Region Midtjylland Sundhed. Referat

Transkript

1 Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 13. maj 2015 /helroe Referat til mødet i Forløbsprogramgruppen for hjertekarsygdom 21. januar 2015 kl. 15:00 i Regionshuset Viborg, Skottenborg 26, mødelokale C3, kælderen

2 Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst Side 1 Velkomst og præsentation * 1 2 Data på populationsstørrelse * 1 3 Inddragelse af patientperspektivet * 2 4 Gennemgang af foreløbigt udkast til forløbsprogram * 4 5 Oplæg om Læring og Mestring ved Vibeke Lynggaard * 5 6 Organisering af fase 2 rehabilitering * 6 7 Orientering om planlagt proces for beskrivelse af de økonomiske konsekvenser af forløbsprogrammet v. Jenny Humeniuk og Hella Gertsen * 8 8 Tids- og procesplan * 9 9 Høringsliste * 9 10 Opsummering af opgaver og planlægning af næste møde * 10

3 Velkomst og præsentation Sagsfremstilling Mødedeltagere: Sundhedsdirektør Inger-Lise Katballe, Ikast-Brande kommune Praksiskoordinator Poul Oluf Olesen Overlæge/kardiolog Ole May, Hospitalsenhed Vest Ledende terapeut Tatjana Brendstrup, Aarhus Universitetshospital Diætist Anne-Marie Havgaard Christensen, Regionshospitalet Silkeborg Praktiserende læge og professor i almen medicin Bo Christensen Leder af sundhedscenter Vest, Ulla Svendsen, Ringkøbing-Skjern kommune Fuldmægtig Hella Gertsen, Koncernøkonomi, Region Midtjylland Chefkonsulent Jenny Humeniuk, Skive kommune AC-fuldmægtig Helene Bech Rosenbrandt, Nære Sundhedstilbud Afbud: Ledende overlæge Jens Refsgaard, hjertemedicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg Afdelingssygeplejerske Kirsten Løth Lysdahl, Hospitalsenhed Horsens Sundhedscenterleder Tove Voss, Skanderborg kommune Projektleder Hanne Søndergaard, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (ad hoc under monitorering) Formandskabet bød velkommen til: to nye medlemmer udpeget af Økonomi- og opfølgningsgruppen: Jenny Humeniuk, Skive kommune og Hella Gertsen, Region Midtjylland nyudpeget klinisk diætist Anne-Marie Havgaard Christensen, Hospitalsenhed Midt 2. Data på populationsstørrelse Det indstilles, at udvidelse af målgruppen endeligt godkendes pba national klinisk retningslinje og information om udvidelsens konsekvens for populationsstørrelsen.

4 2 Sagsfremstilling På gruppens møde blev det besluttet, at udvide målgruppen for forløbsprogram for hjertekarsygdom fra AKS til den bredere målgruppe (IHD, klapopererede, hjertesvigtpatienter) i den nationale kliniske retningslinje for hjerterehabilitering. Dog med forbehold for at der skulle skabes overblik over, hvad denne udvidelse betød for populationsstørrelsen. Siden er der blevet indhentet data fra e-sundhed og en rapport fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). Da mange patienter har både IHS og er klapopererede eller har hjertesvigt, er der udfordringer med overlap mellem patientgrupperne ift. at vurdere populationsstørrelsen. Et datatræk fra e-sundhed angiver antal patienter med AMI og UAP (AKS) til Rapporten fra DHRD angiver antal patienter med IHD (AMI, UAP og stabil angina) til Hertil kommer, at der årligt er 1700 klapopererede i Danmark. Mindst halvdelen heraf har også IHD, hvorfor der estimeres 800 'ekstra' på landsplan - laves et groft estimat ift., at 1/5 er Region Midt-patienter, udvides målgruppen med 160 patienter. Endelig vurderes, at 20% af de rehabiliterede har hjertesvigt - svarende til 597. Heraf skønnes halvdelen allerede at være talt med under diagnosen IHD, hvorfor et groft estimat udvider målgruppen med 300 patienter. Den samlede målgruppe skønnes at udvides fra 2985 til 3445 patienter. Der var enighed om, at der er tale om et rimeligt skøn på populationsstørrelsen, og målgruppen udvides, så den fremover passer med målgruppen i den nationale kliniske retningslinje for hjerterehabilitering. Navnet på forløbsprogrammet ændres endvidere fra hjertekarsygdom til hjertesygdom. Jenny og Hella regner på, hvad målgruppeudvidelsen får af økonomiske konsekvenser i de enkelte sektorer. Det forudsættes, at de 460 patienter, målgruppen udvides med, fordeler sig ligeligt ift. befolkningsstørrelse i kommunerne. 3. Inddragelse af patientperspektivet Det indstilles, at det drøftes om nedenstående dækker inddragelse af patientvinklen ifm. revision af forløbsprogrammet

