HK Tandforsikring. Forsikringsbetingelser Nr. TA-01 gældende fra 23. september 2013

Transkript

1 HK Tandforsikring Forsikringsbetingelser Nr. TA-01 gældende fra 23. september 2013 Hovedkontor: Engelholm Allé 1, Høje Taastrup, 2630 Taastrup, Telefon Forsikrings-Aktieselskabet Alka CVR-nr

2 Fortrydelsesret En indgået forsikringsaftale kan efter forbrugeraftalelovens 17 fortrydes. Fortrydelsesfristen Fortrydelsesfristen er 14 dage. Fristen regnes som udgangspunkt fra den dag aftalen er indgået, f.eks. ved underskrift på kontrakten eller afgivet bestillingen via internettet. Efter forbrugeraftaleloven er der krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesretten og om den bestilte tjenesteydelse. Fortrydelsesfristen løber ikke, før disse oplysninger er modtaget på skrift (f.eks. på papir eller ). Hvis bestillingen afgives mandag den 1. og de nævnte oplysninger er modtaget, er der frist til og med mandag den 15. til at fortryde bestillingen. Modtages oplysningerne først senere, f.eks. onsdag den 3., er der frist til og med onsdag den 17. Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan der ventes til den følgende hverdag. Hvordan fortryder man? Inden udløbet af fortrydelsesfristen skal Alka underrettes om, at aftalen er fortrudt. Hvis underretning gives skriftligt - f.eks. pr. brev eller - skal den blot sendes inden fristens udløb. Som bevis for, at fortrydelsen er sket rettidigt, kan fortrydelsen f.eks. sendes som anbefalet brev og postkvitteringen kan opbevares. Underretning om fortrydelsen skal gives til et af følgende steder: Alka Forsikring Engelholm Allé Taastrup hktandforsikring@alka.dk HK/Danmark HK Forsikring Postboks København C. hk-forsikring@hk.dk Ordforklaring I de følgende forsikringsbetingelser har nedenstående ord følgende betydning: Forsikrede Forsikrede er den person, som i kraft af sit medlemskab af HK/Danmark har tegnet HK Tandforsikring, og hvis tænder er dækket af forsikringen. Den forsikrede vil fremgå på forsikringsbeviset. Tandsæt Ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød, støttevæv, kæbeknogler og kæbeled. Regelmæssige tandlægebesøg Ved regelmæssige tandlægebesøg forstås, at forsikrede følger tandlægens anbefaling om individuelt tilkald til diagnostisk behandling. Forsikringsår Omfatter de perioder, hvor forsikringen er i kraft. Første forsikringsår løber fra forsikringens tegningstidspunkt og frem til den efterfølgende 1. januar. Hvis forsikringen fortsat er i kraft, starter herefter et nyt forsikringsår, som igen løber frem til næste 1. januar og så videre. Forsikringstiden Omfatter hele den periode, hvor forsikringen har været i kraft fra tegningstidspunktet og indtil forsikringen ophører jf. punkt 13. Personoplysninger I forbindelse med etablering af forsikringen har forsikrede givet samtykke til, at de afgivne oplysninger må benyttes af og udveksles mellem HK/Danmark, DT- Administration, Dansk Tandforsikring og Forsikrings- Aktieselskabet Alka, til brug for administration af forsikringen. Som kunde har du mulighed for at få oplyst hvilke personoplysninger vi har om dig. Det vil typisk være oplysninger om navn, adresse, cpr-nummer og dine forsikringer. Hvis du ønsker at se disse oplysninger, kan du kontakte Alka forsikring. Informationer fra Alka Ønsker du ikke informationer fra Alka om eventuelle tilbud, nyheder og fordele, skal dette meddeles direkte til Alka Forsikring. 2

3 Indholdsfortegnelse 1 Aftalen Hvem kan tegne forsikringen? Informationer Betingelser for at dækningen er i kraft Hvad dækker forsikringen Forsikringen dækker ikke Forsikringssum Selvrisiko Anmeldelse af skade Beregning af erstatning Pristalsregulering Betaling af præmie Hvornår ophører forsikringen? Ændring af præmie og forsikringsbetingelser Anden dækning af udgifter Bortfald af krav Klagemuligheder...7 3

