredsundersøgelser. Andre monitoreringsinitiativer i Danmark Kommunernes Landsforening (KL) og Sundhedsstyrelsen (SST) arbejder med en monitoreringsmodel på børneområdet. I 2002 etableredes børnedatabasen Børns Sundhed under Region Hovedstaden. I denne database registreres data, der vedrører børns sundhed, herunder børns vægt og længde/ højde. Målingerne foretages ved fødsel, ved 4 udvalgte besøg i barnets første leveår og ved indskoling i to på hinanden følgende år, således som lovgivningen påbyder. Samtlige vægt- og længde-/højdemålinger er baseret på sundhedsplejerskernes undersøgelser. 12

14 Institut for Folkesundhed i Århus er i samarbejde med kommunallægeordningen på børneog ungeområdet i gang med at etablere en børnedatabase, der er en forsøgsmodel til central monitorering af børnesundheden, herunder overvægt og fedme. Formålet med denne model er at etablere en model til central monitorering af børns sundhed ved skolestart. Børneovervægt er det højest prioriterede område. Der afprøves fra efteråret 2007 objektive målinger af bl.a. højde, vægt og taljeomkreds i den nationale undersøgelse af danskernes kostvaner og fysiske aktivitet, som løbende udføres på Fødevareinstituttet under Danmarks Tekniske Universitet. Målingerne foretages af interviewere og afprøves i første omgang på 200 personer med henblik på eventuelt at skulle foretages på alle personer, som deltager i kostundersøgelsen. Konkrete forslag til forbedring af monitoreringen af fedme i Danmark Nedenfor er listet rapportens forslag til, hvordan et monitoreringssystem bør etableres i Danmark. Formål med monitoreringen At etablere et fælles monitoreringssystem for overvægt og fedme i Danmark, der sikrer muligheden for at følge udviklingen blandt begge køn, i alle aldersklasser, samt geografisk fordelt på alle kommuner. At skelne klart mellem screening og monitorering af befolkningen, hvor screeningen har til formål at identificere enkeltindivider eller undergrupper af individer, f.eks. institutioner, med særlige behov for intervention eller individuel monitorering, mens monitorering alene vedrører udviklingen af overvægt i befolkningsgrupperne over tid. At monitoreringssystemet udelukkende skal have til formål at følge udviklingen over tid i de forskellige befolkningsgrupper i forekomsten af overvægt og fedme med henblik på at vurdere behovet for ændringer, at planlægge tiltag på relevant niveau, og at bedømme virkningerne af tiltag til bekæmpelse af fedmeepidemien. Støtte andre initiativer Arbejdsgruppen anbefaler, at de aktuelle initiativer støttes specielt for børn, unge og yngre voksne, f.eks. ved helbredsundersøgelserne i skolerne, svangreomsorg og sessionsundersøgelser. Monitoreringen af fedmeepidemien skal i videst muligt omfang ske ved en statistisk bearbejdning af data fra sådanne databaser. 13

