Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne

Transkript

1 Dato: 26. februar 2013 Brevid: Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Driftsaftalerne I henhold til driftsaftalerne med sygehusene og psykiatrien vil Regionsrådet i 2013 få en status på kvalitetsarbejdet ved nedenstående opfølgninger: Pr. : Værdi for borgeren Patientsikkerhed. Pr : Det fælles medicinkort (FMK) Forskningspublikationer og prioriterede forskningsområder Brugerinddragelse. Pr. : Værdi for borgeren Patienttilfredshed Patientsikkerhed Årsrapporten Årsrapporten for arbejdet med kvalitetsudvikling af sygehusene i Region Sjælland udarbejdes af Det Regionale Kvalitetsråd og forelægges Regionsrådet medio Rapporten vil omfatte følgende indsatser: 1. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP ) På baggrund af årsrapporter offentliggjort i perioden 1.maj 2012 til 30.april 2013 beskrives samlet status for de nationale kliniske kvalitetsdatabaser, herunder målopfyldelse og databasekomplethed, samt handleplaner fra sygehusene. På baggrund af regionale audits afholdt i perioden beskrives status for målopfyldelse og databasekomplethed, samt aftaler fra de regionale audits. 2. Kontaktpersonordning På baggrund af sygehusenes to årlige indberetninger til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse gives status for seneste opgørelse af Kontaktpersonordningen: Uge Endvidere beskrives udviklingen i målopfyldelse over tid. 3. Patientsikkerhed (UTH) På baggrund af utilsigtede hændelser (UTH) rapporteret i perioden beskrives: Side 1

2 Antal oprettede sager Antal afsluttede sager fordelt på alvorlighed Antal afsluttede sager fordelt på WHO klassifikation Antal afsluttede sager fordelt på DDKM klassifikation Det regionale arbejde, herunder regionale indsatsområder, samt sygehusenes indsatsområder beskrives. 4. Patientsikkerhed (tværgående) Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har udarbejdet en årsrapport, der beskriver antal utilsigtede hændelser, aktiviteter og planlagte indsatsområder. 5. Patientsikkerhed (reduktion af dødelighed) På baggrund af HSMR tal og indsatser til reduktion af dødelighed i perioden gives status for indsatser til reduktion af dødelighed: Mortalitetsaudits Operation Life Sikker Kirurgi Tjeklisten Hygiejnestandard ifølge DDKM. 6. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Status for DDKM på sygehusene, herunder bl.a.: Midtvejsbesøgene i 2012 Implementeringen af 2.version af DDKM standarderne. 7. Lægelig videreuddannelse På baggrund af følgende indsatser gives en status for kvaliteten af videreuddannelse og speciallægeuddannelse af læger: Alle uddannelseslæger har individuelle uddannelsesplaner Alle uddannelseslæger evaluerer afdelingen ved afslutning af uddannelseselementet Resultatet af de uddannelsessøgende lægers evaluering af de uddannelsesgivende afdelinger er 6 (median) eller derover. Handle- og tidsplaner i forlængelse af gennemførte Inspektorbesøg på de områder, der er vurderet utilstrækkelig eller behov for forbedring 8. Pakkeforløb Status for målopfyldelse af forløbstiderne for kræft- og hjertepakker samt konkrete handleog tidsplaner for pakkeforløb, hvor der ikke måtte være målopfyldelse. 9. Rationel farmakoterapi Status på driftsopfølgningen for 2012 på de udvalgte områder. På baggrund af en forekommende årsrapport fra LMK gives en status på hvilke indsatser, som LMK arbejder med. 10. Værdi for borgeren Status for opfyldelsesgraden af effektmålene for Dette kan være en beskrivelse af bl.a. reduktionen af forbruget af bredspekteret antibiotika og tryksår, samt de udpegede indsatsområder i relation til Rette patient i rette seng. Der vil desuden være en beskrivelse af de forskellige indsatser for 2013, hvor der kan fokuseres på de nye indsatser, såsom Clostridium Difficile, medicinafstemning og Lean i stor skala. 11. Landsdækkende Undersøgelse af Patienttilfredshed (LUP) Status for samt indsatsområder for Side 2

