Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
|
|
- Anders Brodersen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Center for Misbrug & Udsatte Bakkevej Esbjerg Afgørelse om påbud til Center for Misbrug, Esbjerg Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Styrelsen har den 19. september 2017 partshørt Center for Misbrug over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk oktober 2017 Sagsnr /2/ Reference DGLA T E dgla@sst.dk Center for Misbrug har den 26. september 2017 afgivet høringssvar, og der er efterfølgende afholdt et møde mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Esbjerg Kommune. Begge er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Med venlig hilsen Dia Graversen Larsen Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning Syd Nytorv 2, Kolding Tlf sesyd@sst.dk
2 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 11. januar 2017 et påbud til Center for Misbrug, om: fra datoen for endelig afgørelse at sikre, at vejledningerne nr af 27. december 2013 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og nr af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin følges både ved behandling af nuværende patienter i substitutionsklinikken og ved iværksættelse af behandling af alle nye patienter, herunder: o sikre, at bemanding og lægedækning gør det muligt at leve op til vejledningerne. o sikre, at alle receptfornyelser sker ved personlig kontakt. o påbegynde og senest efter tre måneder fra datoen for endelig afgørelse at have gennemført fornyet medicingennemgang og udarbejdet behandlingsplaner, herunder nedtrapningsplaner, for alle nuværende patienter i substitutionsbehandling og/eller i behandling med benzodiazepiner med særligt fokus på udtrapning af behandling med benzodiazepiner. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Hvis ovenstående påbud ikke efterleves, vil Styrelsen for Patientsikkerhed overveje at udstede et påbud om at indstille virksomheden i substitutionsklinikken. Styrelsen for Patientsikkerhed skal desuden efter sundhedslovens 213 a, stk. 1, bede Center for Misbrug om hver måned fra datoen for endelig afgørelse og indtil påbuddet ophæves at indsende afrapportering til styrelsen vedrørende: o status på gennemgang af nuværende patienter i forhold til medicingennemgang og udarbejdelse af behandlingsplaner, herunder nedtrapningsplaner. o oplysninger om den aktuelle bemandingssituation, herunder antal læger tilknyttet, om de har ret til selvstændigt virke og det samlede timeantal for tilknyttede læger. Såfremt der sker akutte ændringer i bemandingen, skal der ske afrapportering herom straks. Derudover skal Center for Misbrug inden syv dage fra endelig afgørelse indsende en redegørelse for, hvordan centeret sikrer supervision af yngre læger i forbindelse med behandling af patienter med benzodiazepiner, herunder hvem og hvordan der foretages supervision og i hvilket omfang det vil finde sted. Det skal i den forbindelse bemærkes, at læger uden ret til selvstændigt virke arbejder under den lægelige ledelses ansvar, hvilket blandt andet efter styrelsens op- Side 2
3 fattelse indebærer en sikring af, at lægernes iværksatte medicinering er korrekt og i overensstemmelse med gældende vejledninger på området. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. januar 2017 et reaktivt tilsyn med Center for Misbrug. Center for Misbrug behandler borgere i Esbjerg kommune over 18 år med stofog alkoholmisbrug. Esbjerg Kommune har desuden samarbejdsaftaler med Varde Kommune, Fanø Kommune og Vejen Kommune om rådgivning og behandling af disse kommuners borgere på Center for Misbrug. Der er indskrevet 350 patienter i substitutionsbehandling, hvoraf 120 patienter får benzodiazepiner. Den 22. september 2015 foretog Styrelsen for Patientsikkerhed et tilsynsbesøg på Center for Misbrug på grund af ordinationer af påfaldende store mængder benzodiazepiner til en patientgruppe, der som udgangspunkt ikke bør behandles hermed, jf. vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Centeret blev gjort opmærksom på, at lovgivningen på området skal følges, og der blev lavet en aftale om at nedbringe ordinationerne. Efter tilsynsbesøget foretog Styrelsen for Patientsikkerhed jævnlige opfølgninger i forhold til antallet af ordinationer af benzodiazepiner. Der blev således i de efterfølgende tre kvartaler i alt konstateret et fald i antallet af ordinationer på 42 %, herunder dog en lille stigning i 1. kvartal af Der var dog fortsat mange patienter, der havde faste ordinationer, og nogle patienter var i fast behandling med to forskellige benzodiazepiner samtidig. På denne baggrund skrev Styrelsen for Patientsikkerhed den 13. oktober 2016 til Center for Misbrug med oplysning om, at det efter styrelsens opfattelse ville være muligt at reducere yderligere i antallet af ordinationer af benzodiazepiner. Både hvad angår antallet af patienter i behandling og mængden af benzodiazepiner til den enkelte patient. Styrelsen