KL Det nære sundhedsvæsen - centrale udfordringer og anbefalinger

Transkript

1 Mode I KKR Hovedstaden den n 11 Dagsordenens punkt?) _ KL Det nære sundhedsvæsen - centrale udfordringer og anbefalinger Bilag til KKR-droftelser af forelobigt udspil om det nære sundhedsvæsen, Januar 2012

2 1. Indledning Visionen for det borgernære sundhedsvæsen Den økonomiske ramme 6 2. Kommunerne er en integreret del af sundhedsvæsenet og det forpligter Udfordringen Anbefalinger 9 3. Sundhedsfremme og forebyggelse er fundamentet for de kommunale sundhedsopgaver Udfordringen Anbefalinger Borgere med kroniske sygdomme og tilstande Udfordringen Anbefolinger Den ældre medicinske patient Udfordringen Anbefalinger Borgere med behov for genoptræning og rehabilitering efter indlæggelse Udfordringen Anbefalinger Borgere med psykiatriske sygdomme Udfordringen Anbefolinger Telemedicinske løsninger I kommunerne Udfordringen Anbefalinger Kommunernes samarbejde med almen praksis Udfordringen Anbefalinger Sundhedsfaglige kompetencer i kommunerne Udfordringen Anbefalinger 29 2

3 KL/Det mere sundhedsvæsen 1. Indledning Efter mange års intensiv prioritering af sygehusbehandling er det lykkedes at nedbringe ventelister og forbedre behandlingskvaliteten for en række livstruende sygdomme. Den udvikling har på mange måder været positiv, men det betyder også, at der er sket en skævvridning af det danske sundhedsvæsen. Ved at prioritere sygehusene ensidigt har Danmark fået flere patienter end nogen sinde tidligere, der modtager dyr specialiseret behandling. Det burde være omvendt: at Danmark fik færre patienter, der behandles på sygehusene, og at danskerne kunne forvente den samme levealder uden sygdom som fx svenskere og nordmænd. Dette er desværre ikke tilfældet i dag. KL og kommunerne vil ændre denne udvikling for at bidrage til et sundere og mere produkfivt Danmark, hvor vi får mest muligt ud af de ressourcer vi bruger på det samlede sundhedsvæsen. KL ønsker ikke et dyrere sundhedsvæsen men et bedre sundhedsvæsen. Det kræver en styrkelse af sundhedsvæsenets fundament det borgernære sundhedsvæsen. Det nære sundhedsvæsen er det nødvendige fundament i det samlede sygehusvæsen. Kommunerne spiller en central rolle i den henseende. Rehabintenng Tidlig indsats kronisk sygdom Rehabilitering patientrettet forebyggelse Opfølgning efter udskrivelse Kommunernes sundhedsopgaver omfatter alle dele af sygdomsforleibet på begge sider af selve behandlingen jf. figuren herover. Kommunernes opgave er først og fremmest at bidrage til, at borgerne ikke bliver syge. Gennem den kommunale forebyggelsesindsats skal kommunerne fremme de sunde valg og hjælpe børn og unge med en sund start på livet. Hvis borgerne først har fået en kronisk sygdom eller tilstand har kommunerne i samarbejde med almen praksis også en rolle i at sikre, at tilstanden ikke udvikler sig, så der bliver b e- hov for indlæggelse. Når borgerne udskrives fra sygehuset er det kommunens rolle at sikre genoptræning og rehabilitering, når det er påkrævet. 3