15 Arbejdsgruppens konkrete forslag til monitoreringsmodel her og nu Forekomsten af overvægt og fedme skal bestemmes i en nøje planlagt stikprøve af befolkningsgrupperne én dag årligt. Data skal i størst muligt omfang baseres på allerede eksisterende procedurer, der indebærer eller muliggør vejning og måling af de pågældende individer på det givne tidspunkt for stikprøvetagningen. De forskellige sociale grupperinger, inklusive etniske grupper, skal indbygges i stikprøvens tilrettelæggelse eller ved kobling til registerdata. Målingerne skal finde sted i sammenhænge, hvor der ellers ikke er forventning om en individuel konsekvens af målingen og vejningen, og kontakten kan bero på et fysisk eller elektronisk (webbaseret) spørgeskema til den pågældende selv og/eller til den, der påtager sig måling og vejning. Velkendte fejlkilder skal nøje tages i betragtning ved tilrettelæggelsen af stikprøven (skævhed i kontakt med borgerne relateret til forekomsten, og tendensen til underrapportering af kropsvægt og livvidde samt overrapportering af højde). Gyldigheden og pålideligheden af resultaterne samt sammenligneligheden fra år til år og mellem de forskellige befolkningsgrupper skal sikres bedst muligt. Dette skal ske ved, at tilrettelæggelsen af stikprøvetagningen (størrelse, repræsentativitet, statistisk sikkerhed, procedurer m.m.) og beregningerne af forekomsten af overvægt og fedme ud fra de indsamlede data udføres af en arbejdsgruppe med relevant epidemiologisk og statistisk kompetence. Måling af overvægt og fedme Overvægt og fedme skal indtil videre beregnes ud fra kropsmasseindex (body mass index = vægt/højde 2 kg/m 2 ). Kriterierne for overvægt og fedme hos voksne er de af WHO foreslåede: Overvægt: 25,0 BMI 30,0, og fedme: BMI 30,0, mens der for børn anvendes alders- og kønsspecifikke fordelinger af BMI eller vægt-/højdekurver. Kriterierne for overvægt og fedme hos både børn og voksne skal tilpasses fremtidige definitioner baseret på helbredseffekter af de foretagne målinger. Alle data gemmes således, at revision af beregninger kan ske tilbage i tiden. Monitoreringen skal suppleres med måling af livvidden, målt i niveau med det øverste af hoftekammen i kropssiden, med det formål at skelne mellem udviklingen i den farlige overvægt (den typisk mandlige bugfedme eller æbleform ) og den ufarlige fedme (den typisk kvindelige fedme på bagdel og lår eller pæreform ). 14

16 Summary As in many other countries, the prevalence of obesity in Denmark has reached epidemic proportions. The obesity epidemic appears to develop irregularly, and is characterized by considerable heterogeneity in terms of the population groups being affected, prohibiting trustworthy predictions. Systematic studies describing the development of obesity in Denmark since the 1930 s are available. However, these data are only based on limited population groups defined by sex, age, region, time period, and study design. Therefore, based on the data available, it is not possible to assess, whether the prevalence of overweight and obesity is increasing, in a steady state or even declining. This indicates the importance of developing a model for systematic monitoring of the obesity epidemic. The purpose of the current report is to make suggestions about how to develop a model for systematic monitoring of the prevalence of obesity in Denmark. Data from the model should make it possible to assess whether different initiatives actually reduce the prevalence of overweight and obesity. Thereby the monitoring model should make it possible to gain knowledge as how to prevent further increase or reduce the prevalence. Various monitoring models are being established in Denmark by different institutions, in particular for children. The working group behind the present report suggests using these data in the statistical analysis, whenever feasible, and strongly encourages the continued development of such resources. The following model is suggested established immediately: The prevalence of overweight and obesity should be estimated in a non-biased selected sample of the population once a year. Data must be collected using existing procedures, that allow measuring of height and weight on the given test day, which could be a chosen calendar day or birthday. The measurements have to be performed under conditions without any expectations of an individual intervention. The contact may be established based on physical or electronic questionnaires sent to the individual or to the person performing the measurement. 15

17 The monitoring should cover different social groups including groups of other ethnic origins, and the sampling scheme should allow for separate estimation of prevalence in these various groups. Known systematic errors should be controlled by incorporating suitable correction techniques (i.e. selection bias, the tendency to underreport weight and waist circumference and overestimate height). The validity, reliability, and the comparability of the results have to be taken into account when selecting the sample (i.e. size of the sample, selection bias, statistical confidence intervals, etc.), and the sampling design and estimations of the prevalence of overweight and obesity have to be done by persons with adequate statistical and epidemiological competence. Overweight and obesity have to be estimated based on the body mass index (BMI), which is measured as weight (kg)/height (m 2 ). The criteria for adults being: overweight: 25,0 BMI 30,0 and obese: BMI 30,0. For children age and sex specific BMI curves or weight/height curves have to be used. The criteria for overweight and obesity among adults and children have to be adjusted for future definitions. All data have to be saved making it possible to recalculate the prevalence. Measurements of waist circumference, measured at the level of the top of the hip iliac crest, should be included, the purpose being to differentiate between abdominal and visceral obesity. 16

