Vejledning i brug af standarder i almen praksis

Transkript

1 Vejledning i brug af standarder i almen praksis Retningslinjer og procedurer I DDKM for Almen praksis arbejdes der med 2 typer beskrivelser af arbejdsgange: Retningslinjer og procedurer. Retningslinjer: Et skriftligt udarbejdet dokument, som systematisk beskriver, hvordan en arbejdsgang trin for trin gennemføres. Det kan e k- sempelvis være en klinisk retningslinje udarbejdet af DSAM eller egne udarbejdede dokumenter. Hertil er der krav om planer, som også er skriftlige. Klinikkens retningslinjer skal som minimum indeholde følgende for at blive godkendt: Hvad er formålet med dokumentet? Hvem gælder dokumentet for? Eksempelvis læger, hele personalet eller sekretærer. Hvem er ansvarlig for dokumentet? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold? Dato for ikrafttrædelse af dokumentet. Hvornår træder dokumentet i kraft? Udløbsdato. Hvornår skal dokumentet senest revideres? Herefter kommer den konkrete beskrivelse af arbejdsgangen Hvis man bruger DAK-E s akkrediteringsplatform vil dokumentet automatisk indeholde ovenstående skabelon. Dokumenter kan opbevares såvel elektronisk som på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til seneste nye version. Dokumenter skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til dokumenter, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken). På DAK-E's akkrediteringsplatform kan der ses eksempler på retningslinjer, som følger kravene ovenfor. Herudover har en del regioner også udarbejdet eksempler på retningslinjer, som ligger på Praksis.dk. Det er vigtigt at retningslinjer har en form, så praksis kan bruge dem i det daglige kliniske arbejde. At de er korte og præcise og at eksempelvis nyt personale hurtigt vil kunne sætte sig ind i arbejdsgangen. Dokumenter skal give mening og være brugbare. Under survey-besøget. 7 dage før besøget skal retningslinjer være skrevet i DAK-E s akkrediteringsplatform eller være oploaded hertil. Husk at dele dokumenter med IKAS (sæt kryds i boks) så surveyors kan læse dem før besøget. Er retningslinjer og planer ikke lagt i DAK-E s akkredi- Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 1 af 32

2 teringsplatform vil der blive brugt tid under besøg til at læse dokumenter og derfor vil besøget forlænges. Procedure: En ikke nedskreven beskrivelse af, hvordan en arbejdsgang gennemføres trin for trin. Der skal være enighed om proceduren blandt læger og relevant praksispersonale, og den skal konsekvent følges af alle. I nogle tilfælde kan det være en fordel at nedskrive en procedure, så alle i klinikken kan orientere sig i forhold til, hvordan en konkret proced u- re/arbejdsgang gennemføres. Som udgangspunkt er det frivilligt, om der er skriftlige eller mundtlige procedurer. Dog skal der altid være skriftlige proce durer, hvis der er mere end to deltagende faggrupper i en arbejds proces, eksempelvis læge, sygeplejerske og sekretær. En skriftlig procedure betegnes som en retningslinje Akkrediteringsprocessen 1. Klinikken vil via e-boks modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres. Hvis der er tale om flere ydernumre på samme adresse (flermandspraksis, delepraksis), vil besøget så vidt muligt foregå samme dag, men det er det enkelte ydernummer med dets læge(r), uddannelseslæger og praksispersonale, der vil blive akkrediteret. Det forventes, at alle læger og al praksispersonale er til stede under det eksterne survey. 2. Klinikken skal herefter inden for en måned via DAK-E's hjemmeside indtaste praktiske baggrundsoplysninger vedrørende klinikken herunder organisationsform, fælles personale, uddannelseslæger mv. HUS K AT SÆTTE KRYDS I FELT ET Det bekræftes herved, at ovenstående oplysninger er opdaterede med henblik på akkrediteringssurvey dd 3. Minimum tre måneder før besøget vil der på DAK-E's akkrediteringsplatform ligge en detaljeret plan for besøget. Heraf fremgår det, på hvilke tidspunkter surveyors skal have adgang til at interviewe de forskellige læger, personale mv. Klinikken kan så disponer e ledige tider til patientarbejde eller andet. 4. Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med tilbagemelding. 5. Få dage efter besøget modtager klinikken via e-boks en høringsrapport. Der er mulighed for at komme med indsigelser til denne rapport, hvis der vurderes at være misforståelser. Dette skal ske inden for 10 arbejdsdage. 6. Rapporten vil herefter blive behandlet i akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte læge via e-boks. 7. Hvis klinikken ikke umiddelbart bliver akkrediteret, vil der blive tale om en opfølgning i form af indsendelse af dokumentation eller genbesøg eventuelt i form af gennemførelse af telefoninterview. Dette afhænger af typen af kvalitetsproblemer, som surveyors har identificeret. Lægen vil modtage information fra IKAS vedrørende opfølgningen, ligesom der vil blive mulighed for nærmere rådgivning, bl.a. af de regionale akkrediteringskonsulenter. Klinikken har herefter mulighed for at blive tildelt akkreditering efter ny nævnsbehandling. 8. Lægen modtager certifikat med akkrediteringsstatus, og akkrediteringsstatus offentliggøres på IKAS hjemmeside Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 2 af 32

