National Klinisk Retningslinje for Rehabilitering af patienter med KOL - KOALA årsmøde 29. april 2014

Transkript

1 National Klinisk Retningslinje for Rehabilitering af patienter med KOL - KOALA årsmøde 29. april 2014 Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe ved Peter Lange og Jette Blands

2 Agenda Baggrund Rammerne for arbejdet Sammenhængen med Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger Gennemgang af hovedbudskaberne - For hvert PICO spørgsmål - Hvorfor valgte vi spørgsmålet? - Hvilke studier fandt vi? - Hvad blev konklusionen? - Hvad blev anbefalingen? - Hvad diskuterede vi? Hvor er vi nu?

3 Baggrund for arbejdet Finansloven for 2012: 20 mio. kr. årligt fra til at udarbejde nationale kliniske retningslinjer (50 i alt) Sekretariat og administration i SST Eksterne konsulenter (fag, metode, søgning) Styregruppe (myndigheder) og Nationalt Udvalg (faglige, brugere, myndigheder) Arbejdsgrupper (faglige) og referencegrupper (interessenter) Tid: 7 til 9 måneder

4 Hvornår nationale kliniske retningslinjer og hvornår ikke..? Relevant på områder, hvor: - Der forventes at være en væsentlig effekt af retningslinjerne retningslinjerne skal rykke noget (retningslinjer med kant ) - Der forligger evidensbaseret litteratur - En national klinisk retningslinje vurderes at være det rigtige redskab - Der er et tværfagligt sigte, der kræver vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper Men er ikke - en lærebog eller en instruks - retningslinjer for visitation og organisering (hvornår og af hvem) - en afklaring af samfundsøkonomiske problemstillinger

5 Definition og målgruppe Nationale kliniske retningslinjer er evidensbaserede anbefalinger, der understøtter klinisk praksis i de konkrete situationer, hvor der skal træffes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse - Systematisk udarbejdede ud fra bedst tilgængelig evidens - Beslutningsstøtte i borger-/patientnære situationer (indsatsbaseret) - Afgrænsede problemstillinger (10 nedslagspunkter) Er målrettet - sundheds- og fagprofessionelle på sygehuse, i kommunerne og almen praksis samt - sundhedsfaglige ledere, administratorer og beslutningstagere

6 Formålet med nationale kliniske retningslinjer Evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet Sammenhængende og hensigtsmæssige patientforløb Sundhedspolitiske prioriteringer Emner til NKR vurderes ud fra: - Sygdomsbyrde - Indikationsskred - Store variationer i praksis

7 Anbefalinger Model for behandling af kronisk syge Tidlig opsporing af KOL Diagnose Rygeafvænning mv. 1. Sundhedsvæsenets organisering 6. Samfund, ressourcer og politikker 5. Støtte til patientens egenomsorg 2. Den Sundhedsfaglige indsats 3. Beslutningsstøtte 4. Kliniske informationssystemer Opfølgning af KOL Sygdomsstatus Medicinsk behandling Rygeafvænning mv. Informeret aktiv patient Rehabilitering af KOL Rygeafvænning Fysisk træning Medicinsk behandling Ernæringsterapi Patientuddannelse undervisning - mestring - styrkel egenomsorg mm Psykosocial støtte Udbytterigt samarbejde Forbedrede resultater I Almen praksis Identifikation af KOL-patient Spirometri Diagnose: Rygestop Undervisning Opfølgning 1-2 gange årligt + ved behov Patientforeninger m. fl. Velforberedt aktivt behandlerteam Visitation - Den gode henvisning Den gode epikrise Udgående Specialservice Facilitere udskrivning Forebygge indlæggelse ved meget svær KOL Patient definerede behandlings mål Fysioterapeut Diætist Sygehus Diagnose - Udredning Indlægg.u. exacerb Lungeambulatorium Opfølgning ved svær KOL - 1 gang årligt Sundhedsstyrelsens KOL- KOL-rehabiliteringsprogram Rygestop Fysisk træning Medicinsk behandling Patientundervisning Diæt-vejledning Psyko-social bistand Kommunal KOL-Rehabiliteringstilbud Rygestop Fysisk træning Patientundervisning Diætvejledning Psyko-social bistand Kommunal Hjemmepleje