anmodede desuden om en tilbagemelding om, hvordan Center for Misbrug havde arbejdet med at nedbringe ordinationerne, og hvordan der var blevet fulgt op på arbejdet hermed. Desuden blev Center for Misbrug bedt om at fremsende en eventuel instruks eller vejledning for området samt en beskrivelse af den fortsatte plan for arbejdet med området. Den 16. november 2016 modtog Styrelsen for Patientsikkerhed en udtalelse fra Center for Misbrug, hvor det blandt andet blev oplyst, at centeret fortsat arbejder mod at nedbringe ordinationerne af benzodiazepiner. Såfremt centeret modtog nye patienter til indskrivning, som ønskede benzodiazepiner, blev det oplyst, at dette ikke var substitutionsmedicin, og at patienten i stedet skulle hen- Side 3
4 vende sig til sin egen læge. For de nuværende patienter blev der talt med dem om en eventuel nedtrapning hver gang, de var til lægesamtale. Styrelsen for Patientsikkerhed besluttede på den baggrund at foretage et opfølgende tilsynsbesøg den 11. januar Ved tilsynsbesøget var den lægelige bemanding på Center for Misbrug fordelt på tre læger, som alle havde ret til selvstændigt virke, og som var der i alt 69 timer om ugen. Siden da er bemandingssituationen ændret væsentligt. Center for Misbrug har oplyst, at behandlingen i heroinklinikken varetages af to behandlingsansvarlige læger, som møder på skift i klinikken i alt 10 timer. Derudover kan de kontaktes telefonisk. I substitutionsklinikken har man pr. 7. september 2017 ansat en ny behandlingsansvarlig læge i seks timer ugentligt med ansvar for overholdelse af vejledninger, fokus på de behandlende læger og udvikling af behandlingskonceptet. Den behandlingsansvarlige læge vil indtil videre ikke udføre klinisk arbejde. Derudover består bemandingen af tre læger uden ret til selvstændigt virke, som skal arbejde under supervision af den behandlingsansvarlige læge. De har i alt 16 timer ugentligt i klinikken. Der er desuden ansat en vikar, som efter planen skal være i klinikken 37 timer ugentligt. Vikaren har ret til selvstændigt virke. I substitutionsklinikken er der således i alt 59 lægetimer om ugen, og samlet på Center for Misbrug er der på nuværende tidspunkt 69 lægetimer om ugen fordelt på syv læger, og alle er relativt nystartede på centeret. På et møde den 5. oktober 2017 mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Esbjerg Kommune blev der redegjort for supervisionen af de yngre læger, og det blev oplyst, at der aktuelt kun var mulighed for supervision i ca. 50 % af klinikkens åbningstid. Det var derfor aftalt, at uddannelseslægerne skulle vente med at træffe beslutninger, indtil der var mulighed for sparring med en rutineret læge. Der ville desuden altid være en sygeplejerske til stede ved konsultationerne. Det er styrelsens opfattelse, at de yngre læger, som ikke har ret til selvstændigt virke, altid bør have mulighed for at søge sparring hos en rutineret læge, og at der nemt kan opstå et stort pres på de yngre læger. Esbjerg Kommune tilkendegav på mødet, at de ville forsøge at tilrette vagtplanen, så der var bedre mulighed for supervision. Ifølge brev af 13. oktober 2017 fra Center for Misbrug er der fra den 16. oktober 2017 og året ud ansat en speciallæge i almen medicin i 37 timer om ugen. Der er desuden planlagt undervisning af alle læger, som varetager substituti- Side 4
5 onsbehandling, og der er påbegyndt drøftelser med Psykiatrien med henblik på at købe lægetimer til bemanding af substitutionsklinikken fra den 1. januar Udover de nævnte læger er der også ansat sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Det blev desuden på mødet den 5. oktober 2017 oplyst, at der er ansat en farmakonom til at foretage løbende medicingennemgang under supervision af en af de behandlingssansvarlige læger og endnu en sygeplejerske, som skal foretage konsultationsopgaver. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation, ordinationer af afhængighedsskabende lægemidler og oplysninger fra Center for Misbrug om blandt andet lægebemandingen. Styrelsen har i øvrigt i særlig grad inddraget reaktivt tilsyn foretaget den 22. september 2015, oplysninger om bemandingssituationen indgået i forbindelse med partshøringen samt møde med Center for Misbrug den 5. oktober 2017 i sin vurdering af forholdene. Center for Misbrug har den 26. september 2017 afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til væsentlige ændringer af styrelsens vurdering af forholdene. Center for Misbrugs høringssvar bestod af beskrivelser af, hvorvidt det var muligt for Center for Misbrug at efterleve styrelsens påbud. Centeret mente ikke, at det ville være muligt at foretage medicingennemgang og udarbejde behandlingsplaner for alle 350 patienter inden for tre måneder. Det ville kun være muligt at foretage dette for de 120 patienter, der er i behandling med benzodiazepiner. Center for Misbrug har desuden oplyst, at de ikke længere modtager nye patienter til indskrivning til substitutionsbehandling. Styrelsen