Samarbejde i sundhedssektoren Henvisninger og epikriser

Transkript

1 Samarbejde i sundhedssektoren Henvisninger og epikriser Almen klinikforberedelse Færdighedstræning borgere 750 har symptomer 500 tager medicin 250 søger læge 10 indlagt på sygehus 1 indlagt på universitetshosp. (Kilde: N Engl J Med 2001;344:2021-5) 1

2 Tabel 7. 7 Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen år fører til lægekontaktl Symptom Træthed Hovedpine Fordøjelsesbesv jelsesbesvær Rygsmerter Smerter i benene Psykiske problemer Mavesmerter Menstruationsforstyrrelser Ondt i halsen Brystsmerter Andel der fører f til lægekontakt 1:456 1:184 1:109 1:52 1:49 1:46 1:29 1:20 1:18 1:14 (Kilde: Almen medicin, lærebog) Uden om almen praksis Tærskel for lægekontakt Gatekeeper SPECIALIST BEHANDLING Skadestue Ambulatorium Indlæggelse Dagafsnit Praktiserende speciallæger BEFOLKNING Symptomer Sygdom Funktionsnedsættelse ALMEN PRAKSIS Vejledning Diagnostik Behandling Kontrol Forebyggelse KOMMUNAL OMSORG Social indsats Hjemmesygepleje Plejehjem Hjemmehjælp Børnesundhedspleje APOTEK PRIMÆR SEKTOR Fysioterapeut Fodterapeut Psykolog Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark,

3 Tabel 10. Betydningen af at fastholde en bestemt henvisningsrate fra almen praksis til det øvrige sundhedsvæsen I dag Ny situation Relativ ændring Behandles i almen praksis 90% 89% -1% Henvises til øvrige sundhedsvæsen 10% 11% + 10% Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark, 2005 Grænser og aktivitetsvariation 1 Sygehus 0,81 10 Almen praksis 9 90 Egenomsorg 91 3

4 Sygehusplanlægning ser muligheder i risikostratifikation Sundhedsstyrelsen 2005 efter Kaiser P. m. fl. 4

5 5

6 6

7 Henvisning: Demens obs Diagnose: Demens pro obs Tiltagende hukommelsesbesvær. Der er mistanke om demens. Bedes venligst modtaget til vurdering Venlig hilsen Jens Hansen Læge 7

8 Henvisning: Demens obs Diagnose: Demens pro obs Tidligere rask bortset fra hypertension.. Aldrig haft psykiatrisk eller neurolgisk sygdom. Intet overforbrug af alkohol eller medicin. Gennem 2-32 år r tiltagende hukommelsessvækket. kket. Er gået g påp efterløn n for et par år r siden. Det kneb med at passe arbejdet som sekretær. r. Under nylig udenlandsrejse forsvundet. Kunne ikke finde tilbage til hotellet. Er også blevet mere labil. Var tidl en pæn n dame, men kan nu ikke holde påp formerne længerel Obj.. Virker ikke deprimeret. Neurologisk us. Ia.. BT 140/90 Sanser ia MMSE (Minimal Mental State Exmination): 19 (normal 28-30) Udfører urskivetest med stort besvær. Kan ikke placere tallene rigtigt og ikke sætte s viserne på. p Paraklinisk: : Demensprøver normale, bortset fra Hb på 6,9 mmol/l Medicin: Metoprolol 100mg dgl for blodtrykket. Aldrig behandlet med psykofarmaka En datter vil følge f med ved indlæggelsen Konklusion: Mistanke om Alzheimers demens. Bedes venligst modtaget mhp diagnose og behandling Venlig hilsen Jens Hansen Læge 8

9 9

10 10

11 Henvisning til klinisk afdeling 1. Afdeling 2. Patient 3. Indkaldelsesprioritering 4. Særlige forhold 5. Diagnose (ICD 10) 6. Problemstilling 7. Kliniske oplysninger Cave Anamnese, socialt Obj us. Sagt til pt. Undersøgelses resultater Medicin 8. Henvisende lægel 9. Kopi af epikrise til 10. Internt brug 11

12 Kliniske oplysninger Anamnese Resume af tidligere og aktuel sygehushistorie og problemformulering med relevans for den aktuelle henvisning. Specielt oplysninger, som afdelingen n ikke allerede har, f.eks. udenamtsindlæggelser og speciallægeunders geundersøgelser. gelser. Evt. angivelse af sidste indlæggelse påp sygehus. Socialt Sociale forhold, f.eks. sygemelding og sociale baggrundsinformationer, ioner, der er væsentlige for den aktuelle henvisning og det videre forløb, såsom s som økonomiske samt erhvervs- og familiemæssige forhold. I telegramstil oplyses om de objektive fund; hvad lægen l har fundet ud af til dato. Fortrinsvis beskrives positive fund og kun de negative fund, der i virkeligheden er positive. Objektive fund Undersøgelsesresultater Undersøgelsesresultaterne fra relevante afdelinger, eksempelvis røntgen r og laboratorium. Tidligere foretagne billeddiagnostiske undersøgelser skal anføres iht. røntgenbekendtgørelsen, hvis disse er relevante for den aktuelle henvisning. Sagt til patienten: Oplysninger, om hvad der er sagt til patient eller pårørende. p rende. Evt. udleveret patientvejledning. Aktuel medicin Patientens faste medicin bør b r anføres med oplysninger om dispensering, præparat, parat, styrke, dosering, indikation og evt. varighed. Henvisning til billeddiagnostik 1. Afdeling 2. Patient 3. Indkaldelsesprioritering 4. Særlige forhold 5. Diagnose 6. Ønsket undersøgelse 7. Kliniske oplysninger 1. Cave 2. Anamnese, socialt 3. Obj us. 4. Sagt til pt. 5. Tidl rtg undersøgelser 6. Graviditet 7. Medicin 8. Henvisende lægel 9. Kopi af billeddiagnostisk epikrise 10. Internt brug 12