8 Den overordnede proces rammerne - 1 Kommissorium og organisering - Projektgruppe/ sekretariatet - Arbejdsgruppe - Referencegruppe Fokusering af spørgsmål og outcomes - Afgrænsning til 8-10 nedslagspunkter indenfor emnet (diagnostik, behandling, rehabilitering) - PICO spørgsmål Systematisk litteratursøgning tre trins proces Kritisk gennemgang og vurdering mhp. at identificere evidensgrundlaget (kvalitet af evidensen - GRADE)

9 Arbejdsgruppen for den nationale kliniske retningslinje for KOL-rehabilitering Peter Lange, formand for arbejdsgruppen, Sundhedsstyrelsen Alice Pedersen, udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Anne Marie Beck, udpeget af Dansk Selskab for Klinisk Ernæring Henrik Hansen, udpeget af Danske Fysioterapeuter Jørgen Vestbo, udpeget af Dansk Lungemedicinsk Selskab Lill Moll Nielsen, udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin Linette Marie Kofod, udpeget af Danske Fysioterapeuter Marie Lavesen, udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Mette Mondrup, udpeget af Ergoterapeutforeningen Randi Tobberup, udpeget af Foreningen af Kliniske Diætister Susanne Ohrt, udpeget af Dansk Psykologforening (udtrådt af arbejdsgruppen oktober 2013) Thomas Ringbæk, udpeget af Dansk Lungemedicinsk Selskab

10 Referencegruppen for den nationale kliniske retningslinje for KOL-rehabilitering Peter Lange, formand for referencegruppen, Sundhedsstyrelsen Birgitte Harbo, udpeget af Danske Regioner Carl Nielsen, udpeget af Region Nordjylland Ingrid Titlestad, udpeget af Region Syddanmark Jane Leonhardt, udpeget af Region Sjælland Mette Rohde, udpeget af KL Nicolai Kirkegaard, udpeget af Danmarks Lungeforening Nina Gath, udpeget af KL Philip Tønnesen, udpeget af Region Hovedstaden. Udtrådt af arbejdsgruppen november 2013 og erstattet af Eivind Frausing Hansen Svend Erik Bukholt, udpeget af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Tina Brandt Sørensen, udpeget af Region Midtjylland, Tine Hartmann Christensen, udpeget af KL

11 Den overordnede proces rammerne - 1 Kommissorium og organisering - Projektgruppe/ sekretariatet - Arbejdsgruppe - Referencegruppe Fokusering af spørgsmål og outcomes - Afgrænsning til 8-10 nedslagspunkter indenfor emnet (diagnostik, behandling, rehabilitering) - PICO spørgsmål Systematisk litteratursøgning tre trins proces Kritisk gennemgang og vurdering mhp. at identificere evidensgrundlaget (kvalitet af evidensen - GRADE)

12 Den overordnede proces rammerne - 2 Formulering af anbefalinger - Den vurderede evidens (kvalitet) - Patienters værdier og præferencer - Balance mellem effekt og skadevirkninger - Andre overvejelser Udkast til klinisk retningslinje Bred høring + peer review Høring i nationalt udvalg og styregruppe Publikation

13 Typer af anbefalinger En anbefaling kan enten være for eller imod en given intervention og enten stærk eller svag/betinget: Stærk anbefaling for - (Giv/brug/anvend ) Svag/betinget anbefaling for - (Overvej at ) Svag/betinget anbefaling imod - (Anvend kun efter nøje overvejelse) Stærk anbefaling imod - Giv ikke/brug ikke/anvend ikke/undlad at God praksis - For: Det er god praksis at - Imod: Det er ikke god praksis rutinemæssigt at

14 NKR KOL rehabilitering: PICO spørgsmål Spørgsmålene skal afspejle de vigtige problemstillinger, som man ønsker belyst Population: Intervention: comparison: Outcome: Hvilke patienter med KOL? Hvilken intervention drejer det sig om? Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med? Hvilke outcomes (udfald / effektparametre) er relevante?