anerkender, at der ligger en stor opgave i at sikre, at vejledningerne bliver efterlevet i forbindelse med behandling af samtlige patienter, som er indskrevet til substitutionsbehandling på Center for Misbrug. Det er dog styrelsens vurdering, at der af hensyn til forholdets alvorlige karakter ikke kan ske udskydelse af fristen for efterlevelse af påbuddet. Vurdering af forholdene Ved tilsynsbesøget den 11. januar 2017 blev det oplyst, at Center for Misbrug, Esbjerg Kommune, havde fokus på at nedbringe ordinationerne af benzodiazepiner. Styrelsen for Patientsikkerhed kunne dog konstatere, at der stadig blev ordineret markante mængder af afhængighedsskabende medicin. Styrelsen for Patientsikkerhed kunne ved begge tilsynsbesøg både den 22. september 2015 og den 11. januar 2017 konstatere, at Center for Misbrug, Esbjerg Side 5
6 Kommune, ikke overholdt vejledning nr af 27. december 2013 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og vejledning nr af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin (tidligere vejledning nr af 8. juni 2007 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed). På baggrund af en gennemgang af journalerne kunne Styrelsen for Patientsikkerhed desuden konstatere, at der var mangler vedrørende krav om patientundersøgelser, idet der blandt andet ikke blev foretaget en objektiv undersøgelse ved indskrivningssamtaler. Center for Misbrug oplyste hertil, at man ikke fandt det nødvendigt at foretage objektive undersøgelser ved indskrivning. Der blev desuden ikke foretaget diagnostisk refleksion eller refleksioner over den fortsatte behandling. Der manglede status for patienterne, og der var tegn på receptudskrivning under pres fra patienterne samt manglende dokumentation af kollegial sparring. Endelig kunne Styrelsen for Patientsikkerhed konstatere, at det ikke fremgik af journalerne, at patienterne blev tilbudt screening for relevante infektionssygdomme. Center for Misbrug oplyste, at de havde en sygeplejerske ansat, som sørgede for at tilbyde alle nyindskrevne patienter en screening, men at denne sygeplejerske var langtidssygemeldt. Der var ikke en instruks for screeningen, og der forelå ikke en plan for håndteringen af screeningen i sygeplejerskens fravær. Ifølge vejledning nr om ordination af afhængighedsskabende lægemidler af 27. december 2013 pkt. 2.2 skal læger ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler være særligt opmærksomme på, at der ved brug af de ordinerede midler fremkaldes eller vedligeholdes lægemiddelafhængighed. For at undgå afhængighed skal lægen sammen med patienten lægge en behandlingsplan, inden behandlingen indledes. Det skal fremgå af planen hvilken effekt og hvilke bivirkninger, der kan forventes af behandlingen, og hvor lang tid behandlingen forventes at vare. Ifølge vejledningens pkt. 4 skal lægen være tilbageholdende med ordination af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler til personer med tidligere eller aktuel afhængighed af alkohol/og eller andre rusmidler, fordi risikoen for udvikling af misbrug her er særlig stor. Videre fremgår det af vejledningen, at lægen ved indledning af enhver behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler i samråd med patienten skal lægge en plan for behandlingen. Planen skal beskrive formålet med behandlingen, forventet behandlingsvarighed, tidspunkt for seponering og kontrol. Side 6
7 Ordination af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler skal desuden sædvanligvis kun ske ved personlig konsultation, så læge og patient har mulighed for at drøfte behandlingsplanen. Undtaget er kun patienter med epilepsi, der er i langvarig behandling for denne lidelse. Ifølge vejledning nr af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin pkt bør ordination af benzodiazepiner principielt ikke finde sted hos stofafhængige på grund af afhængighedspotentialet og den negative påvirkning af de kognitive funktioner, som svækker udbyttet af den psykosociale behandling. Hvis dette undtagelsesvis måtte være indiceret, skal lægen altid meget nøje overveje fordele og ulemper ved behandlingen, og indikationer og overvejelser skal journalføres. Iværksættelse af behandling med benzodiazepiner bør sædvanligvis kun ske ved personlig konsultation. Undtaget herfor er akut behandling af abstinenskramper. Ifølge samme vejledning pkt skal iværksættelse af substitutionsbehandling for stofmisbrug ske ved lægelig ordination efter en aktuel vurdering, der bygger på udredning af den enkelte patient gennem optagelse af en grundig misbrugsanamnese, en objektiv undersøgelse med afdækning af eventuelt ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme. Det fremgår af pkt. 7.2., at lægen ved indskrivning af patienter i behandling for misbrugsproblemer bør foretage en helhedsorienteret udredning af de problemstillinger, som knytter sig til et stofmisbrug for at kunne vurdere og tilrettelægge en adækvat og individuelt tilpasset