Rapport psykiatri brobygger i 4 år 26. februar 2018

Transkript

1 Rapport psykiatri brobygger i 4 år 26. februar 2018 Indledning. Denne rapport giver et kort indblik i, hvordan brobygger på psykiatriområdet i Skanderborg Kommune arbejder med patient-/borgerforløbene, og hvilke erfaringerne der er efter knapt 4 år med funktionen. Funktionen blev etableret 1. april 2014 som et projekt, hvor den fungerende brobygger blev ansat i funktionen. Brobygger er udannet ergoterapeut med teoretisk viden og praktisk erfaring inden for psykiatri. Målgruppen for indsatsen er voksne borgere indlagt på psykiatrisk afdeling eller tilknyttet ambulatorierne i Regionspsykiatrien Horsens. Herudover socialt udsatte borgere (selvmordstruede borgere, og borgere med rusmiddelmisbrug), indlagt en eller flere gange hen over et år på akut modtagerafdeling ved Hospitalsenheden Horsens (somatik sygehus). Personer med en psykisk sygdom er ofte meget sårbare ved udskrivelse fra en længere eller kortere indlæggelsesperiode. Der er ofte behov for hjælp til at samle trådene; hvem gør hvad ved udskrivelse? hvem kan borgeren tage kontakt til, hvis vedkommende får det dårligt igen? og hvilken støtte har vedkommende modtaget inden indlæggelse? Formålet med indsatsen er, at patienten/borgeren oplever tryghed, kvalitet og sammenhæng i de tværsektorielle overgange fra regionspsykiatrien og somatisk akutafdeling i Horsens - til relevante frivillige indsatser og/eller indsatser i Skanderborg Kommune. Funktionens hovedopgave er at planlægge, igangsætte og koordinere udskrivningsprocessen i samarbejde med borgeren/patienter og relevante aktører i behandlingspsykiatrien og i kommunen. Der er fokus på koordinering og sammenhæng i forløbene såvel tværsektorielt som tværkommunalt. Fakta om borgere i psykiatriforløb. Nedenfor i fig.1 ses oversigt over indlæggelser på psykiatriske afdelinger fra Antallet af indlæggelser og ambulante forløb er er ikke unikke forløb, således kan der være gengangere. Vi kan af nedenstående se, at antallet af indlæggelser i psykiatrien Horsens er støt faldende fra Herudover ses over en fordobling af indlæggelserne i psykiatrien Aarhus (Risskov). Denne stigning kan handle om få meget syge unge fx med selvskadende adfærd. Det er ikke muligt at give signifikante årsagssammenhænge mellem antallet af indlæggelser og brobygger indsatsen, idet antallet af borgerere er for lavt til at give gyldige forklaringer. Antallet af brobyggerforløb er unikke borgerforløb pr. år, som vises i kolonnen yderst til højre. Her ses et nogenlunde stabilt antal forløb pr. år. Da det er unikke forløb kan hvert forløb inkludere flere indlæggelser og/eller ambulante forløb. Fig. 1 År Voksne indlagt psykiatri Horsens Voksne indlagt psykiatri Risskov Brobygger forløb Indlagte + ambulante fra april (fordeling internt i SKB er ikke systematisk opgjort) (fordeling internt i SKB er ikke systematisk opgjort) (fordeling internt i SKB er ikke systematisk opgjort) (89 BS & 34 ÆH & 3 uoplyste ) I alt