3 Standard: 1.1 Den faglige Kvalitet Formål Indikator Vejledning At sikre høj faglig kvalitet. At sikre opfølgning på tilgængelig viden om den faglige kvalitet ved brug af kvalitetsrapporter. At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment såvel virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter. 1. Lægen kan dokumentere, at der anvendes ICPC-kodning 2. Ved interview med lægen samt ved fremvisning af dokumentation, kan denne redegøre for brug af kvalitetsrapporter til udvikling af den faglige kliniske kvalitet. Der skal ICPC kodes for 8 kronikerområder. Dokumentation foretages ved at surveyor beder lægen om at slå op på tilfældig journal for kronikerpatient, hvor det undersøges, om der er fortaget kodning. Kodning anvendes aktivt i.f.t identifikation af Diabetes 2 patienter, KOL-patienter eller evt. sårbare grupper i.f.t standard Denne indikator kommer kun i spil hvis datafangst indenfor de 4 kronikerområder, der er tilladelse til, kommer op og køre igen. Der tages udgangspunkt i de beslutninger vedrørende anvendelse af datafangst som PLO har taget. For Diabetes 2 og KOL er praksis forpligtet til at rapportere data til kliniske kvalitetsdatabaser og samle op på resultater herfra uafhæn g- ig af udfaldet vedr. datafangst. Lægen skal kunne fremvise kvalitetsrapporter og fortælle hvordan de aktivt bliver brugt til udvikling af den kliniske kvalitet i.f.t den enkelte patient samt grupper af kronikere. Sudhedsstyrelsen har samlet en række vejledninger, pjecer og publikationer primært rettet til praktiserende læger. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 3 af 32

4 laeger 3. Ved interview med lægen samt ved fremvisning af dokumentation, kan denne redegøre for anvendelse af lægemiddelstatistikker for egen praksis samt opfølgning herpå. Lægen skal kunne fremvise lægemiddelstatistikker eksempelvis fra regionen eller udtræk fra eget journalsystem og hvordan de er brugt til reflektion over eget ordinationsmønster. Surveyors vil interessere sig for om det har givet anledning til ændringer. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 4 af 32

5 Standard: 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Formål Indikator Vejledning At sikre, at patienter udredes, behandles, gives støtte til egenomsorg, kontrolleres, henvises og rehabiliteres i henhold til god klinisk praksis. At understøtte og forbedre samarbejdet vedrørende patientgrupper på tværs af sektorer. At skabe sammenhængende patientforløb med behandling på laveste, effektive omsorgsniveau. 1. Ved interview med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for klinikkens procedurer for gennemførelse af konkrete patientforløb for diabetes 2- og KOL-patienter. Der lægges specielt vægt på systematik i identifikation af diabetes 2- og KOLpatienter ved hjælp af bl.a. Datafangst, diagnosticering og behandling samt gennemførelse af kontroller. Praksis skal have en procedure for hvordan KOL- og Diabetes 2 forløb håndteres i praksis. Gerne med udgangspunkt i DSAM s vejledninger. Der lægges vægt på helhed og kontinuitet i forløbene. Der kan eksempelvis anvendes beskrivelser af indhold af kontroller eller anve n- delse af fraser. Herudover beskrivelse af hyppighed af kontroller. Proceduren skal indeholde: Opsporing - hvordan? Udredning - herunder klassificering og stratificering af sygdom Behandling/behandlingsstrategi Indhold af kontroller Egenomsorg Rehabilitering Lægen skal kunne redegøre for hvordan der samarbejdes med andre sundhedsaktører om KOL- og Diabetes 2 forløb. 2. Ved interview med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan der redegøres for Det kan eksempelvis være: samarbejde med øvrige samarbejdspartnere Sygehuse i sundhedsvæ- Speciallæger senet om patientforløb for dia- Kommunale sundhedstilbud Fodterapeuter Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 5 af 32