15 De valgte PICO spørgsmål Hvorfor netop disse spørgsmål? Hvem skal henvises? Patienter med MRC<2? Patienter som netop har haft en exacerbation Træningsformer? Træning af de svageste patienter? Styrke vs. udholdenhed? Styrke + udholdenhed vs. udholdenhed? Ernæringsterapi? Gruppebaseret patientuddannelse? Inddragelse af de pårørende? Varighed af rehabiliteringsprogram

16 De valgte udfald (outcomes) Afhænger af det specifikke PICO spørgsmål Men generelt: Dødelighed Indlæggelser Mål for Helbredsrelateret Livskvalitet (SGRQ, CRQ,.) Mål for funktionsniveau (Gangtest, kondital, muskelstyrke) Mål for daglidagsaktiviteter (ADL- mål) Mål for ernæringsstatus (BMI, vægt, Lean body mass) Skadevirkninger

17 Lodtrækningsforsøg øger kvalitet P I C O Udfald Udfald Udfald Udfald Evidens dannes Kritisk Kritisk Vigtigt Ikke Fund opsummeres & effekten af intervention på hvert udfald estimeres Høj Moderat Lav Meget lav Grade down Grade up 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Opposing bias & Confounders Anbefalinger formuleres Anbefaling For eller imod (retning) Stærk eller svag (styrke) Man vurderer: Kvalitet af evidens Balance mellem fordele og ulemper Værdier og præferencer Evt revision pga.: Ressourcer og omkostninger Retningslinie Formulere anbefaling ( ) Vi anbefaler at.man henviser... Vi anbefaler at man overvejer... Vi anbefaler man man ikke skal... Gradere den samlede Kvalitet af evidens På tværs af udfald baseret på den laveste grad af kvalitet på tværs af de kritiske udfald ( ) (? ) ( )

18 18

19 ? Rehab til patienter med KOL og lettere grad af åndenød (MRC < 2) - Baggrund - En del af disse patienter deltager allerede - Konklusioner baseret på 4 studier - Bedring i livskvalitet (SGRQ) - Ingen signifikant bedring i gangtest, styrke, arbejdskapacitet, dødelighed - Hvad blev anbefalingen Overvej at tilbyde KOL rehabilitering til disse patienter ( ) - Hvad diskuterede vi? - Frafald, motivation, patienter med svage muskler/kondi

20 ? Rehab indenfor 4 uger efter eksacerbation (Tidlig rehabilitering) Baggrund Hot topic, eksacerbationer er et problem for mange Konklusioner baseret på 11 studier Færre dødsfald og færre indlæggelser Bedre livskvalitet, øget gangdistance Ingen signifikant bedring af åndenød (MRC) Hvad blev anbefalingen Henvis patienter til rehabilitering indenfor 4 uger efter indlæggelse for eksacerbation ( ) Hvad diskuterede vi? Rekruttering, sammenligning er tidlig vs. ingen og ikke tidlig vs. sen

21 ? Er der gavn af at træne de mest syge KOL patienter, som ikke kan deltage i et standard-rehabiliteringsprogram Baggrund Kan vi bedre disse patienter som ikke kan deltage i vanlige programmer? Vi fandt ingen studier, som kunne belyse dette Anbefaling baseret på konsensus i gruppen Det er god klinisk praksis at overveje at tilbyde styrketræning til disse patienter Hvad diskuterede vi? Styrketræning i hjemmet vha. elastikker, vægte, Supervision af træningen og andre tiltag

22 ? Er udholdenhedstræning og styrketræning lige så godt? Baggrund Traditionelt tilbydes udholdenhedstræning. Konklusioner baseret på 7 studier Ingen forskel mht. livskvalitet, gangdistance, ADL, muskelstyrke og kondital. Hvad blev anbefalingen Overvej at tilbyde enten styrketræning eller udholdenhedstræning i rehabiliteringsprogrammet ( ) Hvad diskuterede vi? At styrketræning er speciel god til dem, som ikke kan gennemføre udholdenhed med høj intensitet

