Status om Socialsygeplejerskens indsats for socialt udsatte borgere

Transkript

1 Til: Status om Socialsygeplejerskens indsats SOCIAL OG SUNDHED Sundhed og Forebyggelse Dato: 25. juni 2015 Tlf. dir.: , mobil: Kontakt: Louise Kønig Schytte Sagsid: A Status om Socialsygeplejerskens indsats for socialt udsatte borgere Tidligere behandling: Social- og Sundhedsudvalget den 1. April 2014 punkt 13 Baggrund I Danmark er der stor ulighed i sundhed, og man ved at socialt udsatte generelt har en dårligere sundhed, bliver indlagt hyppigere og gennemsnitligt lever 22 år kortere end den øvrige befolkning. Der er derfor behov for at forbedre de socialt udsattes sundhedstilstand 1 og dermed mindske den sociale ulighed i sundhed. I de senere år har der på den baggrund været gennemført en lang række sundhedsindsatser i kommunerne, som alle har haft til formål at styrke socialt udsattes sundhed og herigennem bidrage til at give borgerne ressourcer til i højere grad at mestre deres liv. I Ballerup Kommune blev der medio 2013 ansat en socialsygeplejerske i projektet Håndholdt Sundhedsindsats, der bygger på Sundhedsstyrelsens anbefalinger 2 om at arbejde med de metoder, fx opsøgende indsatser, som er afprøvet i kommunerne til at fremme socialt udsatte borgeres sundhed. Socialsygeplejersken fungerer som brobygger til sundhedsvæsenet og har en vigtig funktion i mødet mellem borgeren og personalet i sundhedsvæsenet. Socialsygeplejerskens indsats indeholder i dag, udover den håndholdte sundhedsindsats, tilbuddene: Mit valg og Livsstilscaféen samt opgaven om at indgå fast i Rehabiliteringsteamet på beskæftigelsesområdet. I budget aftalen for Ballerup kommune 2015 er det besluttet, at socialsygeplejersken fortsætter det opsøgende arbejde. Ovenstående understøttes af den politiske målsætning på området i sundhedsaftalen for Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser En række af de aktiviteter Socialsygeplejersken udfører har, et forebyggelsespotentiale og er målrettet forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Som beskrevet tidligere har socialt udsatte sværere ved at leve sundt, de får flere livsstilssygdomme og har færre leveår. Derfor vil en forbedring af deres sundhedsadfærd højst sandsynligt give færre indlæggelser på sigt Sundhedsaftalen region Hovedstaden Side 1

