Resterende udviklingstiltag i Sundhedsaftalen der endnu ikke er prioriteret til igangsætning.

Transkript

1 Patientforløb AC fuldmægtig Maja Lynderup Behrmann Direkte Sagsnummer januar 2017 NOTAT Resterende udviklingstiltag i Sundhedsaftalen der endnu ikke er prioriteret til igangsætning. Udviklingstiltag hvor det anbefales ikke at igangsætte yderligere for nuværende Udviklingstiltag Nye fælles organisationsformer (Pol. aftale s. 14) Det er aftalt, at der i aftaleperioden udvikles og afprøves nye organisationsformer mellem sygehuse, almen praksis og kommunerne med fælles mål og fælles finansieringen. Bemærkninger I indeværende aftaleperiode, er der igangsat to større nye udviklingsprojekter med fælles mål og finansiering. Det drejer sim om TeleCare Nord- Hjerte samt TIT-projektet, med tidlig indsats og hurtig udredning rettet mod skrøbelige ældre. I mindre skala, afprøves gennem andre fælles udviklingsprojekter også nye organisations- og samarbejdsformer. Ex. Forebyggelse til psykisk syge. Det vurderes umiddelbart, at der ikke er ressourcer til at sætte flere større udviklingsprojekter i gang. Tidlig opsporing af børn og unge med psykiske problemer (4.4.7) - Udveksle gensidig information vedr. udviklingstendenser omkring børn og unge med trivselsproblemer og/eller begyndende psykiske vanskeligheder/symptomer. - Drøfte forslag til forebyggende indsatser, der kan imødekomme de udviklingstendenser der afdækkes. Psykiatrien Nordjylland oplyser, at emnet drøftes i forbindelse med tværsektoriel kompetenceudvikling, gennem tilbud om åbent hus samt psykiatriens TUT-projekt (tværfagligt udgående team) hvor et af formålene er, at teamet skal tilbyde rådgivning i forbindelse med afklaring af barnets eller den unges eventuelle behandlingsbehov i psykiatrien. I foråret 2018 forventer Sundhedsstyrelsen at have udarbejdet et nyt forløbsprogram for børn og unge med psykisk sygdom. Vi afventer indholdet heraf. Begrundet i ovennævnte vurderes det, at der ikke er behov for yderligere indsatser for nuværende. Side 1 af 6

2 Forskning skabe overblik og platform for formidling (3.4.1) Opgaven er at skabe overblik over igangværende forskning med relation til sundhedsaftalens indhold og at skabe en platform for formidling. Det er desuden et mål at etablere samarbejde med uddannelsesinstitutionerne og andre relevante forskningsmiljøer. Dette er en meget stor opgave, og spørgsmålet er om det giver værdi for parterne. I regionalt regi er der Forskningens hus, som har deres egen platform for overblik og formidling, og på samme måde har universiteterne det. Kommunerne samarbejder bilateralt med uddannelsesinstitutioner og regionen om forskningsprojekter. Gennem den aftalte rådgivningsforpligtigelse formidler regionen ny viden til parterne. I forhold til Sundhedsprofilarbejdet er der et etableret samarbejde med Universitetet - ligesom der er andre samarbejdsrelationer. Det vurderes, at yderligere fælles platforme og formidlingsinitiativer ikke vil give værdi i forhold til de mange ressourcer, det vil kræve at skabe et fælles overblik. AK-behandling i eget hjem (3.3.1a) Indgå aftale om selvstyret AK behandling (behandling med blodfortyndende medicin), hvor Aftalen om sikring af planlagte opgaveflytninger anvendes. Der kan trækkes på erfaringer fra forsøgsprojekt mellem Aalborg Kommune og Aalborg UH. Medicinproblemstillinger i sektorgange, som FMK ikke løser (5.2.10) Beskrivelse og løsning af de problemstillinger i sektorovergange med håndtering af medicin, som implementeringen af Det Fælles Medicinkort ikke løser. Herunder også en beskrivelse af den eksisterende organisering af medicinområdet. Dette arbejde integreres i den organisering, der er på FMK området. Arbejdet afventer, at der udarbejdes en samarbejdsaftale på området. Det anbefales endvidere, at kommissoriet på FMK området revideres, så det rummer det fokus, der er i Sundhedsaftalen Aktuelt har Trombosecenteret ikke ressourcer til at starte et oplæringsprogram op, hvor kommunerne skal indgå, og der forventes nye guidelines for behandlingen i 2017, som bør afventes inden evt. ny start på opgaveoverdragelsessag. Der er fortsat ikke nogen central aftale medlem Sundhedsstyrelsen og PLO med hensyn til FMK og ansvar, så derfor vurderer PLO-Nordjylland og NordKap, at grundlaget for at arbejde videre stadig ikke til stede. De regionale tovholdere for UTH gør opmærksom på, at der er mange tværsektorielle hændelser der handler om medicin - herunder også om problemstillinger, der ikke omhandler FMK. Disse hændelser følges gennem den fælles UTH-organisering, med henblik på at der skal ske læring af hændelserne. Side 2 af 6