2 Oversigt over psykiatri brobygger indsatsen. I overblikket nedenfor beskrives kort hvad brobyggerfunktionen leverer i 4 hovedgrupper. Til hver hovedgruppe er en beskrivelse af opgaven, af hvad der er særligt ved brobyggerfunktionen, og hvilke opmærksomheder der bør være fremadrettet. I skemaet bruges følgende forkortelser: Brobygger =BB og KI = Koordinerende indsatsplaner. Brobygning = koordinere udskrivelser og følge op på ambulante forløb. ml borger, kommune og Regionspsyk. Horsens Faglig sparring om borgerforløb til alle relevante samarbejdspartnere Understøtte udsatte borgere og deres familie i deres behandlingsforløb i psykiatrisk regi Koordination mellem tværgående mødefora for målgruppen borgerforløb brobygning borgerforløb brobygning borgerforløb brobygning - tidlig indsats, sammenhæng og videndeling ved indlæggelser og ambulante forløb -Sammenhæng og kvalitet i forløb på tværs af region og kommune. - agerer udskrivningsmentor i Æ&H. giver sparring, videndeler, koordinerer og vejleder tværfaglige kolleger i region, kommune på tværs af myndighed og udfører samt i politiet. -BB har viden om tilbud, borgerforløb, tilgange, psykiatrifaglighed. - Vejleder borger og pårørende og viser vej ml. mange faggrupper -følger udvalgte borgere hjem ved hjemmebesøg -forebygger, at borgere falder mellem to stole - inddrager borgere i KI -konfliktmedierer ved udadreagerende adfærd. -BB Planlægger og faciliterer lokalmøder og PSP møder -BB er ansvarlig for planlægning og afholdelse af KI. -BB er fysisk tilstede i Regionspsykiatrien, men ansat i kommunen - arbejder med flest borgerforløb i B&S, men er ansat i Æ&H -Krav om stort overblik over kommunens tilbud på tværs af fagområder. -Hvordan bevarer BB overblik i kommunen, mens hun er tilstede på hospital? -Hvordan skabes legalitet alle steder? -Forskellige journal syst. taler ikke sammen -BB er kun sjældent inde over forløb i Århus. -BB har stor tværgående organisatorisk viden -BB har viden om historik i komplekse borgerforløb fra start til slut - Med psykiatrifaglig viden kan BB vejlede om forløb og indsatser. -Borger skal give samtykke til det tvær - gående samarbejde -som tværgående blæksprutte kan opgaven synes uendelig (obs. arbejdsmiljø) - Kun en BB i den direkte kontakt BB kan komme til at stå for skud. -BB er organisatorisk fri -BB har ikke myndigheds rolle. -BB har særlig viden om kommunikation med borgere med psykiatriske lidelser. - Hvordan sikres, at BB og kommunen spotter de borgere, der har brug for hjælp -Har vi borgere, hvor en tidligere indsats vil forebygge indlæggelse og genindlæggelser? -hvad er den rette balance ml direkte borgerkontakt og adm. koordinering? -BB arbejder på tværs af alle enheder -BB er en indgang til det tværsektorielle forløb for mange samarbejdspartnere. -praktiserende læger er kun i meget lille grad samarbejdspartner med BB -BB løfter kommunens ansvar for at tilbyde borgerne en KI - der er brug for den tovholderfunktion, BB leverer på de tværgående møder. Side 2 af 6

3 Det hele og sammenhængende borgerforløb. Med en gennemgående psykiatribrobygger i 4 år, har Skanderborg Kommune skabt viden om borgernes og pårørendes behov i overgangene mellem region og kommune, samt forståelse for interne overgange mellem indsatser og tilbud i kommunen. Forløbene er ofte komplekse, fordi psykisk sygdom er meget indgribende i mange dele af borgerens liv, både helbredsmæssigt og socialt. Denne kompleksitet betyder, at mange faglige aktører skal koordinere og samarbejde, så borgeren kan opleve sammenhæng og at blive vist på rette vej. Det er også en komplicerende faktor, at borgere med psykiske lidelser enten mister evnen til at tage vare på sig selv eller evnen til at vurdere egen tilstand realistisk. Erfaringen er, at det giver stor mening, at brobygger fungerer som den faglige røde tråd gennem borgerforløbet. Erfaringen peger også på centrale opmærksomhedsområder, her markeret med pile. Vi skal arbejde aktivt for at inddrage borgere og pårørende og sikre sammenhæng i hele forløbet. Vi skal være opsøgende og aflaste borgere og pårørende, så de ikke alene bærer ansvar og overblik. Vi skal have øje for at få udsatte borgere ofte genindlægges, og spotte risikoadfærd fx at medicin ikke tages. forebygge indlæggelse indlæggelse opfølgning evt ambulant forløb hjem i eget hjem det stabile /trygge liv forebygge genindlæggelse Vi skal spotte, hvem der er i risiko. OBS dem der vendes i døren i regionspsyk. Vi skal forebygge GAB ml. indsatser. Vi skal følge borgeren til dørs. Vi skal være tværfaglige. Vi skal investere i det, der opbygger borgeren, og gør dem mest herre i eget liv. Vi skal forebygge for mange skift ml. dem, der hjælper borgeren. Side 3 af 6