4 KL/Det nære sundhedsvæsen 1.1 Visionen for det borgernære sundhedsvæsen Kommunernes overordnede vision for det borgernære sundhedsvæsen er at skabe et stcerkt borgernært sundhedsvæsen, der medvirker til, at danskerne kan leve sundere og længere ogfå et aktivt ogproduktivt liv uden ggdom ogbegrænset funktionsevne. Rygraden i det nære sundhedsvæsen er kommunerne og almen praksis. Kommunerne skal skabe sunde rammer for et aktivt liv og bidrage til at løfte danskernes folkesundhed gennem en stærk forebyggelsesindsats. I kommunerne er en patient ikke kun en patient, men også en borger, der har en hverdag, et familieliv og et arbejdsliv. Kommunerne moder borgerne i ældreplejen, i daginstitutionerne, på skolerne og på jobcentrene, og ved at udvikle sundhedsindsatsen på tværs af disse velfærdsområder, har kommunerne mulighed for at lave sammenhængende tlibud til borgerne, som ikke alene forbedrer borgernes sundhed, men som også sikrer, at borgere med sygdom kan komme tilbage til arbejdslivet og familielivet. Visionen for det nære sundhedsvæsen Det nære sundhedsvæsen: Er borgerens indgang til sundhedsvæsenet Fremmer borgernes sunde livsstil og forebygger sygdom Understøtter behandling af borgeren i eget hjem og forebygger indlæggelse gennem levering af almen og specialiseret sygepleje, genoptræning og selvtræning Understøtter borgerens mulighed for at tage hånd om egen sygdom Skaber sammenhæng mellem kommuner, almen praksis og sygehusvæsenet for at sikre sammenhæng i patientforløb Arbejder evidensbaseret og kvalitetsorienteret Stærke kommunale sundhedstilbud kræver høj faglighed. KL ønsker derfor en stærkere praksissektor, som kan bidrage til at styrke fagligheden i de kommunale sundhedstilbud og som er tilgængelig hele døgnet, hele ugen. Et stærkt borgernært sundhedsvæsen kræver, at kommunerne og almen praksis i langt højere grad arbejder sammen om sundhedsfremme, tidlig opsporing af borgere i risiko, henvisning til forebyggelsestilbud, samarbejde om kronikere og ældre medicinske patient, palliadon, psykiatri og misbrug. Det helt centrale mål for et stærkere nært sundhedsvæsen er, at holde borgerne så raske som muhgt, så deres behov for det.7)ecialiserede ggehusvæsen minimeres. Den specialiserede behandling er omkostningstung og fokuserer grundlæggende på at behandle sygdom og ikke på at skabe sundhed. Borgere, der har en kronisk sygdom, som eksempelvis KOL eller hjerte-kar sygdomme, behøver ikke altid 4

5 KL/Det nære sundbeclevæsen indlæggelser eller ambulante besøg, men kan leve et bedre og mere aktivt liv med den rigtige behandling, træning og pleje i kommunerne og i almen praksis. Det kræver integreret samarbejde mellem kommunerne og almen praksis. Det nære sundhedsvæsen skal have klart definerede opgaver, så alle ved hvilke sundhedsopgaver der skal løses lokalt af kommunerne, hvilke opgaver, kommunerne og almen praksis løser i fællesskab og hvilke opgaver der løses i sygehusene. I dag er opfattelsen, at kommunerne løser de opgaver, som ikke løses i det regionale sundhedsvæsen. Dette er selv sagt ikke hensigtsmæssigt, hvis målet er at give borgerne præcis den behandling de har brug for hverken mere eller mindre. Det nære sundhedsvæsen skal endvidere være kendetegnet ved storre grad af ensartethed i den måde sundhedsopgaverne bliver udført på. For at kommunerne bliver en tillidsvækkende og legitim samarbejdspartner, ikke mindst for almen praksis, så kræver det, at kommunerne arbejder ud fra de faglige standarder og retningslinjer, der måtte være på de centrale områder samt medvirker til, at de udarbejdes der, hvor de mangler. For at kunne realisere denne vision for det nære sundhedsvæsen, så vil det kræve et stærkt regionalt samarbejde mellem kommunerne. Det vil omfatte samarbejde mellem kommunerne om kommunale samarbejder om sundhedsopgaver, men også i forhold til koordinering og samarbejde i forhold til sygehusene, der betjener flere kommuner. KKR vil være et vigtigt omdrejningspunkt i forhold til implementering af det nære sundhedsvæsen regionalt. Ligeledes vil sundhedsaftalerne spille en væsentlig rolle fremadrettet for at realisere et stærkt nært sundhedsvæsen i samarbejdet med regionerne. 5