6 betes 2- og KOL-patienter. Fysioterapeuter mv. 3. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for arbejdsdeling i forbi n- delse med patientforløb for diabetes 2- og KOL-patienter. Kun relevant, hvis praksispersonale varetager funktioner i forhold til patientforløb for diabetes 2- og/eller KOL-patienter. 4. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan Datafangst og beslutningsstøtte aktivt anvendes til udvi k- ling af kvaliteten af patientforløb for diabetes 2- og KOL-patienter. Der skal være en klar arbejdsdeling i praksis hvis andre end lægen varetager opgaver i KOL- eller Diabetes 2 forløb. Denne indikator kommer kun i spil hvis datafangst indenfor de 4 kronikerområder, der er tilladelse til, kommer op og køre igen. Der tages udgangspunkt i de beslutninger vedrørende anvendelse af datafangst som PLO har taget. Lægen skal kunne fremvise kvalitetsrapporter og fortælle hvordan de aktivt bliver brugt til udvikling af den kliniske kvalitet af KOL- eller Diabetes 2 forløb. 5. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for identifikation og opsporing af de(n) valgte sårbare gruppe(r) og valg af indsatsområde. 6. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for særlige initiativer i forhold til målrettet forebygge l- Praksis skal en gang årligt udvælge en sårbar gruppe, som man vi lave en speciel indsats i.f.t. Det kan eksempelvis være skrøbelige ældre, misbrugere, psykisk syge, patienter med handicap mv. Praksis skal have udvalgt og identificeret en sårbar gruppe og have iværksat en speciel indsats i.f.t disse. Det kan eksempelvis være ekstra kontroller, medicingennemgang, samarbejde med kommunen om patienter, ekstra besøg på plejehjem eller lignende. Der må meget gerne samarbejdes med andre sundheds- eller sociale aktører. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 6 af 32

7 se, udredning, behandling og opfølgning for de(n) valgte gruppe(r) af sårbare patienter. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 7 af 32

8 Standard: 1.3 Utilsigtede hændelser Formål Indikator Vejledning At reducere risikoen for patientskader som følge af utilsigtede hændelser. At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser. 1. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan de vil indrapportere en utilsigtet hændelse Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan utilsigtede hændelser rapporteres. Utilsigtede hændelser rapporteres på Surveyors vil tage udgangspunkt i eventuelle rapporterede utilsigtede hændelser eller hændelser som burde være rapporteret 2. Ved interview med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser bliver eller vil blive anvendt til læring i klinikken. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan man har lært af eventuelle utilsigtede hændelser i praksis. Hvis der ikke er sket utilsigtede hændelser vil der være fokus på hvordan man vil skabe læring af utilsigtede hændelser, hvis de skete. Det anbefales at praksis sætter sig ind i regionens set-up i.f.t rådgivning om utilsigtede hændelser og at der evt. tages kontakt til de regionale risikopersoner i forhold til Almen praksis. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 8 af 32

9 Standard: 1.4 Patientevalueringer Formål Indikator Vejledning At skabe læring og forbedre klinikkens ydelser på baggrund af tilbagemeldinger fra patie n- ter. 1. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan tilbagemeldinger fra patienter håndteres, og at der sker opfølgning på tilbagemeldinger. 2. Der er gennemført patientevaluering via DAK-E inden for de sidste tre år, og læger og praksispersonale kan redegøre for, at der er fulgt op på resultater. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan løbende tilbagemeldinger fra patienter samles og drøftes. Det kan være e- mails som fremsendes, bemærkninger til sekretær eller læge, telefonopkald med tilfredse eller utilfredse patienter og lignende. Hvordan samles disse tilbagemeldinger og hvordan drøftes i i praksis. Dette kunne eksempelvis være at notere tilbagemeldinger på små post-it lapper, som så tages op på personalemøder eller lignende. Før survey skal der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelse. Dette gøres ved senest 6 måneder før survey at tilmelde sig dette på DAK-E s hjemmeside. Hver fast læge vil få tilsendt 130 små postkort som udleveres til patienter. Herpå fremgår link til undersøgelsen. Der vil ligeledes være udprintede eksemplarer af spørgeskema til de patienter, som ikke kan tilgå en computer. Se mere om DANPEP undersøgelsen her DAK-E står for alt det praktiske vedrørende undersøgelsen. Surveyors vil have fokus på hvordan der er samlet op på undersøgelsen og hvilke eventuelle initiativer praksis har taget til at forbedre den patientoplevede kvalitet. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 9 af 32

10 Standard: 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling Formål Indikator Vejledning At sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. At sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient. 1. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan patientidentifikation foretages, og hvordan identitetsforveksling forebygges, og de kan henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. 2. Ved interviews med læger og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan diagnostisk materiale mærkes entydigt. Praksis skal have en retningslinje, som beskriver hvordan man sikre at det er den rette patient, som er i konsultation, at notater indtastes under rette patient, at parakliniske undersøgelser registres med rette patient/cpr. nr. mv. Praksis skal kunne redegøre for: Hvordan identifikation foretages i klinikken Hvordan identifikation foretages ved telefonisk kontakt Hvornår identifikationen foretages Forholdsregler til sikring af at rette patient fremgår af den elektroniske journals skærmbillede Entydig mærkning i.f.m parakliniske undersøgelser Oftest vil identifikation foretages ved fremvisning/registrering af sundhedskort ved ankomst i klinikken. Jvf. lovgivning kan identifikation også foretages ved sikker genkendelse. Klinikken skal udover identifikation ved ankomst sikre identiteten i.f.m parakliniske undersøgelser og sikre entydig mærkning af prøvemateriale. Klinikken skal have en procedure for håndtering af prøvemateriale som hindrer forveksling mellem patienter. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 10 af 32