5 3 at de enkelte anbefalinger fra publikationen 'Forslag og kvalitetsforbedringer fra patienter og fagpersoner i indsatsen for kronisk syge' drøftes mhp vurdering af, om de skal indarbejdes i forløbsprogrammet Sagsfremstilling I Sundhedsaftalen er en af visionerne 'På borgerens præmisser'. Heri ligger, at borgerens og pårørendes viden og ressourcer skal bringes i spil igennem inddragelse og aktiv deltagelse. På første møde i forløbsprogramgruppen besluttede vi, at der skal arbejdes videre med, hvordan dette sikres ifm. revision af forløbsprogrammet. Nedenfor er angivet bud på inddragelse af patienters viden: 1. Sundhedsbrugerrådet / Patientinddragelsesudvalget som høringspart 2. Sikre at programmet er læsbart for andre end fagpersoner (ordliste, forklaringer, skrive forkortelser ud) 3. Publikationen Forslag og kvalitetsforbedringer fra patienter og fagpersoner i indsatsen for kronisk syge en opfølgning på rapporten Patientens perspektiv på kronisk sygdom, CFK maj 2014 (vedhæftet). Rapporten bygger på interview med 9 patienter (heraf 3 med AKS) og 6 fagpersoner (fordelt på alle tre sektorer). Forslag i denne publikation: FRA PATIENTER Sundhedscentrene har overblik og ser patienters situation i helhed (bedre end praktiserende læger) sundhedscentrene bør få en mere koordinerende rolle i patientforløbet Praktiserende læge har ofte ikke modtaget epikrise fra hospitalet ved første konsultation efter indlæggelse hospitalet bør give patienterne en foreløbig epikrise i hånden, når de forlader hospitalet; patienten kan vise den til både praktiserende læge og sundhedscenter Medinddragelse af patienter i udarbejdelse af skriftlig patientinformation (muligvis relevant i relation til materialebanken) Praktiserende læge skal hjælpe patienten med motivation og herunder inddrage mulige barrierer i patientens hverdag Vigtigt at patienten inddrages og informeres ved ændringer i medicin; mangler tryghed ift. om der er nogen, der har samlet overblik over deres medicin Mere information mellem aktører og til patienter om hvilke tilbud, der er i de enkelte sektorer Længere forløb og etablering af selvstyrende grupper efter endt forløb Praktisk orienterede kurser om kost Løsning af transportproblemer ift deltagelse i undervisningstilbud - samt kurser udenfor normal arbejdstid FRA FAGPERSONER Ledelsesmæssig opbakning afgørende for tværsektorielt samarbejde

6 4 Kendskab til og forståelse for hinandens arbejdsområder - fx rotations- eller delestillinger for sygeplejersker Sundhedscentrene spille en større koordinerende rolle ved patienter med sociale problemstillinger oveni de helbredsmæssige problemstillinger Opbygning og form på lovpligtige behandlingsplaner skal fastlægges i et tværsektorielt samarbejde, så de bliver mere brugbare - samt udarbejde behandlingsplan sammen med patienten Medicingennemgang når patienten kommer til kontrol hos den praktiserende læge Tidlig opsporing via screeningsredskab til hjemmehjælpere Sikre langtidseffekt gennem opfølgningssamtaler, vedligeholdende hold, henvisninger til andre tilbud, åbne tilbud, organisering af selvhjælpsgrupper - men der er en grænse ressourcemæssigt og pædagogisk. Bilag 1. Sundhedsbrugerrådet / Patientinddragelsesudvalget bliver høringspart 2. Programmets primære målgruppe er fagpersoner, men der arbejdes med at det også er læsbart for andre. 3. Publikationen blev drøftet og flere af punkterne gennemgået. Herunder forsøgte gruppen at vurdere baggrunden for de enkelte forslag. Gruppen har overordnet set forholdt sig til rapporten og anerkender, at patienter og deres forslag til forbedringer, herunder ift. øget koordination og sammenhæng i forløbet, fortsat skal være et fokusområde. Forslagene i publikationen tænkes med ind i den videre revision af forløbsprogrammet. Forslag til forbedringer i indsats for kroniske patienter 4. Gennemgang af foreløbigt udkast til forløbsprogram Det indstilles, at gruppen gennemgår det foreløbige udkast til forløbsprogrammet mhp godkendelse af de enkelte afsnit

