Udarbejdet af: Mai Sønderby Social- og Sundhedsafdelingen Varde Kommune. Tlf.: Mailadresse:

Transkript

1 Døgnrehabilitering Intern evaluering - pixiudgave 1. marts april 2014 Varde Kommune Juli 2014 Dok. nr Sags. nr

2 Udarbejdet af: Mai Sønderby Social- og Sundhedsafdelingen Varde Kommune Tlf.: Mailadresse: 1

3 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Formålet med indsatsen Døgnrehabilitering... 3 Målgruppen... 3 Praksisbeskrivelse og ophold på døgnrehabilitering... 3 Praksisbeskrivelse ved ophold på træningsplads Undersøgelsesdesign... 6 Evaluering af succeskriterier... 7 Belægningsprocent... 7 Borgernes livskvalitet og mulighed for at blive boende i eget hjem... 7 Visiteret tid... 9 Erfaring med Døgnrehabilitering Anbefalinger Bilag 1: Karakteristika af de to borgergrupper

4 Baggrund Det danske sundhedsvæsen gennemgår markante forandringer i disse år. Sygehusene specialiseres og samles på færre, større enheder, der bygges nye supersygehuse, og der lukkes sengepladser. Sideløbende hermed falder indlæggelsestiderne. Det sker, fordi mange behandlinger er blevet mere skånsomme, fordi man er blevet bevidst om, at hurtig mobilisering af patienten styrker rehabiliteringen. Men det sker også, fordi der er stigende erkendelse af, at ting, der tidligere har været varetaget i sygehusregi, lige så godt kan varetages i det nære sundhedsvæsen. Samtidig vil den demografiske udvikling betyde, at der i fremtiden vil være et betydeligt pres på udgifterne i sundhedsvæsenet. (Kilde: KL, Det Nære Sundhedsvæsen). Med dette som baggrund omdannede Varde Kommune i januar 2013 otte træningspladser til døgnrehabiliteringspladser. Døgnrehabiliteringspladserne blev oprettet som en del af Det Nære Sundhedsvæsen i Varde Kommune. Sideløbende med oprettelse af Døgnrehabiliteringspladserne på Carolineparken i Varde valgte Varde Kommune at fastholde de almindelige træningspladser i Ølgod. Dette med det formål at kunne måle effekten af Døgnrehabilitering, idet der så både var en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Formålet med indsatsen Døgnrehabilitering Formålet med døgnrehabilitering på Carolineparken er at tilbyde borgerne et intensivt rehabiliterings- og genoptræningsforløb, hvor der også er fokus på overgangen til eget hjem. Målet er herigennem at forbedre eller fastholde borgerens funktionsniveau, således at borgeren efterfølgende får et mindre behov for personlig og praktisk hjælp. Målgruppen Målgruppen for døgnrehabilitering er den samme som for træningspladserne i Ølgod, herunder: Borgere med behov for intensiv genoptræning efter sygdom/ulykke. Borgere med længerevarende funktionsstab, hvor det efterfølgende er svært at genvinde tidligere funktionsniveau. Praksisbeskrivelse og ophold på døgnrehabilitering I forbindelse med etableringen af de otte døgnrehabiliteringspladser er der blevet udarbejdet en praksisbeskrivelse (doknr /13). Praksisbeskrivelsen er delt op i fire faser, under hver fase er et kort oprids over indholdet i den enkelte fase. Herefter beskrives faggruppernes ansvar og opgaver hver for sig. Før opholdet, indeholder aktiviteter, der finder sted før borgeren ankommer til træningsafdelingen. Opholdets 1. uge, indeholder aktiviteter, der udelukkende finder sted i opholdets første uge. 3