2 Socialsygeplejerskens indsats bygger på den tilgængelige viden, der er på området. På den baggrund bliver det antaget, at følgende tiltag vil forebygge indlæggelser og genindlæggelser: Brobygning. Socialsygeplejersken opsøger udsatte borgere, fx hjemløse, og hjælper dem med at få kontakt med fx et projekt for hjemløse, følger dem over i Brydehuset, til almen praksis, til Social Psykiatrien, eller tager med borgeren på sygehuset. Alt sammen tiltag, der øger compliance 4, så borgeren påbegynder eller genoptager et behandlingsforløb. Egen læge kontakter Socialsygeplejersken, når en borger udebliver fra behandling eller bliver udskrevet fra sygehus som derefter opsøger og understøtter borgeren i at følge den planlagte behandling. Ernæring. Socialsygeplejersken vurderer den enkelte borgers ernæringstilstand, da mange er fejl-/og eller underernærede, og vejleder borgeren, så ernæringstilstanden bliver stabiliseret (såkaldt opernæring ). Samarbejde på tværs. Der er etableret samarbejde med socialsygeplejersken på Herlev Hospital, hvilket medfører, at borgerne efter endt udskrivelse kommer hurtigere i kontakt med de kommunale tilbud fx Brydehuset eller Hjemmeplejen. Målgruppe Målgruppen for socialsygeplejerskens indsats i Ballerup er borgere i alderen år med væsentligt nedsat funktionsniveau, kroniske sygdomme, psykiske lidelser (fx angst) eller misbrugsproblematikker og sociale problemer. Borgerne er ikke i stand til at følge de kommunale eller regionale behandlingstilbud. De fleste borgere er uden for arbejdsmarkedet og har få resurser til at mestre egen sygdom og sundhed. 5 Sundhedstyrelsen definerer en socialt udsat som et menneske, der er karakteriseret ved at have flere problemer på samme tid, fx stof- eller alkoholmisbrug, en sindslidelse, være hjemløs, leve i fattigdom, ernære sig ved prostitution eller ved at have alvorlige, sociale problemer. Socialt udsatte er typisk lavt uddannede, har lav indkomst, dårlig boligsituation, og løsere sociale relationer end resten af befolkningen. Mange er endvidere vokset op i familier med massive sociale problemer, og nogle har en anden etnisk baggrund end dansk. Socialt udsatte har en markant overdødelighed sammenlignet med den øvrige befolkning på grund af alkoholrelaterede og stofmisbrugsrelaterede dødsårsager. Den massive overdødelighed på grund af infektionssygdomme, som fx lungebetændelse, tuberkulose, hepatitis, og betændelse i hjerteklapperne, er bl.a. et udtryk for, at kontakten til sundhedsvæsenet ikke fungerer optimalt. De fleste infektionssygdomme, som diagnosticeres i tide, kan kureres eller behandles - også selvom disse borgeres generelle sundhedstilstand ofte er dårlig 6. Status om Socialsygeplejerskens tilbud Socialsygeplejersken udfører følgende sundhedsfaglige opgaver: opsporende funktion, basal sygepleje, rådgivning og undervisning, skadesreduktion, 4 Den danske ordbog definerer compliance som en: patients efterlevelse af de anbefalinger vedr. medicinindtagelse, diæt eller livsstilsændringer, som et foreskrevet behandlingsforløb indebærer 5 Socialt udsattes sundhed. Sundhedsstyrelsen, Jette Jul Brun Side 2

3 brobygning til sundhedsvæsenet og internt i kommunen og koordinator for borgerens kontakter. De sundhedsfaglige opgaver er fordelt på førnævnte fire indsatser: håndholdt sundhedsindsats rehabiliteringsteamet, Mit valg, og en Livsstilscafé. De to sidstnævnte indsatser er opstartet i oktober I den håndholdte sundhedsindsats er der mulighed for: at de borgere, som har svært ved at komme af sted, kan modtage støtte til behandling samt blive hjulpet på vej (kørt i bil) til fx lægen, socialrådgiver eller øvrige kommunale tilbud at borgerne kan deltage i motiverende samtaler med det formål at forbedre sundhedstilstanden. Samtalerne har fokus på: kronisk sygdom (hvor borgeren lærer at mestre egen sygdom), afklaring af behov generelt, ændring af sundhedsadfærd (fx sætte mål ift. emnerne: kost, motionsfremme og rygestop) samt motivation til misbrugsbehandling (efter opsporing af hjemløse og misbrugere) at borgerne kan deltage i undervisning i psykiske lidelser - ud fra principperne om kognitiv adfærdsterapi i angst, depression, ADHD eller stress. Målet er at give borgeren indsigt og handlemuligheder i hverdagen i forbindelse med den psykiske lidelse. Antal henviste borgere I perioden 1. April Juli 2015 kom henvisningerne til håndholdt sundhedsindsats fra følgende områder: Jobcenter Socialvejledning Socialsygeplejersken på Herlev hospital Egen læge Andre Antal henviste borgere i alt af borgerne er genhenviste. 34 borgere er afsluttede, og 27 sager er åbne. Den største stigning i antallet af henvisninger kommer fra socialsygeplejersken på Herlev hospital. Som noget nyt kan egen læge henvise til socialsygeplejersken, hvilket er sket fem gange, og har drejet sig om motivation til misbrugsvejledning eller sundhedsvejledninger til borger med psykiatriske diagnoser. Fremover vil der være fokus på at udvikle samarbejdet med almen praksis. De 12 borgere der henvises fra andre kommer enten fra Kompetencecenteret, Familiehuset, Grantoftegaard, Træning og aktivitet, Handicap og Psykiatri eller Sundhed og Forebyggelse. Oversigt - antal individuelle samtaler fordelt på tilbud Tilbud Antal individuelle samtaler Støtte til behandling 18 Sundhedsvejledninger 55 Samtalen før Brydehuset 38 Samtaler om kronisk sygdom 7 Undervisning i psykiske lidelser 29 Samtaler i alt: 147 I Sundhed og Forebyggelse modtager borgere, der ikke er i stand til at indgå i et gruppeforløb som fx et diabeteskursus, et håndholdt tilbud, hvor de får større viden om - og lærer at mestre deres kroniske sygdom. Mit valg Side 3