behandlingsindsats. Ved den primære vurdering skal der blandt andet sikres et tilbud om screening for hepatitis og hiv samt rådgivning herom. Center for Misbrug har den 28. april 2017 indsendt instrukser til Styrelsen for Patientsikkerhed for blandt andet screening for hepatitis og hiv og for behandling og nedtrapning med benzodiazepiner. Det er dog Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at Center for Misbrugs behandling af patienter med benzodiazepiner fortsat ikke er i overensstemmelse med vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den manglende overholdelse af de nævnte vejledninger, det fortsat høje antal ordinationer af benzodiazepiner og bemandingssituationen samlet set udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden. Konklusion Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at manglerne i forbindelse med behandling af patienter med benzodiazepiner, det fortsat høje antal af ordinationer heraf og bemandingssituationen samlet udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 7
8 Styrelsen for Patientsikkerhed lægger vægt på, at Center for Misbrug har fået udarbejdet tilstrækkelige instrukser for behandling og nedtrapning med benzodiazepiner samt screening for hepatitis og hiv. Styrelsen for Patientsikkerhed lægger desuden vægt på, at Center for Misbrug tidligere har nedbragt ordinationerne af benzodiazepiner med 42 % fra juni 2015 til ultimo Dog bliver der stadig ordineret markante mængder afhængighedsskabende medicin. Samtidig er styrelsen bekymret for, om det er muligt for centeret at overholde lovgivningen samt nedbringe niveauet af ordinationer til et acceptabelt niveau henset til centerets bemanding, og at en del af bemandingen består af læger uden ret til selvstændigt virke, som kræver supervision. Styrelsen lægger endelig vægt på, at Center for Misbrug har oplyst, at der ikke længere bliver indskrevet nye patienter til substitutionsbehandling, men at disse i stedet bliver sendt videre til Kolding Kommune. Samlet set er det Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at der er grundlag for at påbyde Center for Misbrug, Esbjerg Kommune, fra datoen for endelig afgørelse at sikre, at vejledningerne nr om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og nr til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin følges både ved behandling af nuværende patienter i substitutionsklinikken og ved iværksættelse af behandling af alle nye patienter, herunder: sikre, at bemanding og lægedækning gør det muligt at leve op til vejledningen. sikre, at alle receptfornyelser sker ved personlig kontakt. påbegynde og senest efter tre måneder fra datoen for endelig afgørelse at have gennemført fornyet medicingennemgang og udarbejdet behandlingsplaner, herunder nedtrapningsplaner, for alle nuværende patienter med særligt fokus på udtrapning af behandling med benzodiazepiner. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Hvis påbuddet ikke efterleves, vil Styrelsen for Patientsikkerhed overveje at udstede et påbud om at indstille virksomheden i substitutionsklinikken. Center for Misbrug skal desuden hver måned indsende en afrapportering til Styrelse for Patientsikkerhed, jf. sundhedslovens 213 a, stk. 1, vedrørende: Side 8
9 status på gennemgang af nuværende patienter i forhold til medicingennemgang og udarbejdelse af behandlingsplaner, herunder nedtrapningsplaner. oplysning om den aktuelle bemandingssituation, herunder antal læger tilknyttet og det samlede timeantal for tilknyttede læger. Såfremt der sker akutte ændringer i bemandingen, skal der ske afrapportering herom straks. Derudover skal Center for Misbrug inden syv dage fra endelig afgørelse indsende en redegørelse for, hvordan centeret sikrer supervision af yngre læger i forbindelse med behandling af patienter med substitutionsmedicin, herunder hvem og hvordan der foretages supervision og i hvilket omfang, det vil finde sted. Det skal i den forbindelse bemærkes, at læger uden ret til selvstændigt virke arbejder under den lægelige ledelses ansvar, hvilket blandt andet efter styrelsens opfattelse indebærer en sikring af, at lægernes iværksatte medicinering er korrekt og i overensstemmelse med gældende vejledninger på området. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2, jf. 4, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215, stk. 2. Med venlig hilsen Helle Borg Larsen Kontorchef Charlotte Hjort Kontorchef Side 9