11 Standard: 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse Formål Indikator Vejledning At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination. Lægen kan dokumentere, at der deltages i regionale tiltag til si k- ring af medicinhåndtering eksempelvis ved besøg af regionale lægemiddelkonsulenter. Lægen skal vise at der arbejdes med kvaliteten af medicinhåndtering. Dette kan eksempelvis være gennemgang af lægemiddelinformation, besøg af regionale lægemiddelkonsulenter, støtte til gennemgang af lægens ordinationsprofil og/eller gennemgang af klinikkens polyfarmacipatienter. Dokumentationen overfor surveyors kan eksempelvis være femvisning af journaler for polyfarmacipatienter, konkrete kvalitetsforbedringstiltag som følge af besøg af lægemiddelkonsulenter eller lignende. Det kan også være fremvisning af lægemiddelstatistikker eksempelvis fra regionen eller udtræk fra eget journalsystem og hvordan de er brugt til reflektion over eget ordinationsmønster. (se også standard 1.1) Lægen kan ved gennemgang af konkrete patientforløb for kronikergrupper demonstrere, at der i forbindelse med en eventuel gennemført årskontrol (0120) er sket en vurdering af medicinordinationer. Lægen kan vise ved gennemgang af konkrete journaler for kronikergrupper at der er gennemført vurdering af medicinordinationer ved årskontroller. gang.htm Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 11 af 32

12 Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvem der kan ordinere medicin i klinikken, og hvordan mundtlige og elektroniske anmodninger om receptfornyelser håndteres, og de kan henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan lægemiddelbivirkninger indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. Praksis skal have en retningslinje som beskriver håndtering af mundtlige og elektroniske anmodninger om receptfornyelser. Denne skal beskrive arbejdsgangen samt hvilken medicin som praksispersonale må forny og hvilken medicin, lægen skal forny. Surveyors vil have fokus på om læger og praksispersonale kender og følger denne retningslinje i praksis. Lægen skal kunne vise, hvordan lægemiddelbivirkninger indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. -en-bivirkning/mennesker/meld-en-bivirkning-ved-medicin-tilmennesker-for-sundhedsprofessionelle-e-blanket.aspx Følgende skal rapporteres: Alvorlige eller uventede bivirkninger ved lægemidler. Alvorlige bivirkninger defineres som: Livstruende tilstande, længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed, invaliditet, indlæggelse eller forlængelse af indlæggelse samt medfødte misdannelser. Uventede bivirkninger defineres som alle bivirkninger, der ikke allerede er nævnt i produktresumeet inklusive kortere varende eller mindre gener. (Kilde IRF) Ved interview med lægen udviser denne kendskab til rationel farmakoterapi. Lægen skal kende basislisten for rationel farmakoterapi og overfor surveyors vise, hvordan den aktivt anvendes i det daglige kliniske arbejde. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan hen- Når der sker henvendelse fra apoteker om fejl og mangler i recepter skal lægen have en procedure for hvordan der samles op på dette Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 12 af 32

13 vendelser fra apoteker vedrørende fejl og mangler i recepter vil blive håndteret med henblik på læring og kvalitetsforbedring. med henblik på at undgå lignende fejl i fremtiden. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 13 af 32

14 Standard: 2.3 Parakliniske undersøgelser Formål Indikator Vejledning At sikre grundlag for: korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøge l- ser. at ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for, hvordan parakliniske undersøgelser rekvireres fra eksterne leverandører, herunder hvordan prøver udtages, opbevares og transporteres. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan egne laboratorieprøver gennemføres på en sikker og forsvarlig måde. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan parakliniske undersøgelser håndteres. Hvordan tages prøven, hvordan mærkes prøven med rette cpr. nr., hvordan opbevares prøven, hvordan transporteres prøven til laboratorium? Ved rekvisition af parakliniske undersøgelser tages stilling til: Indikation/problemstilling. Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse. Allergi af betydning for undersøgelse. Medicin af betydning for undersøgelse. Hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Evt. tolkebehov. Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan parakliniske undersøgelser, der analyseres i praksis håndteres. Hvordan tages prøven, hvordan mærkes prøven med rette cpr., hvordan opbevares prøven, hvordan analyseres prøven? Hvis det ikke er lægen som foretager analyser - er personalet instrueret i håndtering af prøver og analyse? Hvordan er praksis sikker på at der ikke sker Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 14 af 32

