National behandlingsvejledning (NBV): Aksial spondylartritis herunder ankyloserende spondylitis

Transkript

1 Aksial spndylartrit 1 Natinal behandlingsvejledning (NBV): Aksial spndylartritis herunder ankylserende spndylitis Udarbejdet fr Dansk Reumatlgisk Selskab af: Anne Gitte Lft 1 (frmand), Annette Schlemmer 2 (tvhlder). Oliver Hendricks 3, Hans Christian Hrn 4, Susanne Juhl Pedersen 5, Randi Pelck 6, Inge Juul Sørensen 7. Fr Dansk Radilgisk Selskab: Anne Grethe Jurik 8 Acknwledgement: Dzenan Masic 9 (DANBIO) 1: Reumatlgisk Afdeling U, Aarhus Universitetshspital 2: Reumatlgisk Afdeling, Aalbrg Universitetshspital 3: Kng Christian X s Gigthspital 4: Reumatlgisk Afdeling C, Odense Universitetshspital 5: Videncenter fr Reumatlgi g Rygsygdmme, Rigshspitalet Gentfte 6: Reumatlgisk Afdeling, Sjællands Universitetshspital Køge 7: Videncenter fr Reumatlgi g Rygsygdmme, Rigshspitalet Glstrup 8: Røntgen g Skanning, Aarhus Universitetshspital 9: Diagnstisk Center, Klinik fr Gigt g Bindevævssygdmme, Reginshspitalet Silkebrg Gdkendt den Revideres (hvert 4. år) Nvember 2021 Ansvarlig fr den løbende revidering af dkument er Anne Gitte Lft (frmand) i samarbejde med Annette Schlemmer (tvhlder)

2 1 Hvad mfatter denne NBV 3 2 Definitin Krt beskrivelse g inddeling ifølge diagnsekder (ICD10) Frekmst Ætilgi g patgenese 4 3 Diagnse g klinisk præsentatin Klassifikatinskriterier Symptmer Inflammatriske rygsmerter Ekstra-aksiale symptmer Kliniske fund Aksiale fund Ekstra-aksiale fund 7 4 Differentialdiagnser g andre mulige sameksisterende tilstande Årsager til uspecifikt knglemarvsødem ved sakriliakaleddene Henvisning g visitatin Billeddiagnstik Flwdiagram fr udredning Definitiner på sakriliitis ved AS/axSpA på MR g RTG Beskrivelse af billeddiagnstiske undersøgelser Kngleskintigrafi Ved frakturmistanke 10 5 Opfølgning g mnitrering Klinisk pfølgning Billeddiagnstik pfølgning 11 6 Behandling Infrmatin til patienten g pårørende Træningsterapi Vederlagsfri fysiterapi NSAID DMARD Glukkrtikid Bilgiske lægemidler (bdmard) Indikatin fr behandling med bdmard Prædiktrer fr effekt af behandling med TNFα-hæmmer Valg af bdmard Vurdering af behandlingsrespns Behandlingsskift Dsisreduktin g/eller sepnering ved remissin Hyppige prblemstillinger under behandling Kirurgi 15 7 DANBIO registrering 15 8 Kmplikatiner Osteprse Dual X-ray Absrptimetry (DXA)-skanning Behandling ud fra DXA-resultater Clumnafraktur Kardivaskulær sygdm Nyresygdm Lungesygdm 18 9 Uddelegering af arbejdspgaver til andre faggrupper Patientens perspektiv Tekniske krav til MR-skanning Frkrtelser Referencer 21 2

3 1 HVAD OMFATTER DENNE NBV Behandlingsvejledning fr nn-radigrafisk inflammatrisk aksial spndylartritis (axspa) g ankylserende spndylitis (AS) hs vksne. 3 2 DEFINITION 2.1 Krt beskrivelse g inddeling ifølge diagnsekder (ICD10) AxSpA g AS mfatter en gruppe krniske, inflammatriske sygdmme, med smerter vervejende i ryggen g/eller glutealreginen af mere end 3 måneders varighed, sm pfylder de mdificerede New Yrk (NY) kriterier fr AS 1 g/eller ASAS kriterierne fr axspa 2, jævnfør skemaerne nedenfr. AxSpA mfatter sm begreb patienter, der pfylder ASAS kriterierne fr axspa uanset m de pfylder eller ikke pfylder de mdificerede New Yrk (NY) kriterier. I indeværende NBV anvendes axspa udelukkende m patienter, sm ikke pfylder de mdificerede NY kriterier fr AS (d.v.s. nn-radigrafisk axspa). AS, dvs. radigrafisk axspa, er defineret ved påvisning af frandringer ved knventinel røntgenundersøgelse g pfyldelse af de mdificerede NY kriterier fr AS. Nedenstående diagnser er implementeret i den landsdækkende kliniske kvalitetsdatabase fr reumatlgi DANBIO. Det bemærkes, at bidiagnser er vigtige at tilføje g justere løbende, både i jurnal g i DANBIO, af hensyn til behandlingen samt den administrative pfølgning af denne. Tabel 1: Diagnser mfattet af NBV g ICD10 kder (Internatinal Classificatin f Diseases 10th Revisin) Diagnser mfattet af NBV ICD-10 kder Kmmentar AS DM45.9 Opfylder de mdificerede NY kriterier AS ved reaktiv artritis AS med psriasis AS med Crhns sygdm AS med clitis ulcersa AS med anterir uveit DM DM02.9 DM DM07.2 DM DM07.4 DM DM07.5 DM DH20.0 AxSpA uden specifikatin DM46.9 Opfylder ASAS, men ikke de mdificerede NY AxSpA ved reaktiv artritis DM DM02.9 kriterier. AxSpA med psriasis DM DM07.2 I Danmark anvendes alene den billeddiagnstiske arm i ASAS klassifikatins AxSpA med Crhns sygdm DM DM07.4 kriteriet fr axspa (se tabel nedenfr). AxSpA med clitis ulcersa AxSpa med anterir uveitis DM DM07.5 DM DH20.0 Diagnser ikke mfattet af NBV Juvenil AS Perifer psriatisk artritis Entespati i rygsøjlen DM08.1 DM07.3A DM46.0 Sakriliitis ikke klassificeret andetsteds DM46.1 MR g/eller RTG påvist sakriliitis-lignende frandringer hs pt. uden symptmer ICD-10 kde fr perifer spndylartrit findes ikke. Pragmatisk anbefales det, at kdningen her er: DM 13.8, anden specificeret artrit.