23 ? Er det bedre at kombinere styrke og udholdenhed end kun at nøjes med udholdenhed Baggrund Får vi mere ud af kombinationen Konklusioner baseret på 10 studier Patienter som får begge dele får en signifikant øget muskelstyrke, men der er ingen forskel mht. livskvalitet, gangdistance, kondital. Hvad blev anbefalingen Overvej at tilbyde styrketræning kombineret med udholdenhedstræning i rehabiliteringsprogrammet ( ) Hvad diskuterede vi? At man for afvekslingens skyld bør tilbyde kombination af begge træningsformer

24 ? Er der gavn af ernæringsterapi til de underernærede KOL patienter Underernæring ved KOL er associeret til dårlig prognose Konklusioner baseret på 14 studier Ernæringsterapi medfører en vægtstigning på ca. 1.7 kg og en forbedret gangdistance. Der var ingen forskel mht. livskvalitet og ADL. Hvad blev anbefalingen Overvej at tilbyde ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL i forbindelse med et rehabiliteringsprogram ( ) Hvad diskuterede vi? At normalvægtige kan tabe sig ved rehabilitering, at man skal være opmærksom på om ernæringsdrikke fratager lysten til almindelig mad

25 ? Er der gavn af at gennemføre gruppebaseret patientuddannelse uddannelse i forbindelse med KOL-rehabiliteringsprogram Baggrund Kan vi måle effekt af patientuddannelse? Konklusion baseret på 7 studier Der er signifikant forbedret livskvalitet sfa. uddannelse, men ingen forskel mht. ADL, angst, depression, indlæggelser og dødelighed Hvad blev anbefalingen Overvej at tilbyde gruppebaseret struktureret patientuddannelse i forbindelse med et KOL-rehabiliteringsprogram ( ) Hvad diskuterede vi? At vi kun analyserede gruppebaseret uddannelse og ikke selfmanagement eller individuel uddannelse

26 Er det godt at inddrage patientens pårørende i rehabiliteringsprogrammet Baggrund KOL i svær grad kan påvirke hele familien Vi fandt ingen studier, som kunne belyse dette Anbefaling baseret på konsensus i gruppen Det er god klinisk praksis at inddrage pårørende i et rehabiliteringsprogram for KOL Hvad diskuterede vi? For og imod, men at inddragelse vil nok medføre et udbytte for patienten, som overskygger evt. negative aspekter. At patienten skal bestemme.

27 ? Er et program som varer ud over 12 uger bedre end et program som varer 7-8 uger? Baggrund SST fra 2006 anbefaler 7-12 uger, men får man mere ud af at forlænge ud over 12 ugerkan vi måle effekt af uddannelse? Konklusion baseret på 2 studier Studie 1: 8 uger vs. 20 uger (kunne gå længere..(ns)) Studie 2: 12 uger vs. 78 uger (mænd fik øget livskvalitet) Anbefaling baseret på konsensus i gruppen Det er god klinisk praksis at rehabiliteringsprogrammer til patienter med KOL er af 8-12 ugers varighed ( ) Hvad diskuterede vi? Vedligeholdelsestræning

28 og hvad nu Nogle spørgsmål er således besvaret. Implementering (her er arbejdsgruppen ambassadører ) Monitorering ( vi håber at kunne bruge KOALA) Opdatering (hvert 3. år) Mere forskning nødvendig, da en masse andre spørgsmål ikke har kunnet/ er besvaret..

29 Sekretariatet Peter Lange, formand for arbejds- og referencegruppen, Sundhedsstyrelsen Jette Blands, projektleder, Sundhedsstyrelsen Conni Skrubbeltrang, søgespecialist, Sundhedsstyrelsen Karsten Juhl Jørgensen, Det Nordiske Cochrane Center, metodekonsulent for Sundhedsstyrelsen Lisbeth Høeg-Jensen, NKR-sekretariatet, Sundhedsstyrelsen (udtrådt af projektgruppen oktober 2013) Malene Kristine Nielsen, NKR-sekretariatet, Sundhedsstyrelsen Ulrik Winning Iepsen, fagkonsulent, Sundhedsstyrelsen