R A P P O R T. Marker denne tekst og indsæt billede her. Omorganisering af de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg

Transkript

1 R A P P O R T Marker denne tekst og indsæt billede her Omorganisering af de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Sundhedscenter Vest januar 2014

2 h j e m m e b e s ø g S i d e 2 I N D H O L D S F O R T E G N E L S E 1. Indledning Baggrund Hvad er et forebyggende hjemmebesøg? Opfølgende hjemmebesøg fra hjemmeplejen efter indlæggelse Udfordring og udvikling Fremtidig organisering af de forebyggende hjemmebesøg til + 75årige.... 6

3 h j e m m e b e s ø g S i d e 3 1. Indledning. Siden 1996 har kommunerne stået for at gennemføre de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg hos + 75-årige. Loven er ændret og justeret ad flere omgange gennem årerne, der er udviklet redskaber, metoder og teknikker, som har forbedret besøgene, samtalerne og udbyttet af dem. Ligeledes er der gennem de seneste år sat fokus på sundhedsfremme og forebyggelse mere generelt i kommunerne bl.a. når man taler om kronikerindsatsen, hvor målgruppen på flere områder bevæger sig i retning af de årige. Formålet med de forebyggende hjemmebesøg er at sikre, at den ældre lever et så godt og selvhjulpent liv som muligt. Ringkøbing-Skjern Kommune har siden 2007 organiseret de forebyggende hjemmebesøg på Sundhedscenter Vest. Tilbuddet har i praksis været udført således: alle + 75-årige får i det år, de bliver 75 år, et aktivt* tilbud om et besøg af en sundhedsfaglig medarbejder. Alle + 75-årige får efterfølgende ca. hvert 2. år et passivt* tilbud om et forebyggende hjemmebesøg af en sundhedsfaglig medarbejder. Den medarbejder, som gennem de seneste år har udført de forebyggende hjemmebesøg, går pr. 30. april på pension. Derudover har der været besparelser på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet med efterfølgende omorganisering på flere områder. Dette er begrundelsen for tidspunktet for omorganiseringen af denne opgave. * Et aktivt tilbud er et brev med dato og tidspunkt for besøg, som den ældre skal framelde og et passivt tilbud er et brev med oplysning om, at tilbuddet er eksisterende og den ældre skal selv rette henvendelse til Sundhedscenter Vest. 2. Baggrund Vi ved fra Rødovre-projektet, en undersøgelse som blev udført i årene , at en struktureret indsats med intensiv opfølgning, har positiv effekt på indlæggelser og betyder færre besøg af vagtlægen til den enkelte ældre. På det tidspunkt hvor Rødovre-projektet blev udført, sagde lovgivningen, at alle borgere over 80 år skulle have et forebyggende hjemmebesøg samt opfølgning hvert halve år. Derudover har Ankestyrelsen i 2010 lavet en undersøgelse med fokus på organiseringen af de forebyggende hjemmebesøg. Denne undersøgelse viste blandt andet, at mange kommuner organiserer de forebyggende hjemmebesøg i tæt sammenhæng med sundhedsfremme og forebyggelsesindsatsen generelt og med tæt samarbejde omkring det frivillige sociale arbejde. Ligeledes viste undersøgelsen, at kommunernes håndtering