13 Speciallæge henvisning 1. Patient 2. CPR nummer 3. Hvilket speciale 4. Henviser 5. Henvisningsdato 6. Modtageren 7. Anamnese 1. Diagnose/problemstilling 2. Relevant sygehistorie, tidligere og aktuel 3. Objektive fund 4. Undersøgelsesresultater 5. Medicin 6. Specielle patientbehov 7. Lægens ønsker og forventninger Fysioterapi henvisning 1. Patient 2. Type af fysioterapi 3. CPR 4. Henvisningsdato 5. Behandlingssted 6. Diagnose 7. Behandlingsformer 8. Henvisende lægel 9. Oplysninger til fysioterapeuten 1. Diagnose/Problemstilling 2. Sygehistorie 3. Objektive fund 4. Undersøgelsesresultater 5. Medicin 6. Specielle patient behov 7. Lægens ønsker og forventninger til fysioterapeuten 13

14 Fodterapi henvisning Patient CPR Henvisningsdato Henvisningstype Behandlingssted Henvisende lægel Oplysninger til fodterapeuten 1. Diagnose/Problemstilling 2. Sygehistorie 3. Objektive fund 4. Undersøgelsesresultater 5. Medicin 6. Specielle patient behov 7. Lægens ønsker og forventninger til fodterapeuten Epikrise: : Tumor cerebri Diagnose: Astrocytoma cerebri 81 årig mand med tiltagende dementiel reduktion indlægges efter 2 epileptiske anfald indenfor 1 måned. m CT scanning giver mistanke om en hjernetumor som er uden for behandlingsmæssig ssig rækkevidde. Udskrives til hjemmet. Der forslås s behandling med valproat hvis der kommer flere epileptiske anfald og hvis der kommer tryksymptomer foreslås s behandling med prednisolon i passende doser. Sociale foranstaltninger: Der er sørget s for hjemmehjælp dagligt og kommunens demenskoordinator er orienteret og vil besøge patienten og kontakte familien. Familien er orienteret om diagnose og prognose. Medicin ved udskr: Paracetamol p.n. Venlig hilsen Hans Jensen Overlæge, ge, Neurologisk afdeling 14

15 Epikrise: : Lungetumor 67 årig mand, mangeårig storryger, indlægges til fjernelse af adenocarcinom lokaliseret til ve overlap. Operationen forløber uden komplikationer, og patienten udskrives til efterfølgende strålebehandling. Venlig hilsen Carsten Petersen Overlæger, Thorax kirurgisk afdeling EPIKRISE: DSR-BEIPU Diagnose: Udskrivningsdiagnoser i prioriteret rækkefr kkefølge Specielle procedurer incl.. operationer. Eks.: gastroscopi, angiografi o.lign. Resume af indlæggelsesforl ggelsesforløbet. Kort, praksisrelevant resume af selve indlæggelsesforl ggelsesforløbet uden informationer, som egen læge i forvejen er i besiddelse af, eller som fremgår r af diagnoser / specielle procedurer. Årsag til ændring af en bestående ende behandling angives. Behandling. Her angives den behandling, der ikke fremgår r af specielle procedurer/operationer. Her angives hovedpunkterne i en medicinsk behandling Efterbehandling / kontrolforanstaltninger. Den medikamentelle behandling listes op - et præparat parat pr. linie med angivelse af styrke og dosering. Efter kirurgiske indgreb angives eventuelle efterbehandlingsprocedurer incl. sårskiftning o.lign.. Efterkontroller med angivelse af art, hvor, af hvem og hvornår. r. Information til patienten. Hvad er der sagt til patient og pårørende. p rende. Plan og prognose. Hvad har afdelingen planlagt. Hvad skal egen læge l og evt. hjemmepleje varetage. Plan for "fællespatient". Tilbagemeldinger fra praksis om undersøgelsesresultater og kontrolprocedurer. Plan for sociale og erhvervsmæssige ssige foranstaltninger. Prognosen angives Undersøgelsesresultater: Her anføres praksisrelevante resultater fra laboratorium, radiologisk, patologisk p og mikrobiologisk afdeling. 15

16 Henvisning til sygehus Tidligere relevant sygehistorie, sidst indlagt hvor og hvornår Sociale informationer med relevans til henvisningen Lægens problem - hvad er den egentlige årsag til henvisningen? Subjektiv anamnese - patientens beskrivelse af problemerne i telegramstil Objektive fund oplyses i telegramstil. Husk undersøgelsesresultater fra radiologisk afdeling og laboratorium - evt fotokopi, men ihvertfald: : hvor og hvornår r undersøgt og resultatet af undersøgelsen. Analyse/sammenfatning ikke kun en tentativ diagnose, men også,, hvad henvisende læge l mener og har overvejet om sygdomsbilledet. Plan / forventninger: Hvad gør g r lægen l indtil indlæggelsen. Hvor længe l mener henvisende læge, l at patienten kan vente. Hvad gives af behandling - incl medicin Hvad er der sagt til patient/familie Forslag til, hvad henvisende læge l er indstillet påp efter henvisningen (fortsat ambulant kontrol påp sygehus / fælles f patient / tilbagevisitering til egen læge) l 16