For hjemmeblodtryk gælder følgende generelle hypertensionsgrænser: Gennemsnit af 12 målinger (dag 2+3) 135/85 mmhg

Transkript

1 HYPERTENSIONSPATIENTEN I ALMEN PRAKSIS Af Knud Rasmussen, overlæge, dr. med. Definition af hypertension Konsultationsblodtryk Døgnblodtryk og hjemmeblodtryk For døgnblodtryk gælder følgende generelle hypertensionsgrænser: Dagblodtryk 135/85 mmhg Natblodtryk 120/70 mmhg Døgnblodtryk 130/80 mmhg For 80-årige og ældre: Systolisk dagblodtryk 145 mmhg For hjemmeblodtryk gælder følgende generelle hypertensionsgrænser: Gennemsnit af 12 målinger (dag 2+3) 135/85 mmhg Der omtales 3 problemer: 1. Hvad er det nødvendige og tilstrækkelige undersøgelsesprogram? 2. Hvad er behandlingsmålet herunder nye guide-lines? 3. Hvordan opnår man bedst den maksimale risikoreduktion? Ad 1. UNDERSØGELSESPROGRAMMET. Undersøgelse af den hypertensive patient har flere formål: 1. At konstatere om hypertensionen er sekundær, dvs. om der foreligger en tilgrundliggende årsag f.eks. nyreygdom, nyrearteriestenose eller endokrin sygdom i form af diabetes, hyper- eller hypothyreose. Cushings syndrom, Conn s syndrom, eller Fæokromacytom. 2. At konstatere, om der foreligger organpåvirkning. Dette udsiger noget om varigheden og sværhedsgraden af sygdommen og kan også have stor betydning ved valg af antihypertensivum. 3. At konstatere evt. tilstedeværelse af andre kardiovaskulære risikofaktorer af betydning for, hvornår behandling skal indledes, og hvor intensiv den skal være. Undersøgelsen bør altid bestå af: 1. Anamnese: med særlig vægt på medicinindtagelse (inkl. NSAID og p-piller), tobaksrygning, salt- og lakridsindtagelse. 2. Objektiv undersøgelse med særlig henblik på mislyde over carotis, hjerte og lunger (stase), de perifere pulse og evt. ødemforekomst.

2 3. Paraklinisk undersøgelse: a) Blodprøver: Hgb, se-kreatinin, se-elektrolytter, se-urat, fastende-blodsukker, se-kolesterol, TSH. b) Urinprøver: Undersøgelse for blod, sukker og protein (mikroalbuminuri, da dette er af betydning for prognosen og behandlingsvalget evt. som albumin/kreatinin ratio). c) EKG: med henblik på hypertrofi, belastning og rytme (evt. AV-blok). d) Hjemmeblodtryksmåling over 1 uge eller døgnblodtryksmåling ved svingende eller ikke særligt udtalt BT-forhøjelse uden organforandringer. I særlige tilfælde og / eller på særlig mistanke foretages: e) Rtg thorax: med henblik på hjertestørrelse og evt. lungestase. f) Ekkokardiografi: med henblik på hypertrofi, samt evt. EF-reduktion / hypokinetiske områder (ptt. med tidl. AMI). g) Øjnundersøgelse: kun indiceret ved synsproblemer eller ved udtalt hypertension. h) Renografi bør foretages hos unge og yngre (<40 år) samt hos ældre patienter med svær hypertension. i) Opsamling af døgnurin til adrenalin/noradrenalin på mistanke om fæokromacytom. j) Døgnurin til cortisolbestemmelse ved mistanke om Mb. Cushing. k) Plasma aldosteron og plasma renin ved mistanke om primær hyperaldosteronisme (Conn s syndrom) ved sværere hypertension og sekalium <3,4 uden diuretikaindgift. Ad 2. BEHANDLINGSMÅLET. Konsultationsblodtryk Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk <80 år <140 mmhg <90 mmhg 80 år <150 mmhg <150 mm Hg Diabetes <140/130 mmhg <85/80 mmhg CKD med albuminuri <130 mmhg <80 mmhg Døgn/hjemmeblodtryk Systolisk blodtryk Diastolisk blodtryk <80 år <135 mmhg <85 mmhg 80 år <145 mmhg Diabetes <135/130 mmhg <80 mmhg CKD med albuminuri <130 mmhg <80 mmhg Der har i nogle år været tendens til at sætte målene endnu lavere. De seneste guidelines sætter behandlingsmålet op, speciels for patienter >60 år. Som det fremgår er det meget væsentligt at se på samtidige lidelser f.eks. kardiovaskulær sygdom, diabetes og nyresygdom (tabel 2)