6 KL/Det nære sundhedsvæsen 1.2 Den økonomiske ramme Der vil i fremtiden være et betydeligt pres på udgifterne i sundhedsvæsenet. Denne udvikling betyder, at der er et stort behov for at udvilde sundhedsvæsenet, så opgaverne løses på lavest effektive omkostningsniveau (LEON) og på at forebygge indlæggelser, hvis udgifterne skal holdes i ro. Det indeholder dette udspil en lang række forslag til. Men skal det lykkes, kræver det samtidig, at vi får vendt filosofien i sundhedsvæsenet om. Målsætningen bør være, at finansieringen og incitamenterne understøtter et fokus på kvalitet og effekt af sundhedsindsatsen frem for alene at fokusere på kvantitet og behandlingsaktivitet på sygehusene. De nuværende incitamenter er indrettet på at sende flere og flere patienter, hurtigere og hurtigere igennem systemet. Det bliver et mål i sig selv at øge a k- tiviteten. I stedet bør incitamenterne rettes mod at reducere indlæggelsesfrekvensen og aflaste sygehusene med alternative og langt billigere indsatser. Det bør være et mål, at andelen af ældre medicinske patienter og patienter med kroniske lidelser på sygehusene over en årrække reduceres betydeligt. Det handler ikke om at borgere, der har behov for specialiseret sygehusb e- handling ikke skal have det. Men det handler om at færre skal have behov for sygehusbehandling Det skal ske for nogle borgere at erstatte indlæggelsen med tilbud tættere i hjemmet og som er langt mindre indgribende. Dels gennem et løft i forebyggelsesindsatsen. Hvis sundhedsudgifterne skal nedbringes eller blot holdes konstante, kræver det en omprioritering af ressourcerne. De senere år har man politisk prioriteret at tliføre markant flere midler til sundhedsområdet. Men der er tale om en ensidig udmøntning af vækstrammen til den behandling, der foregår på sygehusene, mens forebyggelsesindsatsen og det nære sundhedsvæsen ikke er styrket tilsvarende. En sådan skævvridning af udgiftsfordelingen medvirker ikke til at reducere sundhedsudgifterne eller bare holde dem i ro. Den kommunale medfinansiering giver kommunerne en tilskyndelse til at styrke den forebyggende indsats. Og den giver et incitament til at klare sig bedre end gennemsnittet. Det er i sig selv en vigtig mekanisme. Men medfinansieringen skaber ikke finansiering til at løfte sundhedsopgaver i kommunerne, som er helt afgørende for reelt at aflaste sygehusene. Der er derfor behov for en finansieringsreform. En sådan reform kan basere sig på en række elementer: Der indføres en forebyggelsesfilosoff frem for en indlæggelsesfilosofi 6

7 KL/Det nære sundhedsvæsen Logikken er klar: Det er bedre og billigere at forebygge end at indlægge. Men virkeligheden er, at de økonomiske incitamenter ikke følger logikken. Der bør derfor gennemføres en finansieringsreform, der tilskynder til forebyggelse frem for ensidigt at fokusere på at belønne højere aktivitet på sygehusene. Det kunne i den forbindelse overvejes i højere grad at rette den eksisterende merakdvitetspulie mod et forebyggelsessigte. Konkrete mål for reduktion af indlæggelsesfrekvenserne En ny forebyggelsesfilosofi bør ledsages af målsætninger for effekten af forebyggelsesindsatsen. Det kunne være i form af nationalt aftalte måltal for at nedbringe indlæggelsesfrekvensen for fx de ældre medicinske patienter, pers o- ner med kroniske lidelser mfl. For at tilskynde til målopfyldelse kunne aftalerne ledsages af en form for økonomisk mekanisme, der tilbagefører de frigjorte ressourcer ved de sparede indlæggelser til kommunerne. Sammenhæng mellem opgaver og økonomi Kommunerne mærker i dag i stort omfang en opgaveglidning som følge af udviklingen på sygehuset. Denne udvikling vil blive forstærket i de kommende år. Den er nemlig både sundhedsfagligt og samfundsøkonomisk hensigtsmæssig. Problemet er, at udviklingen ikke er planlagt, og at der ikke følger finansiering med til opgaverne. Der skal skabes sammenhæng mellem opgaver og økonomi fx ved mere systematisk at foretage national opfølgning og dokumentation af opgaveglidningen. Samtidig kunne det overvejes, at indføre en standardmodel for opgavektning og finansiering, hvis hele eller dele af behandlingsindsatsen flyttes fra sygehuse til kommunerne fx i forbindelse med telemedicinske projekter. Det nære sundhedsvæsen skal prioriteres, hvis der afsættes vækstrammer på sundhedsområdet i fremtiden. Såfremt der fremover afsættes vækstrammer på sundhedsområdet, bør midlerne i højere grad afsættes til at skabe en mere balanceret finansiering på sundhedsområdet. Aftales der yderligere aktivitetsstigninger på sygehusene, skal de ledsages af aftaler om konsekvenserne for forebyggelsesindsatsen i det nære sundhedsvæsen. Udbredelse af fælles indsatser og kommunale alternativer til indlæggelse Etableringen af indsatser i det nære sundhedsvæsen, der er alternativ til en in d- læggelse på sygehuset er en central del af udmøntningen af LEON-princippet. Der er i dag ingen eksempler på, at muligheden for regionalt at finansiere kommunale alternativer til indlæggelser anvendes, selv om der er givet mulighed for dette i Sundhedsloven. For at understøtte en udvikling af disse inds atser kunne denne mulighed ledsages af økonomiske incitamenter, der tilskynder til udvikling af flere fælles løsninger. 7

