Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre?

Transkript

1 Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Ja, for det meste 1 Ja, af og til 2 Nej (næsten aldrig) 3 Ved ikke 8 2. Hvordan vurderer du din helbredstilstand? a. Har du problemer med at gå omkring? Jeg har ingen problemer med at gå omkring 1 Jeg har nogen problemer med at gå omkring 2 Jeg er bundet til sengen 3 b. Har du problemer med at kunne klare den personlige pleje? Jeg har ingen problemer med at klare min personlige pleje 1 Jeg har problemer med at vaske mig eller klæde mig på 2 Jeg kan ikke vaske eller klæde mig på 3 c. Har du problemer med at udføre de sædvanlige aktiviteter, fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter? Jeg har ingen problemer 1 Jeg har nogen problemer 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter 3 d. Har du smerter eller ubehag? Jeg har ingen smerter eller ubehag 1 Jeg har moderate smerter eller ubehag 2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag 3 e. Er du ængstelig eller deprimeret? Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret 2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 3 3. Hvis du bliver syg og har brug for hjælp til praktiske problemer, kan du da regne med at få hjælp fra andre? (Andre = personer du ikke bor sammen med) Ja, helt sikkert 1 Ja, måske 2 Nej 3

2 4. Hvor ofte har du inden for de sidste 14 dage Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden (Et kryds i hver linie) Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt a. følt dig trist til mode, ked af det? b. manglet interesse for dine daglige gøremål? c. følt, at du manglede energi og kræfter? d. haft mindre selvtillid? e. haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? f. følt, at livet ikke var værd at leve? g. haft besvær med at koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? h. følt dig rastløs? i. følt dig mere stille? j. haft besvær med at sove om natten? k. haft nedsat appetit? l. haft øget appetit? Kan du normalt uden besvær, med lidt besvær, med meget besvær eller slet ikke gøre følgende? (besvares kun, hvis du er 60 år eller ældre). (Et kryds i hver linie) Ja, uden besvær Ja, med lidt besvær Ja, med meget besvær Nej, slet ikke a. læse en almindelig avistekst?(evt. med briller, hvis det normalt bruges) b. høre, hvad der bliver sagt under en normal samtale mellem 3 eller flere personer? (evt. med høreapparat, hvis det normalt bruges) c. gå 400 meter uden at hvile? d. gå op eller ned ad en trappe fra en etage til en anden uden at hvile? e. bære 5 kg? (fx indkøbsposer)

3 Tekst 2. De næste spørgsmål handler om medicin. 6. Har du inden for de sidste 14 dage taget nogen af de følgende former for receptmedicin eller håndkøbsmedicin? Recept- Håndkøbsmedicin medicin a. Ja, hostemedicin b. Ja, astmamedicin c. Ja, blodtrykssænkende medicin d. Ja, hjertemedicin e. Ja, hudlægemiddel f. Ja, smertestillende medicin mod besvær i muskler, knogler, sener eller led (fx gigtmedicin) g. Ja, smertestillende medicin mod hovedpine h. Ja, anden smertestillende medicin i. Ja, sovemedicin j. Ja, afføringsmidler k. Ja, nervemedicin, beroligende medicin (fx antidepressiv medicin) l. Ja, penicillin eller anden form for antibiotikum m. Ja, anden medicin Skriv hvilken: n. Nej, ingen medicin Tekst 3. De næste spørgsmål handler om din kontakt med sundhedsvæsenet. 7. Hvornår har De sidst: Inden for det sidste år (Et kryds i hver linie) Inden for For mere 1-3 år end 3 år siden Aldrig Ved ikke a. fået målt Deres blodtryk b. fået undersøgt eller kontrolleret Deres syn c. været til forebyggende helbredscheck / helbredssamtale hos læge d. fået målt Deres kolesterol