5 Under opholdet, indeholder aktiviteter, der kendetegner hele opholdet. Overgang til eget hjem, indeholder aktiviteter, der finder sted i opholdets sidste faser med henblik på at sikre en god overgang til eget hjem. De nødvendige hjælpemidler i forbindelse med døgnrehabiliteringsopholdet udlånes som en del af den samlede indsats. Der gennemføres borgerinterview (COPM), hvori der sættes fokus på borgerens hverdagsaktiviteter, aktivitetsproblemer og individuelle ønsker og behov for at udvikle og/eller fastholde specifikke aktiviteter for at kunne mestre tilværelsen i egen bolig så selvstændigt som mulig efter ophold på døgnrehabilitering. Trænende ergo- og fysioterapeut gennemfører test og vurderer borgerens træningspotentiale og forløb. Der afholdes indenfor 3-4 hverdage en tværfaglig mål-samtale med deltagelse af kontaktperson, sygeplejerske, terapeut, visitationen og evt. pårørende. Med udgangspunkt i COPM, faglige vurderinger og borgerens ønsker planlægges den tværfaglige indsats og der opsættes mål for opholdet. Det tværfaglige forløb sættes i værk. Ergoterapeuterne i dagvagt leverer både visiteret træning samt fungerer som konsulent for plejepersonalet. Frem til 30. april 2014 har der været en ergoterapeut i aftenvagt, der har fungeret udelukkende som konsulent. Frem til februar har der desuden været tilført fysioterapeutressourcer 25 timer/uge, så afdelingen kan have en fysioterapeut tilknyttet udover den visiterede træning. Formålet er at fremme det tværfaglige arbejde omkring borgeren ved at fysioterapeuten kan deltage i målsamtaler, tværfaglige ugentlige konferencer og levere vejledning til personalet ift. udvikling af borgerens fysiske funktionsevne. Da der ikke har været ressourcer fremadrettet til både at have en ergoterapeut i aftenvagt og en fysioterapeut i dagvagt, har man på baggrund af en faglig vurdering besluttet, at anvende midlerne på at tilføre fysioterapeutressourcer. Dermed er der pr. 1. maj 2014 ikke længere en ergoterapeut i aftenvagt. Indholdet i indsatser omkring borgeren tager udgangspunkt i indsatsområder defineret i Varde Kommunes kvalitetsstandard for personlig hjælp og pleje efter lov om social service 83, men kan også omfatte andre aktiviteter, hvis dette vurderes som vigtigt for at mestre hverdagen efter udskrivelse til eget hjem. Der holdes tværfaglige konferencer ugentligt med henblik på status i forhold til målopfyldelse (Barthel) og ved behov koordinering og justering af indsatser. På disse konferencer deltager plejepersonale og terapeuter. Sygeplejen deltager ved behov. Der evalueres på målopfyldelse i forhold til de definerede aktivitetsproblemer. Ved udvalgte beboere måles oplevelsen af livskvalitet og autonomi før og efter forløbet. Der laves registrering af bevilget hjælp før og efter opholdet. 4

6 Praksisbeskrivelse ved ophold på træningsplads. Ved bevilling af træningsophold fastsætter visitator de retningsgivende mål for opholdet samt opholdets længde. Samtidig bevilges de indsatser visitator vurderer som nødvendige for at nå de retningsgivende mål, herunder sygepleje og træningsindsatser. Sygeplejeindsatserne leveres af rutesygeplejerskerne i området og træningsindsatserne af de terapeuter der dækker det nordlige træningsdistrikt. På træningsafdelingen i Ølgod er der modsat på Døgnrehabiliteringen i Varde ikke afsat tid til at sygeplejerker og terapeuter anvender tid til sparring og koordinering med plejepersonalet, og sygeplejerker og terapeuter kommer derfor hovedsageligt og leverer de visiterede fagspecifikke ydelser og forlader derefter afdelingen igen. I projektperioden er der dog udviklet en praksis på træningsafdelingen, hvor plejepersonale og terapeuter, når det kan lade sig gøre, afholder målsamtale med borger. Ligeledes afholdes der 1 x ugentlig tværfagligt møde mellem samme, når det kan lade sig gøre. Praksis er etableret som en oplevet nødvendighed for at skabe fælles retning og koordineret handling omkring borgerene på ophold, men foregår ikke så kontinuerligt og struktureret som på Carolineparken. Terapeuter deltager jævnligt i udskrivningssamtalerne på træningsafdelingen. Bevilger visitator træning eller hverdagsrehabilitering efter endt ophold, leveres indsatsen i hjemmet oftest af samme terapeuter som har trænet med borgeren under opholdet. 5

7 Undersøgelsesdesign Borgere, der visiteres til et træningsophold, kan få tilbuddet om en døgnrehabiliteringsplads eller en træningsplads. De borgere, som får et ophold på døgnrehabilitering, udgør interventionsgruppen, mens de borgere, der får et ophold på en træningsplads, udgør kontrolgruppen. Fordeling sker ud fra gældende visitationskriterier med hensyntagen til borgerens ønsker, geografiske placering mv. Det er muligt at visitator i højere grad vil tildele tungere borgere en døgnrehabiliteringsplads. Dataindsamlingen foregår i perioden fra 1. marts april 2014, og der indgår både kvantitative og kvalitative data. Enkelte borgere indgår ikke i det endelige datamateriale, da de ikke har gennemført træningsopholdet. I forhold til evalueringen af succeskriterierne er der brug for at indsamle følgende data - Oplysningerne om borgernes cpr.nr., køn, alder, hovedårsag til ophold på døgnrehabilitering eller træningsplads, hvorfra borgeren er visiteret (eget hjem/sygehus)og hvortil borger afsluttes (egen bolig/plejebolig). - Data om belægningsprocent, start- og slutdato til beregning af antal dagspladser sammenholdt med kapaciteten. - Antal (gen)indlæggelser, på baggrund af KØS-data. Indgår ikke i denne rapport, se doknr COPM, Canadian Occupational Performance Management (COPM) til at dokumentere borgerens egen oplevelse af aktivitetsudførsel og ændring i aktivitetsformåen. - Barthel 100, ti hverdagsaktiviteter der giver en vurdering af borgerens fysiske funktionsniveau, men også en vurdering af borgerens kognitive evner til at kunne udføre aktiviteterne. - DEMMI Score, til at måle mobilitet ud fra 15 opgaver. - Borgervisiteret tid, personlig pleje og praktisk hjælp hver enkelt borger har haft visiteret ved starten af opholdet på henholdsvis døgnrehabiliteringsafdeling eller træningsafdeling, ved opholdets afslutning samt tre måneder efter opholdets afslutning. - Fokusgruppeinterviews, et med lederen for Træning og Rehabilitering og lederen af Døgnrehabiliteringsafdelingen, et med to terapeuter fra Døgnrehabiliteringen, to med hver 2 plejepersonaler fra Døgnrehabiliteringen samt et enkelt interview med lederen af Carolineparken. 6

8 Evaluering af succeskriterier Døgnrehabiliteringen evalueres ud fra de succeskriterier som fra starten er blevet formuleret og godkendt i Styregruppen. Succeskriterierne for døgnrehabiliteringspladserne har været; En belægningsprocent på minimum 75 % At reducere antallet af (gen)indlæggelser (indgår ikke i denne rapport) Øge borgernes livskvalitet Øge borgernes mulighed for at blive boende i eget hjem Se et fald i visiteret tid til personlig og praktisk hjælp Belægningsprocent På Døgnrehabiliteringen er der data fra dagspladser, det giver en belægningsprocent på 57 %. Succeskriteriet var en belægningsprocent på 75 %. Belægningsprocenten på Træningsafdelingen er til sammenligning på 47 %. Dog skal nævnes, at der kun er medregnet de borgere, som har gennemført et helt forløb. Dvs. at borgere, som undervejs i deres forløb er afgået ved døden eller er blevet indlagt på sygehuset, ikke tæller med i belægningsprocenten - den reelle belægningsprocent er derfor højere. Borgernes livskvalitet og mulighed for at blive boende i eget hjem Tabel 2 og tabel 3 viser resultaterne af de forskellige test fra de borgere, som har haft et ophold på henholdsvis døgnrehabilitering og træningsafdelingen. Der er ikke data fra alle borgere, det skyldes, at ikke alle borgere har været i stand til at gennemføre alle de benyttede test. Resultaterne fra døgnrehabilitering viser, at borgerne har forbedret sig på samtlige test. Den procentvise forbedring på COPM udførsel er på over 80 % mens der på COPM tilfredshed ses en forbedring på hele 115 %. På DEMMI ses også en forbedring på 76 % mens den på Barthel er på 40 %. På træningsafdelingen er borgerne kun blevet testet ud fra Barthel og DEMMI. Også her ses der en procentvis forbedring. Resultaterne fra Barthel og DEMMI viser en tendens til, at borgerne på døgnrehabilitering har scoret lavere end borgerne på træningsafdelingen ved opholdets start. Det kan være med til at underbygge formodningen om, at de dårligste borgere er blevet tildelt en plads på døgnrehabilitering (se sammenligning af kontrol- og interventionsgrupperne i bilag 1). 7

9 Resultaterne viser dog også, at den ekstra indsats der gøres på døgnrehabilitering har en effekt, Borgere, som har haft et ophold på døgnrehabilitering, har i gennemsnit forbedret deres score på Barthel 100 og DEMMI betydeligt mere end de borgere, som har haft et ophold på en træningsplads. Tabel 2: Resultater fra borgere på Døgnrehabilitering COPM udførsel Gennemsnitlig score ved opholdets start Gennemsnitlig score ved opholdets afslutning Gennemsnitlig forbedring Procentvis forbedring 3,91 7, ,32 % 26 borgere COPM tilfredshed 26 borgere Barthel borgere DEMMI 21 borgere 3,49 7,51 4,02 115,19 % 51,56 72,08 20,52 39,8 % 30,10 53,14 23,04 76,54 % Tabel 3: Resultater fra borgere på Træningsafdeling Barthel 100 Gennemsnitlig score ved opholdets start Gennemsnitlig score ved opholdets afslutning Gennemsnitlig forbedring Procentvis forbedring 58,77 75, ,08 % 22 borgere DEMMI 11 borgere 38,36 52,82 14,46 37,70 % 8