8 KL/Det nære sundhedsvæsen Differentieret medfinansiering Den kommunale medfmansiering skaber i dag et kommunalt incitament til at forebygge indlæggelser og ambulante besøg på sygehuset generelt. Som supplement til målsætningen om at reducere indlæggelsesfrekvensen for bestemte målgrupper bor det overvejes at finde en model for mere differentieret medfinansiering. Hermed kunne medfinansieringen hæves på områder, hvor den kormnunale sundhedsindsat har størst mulighed for at påvirke sygehusforbruget. 8

9 KL/Det nære sundhedsvæsen 2. Kommunerne er en integreret del af sundhedsvæsenet og det forpligter 2.1 Udfordringen Siden kommunalreformen har kommunernes rolle i sundhedsvæsenet udviklet sig markant. De nye opgaver inden for borgerrettet og patientrettet forebyggelse, genoptræning og rehabilitering samt den stigende opgavetyngde i hjemmepleje og hjemmesygepleje betyder, at kommunerne i dag er en central aktør på sundhedsområdet. Den styrkede rolle forpligter og betyder, at kommunerne i lighed med den øvrige del af sundhedsvæsenet må arbejde for løbende at højne kvaliteten og standardisere ydelserne på tværs af landet med udgangspunkt i evidens og bedste praksis. De seneste års arbejde med at udvikle og udbrede pakkeforløb, kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer i sundhedsvæsenet har også omfattet kommunerne, senest i forbindelse med kræftplan III. Arbejdet har været baseret på den grundlæggende forudsætning, at der findes behandlingsmetoder, baseret på klinisk evidens, som udgør den bedste metode, til behandling af en given sygdom. Pakkeforløb, kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer er således også et opgør med foresrillingen om, at det lægefaglige skøn i alle tilfælde kan råde. Der hvor der er evidens for at noget virker bedre end andet, skal alle gøre det. Og det princip er naturligvis også relevant for kommunerne at arbejde ud fra. I takt med at kommunernes rolle på sundhedsområdet styrkes, vokser behovet for at arbejde standardiseret og evidensbaseret. På den baggrund ønsker kommunerne også at intensivere kvalitetsarbejdet, så borgerne uanset hvor de bor, kan forvente sundhedsydelser af høj kvalitet. 2.2 Anbefalinger Konkret vil kommunerne arbejde ud fra følgende principper: Kommunerne vil samarbejde for at skabe tilstrækkeligt befolkningsunderlag til, at opgaver kan løftes til det rette kvalitetsniveau: På enkelte af de kommunale sundhedsområder er patientvolumen så lille, at den enkelte kommune kan have svært ved at opbygge ekspertise til at løse opgaverne selv. Ved at arbejde sanunen vil kommunerne opnå et patient- og brugerunderlag, der er tilstrækkeligt stort til at sikre at stærkt fagligt miljø, der har de fornødne kompetencer til at gennemføre forløb af høj kvalitet. 9

10 KL/Det nære sundhedsvæsen Kommunerne ønsker at arbejde efter kliniske retningslinjer, på områder hvor der er evidens for: Kommunerne bakker op om de seneste års arbejde med at udbrede kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer. Kommunerne ønsker at fortsætte arbejdet hermed, så der kommer større faglig ensartethed i kvaliteten af de kommunale tilbud. Borgerne skal spørges om deres oplevelse af den kommunale sundhedsindsats: På mange andre områder i sundhedsvæsenet gennemføres målinger af patientens oplevede kvalitet efter fx indlæggelse på et sygehus eller efter et besøg i almen praksis. Kommunerne bør som professionel sundhedsaktør ikke stå tilbage for at spørge borgerne om deres oplevelser af kvaliteten. Derfor skal kommunerne begynde at indføre brugertilfredshedsmålinger, fx på genoptræningsområdet, der er et stort driftsområde inden for sundhed. 10