10 Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr af 24. september 2016 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Resumé til offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. oktober 2017 givet påbud til Center for Misbrug, Esbjerg Kommune, om at overholde lovgivningen vedrørende ordination af afhængighedsskabende lægemidler og behandling af opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin Styrelsen for Patientsikkerheds påbyder Center for Misbrug, Esbjerg Kommune, fra datoen for endelig afgørelse at sikre, at vejledningerne nr af 27. december 2013 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og nr af 28. december 2016 til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin følges både ved behandling af nuværende patienter i substitutionsklinikken og ved iværksættelse af behandling af alle nye patienter, herunder: sikre, at bemanding og lægedækning gør det muligt at leve op til vejledningerne. sikre, at alle receptfornyelser sker ved personlig kontakt. påbegynde og senest efter tre måneder fra datoen for endelig afgørelse at have gennemført fornyet medicingennemgang og udarbejdet behand- Side 10
11 lingsplaner, herunder nedtrapningsplaner, for alle nuværende patienter med særligt fokus på udtrapning af behandling med benzodiazepiner. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Hvis påbuddet ikke efterleves, vil Styrelsen for Patientsikkerhed overveje at udstede et påbud om at indstille virksomheden i substitutionsklinikken. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. september 2015 og den 11. januar 2017 reaktive tilsyn med Center for Misbrug, Esbjerg Kommune. Center for Misbrug behandler borgere i Esbjerg kommune over 18 år med stofog alkoholmisbrug. Esbjerg Kommune har desuden samarbejdsaftaler med Varde Kommune, Fanø Kommune og Vejen Kommune om rådgivning og behandling af disse kommuners borgere. Der er ca. 325 patienter tilknyttet substitutionsklinikken og ca. 20 patienter tilknyttet heroinklinikken. Den 22. september 2015 blev der foretaget et tilsynsbesøg på Center for Misbrug på grund af ordinationer af påfaldende store mængder benzodiazepiner til en patientgruppe, der som udgangspunkt ikke bør behandles hermed, jf. vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Centeret blev gjort opmærksom på, at lovgivningen på området skal følges, og der blev lavet en aftale om at nedbringe ordinationerne. Efter tilsynsbesøget foretog Styrelsen for Patientsikkerhed jævnlige opfølgninger i forhold til antallet af ordinationer af benzodiazepiner. Der blev således i de efterfølgende tre kvartaler i alt konstateret et fald i antallet af ordinationer på 42 %, herunder dog en lille stigning i 1. kvartal af Der var dog fortsat mange patienter, der havde faste ordinationer, og nogle patienter var i fast behandling med to forskellige benzodiazepiner samtidig. På denne baggrund skrev Styrelsen for Patientsikkerhed den 13. oktober 2016 til Center for Misbrug med oplysning om, at det efter styrelsens opfattelse ville være muligt at reducere yderligere i antallet af ordinationer af benzodiazepiner. Både hvad angår antallet af patienter i behandling og mængden af benzodiazepiner til den enkelte patient. Styrelsen anmodede desuden om en tilbagemelding om, hvordan Center for Misbrug havde arbejdet med at nedbringe ordinationerne, og hvordan der var blevet fulgt op på arbejdet hermed. Desuden blev Center for Misbrug bedt om at fremsende en eventuel instruks eller vejledning for området samt en beskrivelse af den fortsatte plan for arbejdet med området. Side 11
12 Den 16. november 2016 modtog Styrelsen for Patientsikkerhed en udtalelse fra Center for Misbrug, hvor det blandt andet blev oplyst, at centeret fortsat arbejder mod at nedbringe ordinationerne af benzodiazepiner. Såfremt centeret modtog nye patienter til indskrivning, som ønskede benzodiazepiner, blev det oplyst, at dette ikke var substitutionsmedicin, og at patienten i stedet skulle henvende sig til sin egen læge. For de nuværende patienter blev der talt med dem om en eventuel nedtrapning hver gang, de var til lægesamtale. Styrelsen for Patientsikkerhed besluttede på den baggrund at foretage et opfølgende tilsynsbesøg den 11. januar Ved tilsynsbesøget den 11. januar 2017 blev det oplyst, at Center for Misbrug, Esbjerg Kommune, fortsat havde fokus på at nedbringe ordinationerne af benzodiazepiner. Styrelsen for Patientsikkerhed kunne dog konstatere, at der stadig blev ordineret markante mængder afhængighedsskabende medicin. På baggrund af en gennemgang af journalerne kunne Styrelsen for Patientsikkerhed desuden konstatere, at der var mangler vedrørende krav om patientundersøgelser, idet der blandt andet ikke blev foretaget en objektiv undersøgelse ved indskrivningssamtaler. Center for Misbrug oplyste hertil, at man ikke fandt det nødvendigt at foretage objektive undersøgelser ved indskrivning. Der blev desuden ikke foretaget diagnostisk refleksion eller refleksioner over den fortsatte behandling. Der manglede status for patienterne, og der var tegn på receptudskrivning under pres fra patienterne samt manglende dokumentation af kollegial sparring. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, entydig, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Ved tilsynsbesøget var den lægelige bemanding på Center for Misbrug fordelt på tre læger, som alle havde ret til selvstændigt virke, og som var der i alt 69 timer om ugen. Siden tilsynsbesøget den 11. januar 2017 er bemandingssituationen ændret væsentligt. Center for Misbrug har oplyst, at behandlingen i heroinklinikken varetages af to behandlingsansvarlige læger, som møder på skift i klinikken i alt 10 timer. Derudover kan de kontaktes telefonisk. I substitutionsklinikken har man pr. 7. september 2017 ansat en ny behandlingsansvarlig læge i seks timer ugentligt med ansvar for overholdelse af vejledninger, fokus på de behandlende læger og udvikling af behandlingskonceptet. Den behandlingsansvarlige læge vil indtil videre ikke udføre klinisk arbej- Side 12