4 4 2.2 Frekmst Hyppigheden af AS skønnes til ca. 0,5 %. Hyppigheden af axspa skønnes til ca. 1,5 %, men det vides ikke med nøjagtighed, idet der ikke freligger en ICD-10 kde fr tilstanden. Kun 1-5 % af HLA-B27 (human leukcyt antigen subtype B) psitive individer udvikler AS. Førstegradsslægtninge til patienter med AS har en 5-16 % risik fr at udvikle sygdmmen. Klinisk findes inflammatrisk tarmsygdm (IBD) hs 5-10 % af patienter med AS g yderligere 70 % har subklinisk tarm inflammatin. Psriasis frekmmer mindst 3 gange så hyppigt hs AS patienter sm i den generelle beflkning. 2.3 Ætilgi g patgenese Ætilgien til AS g axspa er ukendt, men er frmentlig betinget af et kmplekst samspil mellem genetisk dispsitin g miljømæssige faktrer 3-5. Mindst 40 gener er asscieret med AS mfattende såvel HLA sm ikke-hla gener. Flere af disse gener er gså asscieret med IBD, psriasis g uveitis. Der er påvist en assciatin til interleukin-23 systemet, præsentatin af peptider i HLA-systemet, differentiering g aktivering af innate g adaptive immunceller. Tarmens bakterier menes desuden at spille en rlle. 3 DIAGNOSE OG KLINISK PRÆSENTATION Der er ingen diagnsekriterier fr axspa, men klassifikatinskriterier 1,2, sm kan benyttes til at sandsynliggøre diagnsen, når de benyttes af specialister på mrådet 1. Tilstedeværelse af de axspa asscierede sygdmme psriasis, inflammatrisk tarmsygdm, anterir uveitis g perifer artritis (fremhævede i tabellerne nedenfr) øger sandsynligheden fr at patienten har diagnsen axspa, mens de øvrige karakteristika er mere usikre. Diagnsen stilles ptimalt i et samarbejde mellem reumatlger, radilger g evt. andre speciallæger, særligt hs patienter hvr symptmer, kliniske fund g/eller den radilgiske beskrivelse er vanskelige at tlke. AxSpA g AS er diagnser, der er behæftet med ngen usikkerhed, hvrfr det er vigtigt, at diagnserne belyses ved MR/røntgenundersøgelse (RTG). Frfattergruppen bag denne NBV ønsker at understrege, at der er en betydelig risik fr specielt at verdiagnsticere, men gså fr at underdiagnsticere axspa tidligt i sygdmsfasen. 3.1 Klassifikatinskriterier Tabel 2 De mdificerede New Yrk Kriterier fr ankylserende spndylitis Mdificerede New Yrk kriterier fr AS 1 Klassifikatins gradering: Definitiv AS: Opfyldelse af radilgisk kriterie g mindst ét klinisk kriterium (se nedenfr) Kliniske kriterier: Lændesmerter g stivhed >3 måneder, sm bedres ved bevægelse, men ikke ved hvile Indskrænket bevægelighed i lænden* i frntal g sagittal planet Indskrænket thrax ekspansin (grænseværdi > 5 cm) *: Grænseværdier i henhld til Bath Ankylsing Spndylitis (BAS)-skema fremkmmer ved registrering i DANBIO

5 5 Radilgiske kriterier: Sakriliitis > grad 2 bilateralt eller unilateralt > grad 3 eller 4 Sakriliitis gradering: Grad 0: Nrmal Grad 1: Mistanke m frandringer Grad 2: Minimale frandringer små lkaliserede mråder med ersin eller sklersering, uden breddeændring af ledspalten Grad 3: Sikre frandringer: mderat eller avanceret sakriliitis med en/flere af: Ersiner Evidens fr sklersering Breddeøgning, frsnævring eller delvis ankylse af ledspalten Grad 4: svære frandringer ttal ankylse Tabel 3 ASAS Kriterierne fr Axial Spndylartritis ASAS kriterier til klassifikatin af axspa Hs patient med rygsmerter > 3 måneder g < 45 år ved debut 2 Sakriliitis på røntgen eller MR HLA-B27 + ELLER + 1 SpA karakteristika 2 yderligere SpA karakteristika SpA karakteristika (sm defineret nedenfr): Inflammatriske rygsmerter Artritis* Entesitis (hæl) Anterir uveitis* Daktylitis Psitiv HLA-B27 Psriasis* Crhn s sygdm/clitis ulcersa* Gdt respns på NSAID Familiær dispsitin Frhøjet CRP

6 6 Tabel 4 Definitin af ASAS SpA karakteristika til klassifikatin af axspa Definitin af ASAS SpA karakteristika til klassifikatin af axspa 2 SpA karakteristika Sakriliitis på røntgen Sakriliitis på MR Inflammatriske rygsmerter Artritis* Entesitis Anterir uveitis* Daktylitis Psitiv HLA-B27 Psriasis* Crhn s sygdm/clitis ulcersa* Gdt respns på NSAID Familiær dispsitin Frhøjet C-Reaktivt Prtein (CRP) Definitin Bilateral grad 2 eller unilateral grad 3-4, jf. de mdificerede NY kriterier (Se venfr) Aktiv inflammatin i sakriliakaleddene (SI-leddene) med definitivt knglemarvsødem/steitis freneligt med sakriliitis ved SpA. Fire af følgende fem parametre er til stede: 1) Debutalder <40 år 2) Snigende udvikling 3) Reduceres ved bevægelse 4) Reduceres ikke ved hvile 5) Natlige smerter (med frbedring ved at stå p) Aktuel eller tidligere aktiv synvitis diagnsticeret af læge Hæl entesitis: Aktuel eller tidligere spntan smerte eller ømhed ved undersøgelse af stedet fr insertin af akillessene eller fascia plantaris på calcaneus Aktuel eller tidligere uveitis anterir diagnsticeret af øjenlæge Aktuel eller tidligere daktylitis diagnsticeret af læge Psitivt testresultat ved standard analyse. HLA-B27: Human leukcyt antigen subtype B27 Aktuel eller tidligere psriasis diagnsticeret af læge Aktuel eller tidligere Crhns sygdm eller clitis ulcersa diagnsticeret af læge timer efter maksimal dsis af NSAID (nn-sterid anti-inflammatrisk drug) er rygsmerterne væk eller betydeligt reducerede Frekmst hs 1. eller 2. grads slægtninge af mindst en af: 1) Ankylserende spndylitis 2) Psriasis 3) Uveitis 4) Reaktiv artritis 5) Inflammatrisk tarmsygdm (IBD) CRP ver øvre referenceværdi ved rygsmerter efter udelukkelse af andre årsager til frhøjet CRP *: tilstande med fremhævet skrift øger sikkerheden fr, at patienten har diagnsen axspa 3.2 Symptmer Inflammatriske rygsmerter Den inflammatriske rygsmerte er et væsentligt symptm ved axspa/as, men alene kan den ikke diskriminere mellem axspa/as g rygsmerter af mekanisk g degenerativ prindelse 6. Smerterne er fte lkaliseret til gluteal reginen eller lænden, men kan være lkaliseret til crista iliaca, trchanter reginerne eller strålende ned bag på femur. Patienten kan have svært ved at lkalisere smerterne, sm derfr kan fremtræde sm uspecifikke balle-/rygsmerter.