4 h j e m m e b e s ø g S i d e 4 af de forebyggende hjemmebesøg gennem årerne har styrket fokus på sundhed og forebyggelse i et socialt perspektiv. Generelt ved man, at de forebyggende hjemmebesøg har størst effekt, hvis indsatsen er flerstrenget og følges op med flere besøg og sættes ind i et socialt perspektiv. 3. Hvad er et forebyggende hjemmebesøg? Et forebyggende hjemmebesøg er et besøg i borgerens eget hjem. Besøget centreres om en semistruktureret samtale. Samtalen består først og fremmest i etablering af god og gensidig kontakt. Indholdet i samtalen er ud fra borgeren egne behov og med et sundhedsfremmende perspektiv. Samtalen kan indeholde: En snak om hverdagens udfordringer En snak omkring helbredsproblemer, medicin og kost - og motionsvaner Familie og sociale forhold Netværk Overvejelser om boligsituationen Forslag til handlemuligheder Opfølgning af tidligere drøftelser og eventuelle iværksatte foranstaltninger Risikofaktorer som livsstil, fald, lysforhold, trafik m.m. Hvis den sundhedsfaglige medarbejder i samarbejde med den ældre vurderer, at der er behov for opfølgning, aftales dette inden samtalen afsluttes. 4. Opfølgende hjemmebesøg fra hjemmeplejen efter indlæggelse. Tilbuddet må ikke forveksles med tilbuddet om opfølgende hjemmebesøg til borgere over 78 år, som har været indlagte. Dette besøg udføres af hjemmesygeplejersken og egen læge. Målet med dette besøg er bl.a. at give den skrøbelige ældre en god udskrivelse og forebygge genindlæggelser. 5. Udfordring og udvikling. Siden kommunalreformen i 2007 har kommunerne som en del af Sundhedsloven 119 større og større fokus på sundhedsfremme og forebyggelse. Aktuelt gennem de sidste år har det civile medborgerskab og frivillighed fået en stor bevågenhed og dette gælder også på ældreområdet.

5 h j e m m e b e s ø g S i d e 5 Den demografiske udvikling er en udfordring. Vi ved, at antallet af ældre øges, de ældre lever længere og længere og mange ældre har en eller flere kroniske sygdomme, som kan give den enkelte udfordringer i hverdagslivet. Specielt hvis ikke man i tide får lært at håndtere og leve med den kroniske sygdom. Gennem de senere år har man på ældreområdet i kommunen oprettet flere tiltag, som er med til at styrke den ældre, svage borger bl.a. koordination indenfor demensområdet, hverdagsrehabilitering samt rehabiliteringstilbud til borger med kroniske sygdomme. Ligeledes har man styrket det frivillige område og etableret tætte samarbejdsrelationer mellem det frivillige område og ældreområdet. Man er ligeledes i gang med at udvikle de kommunale sygeplejeklinikker. Der er fuld gang i kompetenceudvikling af plejepersonalet, hvor et af kerne-områderne er sundhedsfremme og forebyggelse, hvor fokus er, at medarbejderne har øje på borgernes ressourcer, hjælp til selvhjælp samt egenomsorg. I kommunerne generelt og i Ringkøbing-Skjern Kommune, er der opbygget en stor viden på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet. Vi ved, at der hvor man samarbejder på tværs og har en høj grad af vidensdeling, der skabes innovative opgaveløsninger og der drages nytte af den synergi, der skabes på tværs. Netop dette vil vi benytte, når vi omorganiserer de forebyggende hjemmebesøg. Vi ved fra andre kommuner, at man arbejder mere og mere på at løse denne opgave på en ny måde og se den i et socialt perspektiv. Der skal være fokus på ressourcer og på sundhedsfremme, de ældre lever længere, det vil sige, der ligger store ressourcer i gruppen af ældre. Vi har i Vestjylland stor tradition for at lave frivilligt socialt arbejde, og der ligger mange muligheder lige netop i kombinationen af frivillige, ældre og sundhedsfremmende aktiviteter. Samtidig med, at vi omorganiserer på Sundhedsfremme og forebyggelsesområdet, vil vi i Ringkøbing-Skjern Kommune gerne tage udfordringen op og løse opgaven omkring de forebyggende hjemmebesøg på en bedre og mere effektiv måde således at vi i fremtiden vil nå en lang række flere borgere og benytte den synergieffekt der ligger, når der skabes samarbejde omkring en opgave. Vi har flere udfordringer, da befolkningsprognoser siger, at antallet af ældre øges. I Ringkøbing-Skjern Kommune var der i: ÅR ANTAL BORGERE MELLEM år Derudover ved vi også, at der sker en stor fraflytning fra vores landområder til de 5 hovedbyer blandt de ældre. Det giver nye udfordringer og nye muligheder.