13 de. Derudover består bemandingen af tre læger uden ret til selvstændigt virke, som skal arbejde under supervision af den behandlingsansvarlige læge. De har i alt 16 timer ugentligt i klinikken. Der er desuden ansat en vikar, som efter planen skal være i klinikken 37 timer ugentligt. Vikaren har ret til selvstændigt virke. I substitutionsklinikken er der således i alt 59 lægetimer om ugen, og samlet på Center for Misbrug er der på nuværende tidspunkt 69 lægetimer om ugen fordelt på syv læger, og alle er relativt nystartede på centeret. På et møde den 5. oktober 2017 mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Esbjerg Kommune blev der redegjort for supervisionen af de yngre læger, og det blev oplyst, at der aktuelt kun var mulighed for supervision i ca. 50 % af klinikkens åbningstid. Det var derfor aftalt, at uddannelseslægerne skulle vente med at træffe beslutninger, indtil der var mulighed for sparring med en rutineret læge. Der ville desuden altid være en sygeplejerske til stede ved konsultationerne. Det er styrelsens opfattelse, at de yngre læger, som ikke har ret til selvstændigt virke, altid bør have mulighed for at søge sparring hos en rutineret læge, og at der nemt kan opstå et stort pres på de yngre læger. Esbjerg Kommune tilkendegav på mødet, at de ville forsøge at tilrette vagtplanen, så der var bedre mulighed for supervision. Ifølge brev af 13. oktober 2017 fra Center for Misbrug er der fra den 16. oktober 2017 og året ud ansat en speciallæge i almen medicin i 37 timer om ugen. Der er desuden planlagt undervisning af alle læger, som varetager substitutionsbehandling, og der er påbegyndt drøftelser med Psykiatrien med henblik på at købe lægetimer til bemanding af substitutionsklinikken fra den 1. januar Udover de nævnte læger er der også ansat sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Det blev desuden på mødet den 5. oktober 2017 oplyst, at der er ansat en farmakonom til at foretage løbende medicingennemgang under supervision af en af de behandlingssansvarlige læger og endnu en sygeplejerske, som skal foretage konsultationsopgaver. Center for Misbrug har den 26. september 2017 afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til væsentlige ændringer af styrelsens vurdering af forholdene. Center for Misbrugs høringssvar bestod af beskrivelser af, hvorvidt det var muligt for Center for Misbrug at efterleve styrelsens påbud. Centeret mente ikke, at det ville være muligt at foretage medicingennemgang og udarbejde behandlingsplaner for alle 350 patienter inden for tre måneder. Det ville kun være muligt at foretage dette for de 120 patienter, der er i behandling med benzodiaze- Side 13
14 piner. Center for Misbrug har desuden oplyst, at de ikke længere modtager nye patienter til indskrivning til substitutionsbehandling. Styrelsen anerkender, at der ligger en stor opgave i at sikre, at vejledningerne bliver efterlevet i forbindelse med behandling af samtlige patienter, som er indskrevet til substitutionsbehandling på Center for Misbrug. Det er dog styrelsens vurdering, at der af hensyn til forholdets alvorlige karakter ikke kan ske udskydelse af fristen for efterlevelse af påbuddet. Det er således Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at Center for Misbrugs behandling af patienter med substitutionsmedicin fortsat ikke er i overensstemmelse med vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at manglerne i forbindelse med behandling af patienter med substitutionsmedicin, det fortsat høje antal ordinationer af benzodiazepiner og den usikre bemanding samlet set udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden. Side 14
Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
DRAGØR KOMMUNE Kirkevej 7 2791 Dragør Att. Ledelsen af hjemmesygeplejen Afgørelse om påbud til Dragør Kommunes Hjemmesygepleje Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Fonden Skovhaven Hellegårdsvej 7 5700 Svendborg Afgørelse om påbud til Fonden Skovhaven Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-933/2. Styrelsen har den
Læs mereAfgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse
Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Herlufsvænge 14A 4700 4700 Næstved Afgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereAfgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019
Møllebo Plejecenter Jasminvej 23 8763 Rask Mølle Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1832/2.