4 8. Har du nogensinde gjort brug af behandlere udenfor det almindelige sundhedsvæsen, og fx benyttet nogle af følgende behandlere/ behandlingsformer? Ja, inden Ja for det tidligere sidste år a. Zoneterapi 1 1 b. Akupunktur 1 1 c. Healing og/eller clair voyance 1 1 d. Homøopati 1 1 e. Ernæringsterapi (individuel tilpasset kostvejledning) 1 1 f. Massage, osteopati og andre manipulative terapier 1 1 g. Kraniosakral terapi 1 1 h. Biopati 1 1 i. Kinesiologi 1 1 j. Andet, fx visualisering, heilpraktik, Bachs blomsterterapi 1 1 skriv hvad: 9. Har du inden for det seneste år været til genoptræning: Ja Nej Ved ikke a. i forbindelse med operation på hospital b. i forbindelse med anden hospitalsindlæggelse (fx hjerneblødning) c. som følge af midlertidigt nedsat fysisk funktion eller sygdom (fx knæoperation, udskiftning af hofte, diskusprolaps) d. som følge af varig nedsat fysisk funktion efter sygdom eller svækkelse (fx følger af alderdomssvækkelse, Parkinson, fysiske handicaps) Filter Y. Hvis nej til spørgsmål 4.a 4.d fortsæt med spm Hvor foregik genoptræningen? a. På hospitalet... 1 b. Hos privatpraktiserende fysioterapeut / ergoterapeut... 1 c. I eget hjem... 1 d. I det lokale sundhedscenter... 1 e. På dagcenter / plejehjem... 1 f. Andet steds hvor

5 11. Næsten alle voksne har fået trukket nogle tænder ud. Hvor mange af dine egne tænder har du tilbage? (Voksne har 28 tænder + de fire visdomstænder, der ikke medregnes. Svarkategorien alle tænder tilbage bruges således selv om en eller flere visdomstænder er fjernet). Ingen tænder tilbage tænder tilbage tænder tilbage tænder tilbage 4 20 eller flere tænder tilbage 5 Alle tænder tilbage 6 Tekst 4. Det næste spørgsmål drejer sig om du har været udsat for ulykker. 12. Har du inden for det sidste år været udsat for ulykker eller uheld uden for arbejdstiden, som gjorde det besværligt eller umuligt for dig at udføre de daglige gøremål? (Fx forstuvet en ankel, blevet forbrændt, været udsat for en kemisk forgiftning o.lign.) a. Ja, en trafikulykke 1 b. Ja, en hjemmeulykke 1 c. Ja, en ulykke ved idræt, sport 1 d. Ja, anden fritidsulykke 1 e. Nej 1 Tekst 5. De følgende spørgsmål handler om dine boligforhold. 13. Har du inden for de sidste 14 dage været generet af nogen af følgende forhold inde i din bolig? (Ét kryds i hver linie) Ja, lidt Ja, meget generet generet Nej a. For høje eller for lave temperaturer træk eller fodkulde b. Lugt eller indelukket luft c. Støj fra trafikken d. Støj fra installationer (fx afløb, radiatorer, køleskab) e. Støj fra naboer f. Støj fra nærtliggende erhvervsvirksomhed g. Rystelser i boligen (fx fra trafik) i. Lugt fra brændeovne i kvarteret j. Lugt fra trafik k. Lugt fra andre kendte kilder (fx affald, afløb, gylle)? 1 2 3

6 Tekst 6. De følgende spørgsmål handler om dit arbejde. 14. Er du i dit arbejde ofte udsat for nogle af følgende forhold? Med ofte menes mere end to dage om ugen. (Ét kryds i hver linie) Ja Nej Ved ikke a. Arbejde i bøjede eller forvredne arbejdsstillinger? b. Mange gentagne og ensidige bevægelser? c. Tunge byrder (mindst 10 kg) som skal bæres eller løftes? d. Støj så man må hæve stemmen, hvis man skal tale med andre? e. Kulde i arbejdslokalerne? f. Stærk varme i arbejdslokalerne? g. Træk i arbejdslokalerne? Hvor ofte sker det, at du ikke når alle dine arbejdsopgaver? Altid 1 Ofte 2 Sommetider 3 Sjældent 4 Aldrig, næsten aldrig Hvor ofte har du indflydelse på, hvad du laver på dit arbejde? Altid 1 Ofte 2 Sommetider 3 Sjældent 4 Aldrig, næsten aldrig Hvor ofte får du hjælp og støtte fra din nærmeste overordnede? Altid 1 Ofte 2 Sommetider 3 Sjældent 4 Aldrig, næsten aldrig 5 Ikke relevant 6