10 Visiteret tid Tabel 4 viser, at der er et gennemsnitligt fald i visiteret tid fra opholdets start og til opholdets afslutning både hos borgere på døgnrehabiliteringen og på træningsafdelingen. De borgere, som har haft et ophold på døgnrehabilitering, er efter opholdet visiteret til 30 % mindre hjælp end da de begyndte deres ophold, for borgere på træningsafdelingen er det 34 % mindre hjælp. Dermed ser det ud til, at indsatsen på henholdsvis døgnrehabilitering og træningsafdelingen er stort lige effektiv, når det vurderes i forhold til visiteret tid, om end udgangspunktet er forskelligt. De borgere, som er blevet visiteret til et ophold på døgnrehabilitering, har i gennemsnit været visiteret til 1 time og 40 minutters mere hjælp end borgere visiteret til ophold på træningsafdelingen ved opholdets start. Tabel 4: Visiteret tid fra opholdets start til afslutning Antal borgerer Gns. visiteret tid ved opholdets start Gns. visiteret tid ved opholdets afslutning Gns. Forskel i visiteret tid pr. borger Døgnrehabilitering min. 539 min min. Træningsafdelingen min. 435 min min. Resultaterne i tabel 5 viser, at borgere der har haft et ophold på døgnrehabilitering i gennemsnit får mere visiteret tid efter tre måneder end de gjorde ved afslutningen på deres ophold. Borgere, der har haft et ophold på træningsafdelingen, får i gennemsnit mindre visiteret tid efter tre måneder end de gjorde ved opholdets afslutning. Mulige forklaringer på denne udvikling efter endt ophold kunne være at borgerne generelt er dårligere og derfor har større sandsynlighed for komplikationer. Det kan også skyldes at borgerne i Ølgod oplever højere grad af kontinuitet ift. træning, da det er de samme terapeuter, der udfører træning på træningsafdelingen og i eget hjem. På døgnrehabiliteringen skal der ske overlevering fra opholdet til eget hjem. 9

11 Tabel 5: Visiteret tid fra opholdets afslutning og tre måneder frem. Antal borgerer Gns. visiteret tid ved opholdets afslutning Gns. visiteret tid efter 3 mdr. Gns. Forskel i visiteret tid pr. borger min. 542 min. +25 min. Døgnrehabilitering Træningsafdelingen min. 351 min min. Erfaring med Døgnrehabilitering I nedenstående er inddraget nogle af de væsentligste erfaringer, der gjort i forbindelse med Døgnrehabilitering. Ledelsen, terapeuterne og plejepersonalet på Døgnrehabilitering oplever, at et ophold på Døgnrehabilitering i de fleste tilfælde er positivt og at borgeren hurtigere opnår et bedre funktionsniveau. Udbyttet afhænger i høj grad af niveau ved ankomst og motivation. Målsamtalen har fungeret godt ift. at inddrage borger og pårørende i målsætningen, samt at skabe et fælles fokus for personalet omkring borgeren. Kommunikation mellem plejepersonale og terapeuter fungerer langt hen ad vejen godt, men der er plads til forbedringer ift. visitationen, hjemmeplejen og eksterne samarbejdspartnere såsom sygehuset. En del af dette skyldes udfordringer ifm. omsorgssystemet. Der ses en stigende kompleksitet på døgnrehabiliteringen, hvilket betyder et stigende pres på plejepersonalet. Samtidig er en del af opgaverne så komplekse at der mangler sygeplejefaglige ressourcer i afdelingen. Både terapeuter, plejepersonale, teamleder og leder af træningsområdet mener, der mangler en terapeut i aftenvagten. Dette med henblik på at have rehabiliterende og trænede tiltag hele dagen igennem, samt der kommer en ensartethed mellem det, der sker om dagen og det, der sker om aftenen. Mange borgere synes, aftenerne og weekenderne er meget lange, da der ikke er nogle aktiviteter i disse vagter. Der er stor bekymring ift. overgangen til eget hjem og hvordan man forebygger tab af funktionsniveau når borgeren afsluttes fra Døgnrehabilitering. 10