3 12. Brugerinddragelse Status for perioden. 13. Kvalitet og Efteruddannelse i almen praksis (KE-udvalget) På baggrund af en evaluering af handleplan for udarbejdet af KE-projektkontoret gives et resume af denne evaluering. Herudover rapporteres der for status for kvalitetsarbejdet inden for øvrige virksomheder og tværgående centre. Værdi for borgeren Med projektet Værdi for borgeren har Region Sjælland taget initiativ til at udvikle en incitamentsstruktur som tilskynder øget effektivitet, kvalitet, forebyggelse etc. Værdi for borgeren kobler en belønningspulje med kvalitets- og effektiviseringsmål. Belønningspuljen er tilvejebragt gennem budgetreduktioner på regionens sygehuse på 0,75 % i 2013 sv.t 54 mio. kr. Forudsætningen for at hele eller dele af puljen udbetales er, at det dokumenteres, at der arbejdes med alle indsatsområder. De somatiske sygehuse Somatikken har i alt 8 indsatser. Målopfyldelsen dokumenteres i driftsaftaleopfølgningerne den og samt særskilt ved udgangen af året den Ved driftsopfølgningen pr. skal de somatiske sygehuse dokumentere målopfyldelse ved 4 ud af de 5 opfølgninger. Ved driftsopfølgningen pr. skal sygehusene dokumenterer, at der er opnået fuld målopfyldelse på mindst 9 ud af de i alt 12 opfølgninger. Indsatser 1. Antibiotika X 2. Bekæmpelse af infektioner: CD infektioner X 3. Tryksår X X 4. RKKP X 5. RADS X X 6. Den rette patient i den rette seng X X 7. Medicinafstemning X X 8. LEAN i stor skala X Nedenfor følger en nærmere beskrivelse af indsatsområderne for sygehusene: Effektmål ved d. 31/3: Effektmål ved d. 31/8: Clostridium infektion At forekomsten af Clostridium difficile infektioner registreres og overvåges ved driftsaftaleopfølgningen At der foreligger retningslinjer for forebyggelse og overvågning af Clostridium difficile ved driftsaftaleopfølgningen (DDKM akkrediteringsstandard 1.5.3, indikator 1.) Antibiotika At forbruget af Cefuroxim og Ciprofloxacin overvåges løbende og rapporteres ved opfølgningen på driftsaftalerne Side 3

4 Tryksår At der foreligger en prævalensundersøgelse for forekomsten af sygehuserhvervede tryksår kategori II- IV ved opfølgningen på driftsaftalen pr. RADS anbefalinger At den allerede etablerede procedure vedrørende afrapporteringen af uregelmæssigheder ift. RADSrekommandationerne følges, og at disse formidles videre til de berørte afdelinger ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. Den rette patient At de tiltag, der er fastlagt af sygehusene og godkendt af direktionen, skal være indført inden d , er fastlagt og beskrevet ved driftsaftaleopfølgningen Medicinafstemning At minimum 80 % af alle patienter, der udskrives i perioden marts 2013, får foretaget medicinafstemning Dokumenteres ved driftsaftaleopfølgningen pr. Tryksår At 80 % af alle relevante patienter screenes ved indlæggelse i henhold til den regionale retningslinje ved opfølgningen på driftsaftalen pr. At 80 % af alle relevante patienter rescreenes i henhold til den regionale retningslinje ved opfølgningen på driftsaftalen pr. RKKP Fuld målopfyldelse på de enkelte indikatorer iflg. de nationalt fastsatte standarder for hvert af de anførte diagnoseog sygdomsområder inkl. de valgte sikkerhedsgrænser. 90 % databasekomplethed for alle nationale kliniske databaser, herunder de anførte diagnose- og sygdomsområder. RADS anbefalinger At de af RADS fastsatte lægemiddelandele er opnået, med mindre særlige forhold gør sig gældende, eksempelvis fornuften i at bruge et lager op eller uforholdsmæssig stor andel af patienter med behov for valg af ikkerekommanderet lægemiddel. Dokumenteres Den rette patient At tids- og aktivitetsplanen overholdes ved driftsaftaleopfølgningen d. Medicinafstemning At minimum 90 % af alle patienter, der udskrives i perioden 1. april 31. august 2013, får foretaget medicinafstemning Dokumenteres ved driftsaftaleopfølgningen LEAN i stor skala At der er indgået en aftale mellem KU og de nævnte sygehuse senest 31. august 2013 ved driftsaftaleopfølgningen Side 4