15 forvekslinger og at det er valide prøveresultater. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan opfølgning på resultater af parakliniske undersøgelser håndteres, herunder hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, og hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sygdom og lignende håndteres og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, at der informeres om den ordinerede parakliniske undersøgelse. 5. Der er dokumentation for, at klinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern eller ekstern kvalitetskontrol, og at hændelser med medicinsk udstyr indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan der følges op på såvel eksterne som interne parakliniske undersøgelser. Der skal være retningslinje, som beskriver hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, og hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sygdom og lignende håndteres. Hvordan håndteres det hvis der er afvigende prøvesvar af væsentlig betydning for patienten? MedCom er på vej med en løsning, hvor lægen vil kunne få et totalt overblik over rekvirerede undersøgelser og om der er kommet helt eller delvist svar på disse. Forventes implementeret i alle lægesystemer foråret I.f.t manglende prøvesvar skal praksis indtil IT-løsning er implementeret have en procedure for hvordan det sikres, at der bliver fulgt op på parakliniske undersøgelser (manglende prøvesvar) i de tilfælde, hvor der er begrundet mistanke om alvorlig sygdom. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan patienter informeres om svar på parakliniske undersøgelser. Praksis kan dokumentere at eget laboratorieudstyr er kontrolleret ved intern eller ekstern kvalitetskontrol. Hændelser med medicinsk udstyr indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. En hændelse, der opfylder følgende tre kriterier, er indberetnings- Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 15 af 32

16 pligtig til Sundhedsstyrelsen: 1.der er/kunne være sket en hændelse, 2.det medicinske udstyr anses for at være medvirkende årsag til hændelsen 3.hændelsen medførte eller kunne have medført et af følgende udfald: dødsfald - patient, bruger eller tredje person eller en alvorlig forringelse af helbred hos patient, bruger eller tredje person i form af: 1.livstruende sygdom 2.varige skader eller mén 3.nødvendig medicinsk eller kirurgisk behandling for at afværge livstruende sygdom, varige skader eller mén 4.enhver indirekte skade forårsaget af fejlagtige resultater fra diagnostiske eller IVD testresultater eller forårsaget af brug af IVF/FART udstyr anvendt i overensstemmelse med fabrikantens brugsanvisning 5.fosterdød, fosterskade eller medfødte abnormiteter.(sst) Der skal indberette hændelsen, uanset om fejlen skyldes tekniske fejl eller mangler ved udstyret, brugsanvisningen, mærkningen, brugen eller vedligeholdelsen af udstyret. (SST) 6. Der er dokumentation for deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikrings-ordninger, og der Praksis deltager i regionale laboratoriekvalitetssikrings-ordninger. Surveyors vil specielt have fokus på opfølgning på tilbagemeldinger fra regionale laboratoriekvalitetssikrings-ordninger. følges op på eventuelle tilbagemeldinger. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 16 af 32

17 Standard: 2.4 Akutberedskab og hjertestop Formål Indikator Vejledning At sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop eller anden akut sygdom i klinikken for at øge patientens mulighed for overlevelse uden varige mén. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan akut sygdom og hjertestop håndteres i klinikken, herunder lægens og praksispersonalets ansvar samt tilstedeværelsen af nødvendigt udstyr og medicin og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det håndteres hvis en patient bliver akut alvorlig syg under ophold i praksis ved eksempelvis ildebefindende eller hjertestop. Der skal udover voksne være fokus på særlig håndtering af børn i.f.t ovenstående. Praksis skal have en retningslinje, som beskriver hvordan akut alvorlig sygdom håndteres skridt for skridt i praksis. Denne skal indeholde alarmering, håndtering af basal hjerte-lungeredning samt opgaver og ansvar for læger og praksispersonale. tent/uploads/2013/07/poster_10_blsaed_01_02_dan_v pdf 2. Klinikken kan dokumentere, at der føres regelmæssig kontrol af lægemidler/hjertestartere mv. til brug i akutte situationer, herunder tilstedeværelse og tilgængelighed, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. Hvis praksis har en hjertestarter eller lignende skal det sikres ved kontroller at den stadig fungerer og at pads ikke er blevet forældet. Ligeledes skal det sikres at lægemidler til akutte situationer ikke er blevet forældet. Hvis praksis ikke har egen hjertestarter skal der kunne henvises til den nærmeste Klinikken kan dokumentere, at Alle læger og personale skal have gennemgået kursus i basal- Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 17 af 32

18 der er gennemført uddannelse inden for de sidste tre år i basal hjerte-lungeredning for læger og praksispersonale. hjertelungeredning indenfor de sidste 3 år. Det er helt op til klinikken at afgøre, hvordan disse kompetencer opnås. Som udgangspunkt skal der øves hjertemassage på dukke. Ellers skal nødvendige, opdaterede og praktiske kompetencer tilegnes læger og praksispersonale på anden vis Kursus i basal hjerte-lungeredning kan være såvel eksternt eller internt i praksis. Eksempelvis ved besøg af anæstesiolog, Falc k- personale eller lignende. Det kan også være ved at lægen tager kursus eksternt og så kommer tilbage i praksis og oplærer de øvrige. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 18 af 32