4 Mit Valg er et tilbud for unge kontanthjælpsmodtagere, der udbydes af Jobcenteret. Formålet med Mit Valg er, at kvalificere visiteringen af de unge, samtidig med at yde en indsats, der kan rykke de unge til at være uddannelsesparate. Da et af målene på Mit valg er, at de unge skal motiveres til at leve sundere, underviser Socialsygeplejersken på Mit Valg 2 X 3 timer om måneden i emner, der omhandler sund mad, mental sundhed og motion. Undervisningen foregår i regi af Sundhed og Forebyggelse. Undervisningen har til formål at motivere til en sundere livsstil og tager udgangspunkt i de sundhedspædagogiske metoder fra Livsstilscaféen. De unge borgere fra projekt Mit Valg er kendetegnet ved, at de har en usund livsstil ofte med rygning, dårlig kost, højt alkoholforbrug og manglende motion. Mange har psykiske lidelser, dårligt netværk og har været på kontanthjælp i flere år. Flere af de unge har deltaget i individuelle sundhedsvejledninger, og er blevet bekendt med Sundhed og Forebyggelses øvrige tilbud, herunder rygestoptilbuddet Kom og kvit. Der har været størst interesse for undervisning i mad. Flere af de unge er udeblevet fra motionsdelen, hvilket kan hænge sammen med, at størstedelen er motionsuvante. Dem der har deltaget i motion, har dog oplevet undervisningen som motiverende. Samarbejdet mellem projekt Mit valg og Sundhed og Forebyggelse har været i gang siden oktober 2014, og der er i alt gennemført 8 hold med 5-12 borgere pr. gang. Der har været et vekslende fremmøde, hvilket bliver registreret af Jobcentret, som også evaluerer indsatsen og tager stilling til, om den skal fortsætte fremover. Livsstilscafé I SSU sagen fra 2014 vedrørende status om socialsygeplejerskens arbejde, var en af de fremtidige udviklingsindsatser at etablere en Livsstilscafé. Livsstilscaféen er udviklet af Region Midt, hvis forskning viser, at denne sårbare gruppe efter et forløb i livsstilscaféen har ændret sundhedsadfærd i forhold til sundere madvaner, vægttab og øget bevægelse i hverdagen. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kommunerne anvender principperne fra Livsstilscaféen til indsatser med sårbare målgrupper 7. Formålet med Livsstilscaféen er at motivere og støtte psykisk sårbare borgere til at ændre livsstil med fokus på sundhed, sygdom og viljen til at tage styring over eget liv. Status om Livsstilscaféen Der er på nuværende tidspunkt to Livsstilscaféer i gang under socialsygeplejersken, hvoraf det første hold bliver afsluttet ultimo Tilbuddet består af 17 mødegange fordelt over 1½ år. Borgerne er rekrutteret i Jobcenteret, Socialpsykiatrien og Familiehuset, og er kendetegnet ved: at være psykisk sårbare, have eller være i risiko for at udvikle livsstilssygdomme, have massiv overvægt samt svært ved at bevæge sig. Livsstilscaféen foregår i et samarbejde imellem socialsygeplejersken og en idrætsfaglig medarbejder fra Sundhed og Forebyggelse, der underviser borgerne i mad, motion og forandringsprocesser. Der bliver benyttet evidensbaserede metoder ud fra følgende fem læringsprincipper: Læring 7 Struktur på sundheden, Sundhedsstyrelsen 2014 samt Livsstilscafe metodebog, CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, Side 4