18 Kommissorium Forekomsten af fedme er stigende i Danmark og har store helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser, både for det enkelte individ og for samfundet. En løbende eller regelmæssig systematisk monitorering af fedmeforekomsten på landsplan eksisterer ikke i Danmark. En præcis monitorering er en nødvendig forudsætning for at følge fedmeforekomstens udvikling og det dermed afledte sygdomsmønster i Danmark fremover. Desuden er en nøjagtig monitorering også nødvendig for at evaluere, om forskellige forebyggelses- og behandlingstiltag har effekt på epidemiens udvikling. Motions- og Ernæringsrådet har derfor fundet tiden inde til at nedsætte en arbejdsgruppe med henblik på at komme med et oplæg til myndighederne vedrørende mulighed for en nøjagtig og systematisk monitorering af fedmeforekomsten i Danmark. Rapporten forventes ikke at belyse screening for overvægt og fedme som grundlag for individuel forebyggelse og behandling og heller ikke individuel monitorering med henblik på eventuel senere intervention eller vurdering af effekten af en udført individuel intervention. Adækvat belysning af screening og individuel monitorering vil kræve en samtidig vurdering af mulighederne for evidensbaseret intervention. Arbejdsgruppen skal give ideer og modeller til monitorering af fedmeforekomsten. Desuden skal forekomsten af fedme kunne sættes i relation til fedmetyper, køn, alder, social position, etnicitet og geografiske forskelle. Arbejdsgruppens sammensætning: Institutleder, professor, dr.med. Thorkild I. A. Sørensen (formand) Lektor, læge Pernille Due Overlæge Bente Hansen Forskningsleder, adj. professor, ph.d. Berit L. Heitmann Udviklingskonsulent, cand.cur. Anne Lichtenberg Professor, overlæge, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen Alm. praktiserende læge Pia Müller Professor, overlæge, dr.med. Bjørn Richelsen Projektleder, ph.d., cand.brom. Tatjana Hejgaard har været Sundhedsstyrelsens observatør i gruppen. Cand.scient. i human ernæring, Karina Jørgensen, har været tilknyttet gruppen som videnskabelig sekretær. 17