6 h j e m m e b e s ø g S i d e 6 6. Fremtidig organisering af de forebyggende hjemmebesøg til + 75 årige. Der ligger 28 timer til opgaven med de lovpligtige forbyggende hjemmebesøg. Vi ved, at en struktureret indsats med intensiv opfølgning har positiv effekt. Vi ved også, at med 28 timer til denne opgave, når vi ikke en struktureret indsats til den enkelte borger samtidig med at antallet af ældre stiger. Vi har derfor valgt at omorganisere denne opgave, og satse fremadrettet på synergieffekter og dialog via netværks skabende aktiviteter og med øje for at de raske ældre lever længere og med høj inddragelse af civilsamfundet. De forebyggende hjemmebesøg er fremover organiseret i et team omkring Sundhedsfremme og forebyggelse på Sundhedscenter Vest. I teamet ligger mangeartede opgaver, der omhandler sundhedsfremme og forebyggelse både den borgererettede og den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse. De opgaver der løses i teamet, er i høj grad af præget af samarbejde mellem sektorer, mange kommunale forvaltninger, frivillige og foreninger. Model udviklet af Sundhedscenter Vest Ovenstående figur kan være med til at beskrive den sammenhæng og synergi, der er mellem forskellige indsatser, politikker, samarbejder m.m. som kan tænkes ind i omorganiseringen af de forebyggende hjemmebesøg.

7 h j e m m e b e s ø g S i d e 7 Samtidig er der variation af arbejdsmængden gennem året. Med dette in mente og som en forlængelse af det skred der er sket indenfor det nære Sundhedsvæsen i disse år, ligger det naturligt, at der også sker ændringer på området omkring de forebyggende hjemmebesøg. Den fremtidige organisering omkring de forebyggende hjemmebesøg vil derfor se således ud: Alle borgere vil i det år de fylder 75 år tilbydes et forebyggende hjemmebesøg pr. brev (passivt tilbud) og samtidig inviteres de til et senior-frokostmøde (se nedenstående). Alle borgere vil efter de er fyldt 80 år tilbydes et forebyggende hjemmebesøg hvert andet år pr. brev. Alle borgere, deres pårørende og andre relevante personer er til enhver tid velkommen til at kontakte Sundhedscenter Vest med henblik på et forebyggende hjemmebesøg hos en + 75-årig, der har et behov. Tilbuddet om forebyggende hjemmebesøg annonceres i lokalaviserne under Kommuneinformation hver anden måned. Fra 1. januar 2014 afholdes senior-frokostmøder 4 steder i kommunen disse afholdes i samme uge ex. uge 9 med samme indhold. Indholdet på disse møder skal være af oplysende, underholdende karakter og sammensættes i samarbejde med Ældrerådet for et år ad gangen. Arrangementerne planlægges i samarbejde med Borgerservice, fysioterapeuter og ergoterapeuter på ældreområdet, demens koordinatoren, sygeplejeklinikkerne, kronikerenheden samt andre relevante aktører. Disse møder vil annonceres i lokalavisen, via foreninger, lægehuse m.v. Indhold på møderne kan eksempelvis være: o Information om vigtigheden af fysisk aktivitet o Frivillig arbejde o Information om offentlige It-tiltag (Nem-ID m.m) o Generelle tilbud til ældre borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune o Information om kørekort og trafik o og meget, meget andet Samarbejde med de relevante frivillige organisationer på ældreområdet ex. Ældresagen, Røde Kors, Besøgstjenesten, lokale ældreforeninger m.fl. Sundhedsfremme og forebyggelsesteamet er ansvarlig for at øge samarbejdet omkring sundhedsfremmende og forebyggende indsatser målrettet + 75årige både internet og eksterne i organisationen. Etablering af samarbejde med aktivitetsområdet i Sundhed og Omsorg med henblik på udvikling af sundhedsfremme arbejdet indenfor ældreområdet eksempelvis målrettet en udsat gruppe det kunne være enlige mænd? Samarbejde med Frivilligområdet i arbejdet med klæde de frivillige foreninger på til at spotte sårbare ældre.