3 Ad. 3. DEN MAKSIMALE RISIKOREDUKTION. Valg af antihypertensivum: ACE-hæmmere og Angiotensin-II-receptorblokkere (ARB): Antihypertensiv behandling og CNS: 4 store blindede, kontrollerede studier (PROGRESS, HOPE, LIFE og SCOPE) har vist en reduktion af risikoen for apopleksi på 25-32% under blokering af Angiotensin-II dannelsen (ACE-hæmmere) eller virkningen (ARB s). Denne risikoreduktion kan ikke alene tillægges den beskedne forskel i blodtryksreduktionen i de 2 grupper. Hovedresultaterne fremgår af nedenstående tabel. Studie Medikament v. = versus PROGRESS perindopril+ indapamid v. blandet behandling Type ACE-hæmmer blandet behandling v Risikoreduktion Forskel i BT-reduktion I de 2 grupper 28% 9/4 mm Hg

4 HOPE ramipril v. blandet ACE-hæmmer v. 32% 3,8/2,8 mm Hg behandling. blandet behandling LIFE losartan v. atenolol ARB v. betablokker 25% 0,3/0,4 mm Hg SCOPE candesartan v. metropolol ARB v. betablokker 28% 3,2/1,6 mm Hg Kommentar: En yderligere forebyggelse af apopleksi vil såvel samfundsøkonomisk, som af hensyn til den enkelte patient og dennes familie, være af meget stor værdi. Analyse af de 4 undersøgelser viser, at man kun skal behandle af størrelsesorden risikopatienter i eet år for at undgå en apopleksi. Risikopatienterne er: Patienter med tidligere arteriosklerotiske manifestationer (AMI, apopleksi, claudicatio intermittens) Patienter med diabetes (såvel type 1 som type 2) Patienter med hypertension og organforandringer. Antihypertensiv behandling og nyresygdom: Vore nyresyge patienters nyrer kan beskyttes bedre med ACE-hæmmerbehandling end med anden antihypertensiv terapi. Derved udskydes det tidspunkt, hvor dialysebehandling bliver aktuelt. Dette er vist i en række andre mindre studier og i det store AASK-studie. Nyrebeskyttelsen opnås hos: Patienter med diabetes (såvel Type-1 som Type-2). Hos patienter med en række andre glomerulære sygdomme medførende signifikant protein-uri. Hos patienter med forhøjet se-kreatinin. Det er vist, at ARB kan reducere såvel proteinurien som progressionshastigheden af nyrefunktionsnedsættelse hos patienter med type-2 diabetes. Det synes bevist, at det ikke alene er blodtryksnedsættelsen, der reducerer risikoen. De fleste patienter med nedsat nyrefunktion tåler behandling med ACE-hæmmer eller ARB godt. Hos enkelte patienter ses dog stadig stigende se-kreatinin under behandling med ACEhæmmere, som så må seponeres (se-kreatinin må kontrolleres i ugerne efter behandlingsstart). Antihypertensiv behandling og diabetes: 80% af alle diabetespatienter har hypertension (71% af patienterne uden proteinuri, 90% af patienterne med mikroalbuminuri og 93% af patienterne med signifikant proteinuri). Proteinuri er vist at være en uafhængig risikofaktor for patienter med type 2 diabetes. Patienter med type 2 diabetes og signifikant proteinuri (>300 mg/døgn) har 25% risiko for at udvikle dialysekrævende nyresygdom (End Stage Renal Disease ESRD) i løbet af 18 år efter fremkomsten af proteinurien. Blodtrykket skal søges reduceret til det anbefalede mål hos patienter med diabetisk nefropati, dvs. 120/80 mm Hg. Der er ved anvendelse af ACE-hæmmere og ARB en klar dosisafhængig reduktion af proteinurien. Hos patienter med diabetisk nefropati er der påvist en dosisafhængig nyrebeskyttende effekt (= reduktion af proteinurien) af behandling med ACE-hæmmere, ARB s og verapamil. Disse stoffer kan også anvendes i kombinationer med yderligere effekt på proteinudskillelsen. Der er derimod ingen effekt af behandling med dihydropyridin calciumantagonister. Konklusion om ACE-hæmmere og ARB: Der er betydelig evidens for, at man ved at blokere for dannelsen eller virkningen af angiotensin-ii kan opnå betydelige prognoseforbedringer hos følgende patientgrupper:

5 1. Patienter med tidligere apopleksi og patienter med særlig risiko for apopleksi dvs. patienter med tidligere arteriosklerotiske manifestationer (AMI og claudicatio intermittens). 2. Patienter med diabetes (såvel type 1 som type 2). 3. Patienter med hypertension og organforandringer. 4. Patienter med proteinurisk nyresygdom, hvor behandlingen kan udskyde tidspunktet for terminal nyresvigt og dialysebehandling/nyretransplantation med måske flere år. 5. Patienter med mikroalbuminuri, hvor behandlingen kan reducere såvel morbiditet som mortalitet af kardiovaskulære sygdomme. 6. Patienter med hjertesvigt. Der bør derfor hos hovedparten af vore patienter indgå en ACE-hæmmer eller en ARB i behandlingen. Diuretika: Hos en del patienter med vanskelig behandlelig hypertension spiller organismens natriumindhold en meget betydelig rolle for blodtrykkets højde. Den almindelige danske kost indeholder store mængder skjult salt f.eks. i brød og kødvarer. Under behandling med mange potente antihypertensiva ses natriumretention. Længerevarende diuretisk terapi giver anledning til sekundær hyperaldosteronisme. Lettere grader af primær hyperaldosteronisme kan være overset ved initieringen af behandlingen. Hvilke diuretika skal vi anvende? Vi har jo 3 typer af diuretika. Thiaziddiuretika, med langsommere virkning og natriuretisk effekt i de første timer i døgnet. Disse stoffer virker kun ved normal og let nedsat nyrefunktion. Den natriuretiske virkning er meget beskeden ved se-kreatinin > 200 umol/l. Loop-diuretika med hurtigere og kraftigere virkning. Virker natriuretisk i løbet af 1-4 timer og ved alle grader af nyrefunktionsnedsættelse. Anvendes de ved normal nyrefunktion, vil patienten oftest få kraftig generende diurese i de første 2-3 timer efter indtagelse, og man kan med fordel anvende Retard-præparaterne. Kaliumsparende diuretika. Tillæg af spironolacton eller amilorid (hvis spironolacton giver gynækomasti) vil ofte bidrage signifikant til BT-reduktionen hos patienter med svært behandlelig hypertension. Kombinationspræparater: Diuretika findes kombineret i hydroklortiazid + amilorid, furosemid og amilorid samt bumetanid og amilorid. Forsigtighed (OBS se-kalium): Ved anvendelse af diuretika skal se-kalium kontrolleres. Der er risiko for hypokaliæmi. Ved anvendelse samtidig med ACE-hæmmer eller ARB samt kaliumbesparende diuretikum er der risiko for hyperkaliæmi. Konklusion om diuretika: Diuretika anvendes alt for lidt og i for små doser i hypertensionsbehandlingen. Tillægget af thiazid i kombinationstabletterne er ofte for lidt. Rigtig mange af vore hypertensionspatienter får et yderligere betydeligt blodtryksfald ved en øgning af diuretikadosis.

6 Calciumantagonister: Calciumantagonister er billige, bivirkningsfattige (bortset fra ødemer hos 5-10%) og meget enkle at anvende. Bør anvendes dem som 2. eller 3. præparat eller hvis ACE-hæmmer eller ARB ikke tåles som 1. præparat. Betablokkere: Anbefales ikke længere som 1. valgspræparater. De er i sammenlignende undersøgelser ikke så gode til at forebygge komplikationer, og de er behæftet med flere bivirkninger end de øvrige antihypertensiva. Ved samtidig migræne eller hjerteaktion over 80 kan mindre doser anvendes. KOMBINATIONSBEHANDLING: Hovedparten af vore hypertensionspatienter skal have kombinationsbehandling for at opnå behandlingsmålet og dermed opnå den maksimale risikoreduktion. Der kommer i disse år mange nye kombinationer af 2 anithypertensiva i samme tablet. Disse kan med fordel anvendes, når den effektive kombinationsbehandling er fundet.