19 18

20 1. Baggrund for fedmeepidemien Ved en epidemi forstås sædvanligvis en hastigt tiltagende forekomst af en bestemt smitsom akut sygdom. Officielt anvendes ordet epidemi i Danmark, når antallet af sygdomstilfælde fordobles på en uge, typisk f.eks. ved influenzaepidemier. De senere år har ordet fundet en bredere anvendelse uden krav om en bestemt hastighed i udbredelsen, og uden krav om at tilstanden er en akut smitsom sygdom. Dette er for så vidt i overensstemmelse med ordets oprindelige mening, som er betegnelsen for noget, der hviler på ( epi- ) og belaster folket ( demi ) (se Note 1 i Kapitel 10). WHO (1;2) valgte i 2000 at betegne den stadigt stigende forekomst af fedme i en række lande som en fedmeepidemi. Ordet diabetesepidemi anvendes tilsvarende om den efterfølgende stadige stigning i forekomsten af type 2-diabetes. Ved fedme forstås almindeligvis en abnorm ophobning af fedtvæv på kroppen, hvor det abnorme defineres ved, at fedmen er forbundet med helbredsskadelige virkninger. Der er endnu ikke grundlag for at fastsætte grænser for fedme, der er baseret på måling af fedtmassens størrelse. Der er en del kontrovers om, hvorvidt størrelsen af fedtmassen i sig selv er afgørende for virkningerne på helbredet. Meget tyder således på, at det især er fedtmassens fordeling på kroppen, der spiller en afgørende rolle. Det almindelige er, at man kun har vægt og højde til rådighed, og man har derfor defineret fedme på grundlag af det såkaldte body mass index (BMI), der er vægten (kg) divideret med højden kvadreret (m 2 ). Dette index er ganske godt korreleret til kroppens andel af fedt. WHO har foreslået, at BMI 25,0 kg/m 2 er overvægt, og BMI 30 kg/m 2 er fedme, og de fleste opgørelser over fedmeepidemien har fulgt disse grænser hos voksne (1). Hos børn er BMI aldersafhængigt, og man har ofte valgt grænser, der giver samme hyppighed af fedme i populationen, som hos unge voksne. Det er fortsat uafklaret, hvad der er årsagen til fedmeepidemien. Den individuelle fedmeudvikling er sædvanligvis et udtryk for en ganske svag vedvarende positiv energibalance, men ved udvikling af fedme kræves stadig mere energi, da der samtidig sker en stigning i energiomsætningen (3). I sjældnere tilfælde sker vægtstigningen hurtigt, som det f.eks. kan ses ved tilbagefald efter et vægttab, ved graviditet, eller ved pludseligt ophør med fysisk aktivitet. Almindeligvis opfattes levevilkårene 19

21 i det moderne samfund som fedmefremkaldende (obesogenic environment), og at det er den stadige udvikling i disse levevilkår, der er den drivende kraft i epidemiens fortsatte udvikling (1;2;4;5). Det er dog endnu ikke lykkedes at skabe overbevisende videnskabelig evidens for dette, og der er gode grunde til at fastholde tvivlen om, hvilke faktorer der er afgørende for den aktuelle fedmeepidemi. En betingelse er naturligvis, at der ikke er mangel på fødevarer (6-11). 1.1 Den globale fedmeepidemi I en årrække opfattedes fedmeepidemien som et primært amerikansk problem. Men det er nu klart, at stigningen i fedmeforekomsten finder sted i stort set alle verdens lande, hvor der ikke er fødevaremangel, også i en række udviklingslande. WHO kalder epidemien global og har påpeget, at den var ved at udvikle sig til et af de største problemer for den globale folkesundhed (1;4). International Obesity Task Force (IOTF), som forberedte WHO s rapport, og som nu er tilknyttet International Association for the Study of Obesity (IASO), foretager løbende opdateringer af fedmeforekomsten i verdens lande og offentliggør dem på deres hjemmeside: WHO er også på vej med en tilsvarende database, se who.int/bmi/. Fedmeepidemiens udvikling siden 1980 erne er særlig velbeskrevet i USA, både hos børn og voksne (8;12;13). The Center for Disease Control and Prevention (CDC) har fremstillet en serie kort, der viser epidemiens udvikling blandt voksne i hver stat for hvert niveau i forekomsten af fedme, se I nogle stater overstiger forekomsten af fedme blandt voksne nu 30 %. I Europa er der efterhånden også tal for udviklingen i en række lande (14), om end datagrundlaget er betydeligt mere fragmentarisk, både geografisk og tidsmæssigt, end det er i USA. Et australsk studie fra 2006 (15) har beskrevet fedmeepidemiens udvikling blandt årige i hele forrige århundrede på basis af en lang række delundersøgelser, og det viser en meget stabil forekomst, afløst af en kraftig stigning, som sætter ind omkring Det samlede billede, både globalt og i den vestlige verden er, at der er en stigning i forekomsten af fedme, men at både niveau og stigningstakt er meget forskellig fra region til region (land til land), ligesom der er betydelige forskelle mellem de to køn og i forskellige aldersgrupper. Ligesom for årsagen til fedmeepidemien som sådan er der heller ikke nogen solide videnskabelige forklaringer på disse forskelle, og kendte 20