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereAfgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus
Ringsted Sygehus, radiologisk afdeling Bøllingsvej 30 4100 Ringsted Afgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereAfgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke
Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune
Hjemmeplejen Christians Torv 124 Solrød Kommune Att. Ledelsen 14. november 2017 Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny Mårumvej ApS.
HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Ny Mårumvej 200 3230 Græsted Afgørelse om påbud til HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Styrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny
Læs merePåbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter
Læs mereCenter for Misbrug & Udsatte - Misbrug Adm. og Udsatte Adm.
Center for Misbrug & Udsatte - Misbrug Adm. og Udsatte Adm. Reaktivt tilsyn, 2018 Bakkevej 6 6700 Esbjerg CVR- eller P-nummer: 1017373605 Dato for tilsynet: 08-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret 5 8300 Odder Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune. Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-953/2.
Læs mereAFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej 95 www.stps.dk 3070 Snekkersten AFGØRELSE
Læs mereCenter for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Solskrænten Lykkevalg 17 5600 Faaborg Afgørelse om påbud til Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3078/1. Styrelsen har den 19. februar
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande
Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Brandlundparken 1 7330 Brande Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereDen Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem
Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereMålepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted
Læs mereTilsynsrapport Fonden Sparta
Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et påbud til Distrikt 3 Hjemmeplejen Helsingør om:
Distrikt 3 - Hjemmeplejen Klostermosevej 101 3000 Helsingør Alene sendt pr. digital post 23. maj 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et
Læs mereTilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær
Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om:
Team Midt Anlægsvej 4A 4920 Søllested Sendt pr. Digital Post AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om: 1) At plejeenheden
Læs mereTilsynsrapport Akut/MMS
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Myagervej 110 9690 Fjerritslev CVR- eller P-nummer: 1020937196 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/6
Læs mereTilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej
Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden
Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1
Læs mereBramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune
Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø
Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Nordlien
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7
Læs mereHjemmesygeplejen, Odder kommune
Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereTilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen
Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om:
Lev Vel Sjælland Energivej 7 4690 Haslev 2. april 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om: Sagsnr.
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Marienborgvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.
Læs mereHjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune
Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Myagergård
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereHjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune
Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereAFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af to tilsynsbesøg den 22.
Fjordly Plejecenter Borgmester Hansensvej 7 5300 Kerteminde Sendt via Digital Post AFGØRELSE 28. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af to tilsynsbesøg den 22. oktober 2018 og den
Læs mereTilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3
Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering
Læs mereAfgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark
Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Kongensgade 1A 9800 Hjørring Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereTilsynsrapport Gården
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereHjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat
Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Reaktivt tilsyn, 2018 Dronning Margrethes Vej 28 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1014807116 Dato for tilsynsbesøget: 23. november 2018 Tilsynet blev foretaget
Læs mereHjemmesygeplejen i Egedal Kommune
Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter Lynggården, om:
Ældrecenter Lynggården Østergade 30 9850 Hirtshals Sendt via Digital Post AFGØRELSE 28. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter
Læs mereTilsynsrapport Reaktivt tilsyn. Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej Frøstrup. Behandlingssted. CVR-Nr.: P-Nr.