4 1 Aftalen HK Tandforsikring (herefter kaldet forsikringen) tegnes i Forsikrings-Aktieselskabet Alka (herefter kaldet Alka). Forsikringen oprettes som et led i en gruppeaftale mellem HK/Danmark (herefter kaldet HK) og Alka. Forsikringsaftalen består af gruppeaftalen mellem HK og Alka samt nærværende forsikringsbetingelser. I forbindelse med tegning af forsikringen udstedes et forsikringsbevis til den forsikrede. HK og Alka kan med fuld gyldighed over for de enkelte forsikrede træffe aftale om alle spørgsmål vedrørende forsikringsaftalen. For forsikringen gælder endvidere dansk lovgivning, hvis den ikke er fraveget i forsikringsbetingelserne. 2 Hvem kan tegne forsikringen? Medlemmer af HK, som er mellem 18 og 65 år, kan tegne forsikringen (herefter kaldet forsikrede). 3 Informationer Al information fra Alka til den forsikrede sker via , herunder fremsendelse af forsikringsbevis og -betingelser, oplysninger om fornyelse, løbende præmiebetaling samt ændringer i forsikringsaftalen. Det er derfor en betingelse for at have forsikringen, at Alka får oplyst en adresse, hvortil informationer kan sendes. Forsikrede er forpligtet til straks at oplyse Alka om eventuelle ændringer i adressen. 4 Betingelser for at dækningen er i kraft For forsikringer tegnet før 23. september 2013 Hvis forsikrede har gået til regelmæssige tandlægebesøg i de seneste 2 år før tegning af forsikringen, træder dækningen i kraft fra tegningstidspunktet. For forsikringer tegnet fra 23. september 2013 Hvis forsikrede i den seneste 3-årige periode, før tegning af forsikringen, har fulgt tandlægens anbefaling om individuelt tilkald til diagnostisk behandling, træder dækningen i kraft fra tegningstidspunktet. Opfylder forsikrede ikke ovenstående betingelse om regelmæssige tandlægebesøg, skal forsikrede dokumentere sin tandstatus overfor Alka, inden dækningen træder i kraft. Tandstatus dokumenteres ved, at den forsikrede indsender et tandstatusskema til Alka. Skemaet vil herefter være Alkas vurderingsgrundlag i forbindelse med afgørelser af fremtidige erstatninger. Udgifter til udarbejdelse af tandstatusskema afholdes af den forsikrede selv. Tandstatusskema kan findes på eller ved henvendelse til HK Forsikring. Efter forsikringens ikrafttræden er det desuden en betingelse for opretholdelse af forsikringsdækning, at den forsikrede fortsætter med regelmæssige tandlægebesøg. 5 Hvad dækker forsikringen Forsikringen dækker udgifter til regelmæssige undersøgelser, tandrensning, røntgenoptagelse, almindelige forebyggende behandlinger samt alle behandlinger af egentlig sygdom eller skade i forsikredes tandsæt. Se punkt 10 vedrørende beregning af erstatning. Det er en betingelse, at behandlingen foretages af en praktiserende tandlæge i et EU/ EØS-land. Hvis behandlingen foretages uden for Danmark, kan Alka stille krav om, at dokumentation for behandling, herunder regning, journal og lignede materiale oversættes til dansk af autoriseret oversætter og for forsikredes regning. 4