5 gennem erfaring, følelsesmæssig læring, kropslig læring, kognitiv læring og social læring og støtte 8. Det er planlagt at afholde to Livsstilscaféer om året. Fremmøde Fremmøde i Livsstilscafé Tilmeldte Gennemførte forløbet Hold Hold 2 10 Ej afsluttet Da borgerne i Livsstilscafeen er sårbare og har en del personlige problemer, er det forventeligt med et frafald og varierende fremmøde. Frafaldet skyldes bl.a.: arbejdsprøvning eller andet beskæftigelses rettet tilbud samt behov for psykolog. Spørgeskema resultater fra grundforløbet på hold ét om borgernes udbytte (svar fra 7 deltagere) viser, at de efter forløbet oplever at være mere udadvendte, får motioneret mere, taber sig og får et mere positivt selvbillede. Livsstilscaféen indgår i satspuljeprojektet Sammen om sundhed, der er et samarbejde imellem Socialpsykiatrien og Sundhed og Forebyggelse. Sundhed og Forebyggelse er i den forbindelse ansvarlige for at tilbyde en række sundhedstilbud til psykisk sårbare borgere, der på sigt kan forankres i Socialpsykiatrien. Socialsygeplejersken er medlem af projektgruppen. Rehabiliteringsteamet Socialsygeplejersken er en del af rehabiliteringsteamet i Jobcenteret 9 med det formål at fremme den rehabiliterende tilgang på tværs og bidrager til at give: et tværfagligt syn på sagerne samt vurdere, om borgerne kan overgå til ressourceforløb, fleksjob eller pension. Dokumentation af effekt I Socialsygeplejerskens indsats bliver følgende parametre på nuværende tidspunkt monitoreret: fremmøde, hvem henviser til indsatsen, samt antal henvisninger fordelt på typer af samtaler. I 2015 vil mulighederne for yderligere monitorering og måling af effekt blive undersøgt nærmere. Selvom det ikke på landsplan på nuværende tidspunkt - er muligt at se en stigning i middellevetiden blandt socialt udsatte borgere, viser sammenligning af SUSY undersøgelserne fra 2007 og 2012 imidlertid en positiv udvikling, hvilket tyder på, at der er ved at ske en bedring af sundhedsadfærden blandt socialt udsatte borgere 10. Undersøgelser viser, at der ikke kan forventes hurtige og dramatiske ændringer af denne målgruppes sundhedstilstand, men der er alligevel god grund til at tro, at det er muligt at forbedre socialt udsattes sundhed og dermed øge deres mulighed for flere gode eller bedre leveår samt mindske deres sociale problemer 11. Nogle af de forbedringer, der er fundet er fx et fald i andelen: der dagligt ryger, er fysisk inaktive, og har et usundt kostmønster. Derudover ses også en række forbedringer på udvalgte parametre i forhold til fald i sygelighed Struktur på sundheden, Sundhedsstyrelsen Jf. bekendtgørelsen om rehabiliteringsplan og rehabiliteringsteamets indstilling om ressourceforløb, fleksjob, førtidspension m.v., Beskæftigelsesministeriet, og Struktur på Sundheden inspiration til indsatser til borgere med psykiske lidelser, sundhedsstyrelsen 2014 Side 5

6 Evaluering af opsøgende kommunale sundhedsindsatser, der minder om indsatsen i Ballerup, viser desuden, at borgere, der ellers ikke ville blive opsporet, har modtaget sundhedstilbud, fået behandlet akutte problemstillinger, og har fået kontakt til det etablerede sundhedsvæsen 13. Der er en forventning om at ovenstående forbedringer (herunder det at undgå smittespredning) også vil finde sted blandt de borgere, der er tilknyttet Socialsygeplejerskens indsats, og at langtidseffekterne vil være færre indlæggelser og genindlæggelser. 13 Side 6