12 Anbefalinger Det anbefales at Det defineres tydeligt, hvem der er målgruppe for henholdsvis en døgnrehabiliteringsplads og en træningsplads. (Ansvarlig: sundhedschefen og chef for ældre og handicap analyse af døgnrehab.) Der er en præcis visitation af målgruppen. (Ansvarlig: chef for social og handicap) Der foretages en vurdering af de faglige kompetencer tilknyttet Døgnrehabiliteringen særligt behovet for at styrke sygeplejen på enheden samt muligheden for en terapeut i aftensvagt. (Ansvarlig: sundhedschefen og chef for ældre og handicap analyse af Døgnrehab.) Døgnrehabiliteringen styrkes med sygeplejefaglige kompetencer i både dag- og aftentimer ugens 7 dage. (Ansvarlig: sundhedschefen) Der skal arbejdes målrettet ud fra og med implementeringen af den Tværfaglige praksisbeskrivelse Døgnrehabilitering (doknr /13) (Ansvarlig: leder af træning og rehabilitering og leder af Områdecenter Midt) Der skal udarbejdes procedurer for: o hvor i Aveleo specifikke oplysninger skal dokumenteres, så vigtig data omkring den enkelte borger hurtigt kan lokaliseres, da det tit er med kort varsel en borgers ankomst bliver meldt. o hvilke oplysninger man som minimum skal kunne finde omkring en borger, når denne skal på Døgnrehabilitering. (Ansvarlig: sundhedschefen og chef for ældre og handicap) Afdelingen optimeres elektronisk, ved at have nogle løsninger, så plejepersonalet kan få gjort deres opgaver færdige hen ad vejen og ikke skal sidde til sidst på vagten og dokumentere hele dagen. (Ansvarlig: chef for ældre og handicap) Kompetenceniveau på Døgnrehabiliteringen fastsættes og beskrives, så man derved kender grundniveauet af kompetencer. (Ansvarlig: sundhedschefen og chef for ældre og handicap analyse af Døgnrehb.) Aftenvagterne forsøges inddraget noget mere i koordineringen af borgerens ophold, så de er mere skarpe på selve rehabiliteringen og fokus for den enkelte borger. (Ansvarlig: leder af Områdecenter Midt) 11

13 Der sættes fokus på overgangen til eget hjem gennem implementering af doknr Herunder kunne der f.eks. arbejdes på at udbygge de døgnrytmeplaner, som plejepersonalet i forvejen udfylder, når en borger afsluttes, samt en anbefaling til hvordan man sikrer, at de, der modtager borgeren, bruger denne døgnrytmeplan aktivt. Herudover kunne man undersøge muligheden for at inddrage visitationen noget tidligere i forbindelse med overgang til eget hjem eller aflastning mm. mhp at sikre, at de rette foranstaltninger er på plads, når borgeren afslutter forløbet på døgnrehabiliteringen (Ansvarlig: sundhedschefen og chef for ældre og handicap) Overveje mulighederne for at oprette nogle specielle pladser, kun med det formål at kunne vurdere borgerne med henblik på hvor borgeren skal hen, f.eks. til aflastningsplads eller Døgnrehabiliteringsplads. Det kunne også være, at alle startede ud som aflastningsborgere, da mange alligevel har behov for at komme lidt til kræfter, inden de kan træne, og så når de var klar kom over på Døgnrehabiliteringen. (Ansvarlig: sundhedschefen og chef for ældre og handicap analyse af Døgnrehab.) 12

14 Bilag 1: Karakteristika af de to borgergrupper Døgnrehabilitering Træningsafdelingen Gennemsnitsalder 75 år 78,5 år Antal mænd/kvinder Mænd = 19 Kvinder = 24 Visiteret fra Eget hjem =16 Sygehus = 27 Afsluttet til Eget hjem = 37 Plejebolig = 5 Aflastning = 1 Gennemsnit på opholdets længde Mænd = 16 Kvinder =14 Eget hjem = 9 Sygehus = 20 Plejebolig = 1 Eget hjem = 25 Plejebolig = 4 42 dage 50 dage Gennemsnitlig visiteret tid ved start af ophold Gennemsnitlig visiteret tid ved afslutning af ophold Gennemsnitlig visiteret tid efter 3 mdr. Gennemsnitlig score Barthel 100 ved start af ophold Gennemsnitlig score Barthel 100 ved afslutning af ophold Gennemsnitlig score DEMMI ved start af ophold Gennemsnitlig DEMMI score ved afslutning af ophold 766 min. 659 min. 539 min. 435 min. 542 min. 351 min. 51,56 58,77 72,08 75,86 30,10 38,36 53,14 52,82 13