7 7 AxSpA debuterer ftest når pt. er yngre end 45 år Karakteristika fr inflammatriske rygsmerter Snigende udvikling Vekslende sidelkalisatin g/eller vekslende intensitet fra dag til dag g tidspunkt på dagen. Bedring ved bevægelse Ingen bedring ved hvile Patienten vågner fte i de tidligere mrgentimer g må stå p g gå mkring, hvrved smerten igen aftager Mrgenstivhed, fte >30 minutters varighed Ofte markant lindring af NSAID Ekstra-aksiale symptmer Hævelse, smerter g/eller stivhed i perifere led. Symptmer fra øjne, gastr-instestinal kanal g/eller hud (se ASAS klassifikatinskriterier). Smerter ved senefæster (f.eks. hæl, crista iliaca g sternum) Træthed. 3.3 Kliniske fund Aksiale fund De kliniske fund kan mfatte en eller flere af nedenstående g skal være diagnsticeret af læge: Aksiale fund Clumna g bækken 5 : Direkte g indirekte ømhed ver SI-leddene Nedsat bevægelighed i lumbal clumna i frntalt g sagittalt plan Affladet lændelrdse, øget thrakal kyfse samt tab af den cervikale lrdse med fremadbøjning af hvedet g reduceret rtatin Thrax ekspansin nedsat (er afhængig af køn g alder) Hfteled: Ømhed g indskrænket bevægelighed Ryggens hldning g bevægelighed kan være påvirket, men nedsat bevægelighed kan gså ses ved andre rygsygdmme. Ofte frekmmer fund i clumna senere i frløbet, da sygdmmen hs mange patienter starter i SIleddene g først senere invlverer rygsøjlen Ekstra-aksiale fund Perifer artritis Ømhed g evt. hævelse ved enteser sm ftest akillessenefæstet eller fæstet fr fascia plantaris på calcaneus eller f.eks. crista iliaca, sternum, albuer g knæ Anterir uveitis Inflammatin i tarmslimhinde herunder IBD Psriasis (vær særligt pmærksm på hårbund, intertriginøse mråder g/eller negle) Daktylitis: Karakteristisk, men ikke specifik fr axspa (frekmmer bl.a. ved psriasisartritis, sarkidse, artritis urica, mixed cnnective tissue disease, tuberkulse g syfilis)

8 4 DIFFERENTIALDIAGNOSER OG ANDRE MULIGE SAMEKSISTERENDE TILSTANDE Patienter kan have inflammatriske ryg- g/eller ballesmerter på baggrund af nedenstående fund, g der kan ses uspecifikt knglemarvsødem ved SI-leddene 7,8. CRP kan være frhøjet blandt andet ved infektiøs sakriliit. Patienter med axspa g AS kan dg gså have/udvikle disse frandringer ved siden af at de har AS/axSpA, g det må derfr fr hver patient vervejes, hvad der er årsagen til deres ryg- g/eller ballesmerter: Diskusdegeneratin/Mdic frandringer Diskusprlaps Diffus Idipatisk Skeletal Hyperstse (DISH, Mb. Frestier) Facetleds artrpati Spndyllistese Mb. Scheuermann frandringer Sygdmme/tilstande i hfteled Tumrer i frm af lymfm, sarkm g metastaser Infektin i SI-led g rygsøjle har fte et mere akut frløb, ledsaget af svære smerter, febrilia g frhøjet CRP SAPHO: Synvitis, Acne, Pustulsis palmplantaris, Hyperstse (sekundært) g Osteitis (i brystkassens frreste del g clumna) Årsager til uspecifikt knglemarvsødem ved sakriliakaleddene Hyppige Nrmale varianter ved SI-leddene, f.eks. accessriske led Lumbsakral vergangshvirvel Osteitis cndensans ilii, sm primært ses hs kvinder, men sm gså kan ses hs mænd Graviditets relaterede frandringer Traumer/verbelastning Hæmatpietisk aktiv knglemarv, sm kan simulere sakriliitis hs helt unge Sjældne Sarkidse Hyper-parathyreidisme (primær/sekundær) Familiær Middelhavsfeber Tumrer i frm af lymfm, sarkm g metastaser Stress fraktur 4.2 Henvisning g visitatin Patienter kan henvises til vurdering af mulig axspa ved: Mistanke m axspa Alder 45 år Inflammatriske ryg- g /eller ballesmerter af > 3 måneders varighed Ved henvisningen skal der udver afdelingens sædvanlige anbefalinger freligge:

9 9 Oplysning m patienten har: psriasis, inflammatrisk tarmsygdm g/eller anterir uveitis CRP Røntgen af clumna lumbalis g SI-led ved symptmvarighed > 5 år Om muligt HLA-B27 Det anbefales ikke, at der fretages MR skanning inden henvisningen, med mindre skanningen er lavet jf. de tekniske specifikatiner i denne NBV. 4.3 Billeddiagnstik Flwdiagram fr udredning Figur 1 Flw diagram fr udredning af patienter mistænkt fr axspa/as *Flere axspa karakteristika (se ASAS kriterierne) øger sandsynligheden fr diagnsen. **Såfremt pt. pfylder de radigrafiske kriterier fr AS skal RTG af pelvis kun gentages hvis en mulig prgressin får behandlingsmæssig betydning g tidligst efter 2 år Definitiner på sakriliitis ved AS/axSpA på MR g RTG På MR-skanning defineres sakriliitis ved AS/axSpA sm inflammatin (knglemarvsødem) subkndralt, sm er plagt frenelig med spndylartritis 9. Patienter med nrmale SI-led på MR-skanning g med knglemarvsødem i clumna kan tildeles diagnsen axspa, hvis andre væsentlige SpA karakteristika frekmmer 10 Iht. den seneste revisin af ASAS MR kriterier ved diagnstik af axspa, har udvalgte krniske frandringer, uden samtidig inflammatin, gså diagnstisk værdi ved axspa 9.