Tilsynsrapport 2017 Reaktivt tilsyn Behandlingssted Falck Lægehuse, Frøstrup Visdomsvej 1 7741 Frøstrup CVR-Nr.: 21479578 P-Nr.: 1020644733 Dato for tilsynet: 16-01-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Parkvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Parkvej 12 3630 Jægerspris CVR- eller P-nummer: 1015575782 Dato for tilsynsbesøget: 11-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport. Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune. Reaktivt tilsyn, Tempovej Hadsund
Hjemmesygeplejen Øst, Mariagerfjord Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 6. november 2018 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard
Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej
Valmuevej 1 9760 Vrå Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 4. juli 2019. Sagen
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereHjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund
Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Reaktivt tilsyn, 2019 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 06-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:
Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereAfgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018
MØLTRUP OPTAGELSESHJEM c/o Ebbe Larsen Møltrupvej 70 7480 Vildbjerg Afgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereHjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune
Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1014795843 Dato for tilsynet: 31-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport Behandlingscenter Stien, Vojens
Reaktivt tilsyn, 2018 Tørningvej 22 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 1017582875 Dato for tilsynet: 16-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1726/5 1. Vurdering Vurdering
Læs mereHjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen
Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Områdecenter Rosengården
Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Lægeklinik Lone Vestergaard
Reaktivt tilsyn - almen praksis 2018 Lindalsvej 15 B, TH 9560 Hadsund CVR- eller P-nummer: 32628672 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-491/4
Læs mereTilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:
Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød
Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen Milnersvej 37D 3400 Hillerød Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereHjemmesygeplejen, Odsherred Kommune
Hjemmesygeplejen, Odsherred Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Sygehusvej 5 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1013134649 Dato for tilsynsbesøget: 1.marts 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport. Det-Gode-Liv ApS, Brørup. Reaktivt tilsyn, Vejlevej Brørup. CVR- eller P-nummer: Tilsynsdato:
Det-Gode-Liv ApS, Brørup Reaktivt tilsyn, 2019 Vejlevej 21 6650 Brørup CVR- eller P-nummer: 39015218 Tilsynsdato: 20-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-5012/1 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereDEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO"
DEN SELVEJENDE INSTITUTION "VÆDDERBO" Reaktivt tilsyn, 2017 Karetmagervej 58 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 10861284 Dato for tilsynet: 22-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Lades Akupunktur
Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej 2 2970 Hørsholm Afgørelse om påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereTilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 Torpeskovvej 6 4690 Haslev CVR- eller P-nummer: 1021538376 Dato for tilsynsbesøget: 11.oktober 2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Nybrogård
Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereTilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle
Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde
Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Enghaven Ældrecenter
Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Psykiatri - Botilbuddet Søbo
Konklusion efter partshøring Efter parthøringsperioden tilføjer Styrelsen for Patientsikkerhed en konklusion i denne rubrik. Reaktivt Samlet vurdering tilsyn, efter 2018 tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Det-Gode-Liv Vejlevej 21 6650 Brørup Afgørelse om påbud til Det Gode Liv Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3679/1. Styrelsen har den 5. april 2019
Læs mereTilsynsrapport Boenheden Solbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mereTilsynsrapport Plejecenter Engparken
Reaktivt tilsyn, 2017 Vejlevej 3-5 7330 Brande P-nummer: 1011977649 Dato for tilsynet: 09-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-983/2 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Plejecentret Albertshøj Stationsporten 4-10 2620 Albertslund Afgørelse om påbud til Plejecenter Albertshøj Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-4278/1.
Læs mereTilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereAlm. Praktiserende Læge Adam Pedersen
Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Bofællesskabet Elev
Begrundelse for tilsynet «Her skrives, hvad der er anledningen til tilsynet - fx. bekymringshenvendelse fra sundhedsperson, pressesag, opfølgning på tidligere tilsyn el. lign. Indholdet af bekymringshenvendelse,
Læs mereUngdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden
Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport. EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj. Reaktivt tilsyn, Vestervangsvej Horsens
EKKOfonden, Botilbuddet Korninghøj Reaktivt tilsyn, 2019 Vestervangsvej 6-8 8700 Horsens P-nummer: 1023615831 Horsens kommune Dato for tilsynsbesøget: 8. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune
Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Valby Søndergade 2 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1015723412 Dato for tilsynet: 27-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Birkelund Plejecenter
Reaktivt tilsyn, 2017 Rousthøjs Alle 7 7130 Juelsminde P-nummer: 1003339040 Dato for tilsynet: 11-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-972/2 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet
Reaktivt tilsyn, 2017 Klostervej 39 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003345324 Ringkøbing Skjern Kommune Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-401/3
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk
Læs mereTilsynsrapport BOAS Taastrup ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Den Sociale Udviklingsfond, Gasværksvej 1, 1 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1021468696 Dato for tilsynsbesøget: 02-07-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Øst land
Reaktivt tilsyn, 2018 Jernbanegade 11 9293 Kongerslev CVR- eller P-nummer: 1020562478 Dato for tilsynsbesøget: 25. september 2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1172/8
Læs mereTilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing
DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Bellisvej 19 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003057902 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynet: 30-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereDen Selvejende Institution Birkebo
Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Enggården
Reaktivt tilsyn, 2018 Riis Alle 31 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 1003367442 Morsø kommune Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1168/3
Læs mereTilsynsrapport Århus Friplejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3
Læs mere