3 Udviklingstiltag der vurderes, at være varetaget på anden vis Udviklingstiltag Ligestilling somatik/psykiatri (6.2.10) Projekt til integration af psykiatri og somatik, hvor rehabilitering af borgere med angst og / eller depression integreres med den eksisterende rehabilitering af borgere med kronisk somatisk sygdom. Opgaven er at beskrive og igangsætte et pilotprojekt, og efterfølgende evaluere og formidle resultaterne af projektet. Det er endvidere besluttet at igangsætte udarbejdelse af forløbsprogram af psykisk syge. Bemærkninger Det vurderes, at der allerede er igangsat mange tiltag i Sundhedsaftalen hvor psykiatri og somatik ligestilles: - Forløbsprogram psykisk syge pilotafprøves i Forløbsprogrammet har meget fokus på arbejdstilknytningsdelen, men måske knap så meget på rehabilitering og forebyggelse. - Forebyggelse til psykisk syge forskellige modeller testes i Rehabilitering til psykisk syge mere og mere fokus, både regionalt og kommunalt. - Genoptræningsplaner i psykiatrien under implementering, så psykisk syge qua deres sindslidelse får tilkendt genoptræning. Begrundet i ovenstående vurderes det, at der ikke er behov for yderligere tiltag for nuværende. Styrkelse af brugen af livstestamente (5.2.1c) Der skal arbejdes med en styrkelse af borgeres brug af livstestamente og sikres klare aftaler om, hvordan medarbejdere i almen praksis, kommuner og sygehuse dokumenterer og anvender udarbejdede livstestamenter, så borgerens valg respekteres. Særlig aktiv opfølgning på borgere, der har svært ved at passe aftaler (5.2.2) Eller i øvrigt har lav mestringsevne i forhold til egen sundhed / sygdom Region Nordjylland har en overordnet instruks i forhold til patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandling. Kommunalt ligger dette i regi af interne instrukser. Den enkelte myndighed er ansvarlig for at borgerens valg respekteres. Det vurderes at der ikke er behov for fælles indsats her. Region Nordjylland har i budget 2017 afsat midler til et kompetencecenter for udsatte borgere. Det kan eks. være socialt udsatte og borgere med anden etnisk baggrund. Centeret skal rådgive de enkelte hospitalsafdelinger om indsatsen i forhold til målgruppe. Centeret kan endvidere rådgive tværsektorielt. Kommunerne, PLO og Nord-KAP er inviteret til at deltage i arbejdsgruppen, der skal beskrive konceptet nærmere. I tillæg dertil findes der allerede eks. SMS ordninger og opringningsordninger for at minde om aftaler. I forhold til førskolebørn er det aftalt, at regionen skal skrive ud og minde forældre, der ikke kommer til de forebyggende børneundersøgelser, om undersøgelserne. Desuden er der etableret en ITkommunikationsmulighed mellem de kommunale sundhedsplejer og almen praksis i forhold til be- Side 3 af 6

4 kymringsbørn. I tillæg hertil har både kommuner og region en del tiltag, der understøtter at borgere kommer til deres aftaler. De nordjyske kommuner har fokus på særligt tilrettelagte og fleksible forløb til udsatte borgere. Kommunerne udfører opsøgende arbejde, eksempelvis i forbindelse med kampagner eller med forebyggende sundhedstjek på udvalgte arbejdspladser. Desuden tilrettelægger kommunerne sundhedsindsatser i udvalgte boligområder, samt samarbejder med jobcentre, hjemmesygeplejersker, psykiatrien, mentorer og lign. Yderligere har kommunerne diverse SMS og påmindelsesordninger, samt individuelt tilrettelagte tiltag til at følge op og for at sikre, at borgere fastholdes. Det vurderes at der ikke er behov for yderligere tiltag. Samarbejdsaftale mellem kommunale akutfunktioner og regionale behandlingstilbud (5.2.4) (DÆMP) Dette varetages i Styregruppen for DÆMP i forbindelse med lokal omsætning af udmøntningsplanen for Den Ældre Medicinske Patient. Det er endvidere aftalt, at Sundhedsaftalen om forløbskoordinations skal revideres i 2017 Det vurderes, at der ikke er behov for yderligere tiltag for nuværende. Målgruppen for kommunale akutfunktioner udvides (5.2.3) (DÆMP) Målgruppen udvides til at gælde alle voksne og på sigt også borgere med lettere psykiatriske problemstillinger - herunder evt. udarbejdelse af foranalyse af kompetenceudviklingsbehovet i forhold til den psykiatriske problemstilling. Kontaktmulighed til hospitalernes ambulatorier og afdelinger (5.2.9) (DÆMP) I akutmodtagelserne blev der i efteråret 2013 etableret en kontaktordning, hvor borgere, pårørende, kommunalt sundhedspersonale og praktiserende læger har mulighed for at kontakte akutmodtagelsen i op til 72 timer efter udskrivelsen. Denne ordning harmonerer hensigtsmæssigt med aftalen om, at epikrisen skal være egen læge i hænde senest tre hverdage efter udskrivelsen. Opgaven er at etablere en kontaktordning på sygehusenes akutområde, Stort set alle kommuner har allerede udvidet målgruppen for deres akutfunktioner til at omfatte alle voksne, og langt hen ad vejen omfatter det også de somatiske problemstillinger som borgere med psykiske problemstillinger måtte have. I forbindelse med udmøntningsplanen for den nationale handleplan for den ældre medicinske patient, vil der bliver fulgt op på området. Det vurderes derfor, at der ikke for nuværende er behov for yderligere. En kortlægning på regionens hospitaler viser, at dette stort set er praksis i dag i alle klinikker. I forbindelse med udmøntningsplanen for Den Nationale Handleplan for Den Ældre Medicinske Patient vil der desuden blive fulgt op på området. Det vurderes ikke for nuværende er behov for yderligere. Side 4 af 6