10 EULAR rekmmandatiner fra anfører, at udvalgte krniske frandringer (specielt ersiner) på MR-skanning af SI-led uden samtidig tilstedeværelse af inflammatin gså har diagnstisk værdi ift. diagnstik af axspa 11. Ved knventinel RTG undersøgelse defineres sakriliitis iht. de mdificerede NY kriterier 1. Der er str usikkerhed, selv blandt radilgiske SpA eksperter vedr. tlkning af røntgen af SI-led, hvrfr kun meget udtalte frandringer frenelig med AS, sm svære ersiner g udtalt ankylse, bør tillægges diagnstisk værdi 12. Ved samtidig nrmal MRskanning af SI-led er det yderst sjældent, at patienten har axspa Beskrivelse af billeddiagnstiske undersøgelser Ved beskrivelse af RTG af SI-leddene er det vigtigt at angive graden af evt. frandringer jf. NY kriterierne mhp. m patienten pfylder kriterierne fr AS. Ligeledes er det vigtigt at beskrive m der er andre typer af frandringer jfr. afsnit 5. Ved beskrivelse af RTG af clumna lumbalis g clumna cervicalis skal nævnes tilstedeværelse eller fravær af typiske tegn på AS/axSpA i frm af squaring af hvirvelcrpra, sklersering sv.t. til hvirvelhjørnerne, syndesmfytter g/eller paravertebral knglenydannelse. Ligeledes er det vigtigt at beskrive m der er andre typer af frandringer jfr. afsnit 5. Ved beskrivelse af MR-skanning af såvel SI-leddene sm clumna skal angives hvilke sekvenser g snitretninger, der danner basis fr billedvurderingen samt m muligt en definitiv knklusin vedr. tilstedeværelse eller fravær af typiske tegn på AS/axSpA. Ligeledes er det vigtigt at beskrive m der er andre typer af frandringer i SI-leddene g/eller clumna jfr. afsnit 5, g tage disse med i de diagnstiske vervejelser. 4.4 Kngleskintigrafi Kngleskintigrafi har ingen plads i diagnstikken af AS/axSpA Ved frakturmistanke Akut RTG er bligat ved mistanke m fraktur (akutte smerter, sm ikke ligner de typiske inflammatriske smerter). Ved negativt RTG skal der laves supplerende CT-skanning, sm er mere sensitiv til påvisning af frakturer. MR-skanning er altid indiceret ved ledsagende neurlgiske symptmer g er et naturligt supplement til CT-skanning, idet undersøgelsen kan visualisere medulla spinalis g bløddelslæsiner inkl. epidurale hæmatmer 13. Da frakturer kan være livstruende 14, er det vigtigt, at der udarbejdes en hurtig udredningsplan i samarbejde med den ansvarlige radilg. 5 OPFØLGNING OG MONITORERING Klinisk pfølgning Ved kntrl af axspa/as indgår følgende : Sygdmsaktivitet: Ankylsing Spndylitis Disease Activity Scre (ASDAS) eller The Bath Ankylsing Spndylitis Disease Activity Index (BASDAI; aktivitetsmål, rapprteret af patienten); CRP, perifere led g enteser Funktinsniveau: The Bath Ankylsing Spndylitis Disease Functin Index (BASFI; funktinsmål, rapprteret af patienten), The Bath Ankylsing Spndylitis Disease Metrlgy Index (BASMI; bjektivt mål fr sygdmmens sværhedsgrad ved lægeundersøgelse) samt i frhld til familie, hjem g arbejde/studier Kmrbiditeter: ekstra-artikulære SpA manifestatiner, steprse g kardivaskulære frhld Bivirkninger til behandling Hvr hyppigt en patient bør ses g vurderes vil være individuelt bestemt

11 11 Patienter i bdmard behandling, uanset m de er i remissin, ses minimum 2 gange årligt Patienter med større behv fr vurdering/knsultatin: Nydiagnsticerede patienter Patienter med høj sygdmsaktivitet Billeddiagnstik pfølgning Ved vervejelse af igangsættelse af nye behandlinger g/eller væsentlige dsisjusteringer hs patienter i igangværende behandling MR mhp. mnitrering af inflammatrisk aktivitet, jf. afsnittet Diagnstik. RTG mhp. mnitrering af strukturelle frandringer, jf. afsnittet Diagnstik. Regelmæssig skanning fr steprse (DXA-skanning) se afsnit "Osteprse" 6 BEHANDLING Behandling af axspa/as sker på baggrund af en fælles beslutningsprces mellem patient g læge, hvr der aftales et realistisk behandlingsmål, sm løbende kan justeres afhængig af behandlingsresultater g muligheder. Tre internatinale retningslinjer fra ASAS mfatter behandling af patienter med axspa/as Figur /2016 ASAS-EULAR rekmmandatin ved behandling af AS/axSpA 17, Infrmatin til patienten g pårørende Infrmatin tilbydes individuelt eller på hld. Infrmatinen mfatter sygdmmens natur, mulige kmrbiditeter, anbefaling af rygephør, vægttab, behandling g prgnse. Herudver gives vejledning mkring sciale frhld ift. uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet samt mulighed fr evt. hjælpemidler

12 6.2 Træningsterapi Alle SpA-patienter anbefales på diagnsetidspunktet selv at træne fremadrettet (ptimalt efter vejledning fra fysiterapeut). Den kliniske erfaring er, at mange patienter har gd effekt af regelmæssig fysisk træning i frhld til smerter i bevægeapparatet, såvel balle-, ryg-, led- sm entesesmerter. Aktiv træning skal pririteres verfr passiv behandling 19,20 g træningen justeres afhængig af funktinsniveau g sygdmsaktivitet. Såfremt patientens sygdm giver begrænsninger i frhld til træning henvises til fysiterapeutisk vejledning. Regelmæssig superviseret hldtræning eller regelmæssig peridevis superviseret individuel træning har en bedre effekt på at bevare bevægeligheden end hjemmetræning uden supervisin g pfølgning Vederlagsfri fysiterapi Hldtræning AS patienter kan mdtage vederlagsfri fysiterapi i frm af hldtræning. Individuel træning Patienter med et svært fysisk* handikap kan henvises til individuel træning. Hvis en AS patient ikke har et svært fysisk handicap, men læge g fysiterapeut vurderer, at der er behv fr individuel fysiterapi sm supplement eller i stedet fr hldtræning, udfylder fysiterapeuten blanketten Undtagelsesredegørelse, sm efterfølgende underskrives af lægen. De gældende regler giver AS patienter, men ikke axspa patienter, adgang til vederlagsfri fysiterapi. AxSpA patienter kan vervejes henvist til fysiterapi i primærsektren med egenbetaling. Alternativt kan der ved funktinstab henvises med en genptræningsplan (GOP) til kmmunal genptræning. *En patient, der kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige persnlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handikap NSAID NSAID anbefales sm førstevalgs behandling ved axspa g AS ved smerter g stivhed. Ved vedvarende aktiv, symptmgivende sygdm anbefales kntinuerlig behandling. Ved rdinatin af NSAID vælges præparat g dsering udfra: Evt. tidligere anvendte præparater g dsering Kardivaskulære, gastrintestinale g renale risikfaktrer 18 Der kmbineres med syrepumpehæmmer, hvis der er gastrintestinale risikfaktrer 21 Et Cchrane review viser ingen frskel i effekt mellem frskellige NSAID. Ved sammenligning af NSAID med placeb findes der ikke en øget bivirkningsfrekvens ved krtvarig behandling (6-12 uger) 22. Jfr. Sundhedsstyrelsen, Institut fr Ratinel Farmakterapi 23, anbefales ibuprfen eller naprxen. Der ydes generelt tilskud fra Sygesikringen til ibuprfen, naprxen g dexibuprfen. Tabel 5 Oversigt ver NSAID Præparat Frm Anbefalet døgndsis Frdeling Maksimal døgndsis Ibuprfen Tablet Depttablet mg mg Frdelt på 3-4 dser 1 dsis til natten (evt. frdelt på 2 dser) 2400 mg i maksimalt 4-6 uger Naprxen Tablet 1000 mg Frdelt på 2 dser 1000 mg