5 Psykiatrien Psykiatrien har i alt 7 indsatser. Målopfyldelsen dokumenteres i driftsaftaleopfølgningerne den og samt særskilt ved udgangen af året den Ved driftsaftaleopfølgningen skal Psykiatrien dokumentere målopfyldelse ved 3 ud af 4 opfølgninger, og tilsvarende på mindst 7 ud af de i alt 9 opfølgninger ved driftsopfølgningen pr. Indsatser 1. Visitation X 2. Behandlingsplaner efter 7 dage X 3. KRAM-faktorer X 4. RKKP: Skizofreni og depression X 5. Den rette patient i den rette seng X X 6. Medicinafstemning X X 7. LEAN i stor skala X Nedenfor følger en nærmere beskrivelse af indsatsområderne for Psykiatrien: Effektmål ved d. 31/3: Effektmål ved d. 31/8: Visitation At minimum 95 % af eksterne henvisninger, som er omfattet af Psykiatrisk Visitationsklinik, fremsendes til klinikkens lokationsnummer ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. Behandlingsplaner efter 7 dage At minimum 95 % af de indlagte patienter har en behandlingsplan senest 7 dage efter indlæggelsen ved opfølgningen på driftsaftalerne pr. KRAM-faktorer At minimum 95 % af alle patienter indlagt i første kvartal 2013 screenes for KRAM-risikofaktorer i overensstemmelse med retningslinjer herfor ved driftsaftaleopfølgningen Den rette patient i den rette seng At de tiltag, der er fastlagt af sygehusene og godkendt af direktionen, skal være indført inden d , er fastlagt og beskrevet ved driftsaftaleopfølgningen RKKP Fuld målopfyldelse på de enkelte indikatorer iflg. de nationalt fastsatte standarder for hvert af de anførte diagnose- og sygdomsområder inkl. de valgte sikkerhedsgrænser ved driftsaftaleopfølgningen 90 % databasekomplethed for alle nationale kliniske databaser, herunder de anførte diagnose- og sygdomsområder. Den rette patient At tids- og aktivitetsplanen overholdes ved driftsaftaleopfølgningen d. Side 5

6 Medicinafstemning At minimum 80 % af alle patienter, der udskrives i perioden marts 2013, får foretaget medicinafstemning Dokumenteres ved driftsaftaleopfølgningen pr. Medicinafstemning At minimum 90 % af alle patienter, der udskrives i perioden 1. april 31. august 2013, får foretaget medicinafstemning Dokumenteres ved driftsaftaleopfølgningen LEAN i stor skala At der er indgået en aftale mellem KU og Psykiatrien senest ved driftsaftaleopfølgningen Reduktion af dødelighed Udover den status der gives i opfølgningen på driftsaftalerne orienteres Forretningsudvalget fortløbende om status for indsatserne til reduktion af dødelighed på sygehusene i Region Sjælland, herunder: Systematisk mortalitetsaudit på alle uventede dødsfald hver måned Anvendelsen af de 6 pakker fra Operation Life på alle relevante afdelinger Selvevaluering af håndhygiejne Sikker Kirurgi Tjeklisten Sikring af at alle relevante patienter vurderes iht. det retningsgivende dokument for basal observation Sygehusene følger op på de anførte indsatser og rapporterer resultatet hvert kvartal og der rapporteres til Regionsrådet i forbindelse med driftsaftaleopfølgningen. Udvalgte nationale kliniske kvalitetsdatabaser Forretningsudvalget vil i løbet af første halvår 2013 få en status for behandlingskvaliteten inden for nedenstående udvalgte sygdoms- og diagnosegrupper. Møde i FU 25.februar 18.marts 22.april 27.maj Databaser Diabetes KOL Fødsler Akut Mave Tarm Kirurgi Hjerteinsufficiens Apopleksi Hoftenære frakturer Depression Skizofreni Lungecancer 17.juni KOL Fordelingen bygger på hvornår årsrapporterne offentliggøres i løbet af foråret/sommeren Side 6