7 5 Sagsfremstilling I vedhæftede udkast til revideret forløbsprogram er en række afsnit skrevet af forskellige forløbsprogramgruppemedlemmer klippet ind i uredigeret form. På mødet gennemgås de enkelte afsnit derfor primært ift. konkret indhold. Opmærksomheden henledes på, at de enkelte afsnit er skrevet med udgangspunkt i, at fase 2 er placeret på hospital. Jf. drøftelsen på dagsordenens punkt 6 vil det muligvis kunne ændre sig, men det bør ikke få nogen større indflydelse på kravene til indhold i de enkelte elementer. Derudover drøftes den mest hensigtsmæssige form mhp., at programkoordinator efterfølgende kan gennemskrive det til et ensartet dokument. Med fokus på indhold frem for struktur og organisering blev de enkelte afsnit gennemgået. Afsnittene gennemskrives af Helene (ved behov med inddragelse af oprindelige forfattere) og gennemgås igen på gruppens næste møde. Bilag Baggrund for revision FPG hjerte revideret Oplæg om Læring og Mestring ved Vibeke Lynggaard Vibeke Lynggaards oplæg er vedhæftet. Bilag Vibeke Lynggaard LM resultater

8 6 6. Organisering af fase 2 rehabilitering Det indstilles, at der konkluderes på hvilke elementer i fase 2, der er enighed om den organisatoriske placering af Sagsfremstilling Fase 2 rehabilitering indeholder en række elementer. I lyset af Sundhedsaftalens visioner om 'et sundhedsvæsen på borgerens præmisser' og 'sundhedsløsninger tæt på borgeren' samt erfaringer fra andre regioner, er det relevant at vurdere, om dele af fase 2 rehabilitering kan flyttes fra hospital til kommune. For at komme nærmere en anbefaling af hvilke opgaver, der evt. kan flyttes fra region til kommune, behandles de enkelte delelementer i fase 2 nedenfor separat. OPTIMERING AF SYMPTOMATISK BEHANDLING VEDLIGEHOLDELSE AF SYMPTOMATISK OG PROFYLAKTISK BEHANDLING PSYKOSOCIAL STØTTE RYGESTOPINTERVENTION KOST FYSISK TRÆNING Dette element er der på tværs af regionen uens holdning til, hvorvidt det kan foregå i kommunalt regi. I den nuværende udgave af forløbsprogrammet anbefales det, at fysisk træning i fase 2 foregår i hospitalsregi. Begrundelsen er evidens, sikkerhedsmæssige hensyn samt tilstedeværelse af faglig ekspertise: Hjerterehabilitering har oprindeligt været et hospitalsanliggende, hvorfor den foreliggende evidens på området naturligt er baseret på hospitalsbaseret hjerterehabilitering Litteraturen viser, at for patienter med kendt hjertesygdom, forekommer der én kardiovaskulær komplikation pr træningstimer. Endvidere viser undersøgelser, at risikoen for kardiovaskulære komplikationer ved fysisk træning er en smule højere i fase 3 end i fase 2 (men dog fortsat lav) hvilket fordrer, at de

9 7 kommunale sikkerhedsforanstaltninger skal være af høj faglig kvalitet uanset organiseringen af fase 2. Ovenstående risiko-estimat ved gennemførelsen af arbejds-ekg, er baseret på data fra en tid, hvor patienten i forbindelse med sit AMI blev behandlet med trombolyse og ikke invasivt undersøgt. Praksis i dag vil være, at patienten er invasivt undersøgt med KAG (akut/subakut), og den akutte læsion er behandlet. Den akutte/subakutte KAG har endvidere vist, om der er andre revaskulariserings-krævende stenoser, som skal behandles, inden patienten kan opstarte den fysiske del af fase 2 hjerterehabiliteringen. Publikationen Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Strukturelle forhold og opgørelse af patientgrundlag og aktivitet i Landspatientregistret 2013 (Høringsudgave december 2014) angiver, at for halvdelen af hospitalerne i landet varetages fysisk træning i fase 2 hjerterehabilitering som delt eller fuldt forløb i kommunalt regi. Opdelt på regioner er der nedenstående andele af hospitaler, hvor den fysiske træning i fase 2 varetages i delt eller fuldt forløb i kommunen: Region Hovedstaden 70 % (7 af 10 hospitaler) Region Sjælland 17 % (1 af 6 hospitaler) Region Syddanmark 100 % (9 hospitaler) Region Midtjylland 14 % (1 af 7 hospitaler) Region Nordjylland 0 % (ingen af 4 hospitaler) I modsætning til ovenstående tal, oplyser Region Nordjylland, at de første halvår 2014 har kørt en pilotafprøvning af delt fase 2 rehabilitering, hvor blandt andet al fysisk træning er foregået kommunalt. Det afprøvende hospital med tilhørende tre kommuner har valgt at videreføre opgavefordelingen efter endt projektperiode, og primo marts 2015 behandler den administrative styregruppe bag Sundhedsaftalen i Region Nordjylland et forslag om at udbrede modellen til hele regionen. I Region Syddanmark har den fysiske træning i forbindelse med fase 2 hjerterehabilitering siden 2007 været delvist varetaget af kommunerne: Efter de første 6 ugers træning på sygehuset er patientforløbet fortsat med yderligere 6 ugers træning i kommunalt regi. I Region Sjælland arbejder Holbæk Sygehus sammen med de omkringliggende kommuner på at styrke samarbejdet og følge op på kvaliteten af indsatsen gennem Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Regionshospitalet Viborg har som det første hospital i Region Midtjylland indgået aftale med Viborg og Skive kommuner om overdragelse af en stor del af fase 2 rehabilitering (diætistsamtaler, patientundervisning, rygestopkurser og al fysisk træning) til kommunalt regi fra Cirka 2 uger efter udskrivelsen ses patienten til indledende samtale i hjertemedicinsk ambulatorium, og hvis der ved denne kontrol findes klinisk indikation for, at patienten skal have foretaget et arbejds-ekg, gennemføres det, inden patienten opstarter den fysiske træning i kommunalt regi. Der er samtidig indgået aftaler vedr. kvalitetskrav til kommunerne, således at de anbefalede behandlingsmål og kvalitetskrav, som er anført i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD), ligeledes gør sig gældende for fase 2 forløbene i kommunalt regi. Kommunerepræsentanterne i forløbsprogramgruppen har forsøgt at danne et overblik over varetagelse af genoptr æning for hjertepatienter i fase 2. Det viser sig, at det er meget svært at danne sig et overblik, blandt andet fordi der er for-

10 8 skel på, om hospitalerne udsteder almene genoptræningsplaner på hjerteområdet. Hvis de ikke udsteder en almen genoptræningsplan, kommer borgeren ikke til kommunen i fase 2. Hospitalernes forskellige praksis er i sig selv en forklaring på mangfoldigheden. Borgere, der har en genoptræningsplan fra Region Syd har et anderledes forløb. Hvis hospitalet udsteder almen genoptr æningsplan til hjertepatient, så varetager kommunerne opgaven - også for de nye diagnoser. Det er forskelligt fra kommune til kommune om en almen genoptræningsplan til en hjertepatient fører til deltagelse i øvrige aktiviteter i forløbsprogrammet. Det afhænger af kommunens situation omkring holddannelser o.l. Der er behov for tydeligere aftaler om forløbet, således at kommunerne kan vurdere deres tilrettelæggelse og kapacitetsbehov PATIENTINFORMATION, -VEJLEDNING OG -UNDERVISNING Spørgsmålet om organisatorisk placering af fase 2 hjerterehabilitering - særligt fysisk træning - behandles endvidere på et møde i Klinikforum (regionens cheflæger) den 23. januar. Elementer af punktet blev drøftet i løbet af mødet, men en samlet drøftelse er udskudt til næste møde - hvor vi forventer at have en udmelding fra en drøftelse af organisatorisk placering af fase 2 rehabilitering, som finder sted på Klinikforum 23/1. Der skal endvidere sikres sammenhæng med et arbejde i temagruppesammenhæng vedr. nyt snitfladekatalog (på baggrund af ny vejledning og bekendtgørelse om genoptræning). Indholdet i de enkelte elementer i den faglige del af forløbsprogrammet vil stort set være enslydende uanset organisatorisk placering, hvorfor der fortsat arbejdes videre med afsnittene frem mod næste møde. 7. Orientering om planlagt proces for beskrivelse af de økonomiske konsekvenser af forløbsprogrammet v. Jenny Humeniuk og Hella Gertsen

11 9 Oplæg vedhæftet. Der er ønske om udvidelse af tidsplanen, da det ikke vil være muligt at lave økonomiske vurderinger af en evt. opgaveflytning af elementer fra fase 2 rehabilitering, før dette er endeligt drøftet i gruppen. Bilag Jenny Humeniuk Økonomi Tids- og procesplan Formandskabet beder om udvidelse af tidsplanen. Dette afklares med Nære Sundhedstilbud og meldes ud snarest. Bilag Tids- og procesplan KOSU 9. Høringsliste Det indstilles, at forløbsprogramgruppen vurderer, om vedhæftede høringsliste er dækkende Der var ingen kommentarer til høringslisten. Bilag Høringsliste

12 Opsummering af opgaver og planlægning af næste møde Næste møde finder sted onsdag den 4. marts kl i Viborg. Foreløbige punkter: Gennemgang af revideret beskrivelse af forløbsprogrammet Drøftelse af organisering Foreløbig status på økonomiske betragtninger Oplæg fra fysioterapeut fra AUH om træningshyppighed og varighed samt erfaringer fra telemedicinsk træningsprojekt