19 Standard: 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed Formål Indikator Vejledning At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. i forhold til registrering af patientdata. understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer kontinuiteten i patientforløbet. At sikre datasikkerhed og fortrolighed i klinikkens omgang med personfølsomme oplysninger. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af konkrete patientforløb kan de redegøre for håndtering af journaler, herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger. Indhold af journaler skal følge gældende lovgivning. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan journaler håndteres herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger. Der vil under survey blive lagt vægt på at journalen er ført på en måde, så anden læge kan overtage patienten. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan uretmæssig adgang til persondata hindres, herunder datasikkerhed, hvordan personoplysninger indhentes og videregives, hvordan personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende, hvordan personoplysninger destrueres, og hvordan personoplysninger Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan patientoplysninger beskyttes mod uretmæssig adgang. Uretmæssig adgang kan eksempelvis være adgang til computere, der står ubemandet, papirer, fax mv. som ligger fremme og som umiddelbart kan ses af patienter, som kommer i praksis mv. Det gælder også uretmæssig adgang til laboratorieprøver, labels med cpr. og navn herpå mv. Skærmlåse kunne eksempelvis anvendes til periodevise ubemandede computere. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det sikres at patientens helbredsoplysninger samt cpr. nr ikke tilgår uvedkomne. Eksempelvis ved sekretærers telefonsamtaler med patienter, Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 19 af 32

20 håndteres ved systemnedbrud. lægers overdragelse af oplysninger i venteværelse og lign. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for, hvordan fortroligheden og diskretionen sikres i kontakten med patienterne i forbindelse med samtaler med patienter, telefonsamtaler, skærmarbejde og lignende. Der lægges specielt vægt på diskretion vedrørende CPR-nr. samt oplysninger om sygdom. 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af klinikken kan de redegøre for, hvordan lokaler med patientdata og medicin er sikret mod uretmæssig adgang. Medicinskabe, lægetasker, akuttasker og lignende skal være placeret så der ikke umiddelbart er adgang for uvedkomne. Der er ikke nødvendigvis krav om låse på medicinskabe men praksis skal sikre, at patienter mv. som færdes i klinikken ikke umiddelbart kan få adgang til medicin. Praksis skal sikres således, at der ikke er adgang til patientoplysninger eksemvis ved et indbrud. 5. Klinikken har kvalitetssikret indhold af journaler ved gennemgang af tilfældigt udvalgte journaler minimum en gang årligt. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på disse og gennemført en ny gennemgang af journaler inden for fire måneder. Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey-besøget. På DAK- E s hjemmeside kan der hentes 2 typer af auditskemaer Det ene skema vedrører kroniske patienter og det anden handler om indhold af journaler. Det kan frit vælges hvilket af de 2 skemaer, man ønsker at benytte. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer rettes der op på det og der gennemføres en ny audit. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 20 af 32

21 Standard: 3.1 Tilgængelighed Formål Indikator Vejledning At sikre, at de overenskomstmæssige krav overholdes vedrørende: Tilgængelighed for akutte og ikke-akutte patienter. Fysisk adgang for personer med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede (i det omfang pladsforholdene tillader det). Elektronisk kommunikation med patienter. Sygebesøg. Visitation af patienter. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale samt gennemgang af praksisdeklaration, hjemmeside, telefon mv. kan klinikken redegøre for, at der leves op til overenskomstens minimumskrav vedrørende a d- gang og tilgængelighed. 2. Ved interviews med lægen samt gennemgang af praksisdeklaration, kan klinikken redegøre for procedurer for aftale om sygebesøg. Praksis kan tilbyde følgende: Telefontider, hvor der altid er mulighed for at komme igennem inden for rimelig tid. Adgang til at booke tid elektronisk. Adgang til konsultation. Mulighed for akutte konsultationer samme dag. Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for overenskomstens fastsatte tidsgrænser. Mulighed for konsultation uden for normal arbejdstid minimum en gang ugentligt. Henvisning til stedfortræder i forbindelse med ferie, sygdom og andet fravær. Andre sundhedsinstansers telefoniske adgang til klinikken, ekse m- pelvis sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner mv Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan sygebesøg gennemføres herunder hvem der kan få besøg og hvordan det i praksis gennemføres. 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan klinikken redegøre for håndtering af visi- Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan patienter visiteres i akutte og ikke akutte patienter. Hvem foretager visite- Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 21 af 32

22 tation af akutte og ikke-akutte patienter og henvise til retningslinjer, hvori det er beskrevet. ringen, og hvad gør at en patient betragtes som akut? Der skal udarbejdes en retningslinje herfor 4. Klinikken har en opdateret praksisdeklaration på sundhed.dk. Der skal foreligge en opdateret praksisdeklaration på Sundhed.dk Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 22 af 32

23 Standard: 3.2 Henvisning Formål Indikator Vejledning At sikre, at henvisningen: understøtter undersøgelse, forebyggelse, behandling og pleje. medvirker til veltilrettelagte patientforløb. 1. Ved interview med lægen kan denne redegøre for indhold og håndtering af henvisninger til speciallæger, kliniske sygehusafdelinger og andre sundhedsinstanser. 2. Ved interview med lægen kan denne redegøre for håndtering af henvisninger af patienter med begrundet mistanke om kræft- eller alvorlig hjertesygdom, og for hvordan det sikres, at der ikke sker forsinkelser i det videre patientforløb. 3. Klinikken vurderer og følger op på tilbagemeldinger fra s y- gehuse, laboratorier, praktiserende speciallæger, praksiskonsulentordningen mv. vedrørende mangelfulde he n- visninger. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres, at henvisninger til eksempelvis sygehuse eller speciallæge har det indehold som modtageren har brug for og hvordan det sikres at henvisning sendes det rigtige sted hen. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres, at modtagne instans har modtaget henvisning vedr. patienter med begrundet mistanke om alvorlig sygdom og at der er taget videre hånd om patienten. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det håndteres, hvis henvisninger tilbagesendes og hvordan det sikres at det ikke ser en anden gang. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 23 af 32

24 Standard: 3.3 Koordinering af patientforløb Formål Indikator Vejledning At sikre sammenhæng og koordination af patientforløb, således at patienten oplever helhed og kontinuitet og føler sig tryg i forløbet. 1. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan der følges op på modtagne epikriser samt kommunale tilbagemeldinger 2. Ved interview med lægen kan denne redegøre for klinikkens procedurer for, hvordan ansvaret for konkrete patientforløb, prøvesvar mv. overdrages til kollega i forbindelse med fravær. 3. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan der samarbejdes med andre sundhedsinstanser og a n- dre relevante samarbejdspartnere om konkrete patientforløb. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det håndteres når praksis patienter har været indlagt og lægen skal følge op i.f.t patienten i.f.m modtagelse af epikrise. Hvordan håndteres kommunale tilbagemeldinger vedr. patienter? Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres at patientforløb herunder prøvesvar, henvisninger mv. ikke stopper som følge af lægens fravær. Lægen skal kunne redegøre for hvordan der samarbejdes med andre sundhedsinstanser om konkrete patientforløb. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 24 af 32

25 Standard: 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine? Formål Indikator Vejledning At sikre, at de nødvendige utensilier og lægemidler/vacciner er til rådighed, opbevares forsvarligt og bortskaffes korrekt. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre Lægen og personale skal kunne redegøre for hvordan utensilier indkøbes (hvordan sikres at der er nok utensilier?), opbevares (temperatur mv.) og bortskaffes. Risikoaffald sorteres i: 1. Klinisk risikoaffald (kanyler, reagensglas, smittfarlig affald, forbindinger mv.) 2. Vævsaffald 3. Anden farlig affald (medicin, medicinglas, kemikalier mv) 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler og vacciner. 3. Ved interviews med lægen og praksisperso- Der vil være fokus på kildesortering, Hygiejnisk opbevaring og transport i godkendt emballage (Sundhed.dk) for procedurer for anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier. %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx OBS HØRINGSVERSION Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan lægemidler indkøbes (lagerføring), opbevares (Rette temperatur mv.) og bortskaffes. Instruktion vedrørende opbevaring af lægemidler, vacciner mv. følges. Se vedr. Anden farlig affald ovenfor. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det sikres at lægetasken altid er fyldt og ikke indeholder gammelt medicin Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 25 af 32

26 nale kan de redegøre for procedure for kontrol af lægetaske(r) således, at den altid er fyldt og ikke indeholder forældede lægemidler. 4. Klinikken kontrollerer og dokumenterer, at utensilier og lægemidler ikke har overskredet udløbsdatoer, og at lægemidler og vacciner opbevares ved rette temperatur. Klinikken fastsætter selv, hvor ofte og hvordan. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det kontrolleres at l æ- gemidler, vacciner og utensilier ikke har overskredet sidste holdbarhedsdato og opbevares ved rette temperatur. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 26 af 32

27 Standard: 4.1 Hygiejne Formål Indikator Vejledning Klinikken forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken, herunder infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer. 1. Ved interview med lægen kan denne redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inventar. Lægen skal kunne redegøre for hvordan rengøring håndteres i klinikken herunder om der er områder som skal rengøres på specielle måder. Er rengøringspersonale instrueret i rengøring af specielle områder? %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Pra ksis.ashx OBS HØRINGSVERS ION 2. Ved interview med lægen og praksispersonale kan de redegøre for procedurer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan udstyr til flergangsbrug bliver rengjort. %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Pra ksis.ashx OBS HØRINGSVERS ION 3. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for håndtering af håndhygiejne. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvornår sprit, håndvask og hansker anvendes. %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Pra ksis.ashx OBS HØRINGSVERS ION Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 27 af 32

28 -og-proever/kliniske-procedurer/infektionshygiejne/haanddesinfektion-oghaandvask/ 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for håndtering af særligt smittefarlige patienter. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan det håndteres hvis klinikken ved, at der eksempelvis kommer en MRSA patient i klinikken. %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Pra ksis.ashx OBS HØRINGSVERS ION 5. Der udføres kontrol af udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger fra e k- sempelvis Sundhedsstyrelsen, og der følges op herpå. 6. Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes, og der følges op herpå. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Lægen og personale skal kunne redegøre for hvordan det sikres at eksempelvis autoklaven eller tørsterilisatoren fungerer. Det indbefatter eksempelvis sporprøver eller andre tests. Hvordan og hvor længe opbevares udstyr efter sterilsering? %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Pra ksis.ashx OBS HØRINGSVERS ION Lægen skal kunne redegøre for hvordan rengøring af klinikken kontrolleres. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 28 af 32

29 Standard: 4.2 Ledelse og drift Formål Indikator Vejledning At sikre: en entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. optimal udnyttelse af ressourcer. at der er mål for klinikkens udvikling. at der er en plan for kvalitetsovervågning. 1. Der er en plan for udvikling af klinikken indeholdende punkt a-d. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for ansvars- og opgavefordeling i klinikken og definere egne roller. Herunder også Lægen skal kunne fremvise en plan som indeholder: a.hvordan har man grebet arbejdet an med DDKM. Hvem har ansvaret for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, afholdelse af møder, kursusaktivitet, udarbejdelse af retningslinjer mv. b.ansvars- og opgavebeskrivelse for læger og ikke-lægeligt personale. Her lægges specielt vægt på arbejdsfordeling i.f.t kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet herunder hvem der har ansvaret for at ge n- nemføre kvalitetsmålinger og følge op. c.plan for kvalitetsovervågning. Hvem skal foretage kvalitetsovervågninger, og hvor ofte skal der foretages kvalitetsovervågninger fx ge n- nemgang af journaler, kontrol af autoklave, kontrol af medicinskab mv., herunder også, hvordan det besluttes at iværksætte kvalitetsforbedringstiltag, hvis der konstateres kvalitets-brist, og hvordan effe k- ten af disse evalueres og eventuelle nye tiltag iværksættes. d.udviklingsmål for klinikken, herunder indførelsen af nye tiltag, eksempelvis nye behandlingsformer, nye tiltag i overenskomst og lignende. Hvordan ser man klinikken om 3 eller 5 år? Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan arbejdsog ansvarsfordelingen er i klinikken. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 29 af 32

30 ansvar for koordinering af klinikkens kvalitetsudviklings- og patientsikkerhedsarbejde. 3. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvilke mål, der er for klinikkens udvikling. 4. Ved interviews med lægen og praksispersonale, kan de redegøre for, hvilken kvalitetsovervågning, der foregår i klinikken. 5. Ved interview med lægen kan denne redegøre for, hvordan: Lægen skal kunne redegøre for mål for klinikkens udvikling Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for de forskellige kvalitetsmålinger der jvf. DDKM skal gennemføres i klinikken: Journalaudit en gang årligt Opsamling på kvalitetsrapporter Kontrol af laboratorieudstyr og andet udstyr i praksis Patienttilfredshedsundersøgelse Kontrol af rengøring og udstyr til sterilisering Kontrol af lægemidler og utensilier Lægen skal kunne redegøre for hvordan der samles op på resultater af kvalitetsmålinger. det besluttes at gennemføre kvalitetsforbedringstiltag, hvis kvalitetsovervågningen viser kvalitetsproblemer. det vurderes, om tiltag har haft den ønskede effekt, og der iværksættes nye initiativer, hvis den ønskede effekt ikke er opnået. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 30 af 32

31 Standard: 4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Formål Indikator Vejledning At sikre, at: der ansættes læger og praksispersonale med en relevant kompetenceprofil. nyansatte og uddannelseslæger opnår kendskab til klinikkens opgaver og drift. ansvars- og opgavefordeling i klinikken er tydelig for de nyansatte læger. praksispersonale til enhver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af klinikkens opgaver. der er et attraktivt læringsmiljø i klinikken. der er de bedste betingelser for rekruttering og fastholdelse af ansatte læger og praksispersonale. 1. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for klinikkens procedurer ved ansættelse og introduktion af læger og praksispersonale, og at proceduren er fulgt ved nyansættelser inden for det sidste år. 2. Ved interviews med lægen og praksispersonale kan de redegøre for muligheden for og den praktiske gennemførelse af supervision af praksispersonale. 3. Fungerer praksispersonale som medhjælp, fx sygeplejerske, kan lægen og praksispersonale redegøre for, hvordan der sker instruktion af medhjælp, og der føres fornødent tilsyn med arbejdet. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan nyt personale ansættes og instrueres til arbejdet. Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for mulighed for s u- pervision. I de tilfælde hvor eksempelvis sygeplejersker fungerer som medhjælp skal læge og sygeplejerske kunne redegøre for instruktion til og tilsyn med arbejdet. 4. Ved interview med lægen og Lægen og praksispersonale skal kunne redegøre for hvordan man praksispersonale kan de redegøre forholder sig til kompetenceudvikling i praksis. Hvordan er mulighe- for overvejelser omkring den for diverse kurser og har man overordnet på ledelsesplan en plan kompetenceudvikling i klinik- Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 31 af 32

32 ken. for kompetenceudvikling. Dato: ,Versionsnr.: 26.0, Dok. Nr.: D Side 32 af 32