ANSVARSFORSIKRING TIL BOLIGSELSKABER SPØRGESKEMA

Transkript

1 ANSVARSFORSIKRING TIL BOLIGSELSKABER SPØRGESKEMA Grundlaget for tilbud er oplysningsskema i forbindelse med årsregnskab, samt alle forklarende noter hertil og seneste årsregnskab. 1. Boligselskabets navn: Boligselskabets adresse: Telefon nummer: CVR-nummer: Kontaktperson: Mailadresse: Website: Hvornår blev boligselskabet grundlagt? Under hvilken selskabsform drives boligselskabet? Andelsboligorganisation Selvejende boligorganisation Andelsselskab A.M.B.A. Andet Har boligselskabet datterselskaber, forretningsafdelinger eller andre CVR-nr., hvor der er foretaget rådgivning, som skal medforsikres? Angiv hvilke samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen: Betjener (forsikringsmægler eller forsikringsagent): Mailadresse (forsikringsmægler eller forsikringsagent):

2 2. Angiv venligst antal ansatte i boligselskabet: Angiv venligst antal afdelinger: Angiv venligst antal lejemål/andelslejemål/erhvervslejemål: Vedlæg gerne C.V., brochurer, beskrivelse mv. 3. Har boligselskabet egen forretningsførerafdeling? I bekræftende fald, angiv venligst: Antal forretningsførere? Antal administrativt personale i forretningsførerafdelingen? Varetager forretningsfører tillige opgaver for andre end boligselskabet og dennes afdelinger? I bekræftende fald, angiv venligst det fakturerede årlige honorarer Kr. 4. Er der indtrådt ændringer siden sidste årsregnskab? I årsregnskabet? I det i f.b.m. årsregnskabet besvarede oplysningsskema? I bekræftende fald, redegør venligst for disse ændringer 5. Har boligselskabet accessorisk virksomhed? I bekræftende fald, beder vi dig venligst oplyse samtlige accessoriske aktiviteter og omfanget af disse:

3 6. Afkryds venligst, såfremt boligselskabet har ansat særligt personale samt antallet: Antal Energikonsulent (erklæring) Energiledelseskonsulent (uden erklæring) Ingeniør, arkitekt, bygningskonstruktør Håndværker, herunder maler, tømrer, murer eller lignende Såfremt nogen af ovenstående præsterer arbejde overfor andre end boligselskabet og dennes afdelinger, angiv venligst omfanget heraf, samt hvori arbejdet består og hvad de årlige honorerer i den anledning udgør: 7. Forsikringen skal omfatte (sæt kryds): Bestyrelsesansvar: Forretningsføreransvar: Ansvar for ingeniør, arkitekt, bygningskonstruktør Ansvar for Energikonsulenter (erklæring): Ansvar for byggesagsstyring: Underslæb (ansattes underslæb overfor boligselskabet): Erhvervsansvar: Ansvar for håndværkere (produktansvar): 8.

4 Har der være rejst krav om erstatning mod boligselskabet eller nogen afdelinger eller nogen ansatte eller nogen medlemmer af bestyrelse eller forretningsfører? I bekræftende fald, angiv venligst hvornår dette krav er rejst, hvori kravet består og størrelsen heraf samt om sagen er afsluttet og hvad resultatet af kravet blev: Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået a. b. krævet mod forhøjet præmie b. c. krævet med særlige begrænsninger c. d. bragt til ophør af forsikringsselskab d. - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds Har boligselskabet tidligere haft en ansvarsforsikring i et andet selskab, der dækker bestyrelsesansvar, forretningsføreransvar, professionelt ansvar (energikonsulent eller ingeniør/arkitekt/bygningskonstruktør) erhvervsog/eller produktansvar? I bekræftende fald, angiv venligst hvilke dækninger samt første ikrafttrædelse for disse dækninger: 11.

5 Dette punkt A F skal alene udfyldes, såfremt forsikringen skal udvides til at dække ansvar for byggesagsstyring. A. Varetager boligselskabet bygherrerådgivning og byggesagsstyring for lokale boligselskaber, afdelinger eller tredjemand? B. Overfor hvem yder boligselskabet bygherrerådgivning og byggesagsstyring? Lokalafdelinger: Afdelinger: Tredjemand: C. Angiv venligst det omtrentlige antal byggesager i forbindelse med hvilke boligselskabet indenfor de sidste 5 år har varetaget byggeherrerådgivning og byggesagsstyring: D. Har boligselskabet en særlig afdeling eller særlige ansvarlige for bygherrerådgivning og byggesagsstyring? I bekræftende fald, angiv venligst hvem der yder byggeherrerådgivning og byggesagsstyring: Antal personer: Angiv venligst kvalifikationer (angiv kategorier af medarbejdere)? E. Påtager boligselskabet sig som led i byggeherrerådgivning og byggesagsstyring at afbryde forældelsesfrister - eksempelvis overfor entreprenører eller rådgivere? Hvis nej, risikoen undtages herefter på forsikringen, og præmien for bygherrerådgivning og byggesags- _ styring nedsættes. Hvis ja: E.1 Benytter boligselskabet særlige systemer til overvågning af forældelsesfrister (f.eks. wake-up systemer, logbog mv.) E.2 Angiv venligst hvorledes frister overvåges og hvilke systemer, der anvendes:

6 E.3 Eller venligst beskriv hvorledes fristerne i modsat fald overvåges: E.4 Såfremt overvågning benyttes, sker dette i samtlige sager? F. Indgår boligselskabet altid skriftlig aftale om bygherrerådgivning og byggesagsstyring? F.1 Hvis ja, venligst vedlæg et eksemplar af en sådan kontrakt. F.2 Hvis nej, angiv venligst hvorledes rækkevidden af boligselskabets rådgivning og bistand indenfor bygherrerådgivning og byggesagsstyring i så fald fastlægges? 12. Boligselskabets regnskabsår: fra til Hvornår ønsker du i givet fald, at forsikringen sættes i kraft? Ønsker du herefter policen fornyet i overensstemmelse med virksomhedens regnskabsår? Opmærksomheden henledes på at; 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere. 2. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller selskabet til at afslutte forsikringsaftalen. 3. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger uden ophold meddeles selskabet. 4. de forsikringssøgende kan bekræfte, at de ikke har viden om eller kendskab til nogen handling, fejl eller undladelse, som kan give anledning til krav mod eller tab under denne forsikring. Jeg/vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for selskabets bedømmelse af risikoen, ligesom jeg/vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede, herunder indehaverne, har begået, og jeg/vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem mig/os og selskabet som en del af policebetingelserne for forsikringen. Den 20 (forsikringssøgendes underskrift)