13 13 Efter mindst 2 uger vurderes effekten g ved utilstrækkelig effekt skiftes til andet præparat med ny vurdering efter yderligere mindst 2 uger DMARD Der er ikke dkumenteret effekt ved behandling af axspa/as med DMARD, hvrimd perifere ledmanifestatiner sm udgangspunkt behandles med entertablet Salazpyrin 17. Såfremt bilgisk behandling er kntraindiceret kan Salazpyrin behandling vervejes gså ved aksial sygdm, men der freligger ikke evidens fr dette. 6.5 Glukkrtikid Lkal injektinsbehandling kan gives ved behv ved perifer artritis g entesitis. Vedvarende systemisk glukkrtikid har ingen plads ved behandling af aksial sygdm. 6.6 Bilgiske lægemidler (bdmard) ASDAS 2,1 24 eller BASDAI ved gentagne målinger med minimum en måneds interval, kan være udtryk fr betydelig sygdmsaktivitet, g bør medføre en vurdering på ekspertniveau med henblik på udelukke andre årsager til rygsmerter g/eller frhøjet CRP Indikatin fr behandling med bdmard Såfremt der ikke er tilfredsstillende dkumenteret effekt af træning g NSAID-behandling i maksimal tlererede/rekmmanderede dser med minimum t præparater indenfr minimum 4 uger, g andre årsager til manglende behandlingseffekt er udelukket, kan patienten vurderes mhp. bdmard behandling. Følgende krav skal være pfyldt inden bdmard behandling jfr. ASAS rekmmandatin 17 : 1. Diagnsen axspa/as skal være stillet jf. afsnittet Diagnse 2. Det anbefales, at der ved behandlingsstart freligger: a. MR-skanning, ikke ældre end 6 måneder med påvist inflammatin b. RTG mhp. status ift. m NY kriterierne er pfyldt c. CRP måling 3. Dkumenteret vedvarende (>4 uger) ASDAS 2,1 eller BASDAI scre 40 (med vægten lagt på spørgsmål 5 g 6, sm primært påvirkes af den inflammatriske kmpnent). Det skal i jurnalen nteres m pt. følges med ASDAS eller BASDAI. 4. Beslutningen m start af bilgisk behandling berr på en knferencebeslutning mellem speciallæger i reumatlgi, hvr eventuelle kntraindikatiner tages i betragtning Prædiktrer fr effekt af behandling med TNFα-hæmmer Følgende frhld kan inddrages i vurderingen før start af behandling med antistf rettet md tumr nekrtiserende faktr alfa (TNFα-hæmmer): 1. Følgende parametre taler fr effekt af TNFα-hæmmer behandling: a. Inflammatrisk aktivitet påvist på MR-skanning b. Frhøjet CRP c. Krt sygdmsvarighed d. Psitiv HLA-B27 2. Følgende parametre taler imd effekt af TNFα-hæmmer behandling: a. Negativ HLA-B27

14 14 b. Nrmalt CRP c. Høj BASFI Der freligger endnu ikke studier af prædiktrer fr effekt/ikke-effekt af andre bdmard end TNFα-hæmmer Valg af bdmard Der er evidens fr effekt af TNFα-hæmmer ved axspa/as samt fr antistf md interleukin-17 (IL-17 hæmmer) ved AS. På nuværende tidspunkt er førstevalg ved axspa/as TNFα-hæmmer. Patientens kmrbiditet kan påvirke valg af præparat. Ved frekmst af flere sygdmme, der kræver bilgisk behandling (psriasis, Mb. Crhn/clitis ulcersa, anterir uveit) vælges det præparat/den dsis, der dækker disse. Ved anterir uveit eller inflammatrisk tarmsygdm vælges TNFα-hæmmer. Der henvises til gennemgang af lægemiddelrekmmendatin fra Medicinrådet (tidligere RADS) vedrørende valg af præparat g dsering Vurdering af behandlingsrespns Ekspertvurdering Reduktin i ASDAS 1,1 eller BASDAI 20 Ved behandlingssvigt bør det vervejes m diagnsen er krrekt Ved tegn til manglende effekt af behandlingen evt. ny MR-skanning, såfremt det er mere end 6 måneder siden sidste skanning Maksimal klinisk effekt frventes først indtrådt efter 3-4 måneder Behandlingsskift Er behandlingsrespns ikke pnået iht. til venstående efter 3-4 måneders behandling, bør behandlingen revurderes mhp. sepnering eller skift til anden behandling. Inden skift af bilgisk behandling fretages evt. efter individuel vurdering MR af SI-led g clumna ttalis RTG: Liggende AP af pelvis* g clumna lumbalis i 2 planer såfremt disse er mere end t år gamle *Såfremt pt. pfylder de radigrafiske kriterier fr AS, skal RTG af pelvis kun gentages hvis en evt. prgressin har behandlingsmæssig betydning. 6.7 Dsisreduktin g/eller sepnering ved remissin I fravær af et rbust evidens må regelsæt fr dsisreduktin g sepnering af farmaklgisk behandling ved pnået remissin pfattes sm pragmatisk. Der fregår aktuelt flere steder i landet dsisreduktin studier. Resultaterne af disse afventes. 6.8 Hyppige prblemstillinger under behandling Infektiner Pausér behandling til infektinen er velbehandlet (fraset f.eks. mindre g ukmplicerede infektiner sm en let frkølelse, lkaliseret urinvejsinfektin hs kvinder eller lkaliseret hudinfektin) Paradks psriasis

15 15 Operatin Vaccinatiner Graviditet Vurdering ved dermatlg. Overveje tillæg af methtrexat alternativt skift til anden behandlingsmdalitet i samråd med dermatlg Elektive peratiner planlægges mindst ét dseringsinterval efter den sidst givne dsis Behandlingen kan genptages ved sikker sårheling uden tegn til infektin Der henvises til planlagt NBV vedr. dette. Der henvises til Medicinrådets vejledning samt planlagt NBV vedr. dette. 6.9 Kirurgi Indikatiner fr kirurgisk interventin, der udføres på højtspecialiseret niveau: Invaliderende kyfse Ustabile clumna frakturer Indstilling til hfte/knæ allplastik følger samme retningslinjer, sm fr patienter uden SpA 7 DANBIO REGISTRERING DANBIO mdulet Rygsøjlegigt anvendes sm mnitreringsværktøj g sikrer, at patienterne mnitreres iht. Kvalitetsindikatrerne.

16 16 Tabel 6 DANBIO kvalitetsindikatrer (Bilag 1 indehlder beregningsfrmlerne til disse) Indikatr Nydiagnsticerede axspa/as ptt. følges med tæt kntrl Standard Nydiagnsticerede axspa patienter skal registreres med sygdmsaktivitet (BASDAI g/eller ASDAS) g funktinsniveau (BASFI) mindst 3 gange samt angivelse af medicinsk behandling det første sygdmsår. Ved prettelse (baseline) i DANBIO registreres diagnsetidspunkt g diagnse. Kvalitetsmål: Mindst 80% af nydiagnsticerede axspa patienter skal pfylde standarden. Nydiagnsticerede axspa patienter skal være undersøgt fr CRP g HLA-B27 på diagnsetidspunktet Nydiagnsticerede axspa patienter skal være undersøgt med bevægelighed på diagnsetidspunktet Nydiagnsticerede axspa patienter skal have udført MR-skanning g røntgen status på diagnsetidspunktet. Nydiagnsticerede axspa patienter skal registreres med CRP g HLA-B27 på diagnsetidspunktet (+/- 6 mdr.). Kvalitetsmål: Mindst 80% af nydiagnsticerede axspa patienter skal pfylde standarden. Nydiagnsticerede axspa patienter skal registreres med bevægelighed (BASMI) på diagnsetidspunktet (+/- 6 mdr.). Kvalitetsmål: Mindst 80% af nydiagnsticerede axspa patienter skal pfylde standarden. Nydiagnsticerede axspa patienter skal have udført MRskanning g/eller røntgen status (SI-led g clumna lumbalis) på diagnsetidspunktet (+/- 6 mdr.). Nydiagnsticerede axspa patienter > 30 år på diagnsetidspunktet skal have udført DXA scanning på diagnsetidspunktet. AxSpA patienter skal følges lngitudinelt med bevægelighed. AxSpA patienter i bdmard behandling skal følges lngitudinelt med sygdmsaktivitet, funktinsniveau g angivelse af medicinsk behandling. AxSpA patienter i nn-bilgisk behandling skal følges lngitudinelt med sygdmsaktivitet, funktinsniveau g angivelse af medicinsk behandling. Kvalitetsmål: Mindst 80% af nydiagnsticerede axspa patienter skal pfylde standarden. Nydiagnsticerede axspa patienter > 30 år på diagnsetidspunktet skal have udført DXA scanning på diagnsetidspunktet (+/- 12 mdr.). Kvalitetsmål: Mindst 60% af nydiagnsticerede axspa patienter > 30 år skal pfylde standarden. AxSpA patienter med sygdmsvarighed > 1 år skal registreres mindst 1 gang årligt med bevægelighed (BASMI). Kvalitetsmål: Mindst 80% af axspa patienter med sygdmsvarighed > 1 år skal pfylde standarden. AxSpA patienter i bdmard behandling med sygdmsvarighed > 1 år skal registreres mindst 2 gange i det aktuelle år med sygdmsaktivitet (BASDAI g/eller ASDAS), funktinsniveau (BASFI) g angivelse af medicinsk behandling. Kvalitetsmål: Mindst 80% af axspa patienter i bdmard behandling med sygdmsvarighed > 1 år skal pfylde standarden. AxSpA patienter i nn-bilgisk behandling med sygdmsvarighed > 1 år skal registreres mindst 1 gang årligt med sygdmsaktivitet (BASDAI g/eller ASDAS), funktinsniveau (BASFI) g angivelse af medicinsk behandling. Kvalitetsmål: Mindst 80% af axspa patienter i nn-bilgisk behandling med sygdmsvarighed > 1 år skal pfylde standarden.

17 17 8 KOMPLIKATIONER 8.1 Osteprse Osteprse frekmmer med øget hyppighed hs både AS g axspa patienter g frekmmer fte tidligt i sygdmsfrløbet Tilstanden er frbundet med en betydeligt øget risik fr lavenergi frakturer g mulig tværsnitslæsin. Den ptimale behandling af steprse er udver behandling af inflammatinen uafklaret. Behandling med TNFα-hæmmerer vist at øge Bne Mineral Density (BMD) 29-32, mens værdien af behandling med bisfsfnater ikke er undersøgt i randmiserede studier. Et studie har vist at knglemarvsødem i clumna, køn (mand), ASDAS g CRP var asscieret med lavt BMD Dual X-ray Absrptimetry (DXA)-skanning DXA-skanning anbefales på diagnsetidspunktet hs: Alle ver 30 år Yngre patienter efter individuel vurdering Kntrl DXA-skanning: Rutinemæssigt efter mindst 2 år Ved øget risik fr steprse evt. tidligere, f.eks. ved: Øget inflammatrisk aktivitet Nedsat fysisk aktivitet Glukkrtikid behandling Fraktur Generelle risikfaktrer fr steprse BMD-måling i cllum femris hs ældre er det bedste mål fr frekmst af stepeni/steprse, da frekmst af syndesmfytter/ssificatin af ligamenter i clumna lumbalis er behæftet med risik fr falskt negativt resultat Behandling ud fra DXA-resultater Ved påvist steprse (T scre < -2,5) behandles med bisfsfnat i kmbinatin med kalk + D-vitamin g steprse-venlig fysisk aktivitet. Ved frekmst af lav BMD hs unge (Z-scre < 2) eller ved tvivlstilfælde anbefales henvisning til steprseklinik/specialist i steprse. 8.2 Clumnafraktur Risiken fr fraktur er størst ved avanceret sygdm med syndesmfytter, hvr der selv ved let traume, kan pstå tværgående, atypisk, ptentiel meget ustabil fraktur Fraktur medfører str risik fr neurlgisk skade, der kan pstå akut eller gradvist. Fraktur kan frværres ved frkert håndtering, hvrfr clumna bør understøttes i den stilling, den havde før traumet. Udretning af kyftisk cervikalclumna ved anlæggelse af stiv halskrave kan frværre frakturen g dermed risiken fr neurlgisk skade. Atlantaksial subluxatin er set hs 2 % af patienter med AS. Ved vedvarende segmentær mekanisk smerte trds nrmalt RTG, skal der udredes fr fraktur (se afsnit Ved frakturmistanke ).