4 Samarbejdspartnere anerkender funktionen som psykiatribrobygger. En evalueringsrapport af funktionen fra 2015, havde fokus på borgere og pårørendes oplevelser og erfaringer med brobygger. Ifølge de interviewede borgere og pårørende betød involvering af brobygger øget sammenhæng og kvalitet i borgerens forløb på tværs af Region og Kommune. De udtrykte, at det gav tryghed at have en tydelig tovholder og en indgang til kommunen. En brobygger, der kunne være med til at bære ansvaret og oversætte beskeder i overgangene, såvel mellem hospital og kommune som mellem forskellige instanser internt i kommunen. 5 spørgsmål til 14 samarbejdspartnere. 1. Hvilken betydning har det, at Skanderborg Kommune har en psykiatribrobygger ansat? 2. Hvilke fordele kan du særligt fremhæve? 3. Hvilke ulemper kan du fremhæve? 4. Hvis det var muligt at drømme om flere muligheder med brobyggerfunktionen, hvad kunne du så tænke dig? 5. Kan vi undvære en psykiatribrobygger? ja - begrund nej- begrund Primo 2018 er der evalueret på, hvilke erfaringer og vurderinger de direkte samarbejdspartnere har med funktionen. Dette er undersøgt ved at interviewe 14 samarbejdspartnere til brobygger (informanter). De 14 informanter er en blanding af ledere og medarbejdere udvalgt i de respektive organisationer: Psykiatrisk afdeling og ambulatorie, Regionspsykiatrien Horsens Rusmiddelcenter, Skanderborg B&S Sundhedsfremme, Skanderborg B&S Jobcenter og kompetencecenter, Skanderborg B&S Socialpsykiatrien, Skanderborg Æ&H Myndighed, Skanderborg Æ&H Akutteam, Skanderborg Æ&H Politiet Overbevisende positiv evaluering. De interviewede udtaler samstemmende og overbevisende, at brobygning i de psykiatriske forløb skaber stor værdi for sammenhængskraften i forløbene og for flowet og hastigheden i løsning af og tildeling af de rette indsatser til borgerne. Der peges på, at funktionen medvirker til at forebygge, at borgere falder mellem to stole (mellem de forskellige behandlingsindsatser) Det fremhæves, at brobygger følger borgeren på tværs af alle de instanser, borgeren hjælpes fra, og at det har stor betydning for muligheden for at se helheden i borgerens situation og skabe sammenhænge. Det vurderes at have stor værdi for borgeren og dennes pårørende, at brobygger i komplekse forløb, understøtter borgeren og dennes familie i at navigere mellem mange faglige instanser og kitte de mange perspektiver på behandlingen sammen. 100 % af informanterne mener, at brobyggerfunktionen har en positiv betydning for borgerforløbene og for arbejdsgangene og samarbejdet. Brobyggerens fysiske tilstedeværelse i både region og kommune fremmer den relationelle koordinering, hvilket har positiv betydning for det nødvendige samarbejde mellem de faggrupper, der arbejder med borgerforløbet. Det fremmer forståelse for hinandens faglige vurderinger og arbejdsgange på tværs af de organisatoriske enheder. 100 % af informanterne mener, det giver mening at fortsætte med en brobygger funktion i psykiatrien. Side 4 af 6

