Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Transkript

1 Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre en fysisk test, med efterfølgende vejledning. Jeg har til hensigt at starte en værnepligtsuddannelse i Forsvaret allerede fra 4. august 2014, såfremt jeg bliver erklæret egnet ved helbredsundersøgelsen og de skriftlige prøver. Forsvarets Dag og en tilhørende test finder sted en dag i perioden i uge Læs mere om Forsvarets Dag på forsvaretsdag.dk. Jeg giver mit samtykke til, at Forsvarets Rekruttering indhenter oplysninger i kriminalregistret. Sted og dato Underskrift ANSØGNINGEN KAN SENDES TIL: eller via til: Forsvarets Rekruttering Jonstrupvej 240 Postboks Ballerup fvr@mil.dk FVR/JAN 2014

2 HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: adresse: Forsvarets Rekruttering har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at aftjene værnepligt skal du være sund og rask og derfor skal vi, inden vi sender dig en indkaldelse til Forsvarets Dag, anmode dig om at besvare dette helbredsspørgeskema, da det er vigtigt for lægen at vide så meget som muligt om dit helbred inden mødet. Svarene vil naturligvis blive behandlet fortroligt og danne basis for eventuel indhentelse af supplerende oplysninger fra andre sundhedsmyndigheder. Når du udfylder helbredsspørgeskemaet skal du på side 6 oplyse navn og adresse på egen læge. Husk også at oplyse dit telefonnummer og evt. mailadresse i ovenstående rubrik. Hvis der er spørgsmål, som du ikke ønsker at svare på i skemaet, kan du i stedet drøfte dem med lægen på Forsvarets Dag. Send venligst skemaet tilbage inden 4 uger, også selvom du kan svare NEJ til alle spørgsmålene. X... Spørgsmål og svar. Til de fleste spørgsmål hører en afkrydsningsrubrik, hvor du skal svare JA eller NEJ. Det er meget vigtigt, at du svarer på spørgsmålene. Du kan formentlig svare på langt de fleste spørgsmål med et X i NEJ - rubrikken i overskrifterne, men læs alle spørgsmålene, inden du sætter dit X. Dine forældre eller andre, der har taget sig af dig under opvæksten, kan måske hjælpe dig med at svare på spørgsmålene. Hvis du er blevet behandlet for en eller flere af de sygdomme, der er nævnt, skal du skrive navn og adresse på det sygehus eller den læge (din egen læge eller en speciallæge), som har behandlet dig. Hvis du har lægeattester liggende, skal du sende dem med. Lovreglerne om tavshedspligt sikrer, at de oplysninger, som gives i skemaet, ikke kommer uvedkommende i hænde. Du kan henvende dig til Forsvarets Rekruttering på telefon , hvis du er i tvivl om, hvordan du skal udfylde skemaet.

3 Personlige oplysninger Skolegang Hvilken skoleklasse går du i/gik du ud af? Har du fået specialundervisning i skolen? Hvor lang tid? Hvilke fag? Uddannelse Er du under uddannelse? Forventes afsluttet måned år Arbejde Har du arbejde? Nej JA Deltid Fuldtid Hvilket? Hvor mange arbejdspladser har du haft, siden du gik ud af skolen? Fritid Hvilken sport/motion/aktiviteter dyrker du? SPØRGESKEMA OM HELBRED Hvor høj er du? cm. Hvad vejer du? kg. Fejler du noget? Hvad? Tager du lægeordineret medicin? Hvor ofte? For hvad? Medfødte sygdomme/misdannelser? Alvorlig smitsom sygdom? (f.eks. tuberkulose, leverbetændelse m.v.) Kræftsygdom? Hvornår? Hvornår? 2

4 Hormon- eller stofskiftesygdom? Sukkersyge? Anden hormonsygdom? Blodsygdom? Er milten fjernet? Psykisk sygdom? Angst Depression Andet Afhængighed/misbrug af: Alkohol Hash Narkotika Medicin Andre psykiske problemer? Sygdomme i nervesystemet? Epilepsi? Er behandling ophørt? Migræne/stærk hovedpine? Anden sygdom i nervesystemet? Hvornår havde du sidste anfald? Hvornår? Antal anfald i de sidste 2 måneder? Øjensygdomme, herunder synsnedsættelse? Bruger du briller eller kontaktlinser? Er dit syn normalt m. briller/kontaktlinser Brille-/kontaktlinsestyrke: (anfør +/- foran styrke) Højre: Venstre: Anden øjensygdom? Øresygdomme, herunder hørenedsættelse? Har du nedsat hørelse? Bruger du høreapparat? Er du undersøgt på hørecentral? Anden øresygdom? Hvor? 3

5 Kvindesygdomme? Har du eller har du haft tilbagevendende problemer med underlivet? Sygdomme i hjerte og blodkar? Hjertesygdom? Forhøjet blodtryk? Sygdomme i mund, næse, svælg og lunger? Har du indenfor de sidste 12 måneder haft astma? I hvilke situationer får du astma? Får du anfaldsbehandling/forebyggende behandling? Anden luftvejssygdom? Sygdomme i mave, tarm, lever m.m.? Mavesår eller sår på tolvfingertarmen? Er der foretaget kikkert/eller anden undersøgelse? Tarmbetændelse? Anden sygdom i fordøjelsesorganer? Hudsygdomme? Udbredt eksem eller psoriasis inden for det sidste år? Hvilken og hvor? Anden hudsygdom? Sygdomme i nyrer eller blære? Nyrebetændelse indenfor de sidste 3 år? Er kontrol ophørt? Nyrebækkenbetændelse det sidste år? Anden sygdom i urinveje? Er en af dine nyrer fjernet? Årsag? 4

6 Sygdom i ryg? Tilbagevendende rygsmerter? Er din ryg blevet røntgenfotograferet/scannet? Undersøgt? Hvad viste undersøgelsen? Misdannelse i ryg eller anden rygsygdom? Sygdomme i hofter, knæ og ankler m.m.? Langvarig hoftesygdom? (hofteskred, Calve Perthes)? Varige følger efter skader? Knæskader / knæproblemer? Brud Menisk Korsbånd Andet Er der foretaget kikkert-/eller anden undersøgelse? Ankelskade-/ eller ankelproblemer? Anvender du specialsyet fodtøj/eller indlæg? Sygdomme i skuldre, arme eller hænder? Varige følger efter skader? Ledskred i skulder? Andre symptomer/følgetilstande? Har du, eller har du haft andre sygdomme, der ikke er nævnt i dette skema, og som du mener vil få betydning for din sessionsbedømmelse, f.eks. følger efter ulykker? Ufrivillig vandladning? Antal gange de sidste 2 mdr. Andet? Er du indstillet til eller tilkendt førtidspension? Er du eller har du været under revalidering? Helbredsårsag? Helbredsårsag? Er der i øvrigt andre forhold, du vil tale med sessionslægen om? 5

7 Husk at skrive under! Jeg giver tilladelse til, at sessionen indhenter oplysninger om min helbredstilstand fra praktiserende læger, sundhed.dk, medicinprofilen m.v., hvis det skønnes nødvendigt. Med nedenstående underskrift erklærer jeg hermed på tro og love at samtlige spørgsmål er besvaret sandfærdigt og efter bedste evne og intet er fortiet. Personnummer: Dato: Underskrift: Egen læges navn og adresse: Navn: Adresse: Liste over sygehuse, læger, speciallæger eller andre, der har behandlet/undersøgt dig (herunder røntgen/scanning) Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: 6