5 implementering af ensartet model for lettere telefontilgængelighed mellem sygehuslæger og praktiserende læger. Samarbejde om meget komplekse patienter (6.2.2) Opgaven er at udvikle en model for tværsektorielt samarbejde omkring meget komplekse patienter, herunder eksempelvis multitraumepatienter. Igangsætningen afventer en evaluering af det tværsektorielle samarbejde på hjerneskadeområdet som en konsekvens af ny vejledning på hjerneskadeområdet. Med indførelse af ny vejledning på genoptræningsområdet, er der indført nye stratificeringer - herunder rehabilitering på specialiseret niveau, som er rettet mod borgere med komplicerede, omfattende, sjældne og /eller alvorlige funktionsnedsættelser. I Nordjylland er det besluttet at tage udgangspunkt i borgere der har været i forløb på Neuroenhed Nord - Brønderslev. Med godkendelse af den ny sygdomsspecifikke sundhedsaftale på hjerte-karområdet, er der aftalt et delt ansvar, for de mere komplekse borgere, og at der er tæt samarbejde mellem kommunerne og kardiologisk afdeling. Som et tredje tiltag er der igangsat et udviklingsarbejde om Patientens team på tværs af sektorgrænser, som også målretter sig mod de mere komplekse borgere. Endelig vurderes det, at TITprojektet og Aktiv Patientstøtte også omfatter denne målgruppe. Det vurderes, at der ikke for nuværende er behov for yderligere indsatser. Model til håndtering af borgere med mere end én kronisk sygdom (6.2.7) Opgaven er at indsamle viden om udfordringerne med håndtering af disse patienter, og udarbejde forslag til model der kan håndtere målgruppens udfordringer. Koordineres i forhold til initiativerne om aktiv patientstøtte og Sundhedsaftalen om Forløbskoordination. Triple Aim (8.2) Udvikle metode, der kan dokumentere, om sundhed, økonomi og patienttilfredshed bevæger sig i den rigtige retning, samt afprøve Triple Aim på nærmere defineret målgrupper). Hospitalerne har indført begrebet behandlingsansvarlig læge, hvilket betyder, at der er en ansvarlig læge, der har ansvaret på tværs af specialer. Indførelse af patientens team på hospitalerne og på tværs af sektorgrænser forventes også at gøre det lettere for patienter med multisygsom, at håndtere sine sygdomme. Kommunal rehabilitering sker ofte på blandede hold, og der er også fokus på at borgeren kan have mere end en sygdom. Aktiv Patientstøtte og TIT projektet implementeres i Det vurderes derfor at der ikke er behov for yderligere udviklingstiltag. I forbindelse med Aktiv Patientstøtte vil der blive anvendt Triple Aim som dokumentationsmetode på om indsatsen har en effekt på de tre parametre. Side 5 af 6

6 Udviklingstiltag der er igangsat administrativt eller er under udredning Udviklingstiltag Revision af Sundhedsaftale vedr. børn og unge med psykiske lidelser (TSG) Der er behov for en revision af aftalen, med henblik på at få præciseret de enkelte aktørers ansvar i forhold til henvisning og i øvrigt præcisere og understøtte arbejdsdelingen mellem udredning og behandling. Aftale om kommunale mentorers kontakt til indlagte i behandlingspsykiatrien (3.7b) Opgaven er at udarbejde udkast til samarbejdsaftale om kommunale mentorers kontakt til borgerne, mens de er indlagte i behandlingspsykiatrien. Adgang til information om sundhedsvæsen, sundhed og forebyggelse (4.5) Opgaven er at afdække om der er behov for en fælles indsats, der sikrer information til alle borgerne om sundhedsvæsen, forebyggelse mv. Yderligere er opgaven, at der eventuelt beskrives en model for en fælles løsning Bemærkninger Psykiatrien har påtaget sig opgaven med at udarbejde et udkast til en revideret aftale, som efterfølgende drøftes med PLO og kommunerne. Håndteres administrativt, eksempelvis ved brug af informationspjecer, som nogle kommuner allerede gør. Indsatsen i Sundhedsaftalen er ikke klart defineret - så i udgangspunktet bør der ske en fælles drøftelse af behovet for indsats - og på baggrund heraf drøfte om der skal gøres en fælles indsats målrettet specifikke målgrupper. Det anbefales at samarbejdsfora drøfter behov for indsats på deres møder i 1. halvår Side 6 af 6