7 18. Hvordan vil du beskrive den fysiske belastning i din hovedbeskæftigelse? Hovedsageligt stillesiddende arbejde, som ikke kræver legemlig anstrengelse 1 Arbejde, som i stor udstrækning udføres stående eller gående, men ellers ikke kræver legemlig anstrengelse 2 Stående eller gående arbejde med en del løfte- eller bærearbejde 3 Tungt eller hurtigt arbejde som er anstrengende 4 Tekst 7. De næste spørgsmål drejer sig om dine sundhedsvaner 19.a Tror du, man kan gøre noget for selv at bevare et godt helbred? Tror egen indsats er særdeles vigtig 1 Tror egen indsats er vigtig 2 Tror egen indsats er af nogen betydning 3 Tror ikke på egen indsats 4 19b. Gør du selv noget for at bevare eller forbedre dit helbred? Nej, jeg gør ikke noget 1 Spm. 21 Nej, jeg har prøvet, men opgivet 2 Spm. 21 Ja, jeg gør noget Hvad gør du for at bevare eller forbedre dit helbred? a. Jeg gør ikke noget specielt 1 b. Jeg dyrker motion/er fysisk aktiv 1 c. Jeg spiser sund kost 1 d. Jeg sørger for at spise mindre 1 e. Jeg ryger ikke 1 f. Jeg prøver at holde op med at ryge, ryge mindre 1 g. Jeg drikker ikke alkohol 1 h. Jeg sørger for at begrænse mit alkoholforbrug 1 i. Jeg sørger for at leve mindre stresset 1 j. Jeg sørger for at få tilstrækkeligt med søvn 1 k. Jeg holder kontakt til familie og venner 1 l. Jeg gør noget andet 1 Skriv hvad:

8 Tekst 8. De næste spørgsmål handler om passiv rygning. Man er udsat for passiv rygning, når man opholder sig i rum, hvor der ryges, eller hvor der har været røget, eller hvor der er kommet røg ind fra andre rum. Rygere er også passive rygere, hvis de opholder sig i rum, hvor luften er blandet med røg. 21. Hvor mange år har du været udsat for passiv rygning dagligt eller næsten dagligt a. i dit barndomshjem (til du flyttede hjemmefra)? b. på arbejdspladsen? Skriv antal år (cirka) Har ikke været udsat for passiv rygning Ved ikke c. som voksen i dit eget hjem? Hvor mange timer opholder du dig dagligt i lokaler, hvor der ryges, eller hvor røg fra andre dele af bygningen har blandet sig med luften? Det gælder også, hvis du selv er den eneste, der ryger. 0 timer... 1 Mindre end en ½ time... 2 ½ time - mindre end 1 time timer timer timer timer... 7 Tekst 9. De næste spørgsmål passer måske slet ikke på din situation men det er vigtigt for os, at du alligevel besvarer dem. 23a. Er du inden for det seneste år blevet udsat for en eller flere af følgende former for fysiske overgreb? Ja Antal gange Nej a. trusler om fysisk skade b. skubbet, revet, rusket, slået med flad hånd eller lignende c. sparket, slået med knyttet hånd eller genstand d. kastet ind mod møbler, vægge, ned ad trappe eller lignende e. udsat for kvælningsforsøg, angrebet med kniv eller skydevåben

9 23b. Hvis ja til et eller flere overgreb: Hvem udsatte dig for overgrebet/overgrebene? a. nuværende ægtefælle/samlever/kæreste 1 b. tidligere ægtefælle/samlever/kæreste, mens forholdet bestod 1 c. tidligere ægtefælle/samlever / kæreste, efter forholdet var brudt 1 d. andet familiemedlem/slægtning 1 e. ven/bekendt 1 f. kollega/person på Deres arbejdsplads 1 g. en fremmed 1 24a. Er du inden for det seneste år blevet udsat for en eller flere af følgende former for seksuelle overgreb? a. ubehagelig seksuel beføling, blotteri eller lignende b. forsøg på tvunget samleje c. gennemført tvunget samleje d. andre seksuelle overgreb 24b. Hvis ja til et eller flere overgreb: Hvem udsatte dig for overgrebet/overgrebene? a. nuværende ægtefælle/samlever/kæreste 1 b. tidligere ægtefælle/samlever/kæreste, mens forholdet bestod 1 c. tidligere ægtefælle/samlever / kæreste, efter forholdet var brudt 1 d. andet familiemedlem/slægtning 1 e. ven/bekendt 1 f. kollega/person på Deres arbejdsplads 1 g. en fremmed Har du nogensinde prøvet et eller flere af følgende stoffer? Hvis ja, hvor gammel var du, da du prøvede stoffet første gang? (Et kryds i hver linie) Ja, inden for den seneste måned Ja, inden for det seneste år (men ikke inden for den seneste måned) Ja, tidligere (men ikke inden for det seneste år) Nej Skriv alder Hash Amfetamin (speed) Ecstacy Kokain LSD Heroin Svampe med euforiserende virkning (psilocybin-svampe) Andre stoffer, skriv hvilke: