Trokantært marvsøm. Carsten Fladmose Madsen Traumesektoren Ortopædkirurgisk afdeling Odense Universitetshospital September 2013

Transkript

1 Carsten Fladmose Madsen Traumesektoren Ortopædkirurgisk afdeling Odense Universitetshospital September 2013

2 Bruger I det? Hvad bruger I det til? Kan I bruge det? Er det svært at bruge? Er der problemer med det? Er det smart at bruge? Er det bedre end en glideskrue?

3 Dr. Gerhard Kuentscher og Ernst Pohl, the orthopaedic engineer, Medico-Mechanicum i starten af forrige århundrede i Kiel. Ca. 1948

4 Introduceret i 1980 rne (Gamma nail) Design af Grosse og Kempf, Centre de Traumatologie et d'orthopédie, Strasbourg Fordele Minimal invasiv teknik Reduceret operationstid Reduceret blødning Forbedret biomekanik Øget stabilitet Mange tekniske kompliklationer

5 1997: redesign: Trochanteric Gamma Nail 2003: Gamma3

6

7 Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7

8 Complication rates for patients managed with a compression hip screw device (red bars) and patients managed with an intramedullary nail (blue bars). Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7

9 Fordele Reduceret operationstid Reduceret blødning Ja og nej; måske

10 Komplikationer Intraoperativ og postoperativ fraktur Højere reoperations-rate Klart ja! Ingen forskel mht. cut-out, nonunion, infektion Bhandari et al. J Orthop Trauma 2009;23:

11 Ikke bedre end glideskrue Forbundet med større komplikationsrate Ofte økonomisk dyrere end glideskrue - ved intertrokantære frakturer bredt set - men nok bedre end glideskrue ved visse typer af intertrokantære frakturer

12 En højere risiko for komplikationer kan accepteres, hvis der samtidig er fordele, som opvejer risikoen.

13 Bruge sømmet 1. til de rigtige frakturer 2. med den rigtige teknik

14 Intertrokantær fraktur Klassifikation?

15 Pertrokantær fraktur Evans R

16 Type l nondisplaced frx: < 2 mm of displacement of frx frags Seinsheimer To-part A: transvers B: spiral, trochan. min. prox. C: spiral, trochan. min. dist. Tre-part A: trochan. min. 3. part B: butterfly frag. 3. part 4+-part Subtrochant. med trochant. major involvering

17 AO-klassifikation AO 31- extraarticular fracture, trochanteric area pertrochant. simple A1.1 Fractures along the intertrochanteric line A1.2 Fractures through the greater trochanter A1.3 Fractures below the lesser trochanter Valg af behandling Prognose pertrochant. multifrag. A2.1 With one intermediate fragment (lesser trochanter detachment) A2.2 With 2 intermediate fragments A2.3 With more than 2 intermediate fragments intertrochant. A3.1 Simple, oblique A3.2 Simple, transverse A3.3 With a medial fragment

18 Styrken af en fiksations-konstruktion Ikke-kontrollerbare forhold Knogle kvalitet Frakturens geometri Kirurgisk-kontrollerbare forhold Reduktion af frakturen Implantat: valg og opbygning Implantat: anvendelse og placering

19 Styrken af en fiksations-konstruktion medialisering

20 Styrken af en fiksations-konstruktion vægt-arm

21 Valg af implantat Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation Hvilken type? Hvornår? Stabile Ustabile

22 Valg af implantat Stabil fraktur modstår medial belastning Ustabil fraktur Invers fraktur Stort posteromedialt fragment Brudt lateralvæg Subtrokantær involvering displacerer i varus eller skaftet medialiserer

23 Mediale søjles betydning Intakt Ikke-intakt

24 Mediale søjles betydning

25 Mediale søjles betydning Postop 6 uger 6 mdr

26 Lateralvæggens betydning Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation Lateral-væggen intakt +? - Stabile Ustabile

27 Lateralvæggens betydning Hvidovre, ptt, (A1, A2, A3), DHS Reoperation, 24 ptt (15 af tekniske årsager): Intakt lateralvæg postop. 3 % Ikke-intakt lateralvæg postop. 22 % (p < 0,001) Fraktur i lateralvæg: 74 % (34/46) opstået peroperativt Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89: , 2007.

28 Lateralvæggens betydning Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89: , 2007.

29 AO-klassifikation AO 31- extraarticular fracture, trochanteric area pertrochant. simple A1.1 Fractures along the intertrochanteric line A1.2 Fractures through the greater trochanter A1.3 Fractures below the lesser trochanter stabile pertrochant. multifrag. A2.1 With one intermediate fragment (lesser trochanter detachment) A2.2 With 2 intermediate fragments A2.3 With more than 2 intermediate fragments ustabile intertrochant. A3.1 Simple, oblique A3.2 Simple, transverse A3.3 With a medial fragment

30 Pertrokantær fraktur Glideskrue

31 Pertrokantær fraktur Marvsøm

32 Anvendelse

33 Forberedelse Indikation Indikation, evt. diskuteret/konfirmeret med ældre kollega Valg af metode Udstyr, leje, kirurg Information Informeret samtykke (patient eller pårørende) Risiko alment Risiko specifikt: nedsat funktion, benforkortning Tidlig mobilisering!

34 Ekstensionsleje Lejring Røntgen Rygleje (marvsøm kan udføres i sideleje) OBS cirkulationen i det raske ben Trykaflastning Operationstiden - lejringstiden marvsøm

35 Reponering Så vidt muligt og så eksakt som muligt inden afdækning Ekstension Indadrotation Peroperativ reponering eller justering kan være nødvendigt Reducer eventuelt senere ekstensionen let (spec. ved marvsøm)

36 Reponering Muskeltræk skal ophæves

37 Reponering Pull-device Rougine, assistent Kombination

38 Reponering peroperativt Kabel Tang

39 Pas på varus-stilling Toppen af trokanter og Centrum af caput på samme linie

40 Incision Ud for spidsen af trokanter major; 6 10 cm i proksimal retning

41 Entry-point På spidsen af trokanter major (læs manualen!) tendens til lateralisering, start derfor let medialt brug røntgen

42 Reaming Når der er reamet, så overtager systemet og kirurgen kan være prisgivet Reponer og ream aldrig modsat! Og lad være med at reame i bløddelene!

43 Indføring Collumskruen bestemmer Vælg korrekt vinkel

44 Collumskruen To planer brug røntgen Tilstrækkelig dybde og tilstrækkelig længde

45 Collumskruen Check placering! brug røntgen

46 Tip-Apex-Distance Central placering i AP-plan og i axialplan mindsker risiko for cut-out. TAD < 20 (25) mm. D true : 12,5 mm (Synthes ) Gælder både DHS-glideskrue og marvsøm-collumskrue

47 Tip-Apex-Distance 20 mm + 11 mm = 31 mm Gælder både DHS-glideskrue og marvsøm-collumskrue

48 Undgå jamming imod lateralvæggen For kort skrue forhindrer frakturen i at sætte sig.

49 Set-skruen Placer collumskruen, så den kan modtage set-skruen Placer set-skruen og drej den lidt tilbage

50 Placer låse-skruen Brug håndtaget

51 Trokantært marvsøm? - måske lidt sent at spørge om, men Kan adressere pertrokantære frakturer Ældre patienter med høj faldrisiko Stress ved spidsen af et kort marvsøm risiko for ny fraktur Vælg et langt marvsøm!

52 Langt marvsøm Hvor langt er langt? Gælder alle typer marvsøm

53 Patologisk fraktur Metastase fra kendt renalcellekarcinom. Kvinde, 70 år. Kort eller langt søm?

54 Langt marvsøm Langt marvsøm nødvendigt ved de fleste subtrokantære frakturer og ved patologiske frakturer Reducerer ny fraktur risiko Langt marvsøm kan give stress på forvæggen kan imødegås ved at vælge et søm, som er langt nok vælge et veldesignet søm (retrokurvering) kirurgens opmærksomhed (og erfaring)

55 Budskabet: Pas på, når du bruger det trokantære marvsøm, brug det rigtigt, men brug det, for patientens skyld, når det er nødvendigt!