18 8.3 Kardivaskulær sygdm Fr patienter med AS er der en assciatin mellem inflammatin g frøget risik fr kardivaskulær sygdm. I EULAR rekmmandatinen 34 vedr. kardivaskulær sygdm ved bl.a. AS anbefales det, at alle patienter mindst hver 5. år g ved alle større ændringer af medicinsk behandling risikvurderes iht. natinale retningslinjer. Specifikt fr AS 18 Artainsufficiens eller hjerteblk (særligt AV-blk) kan ses hs p md 10 % med stigende hyppighed ved længere sygdmsvarighed. Sjældnere ses mitralinsufficiens g mykardiedysfunktin. Prævalensen af hypertensin g iskæmisk hjertesygdm er øget. Der anbefales ikke rutinemæssig screening, men EKG g ekkkardigrafi udføres med lav tærskel ved symptmer. Der henvises herudver til separat NBV vedr. vurdering g håndtering af dette. 8.4 Nyresygdm Den vigtigste nyresygdm er amylidse, der ses hs 5 % af patienter med AS, g sm især i ældre studier var en ikke uvæsentlig dødsårsag. Amylidse ses især efter lang tids sygdm med høj sygdmsaktivitet med hypergammaglbulinæmi, frhøjet SR g perifer ledsygdm. NSAID nefrpati er sædvanligvis frbigående efter sepnering. Betydningen af IgA-nefrpati er uklar. Ved symptmer udføres jævnlig måling af p-kreatinin. Urinstix g måling af SR g gammaglbuliner fretages hs udvalgte patienter. 8.5 Lungesygdm Restriktiv nedsat lungefunktin hs patienter med AS pga. cstvertebral g cststernal ankylse ses fte. Lungefibrse især apikalt ses sjældent, men kan ved symptmer påvises med udvidet lungefunktinsundersøgelse g high-reslutin cmputed tmgrphy (HRCT). Der anbefales ikke rutinemæssigt undersøgelse af lungefunktin. 9 UDDELEGERING AF ARBEJDSOPGAVER TIL ANDRE FAGGRUPPER Det er en frudsætning fr uddelegering af arbejdspgaver til andre faggrupper, at der freligger relevant uddannelse g at denne recertificeres mindst hvert 3. år. Der fastlægges fra DRS relevante uddannelsesprgrammer. 10 PATIENTENS PERSPEKTIV Denne NBV har været i høring hs Gigtfreningen.

19 19 11 TEKNISKE KRAV TIL MR-SKANNING Billedkvaliteten skal muliggøre en sikker diagnstik af knglemarvsødem g strukturelle frandringer Tekniske krav til MR-skanning (Anbefaling til de billeddiagnstiske afdelinger) SI-led Clumna ttalis Feltstyrke Optimalt 1,5T; mindst 1T Optimalt 1,5T; mindst 1T Field-f-view: Maksimalt 30 x 30 Tilpasses til clumna således at den fremstilles mest ptimalt Matrix: STIR-sekvens >350 Sekvenser: T1-vægtet sekvens >350 Obligat: Semi-crnal T1 vægtet Semi-aksial STIR, Semi-crnal STIR* eller eventuelt brusksekvens, afhængig af lkale frhld STIR-sekvens >300 T1-vægtet sekvens >300 Obligat: Sagittal T1 vægtet Sagittal STIR sekvens Supplerende: Supplerende aksiale g krnale sekvenser kan udføres ved behv eller efter de lkale radilgiske afdelingers ønske Snittykkelse: Maks 4 mm Maks 4 mm (gerne 3-4 mm) Snitafstand (gap) Maks 1 mm (gerne 0,4 mm) Maks 1 mm (gerne 0,3 0,4 mm) *Semi-aksial STIR sekvens er nødvendig til primær diagnstik mhp. udelukkelse af differentialdiagnser, sm giver anledning til subkndralt knglemarvsødem. Til mnitrering af inflammatrisk aktivitet kan semi-crnal STIR være hensigtsmæssig, men skal da udføres ensartet under pfølgningsperiden.

20 20 12 FORKORTELSER Frkrtelse AP AS ASAS ASDAS scre AxSpA BASDAI BASFI BASMI bdmard CRP CT DANBIO DISH DMARD DXA-skanning EULAR GOP HAQ HLA Definitin Anterir-psterir Ankylserende spndylitis The Assessement f SpndylArthritis internatinal Sciety Ankylsing Spndylitis Disease Activity Scre Nn-radigrafisk inflammatrisk aksial spndylartritis The Bath Ankylsing Spndylitis Disease Activity Index (aktivitetsmål, rapprteret af patienten) The Bath Ankylsing Spndylitis Disease Functin Index (funktinsmål, rapprteret af patienten) The Bath Ankylsing Spndylitis Disease Metrlgy Index (bjektivt mål fr sygdmmens sværhedsgrad ved lægeundersøgelse) Bilgisk lægemiddel C-Reaktivt Prtein Cmputer tmgrafi Landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase fr reumatlgi, sm er baseret på indrapprtering fra landets afdelinger g private klinikker Diffus Idipatisk Skeletal Hyperstse Disease-mdifying anti-rheumatic drugs Dual X-ray Absrptimetry scanning Eurpean League Against Rheumatism Genptræningsplan til kmmunal genptræning Health Assessment Questinnaire fr Rheumatid Arthritis Human leukcyt antigen HLA-B27 Human leukcyt antigen B-27 IBD ICD10 IL-17 hæmmer MR NBV NSAID NY kriterier RTG SAPHO SI-led SpA STIR T T scre T1-vægtet TNFα-hæmmer Z scre inflammatrisk tarmsygdm Internatinal Classificatin f Diseases 10th Revisin Interleukin 17-antistf Magnetisk resnans skanning Natinal behandlings vejledning Nn-steride antiinflammatriske midler New Yrk kriterier Røntgenundersøgelse SAPHO syndrm med synvitis, acne, hyperstse, pustlsis palmplantaris g stitis Sakriliakaled Spndylartritis Shrt tau inversin recvery (MR-sekvens hvr øget vandindhld er hvidt g baggrunden srt pga. manglende fedtsignaler) Tesla (MR feltstyrke) Afvigelsen i antal standarddeviatiner fra unge, raske, kønsmatchede individer på tidspunktet fr peak bne mass (25 år) MR-sekvens hvr fedtvæv fremtræder lyst g vand mørkt Antistf rettet md tumr nekrtiserende faktr alfa Angiver, hvr mange standarddeviatiner persnens BMD ligger ver eller under den ppulatinens alders- g kønsspecifikke middelværdi