5 6 Forsikringen dækker ikke Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende behandlinger af forsikredes tandsæt: 6.1 Kosmetiske tandbehandlinger Alle former for kosmetiske behandlinger. Som kosmetiske behandlinger betragtes behandlinger, hvis primære formål er at give forsikredes tandsæt et bedre udseende, uden der er tale om behandling af egentlig sygdom i tandsættet, herunder: afblegning af tænder, anden behandling af misfarvede tænder, udskiftning af tandfyldning, der ikke er defekt, tandregulering, og plast- og porcelænsfacader samt andre typer behandlinger, der kan sidestilles hermed. 6.2 Svækket tandsæt Områder i forsikredes tandsæt, som, inden tegning af forsikringen, er svækket på grund af store og/eller dybe fyldninger, rodbehandling, paradentose eller andre sygdomme, skader eller tidligere behandlinger. 6.3 Mælketænder Alle typer behandling af forsikredes eventuelle mælketænder. 6.4 Bestående sygdom eller skade på tegningstidspunktet Alle sygdomme og skader i forsikredes tandsæt, som er opstået inden tegning af forsikringen, og som: er behandlingskrævende. forsikrede har kendskab til, eller burde have kendskab til, og som er behandlingskrævende. er fundet og journaliserede. forsikrede har undladt at få udført anbefalede og nødvendige behandlinger, og som efterfølgende kræver behandling. er senere forværringer og følger af tilstande, hvor der ikke er foretaget den nødvendige behandling. Er ovennævnte tilstande til stede på tegningstidspunktet, skal disse være fuldt og optimalt behandlet og udbedret ud fra normal tandlægefaglig anbefaling, førend dækning af eventuelt senere opståede og behandlingskrævende tilstande i det pågældende område i tandsættet kan opnås. 6.5 Bideskinner Alle former for bideskinner, medmindre der er tale om en bideskinne, der indgår som en del af behandlingen i forbindelse med skade på forsikredes kæbe. I det tilfælde kan der dækkes én bideskinne pr. skade. 6.6 Implantater Implantater indsat inden forsikringens tegning, medmindre det kan dokumenteres, at de har været indsat i ialt minimum 5 år. For implantater, der er omfattet af forsikringen, vil punkt 6.4 også være gældende 6.7 Manglende tandlægebesøg og -behandling Alle behandlinger, hvis forsikrede ikke opfylder betingelserne om regelmæssig tandlægebesøg jf. punkt 4. Forværringer og følger af tilstande, som skyldes, at den forsikrede har undladt at følge tandlægens anbefaling om behandling. 6.8 Følgeskader fra smykker og lignende Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af forsikredes brug af smykker, som limes på tænderne, piercinger i og omkring munden samt andre typer udsmykninger, der kan sidestilles hermed. 6.9 Garantiarbejde og fejlbehandling Behandling, som er omfattet af garantiordning aftalt mellem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre. Behandlinger, og eventuelle følger heraf, som er udført uden for Danmark, og som ikke lever op til normal tandlægefaglig standard Fortsæt, grov uagtsomhed og andet Skader på forsikredes tandsæt, som er forvoldt: med fortsæt/vilje, ved grov uagtsomhed, under påvirkning af alkohol, narkotika, medicin eller andre rusmidler og giftstoffer, og under slagsmål og håndgemæng Uroligheder og andre særlige situationer Alle behandlinger som er en direkte eller indirekte følge af krig, krigslignende forhold, terroraktioner, optøjer, oprør, borgerlige uroligheder, epidemier, nuklear påvirkning eller andre former for force majeure. 5

6 7 Forsikringssum Forsikringssummen fremgår af forsikringsbeviset, og reguleres hvert år jf. punkt 11. Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke overstige forsikringssummen, uanset antallet af behandlinger. 8 Selvrisiko Selvrisikoen, der gælder for forsikringen, fremgår af forsikringsbeviset, og reguleres hvert år jf. punkt 11. Selvrisikoen betyder, at forsikrede alene kan få erstattet den del af de samlede dækningsberettigede behandlingsudgifter indenfor et forsikringsår, som overstiger selvrisikoens størrelse. Forsikrede betaler kun én selvrisiko pr. forsikringsår uanset antallet af behandlinger. 9 Anmeldelse af skade Forsikrede skal hurtigst muligt anmelde krav om erstatning til Alka. Udbetaling af erstatning er betinget af, at forsikrede indsender de oplysninger, som Alka skønner nødvendige for at kunne tage stilling til anmeldelsen, herunder kopi af fuld tandlægejournal og relevante røntgenbilleder samt betalt faktura for behandlingen. Eventuelle udgifter til tandlægejournal og anden dokumentation afholdes af den forsikrede selv. Udbetaling af erstatning skal ske til en konto i et dansk pengeinstitut, som anvises af forsikrede. 10 Beregning af erstatning Forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gældende erstatningsoversigt. Oversigten udleveres som en del af aftalen, og findes i øvrigt på For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet ikke fremgår af erstatningsoversigten, dækkes med rimelige og nødvendige udgifter, som fastsættes af Alka i det konkrete tilfælde. Den samlede erstatning for et forsikringsår beregnes som summen af dækningsberettigede udgifter for behandlinger, der er diagnosticeret/ journaliseret hos forsikredes tandlæge i det pågældende forsikringsår, fratrukket selvrisikoen jf. punkt 8. Det er således ikke afgørende, hvornår kravet fremsættes, eller behandlingen påbegyndes eller afsluttes, men alene hvornår den behandlingskrævende tilstand er diagnosticeret/journaliseret. Hvis en skade eller lidelse, ud fra et normalt tandlægefagligt vurderet forløb, kræver mere end en behandling, betragtes dette som én samlet skade, også selvom behandlingerne gennemføres indenfor mere end 1 forsikringsår. For eksempel vil en rodbehandling og en planlagt efterfølgende påsætning af krone blive betragtet som én samlet skade og behandling. De samlede udgifter hertil vil indgå i beregningen af den maksimale erstatning i det forsikringsår, hvor rodbehandlingen blev diagnosticeret, og der vil kun blive beregnet én selvrisiko. Erstatningen kan aldrig overstige de faktiske behandlingsudgifter. 11 Pristalsregulering Forsikringssum, selvrisiko og præmie pristalsreguleres hver 1. januar med samme stigningstakst som i det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal for juli. Falder pristallet, fastholdes forsikringssum, selvrisiko og præmie på opnået niveau. 12 Betaling af præmie Første præmie forfalder til betaling, når forsikringen tegnes. Senere præmier forfalder årligt forud pr. 1. januar. Tegnes forsikringen senere end 100 dage før en 1. januar, betales én samlet præmie, der dækker den restende del af forsikringsåret samt hele det efterfølgende forsikringsår. Betales præmien ikke rettidigt, sender Alka en påmindelse om betaling af præmien. Påmindelsen indeholder oplysninger om, at forsikringens dækning ophører, hvis præmien ikke betales indenfor den angivne frist. Hvis Alka har udsendt en sådan påmindelse, er Alka berettiget til at opkræve ekspeditionsgebyr. Forsikringen skal betales via et kreditkort, som accepteres af Alka. Alka bemyndiges til at trække alle nuværende og fremtidige forfaldne præmier. Inden ethvert træk på kreditkortet sender Alka en til den af forsikrede oplyste adresse med informationer herom. E- mailen gælder for Alkas påkrav om præmiebetaling. 6