5 sområder til brobygning i fremtiden. Informanterne pegede på ønsker til fremtiden, da de blev spurgt om, hvad de drømte om for fremtidig brobyggerfunktion, og hvilke ulemper de ville fremhæve i den nuværende funktion. Ønsker om mere brobygning i fremtiden. Informanterne drømmer hovedsaligt om endnu mere brobygning - forstået som mulighed for mere direkte sparring med brobygger og forstået som udvidelse af funktionen til Århus. Informanterne efterspørger, at brobygger kan være endnu mere tilstede og i direkte dialog med samarbejdspartnere i diverse organisatoriske enheder. Dette ønske udspringer af erfaringer med værdien af, at brobygger har viden om hele borgerforløbet, borgerens og familiens perspektiver, samt viden om tilbud og muligheder på tværs af afdelinger og organisationer. Det problematiseres, at der ikke er samme brobyggerfunktion i samarbejdet med regionspsykiatrien i Århus, hvor unge borgere i ofte meget sårbare livssituationer indlægges. Brobygning kræver organisatorisk åbenhed. Brobygning accelererer borgerforløbet i sektorovergange, hvilket kræver øget evne i kommunen til at tage fra /tage over på borgerforløbet efter udskrivelse. Med psykiatribrobyggers overblik over borgerforløbene og indsigt i borgernes behov, bliver det meget eksplicit for kommunen, hvis der ikke er de indsatser eller den tværgående koordinering tilstede, som borgerens situation kræver. Erfaringerne er, at det kræver bevidsthed og ledelsesfokus at skabe legitimitet for brobyggers faglige anbefalinger og vurderinger, når de sker på tværs af organisatoriske enheder mellem region og kommune og ligeledes på tværs af fagområder internt i kommunen. Med brobygning, der går så meget på tværs af organisatoriske enheder, er der behov for gennemsigtige arbejdsgange og klare aftaler om fordeling af roller og ansvar, samt aftaler om hvem der har stafetten. På den baggrund er der ultimo 2017 udarbejdet procedure for samarbejdet mellem brobygger og de mulige samarbejdspartnere i Skanderborg Kommune. Proceduren beskriver også mulighed for at aktivere Taskforce når borgerforløbet kræver massiv og hurtig indsats. Brobygger kan være en udsat post. Det kræver ledelsesbevågenhed at sikre et godt arbejdsmiljø og minimere sårbarhed, når vilkårene er, at der kun er en person ansat til funktionen. Risikoen er, at denne ene person bliver spydspids, når der er konflikter eller pres på samarbejdsrelationerne, udover at det er sårbart, hvis denne ene person bliver fraværende. Perspektiver. Flere borgere rammes af psykiske sygdomme. Andelen af befolkningen, der er i kontakt med hospitalspsykiatrien er således steget med 17% fra Det sker i en tid, hvor sundhedsvæsnet gennem en årrække har omlagt mere og mere behandling til ambulant behandling og kortere indlæggelser. Borgere med psykiske lidelser benytter sig af tilbud i alle dele af kommunen. Nogle af borgerne har komplekse problemer og har brug for flere tilbud ofte på tværs af de kommunale fagområder, den regionale behandlingspsykiatri og praktiserende læger. Det betyder nye krav til kommunens indsatser og samspil med regionspsykiatrien, praktiserende læger og civilsamfundet. I denne virkelighed har det vist sig, at funktionen som psykiatribrobygger har sin berettigelse, ved sin påvirkning af samspillet mellem kommune og regionspsykiatrien samt påvirkning af samspillet internt i kommunen. Side 5 af 6

6 Der er et endnu ikke opdyrket samarbejdspotentiale mellem psykiatribrobygger og de praktiserende læger. Det kunne være interessant at undersøge, om der i samspillet mellem brobygger og praktiserende læger kan gøres en indsats for de borgere, der vendes i døren, når de forsøger at blive indlagt. I 2017 viste det sig, at 43 % af de Skanderborg borgere, der henvendte sig i regionspsykiatrien Horsens, ikke blev indlagt, men henvist til egen læge. I Region Midtjylland er der aktuelt et udviklingsarbejde i gang, for at skabe fælles retning og prioriteringer mellem regionspsykiatrien, kommunerne og almen praksis om den nære psykiatri. Spørgsmålet er, hvordan der kan samarbejdes om at gøre det bedre for borgere med psykiske lidelser. Der er et vedvarende fokus på, hvordan både psykiske lidelser, indlæggelser og genindlæggelser kan forebygges. Psykiatribrobygger er en central og samskabende aktør i Skanderborg Kommunes indsats, for at bidrage til den nære psykiatri. Konklusion. Skanderborg Kommune har 4 års erfaring med psykiatribrobygning. I de 4 år er der skabt viden om tværsektorielle psykiatriske borgerforløb og læring om vigtigheden i at samarbejde tværfagligt og tværsektorielt. Evalueringer fra såvel 2015 som 2018 viser, at det giver rigtig god mening med en tværgående funktion, som medvirker til sammenhæng i borgerforløbene og til koordinering mellem alle aktører i borgerforløbene. Både borgere og pårørende har udtrykt, hvordan psykiatribrobygger er lykkedes med at støtte dem i deres ofte svære sygdomsforløb. Det er ikke muligt at sige noget signifikant om, hvordan brobygning påvirker frekvensen af indlæggelser og genindlæggelser, fordi der hertil er for få årlige borgerforløb. Side 6 af 6