21 21 13 REFERENCER 1. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluatin f diagnstic criteria fr ankylsing spndylitis. A prpsal fr mdificatin f the new yrk criteria. Arthritis Rheum. 1984;27(4): Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The develpment f assessment f SpndylArthritis internatinal sciety classificatin criteria fr axial spndylarthritis (part II): Validatin and final selectin. Ann Rheum Dis. 2009;68(6): Brwn MA, Kenna T, Wrdswrth BP. Genetics f ankylsing spndylitis-insights int pathgenesis. Nat Rev Rheumatl. 2016;12(2): Cstell ME, Rbinsn PC, Benham H, Brwn MA. The intestinal micrbime in human disease and hw it relates t arthritis and spndylarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatl. 2015;29(2): Kiltz U, Baraliaks X, Brg AA. Spndylarthrpaties: Pathgenesis and clinical features. In: Bijlsma WJ, Hachulla E, da Silva JAP, et al, eds. Textbk n rheumatc diseases. Secnd ed. BMJ; 2015: Arnbak B, Hendricks O, Hrslev-Petersen K, et al. The discriminative value f inflammatry back pain in patients with persistent lw back pain. Scand J Rheumatl. 2016;45(4): Weber U, Lambert RG, Ostergaard M, Hdler J, Pedersen SJ, Maksymwych WP. The diagnstic utility f magnetic resnance imaging in spndylarthritis: An internatinal multicenter evaluatin f ne hundred eighty-seven subjects. Arthritis Rheum. 2010;62(10): Jans L, Van Praet L, Elewaut D, et al. MRI f the SI jints cmmnly shws nn-inflammatry disease in patients clinically suspected f sacriliitis. Eur J Radil. 2014;83(1): Lambert RG, Bakker PA, van der Heijde D, et al. Defining active sacriliitis n MRI fr classificatin f axial spndylarthritis: Update by the ASAS MRI wrking grup. Ann Rheum Dis. 2016;75(11): Weber U, Zubler V, Zha Z, et al. Des spinal MRI add incremental diagnstic value t MRI f the sacriliac jints alne in patients with nn-radigraphic axial spndylarthritis? Ann Rheum Dis. 2015;74(6):

22 11. Mandl P, Navarr-Cmpan V, Terslev L, et al. EULAR recmmendatins fr the use f imaging in the diagnsis and management f spndylarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015;74(7): Christiansen AA, Hendricks O, Kuettel D, et al. Limited reliability f radigraphic assessment f sacriliac jints in patients with suspected early spndylarthritis. J Rheumatl. 2016:40(1): Werner BC, Samartzis D, Shen FH. Spinal fractures in patients with ankylsing spndylitis: Etilgy, diagnsis, and management. J Am Acad Orthp Surg. 2016;24(4): Wysham KD, Murray SG, Hills N, Yelin E, Gensler LS. Cervical spinal fracture and ther diagnses assciated with mrtality in hspitalized ankylsing spndylitis patients. Arthritis Care Res (Hbken). 2017;69(2): Braun J, Davis J, Dugads M, Sieper J, Van Der Linden S, Van Der Heijde D. First update f the internatinal ASAS cnsensus statement fr the use f anti-tnf agents in patients with ankylsing spndylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65(3): van der Heijde D, Sieper J, Maksymwych WP, et al update f the internatinal ASAS recmmendatins fr the use f anti-tnf agents in patients with axial spndylarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6): van der Heijde D, Ramir S, Landewe R, et al update f the ASAS-EULAR management recmmendatins fr axial spndylarthritis. Ann Rheum Dis Jan 13. pii: annrheumdis di: /annrheumdis [Epub ahead f print]. 18. Braun J, van den Berg R, Baraliaks X, et al update f the ASAS/EULAR recmmendatins fr the management f ankylsing spndylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6): Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physitherapy interventins fr ankylsing spndylitis. Cchrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD di(1):cd Millner JR, Barrn JS, Beinke KM, et al. Exercise fr ankylsing spndylitis: An evidence-based cnsensus statement. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4): Pfeiffer-Jensen M, Stauning J, Stengaard-Pedersen K. NSAID.

23 Krn FP, van der Burg LR, Ramir S, et al. Nnsteridal antiinflammatry drugs fr axial spndylarthritis: A cchrane review. J Rheumatl. 2016;43(3): M01 g M09 NSAID, gluksamin g hyalurnsyre. g_m09_nsaid_gluksamin_g_hyalurnsyre.htm. Accessed 2016,12/30,. 24. Lukas C, Landewe R, Sieper J, et al. Develpment f an ASAS-endrsed disease activity scre (ASDAS) in patients with ankylsing spndylitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(1): Garrett S, Jenkinsn T, Kennedy LG, Whitelck H, Gaisfrd P, Calin A. A new apprach t defining disease status in ankylsing spndylitis: The bath ankylsing spndylitis disease activity index. J Rheumatl. 1994;21(12): Gratacs J, Cllad A, Pns F, et al. Significant lss f bne mass in patients with early, active ankylsing spndylitis: A fllwup study. Arthritis Rheum. 1999;42(11): di: 2-G. 27. Haugeberg G, Bennett AN, McGnagle D, Emery P, Marz-Ortega H. Bne lss in very early inflammatry back pain in undifferentiated spndylarthrpathy: A 1-year bservatinal study. Ann Rheum Dis. 2010;69(7): Maillefert JF, Ah LS, El Maghraui A, Dugads M, Rux C. Changes in bne density in patients with ankylsing spndylitis: A tw-year fllw-up study. Osteprs Int. 2001;12(7): Allali F, Breban M, Prcher R, Maillefert JF, Dugads M, Rux C. Increase in bne mineral density f patients with spndylarthrpathy treated with anti-tumur necrsis factr alpha. Ann Rheum Dis. 2003;62(4): Kang KY, Ju JH, Park SH, Kim HY. The paradxical effects f TNF inhibitrs n bne mineral density and radigraphic prgressin in patients with ankylsing spndylitis. Rheumatlgy (Oxfrd). 2013;52(4): Brit K, Gssec L, Klta S, Dugads M, Rux C. Prspective assessment f bdy weight, bdy cmpsitin, and bne density changes in patients with spndylarthrpathy receiving anti-tumr necrsis factr-alpha treatment. J Rheumatl. 2008;35(5):

24 Harn NN, Sriganthan J, Al Ghanim N, Inman RD, Cheung AM. Effect f TNF-alpha inhibitr treatment n bne mineral density in patients with ankylsing spndylitis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2): Brit K, Durnez A, Paterntte S, Miceli-Richard C, Dugads M, Rux C. Bne edema n MRI is highly assciated with lw bne mineral density in patients with early inflammatry back pain: Results frm the DESIR chrt. Ann Rheum Dis. 2013;72(12): Agca R, Heslinga SC, Rllefstad S, et al. EULAR recmmendatins fr cardivascular disease risk management in patients with rheumatid arthritis and ther frms f inflammatry jint disrders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):17-28.