7 13 Hvornår ophører forsikringen? 13.1 Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situationer: Ved manglende indbetaling af præmie jf. punkt 12. Når forsikrede melder sig ud af HK. Hvis udmeldelsen sker inden 1. september, ophører forsikringen ved udgangen af det pågældende forsikringsår. Sker udmeldelsen efter 1. september, ophører forsikringen ved udgangen af det efterfølgende forsikringsår. Ved udgangen af det kalenderår, hvori forsikrede fylder 65 år. Ved forsikredes død Hvis forsikrede opsiger forsikringen Forsikrede kan skriftligt opsige forsikringen med 30 dages varsel til 1. januar Hvis Alka opsiger forsikringen Alka kan opsige forsikringen: med mindst 3 måneders varsel til 1. januar. uden varsel, hvis forsikrede ved forsikringens etablering eller ved en forsikringshændelse svigagtigt har givet urigtige eller ufuldstændige oplysninger om eller fortiet omstændigheder, som er af betydning for Alka. Uanset årsagen til ophør, vil forsikringen ikke have opnået nogen form for værdi ved udtræden af forsikringsforholdet. 14 Ændring af præmie og forsikringsbetingelser Udover almindelig pristalsregulering jf. punkt 11 er Alka berettiget til at foretage ændringer i præmie, og ændringer i forsikringsbetingelser med mindst 3 måneders varsel til 1. januar. 16 Bortfald af krav Et eventuelt krav bortfalder, hvis det ikke er fremsat skriftligt overfor Alka inden forsikredes død. Ophører gruppeaftalen mellem HK og Alka, eller udtræder den forsikrede af forsikringen, skal et krav om udbetaling af erstatning fremsættes skriftligt overfor Alka inden 6 måneder herefter. I øvrige situationer gælder den til enhver tid gældende lovgivning om forældelse. 17 Klagemuligheder Ved uoverensstemmelser med Alka, har du forskellige muligheder for at klage. Fællesnævn HK og Alka har oprettet Fællesnævnet til afgørelse af uoverensstemmelser mellem forsikrede og Alka om forsikringen. Det er gratis at klage til fællesnævnet, og indbringelse af en klage udelukker ikke forsikrede fra at indbringe klagen til Ankenævnet for Forsikring Klager til Fællesnævnet indsendes til Alka Forsikring, Fællesnævnet, Engelholm Alle 1, Høje Taastrup, 2630 Taastrup. Ankenævnet for Forsikring Klager til Ankenævnet for Forsikring skal indsendes på særligt klageskema, der kan rekvireres hos Alka Forsikring, Forbrugerrådet, Forsikringsoplysningen eller Ankenævnets sekretariat. Ved klagens indlevering betales et af Ankenævnet for Forsikring fastsat gebyr, som betales tilbage, hvis klageren får helt eller delvis medhold i klagen. Ankenævnets adresse er Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegaards Gade 2, 1572 København V, Tlf mellem kl og Anden dækning af udgifter Dækkes behandlingsudgifterne af det offentlige, eller af en anden forsikring, som for eksempel en arbejdsskadeforsikring, patientforsikringen eller ulykkesforsikring, er disse udgifter ikke dækket af forsikringen. 7