11 KL/Det nære sundhedsva:sen 3. Sundhedsfremme og forebyggelse er fundamentet for de kommunale sundhedsopgaver 3.1 Udfordringen Mange af de sygdomme, der fører til behov for ydelser i såvel det nære som det øvrige sundhedsvæsen, er livsstilsbedngede og kan forebygges. For at undgå at stadig flere bliver syge og har brug for sundhedsydelser, er sundhed s- fremme og forebyggelse derfor en meget betydningsfuld kommunal opgave. Danskernes livsstil er årsag til tabte gode leveår og for mange år med sygdom. Fysisk inaktivitet og usund kost er årsag til, at danskerne bliver tykkere og tykkere. Overvægt er sammen med rygning og for meget alkohol årsag til en række kroniske sygdomme, som betyder tidlige dødsfald og tabte gode leveår. Den nationale sundhedsprofil fra 2010 viser, at vi danskere drikker for meget alkohol, spiser usundt og rører os for lidt og at selvom færre nu end ticiligere ryger, er det stadig alt for mange Mange af os bliver overvægtige, får forhøjet blodtryk og lever flere år med kronisk sygdom. WHO skønner at mere end 70 % af sygdomsbyrden i verden er relateret til kroniske livsstilssygdomme. Konsekvenserne af vores livsstil er velkendte. Ifølge Forebyggelseskommissionen kan vores usunde vaner opsummeres som herunder: Rygning er årligt årsag til dødsfald, 17 % af alle indlæggelser, 2,8 mio. sygedage og førtidspensioner danskere er afhængige af alkohol. Alkohol er årligt årsag til dødsfald, indlæggelser, sygedage og 500 førtidspensioner Fysisk inaktivitet er årsag tll ca dødsfald hvert år, indlæggelser, 3,1 mio. sygedage og nye førtidspensioner Usund kost er årligt årsag til ca dødsfald, indlæggelser, 1,8 mio. sygedage og førtidspensioner. Antallet af overvægtige børn er tredoblet over de sidste 50 år. Livsstilsudfordringerne er nogle af de væsentligste sundhedsudfordringer, samfundet står overfor. Vi kan nemlig ikke behandle os ud af de helbredsmæssige problemer, som vores adfærd fører med sig. Det er derimod muligt at skabe rammer, der sikrer sundere livsstil hos nye generationer og gennem indsatser tæt på borgeren at hjælpe den enkelte til en 11

12 KL/Det nære sundhedsvæsen sundere livsstil. Med kommunernes ansvar for sundhedsfremme- og forebyggelsesopgaverne er der derfor et stort potentiale for bedre sundhed i befolkningen. 3.2 Anbefalinger Sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatsen skal styrkes: Sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatsen skal styrkes for at fiest muligt fremover kan leve sunde Iiv uden sygdom og behov for sundhedsvæsenets ydelser. Vi bliver nødt til at sikre, at der ikke også fremover kommer stadig flere patienter på sygehusene og stadig flere, der ikke kan klare sig selv i dagligdagen uden intensiv behov for hjælp. Både af hensyn til den enkelte og af hensyn til samfundsøkonomien. Kommunerne skal skabe sunde rammer for borgerne og integrere sundhed s- fremme og forebyggelse på tværs i kommunen, der hvor medarbejderne moder borgerne; i sundhedsplejen, daginstitutioner, skoler, beskæftigelsesindsats, ældreomsorgen og sygeplejen mv. Regeringen skal tage initiativ til, at der etableres nationale mål for danskernes folkesundhed Selvom forebyggelsen er kommet på landkortet, har der hidtil manglet en national prioritering på området. I forbindelse med udarbejdelsen af Forebyggelseskomrnissionens rapport i 2009 efterlyste KL forpligtende mål for forebyggelsesindsatsen, men den den oplagte mulighed for at opstille nationale mål blev forpasset. Det er derfor positivt, at den nye regering tager bolden op. Som udgangspunkt bør nationale mål omfatte en reduktion af de væsentligste risikofaktorer (tobaksforbrug, alkoholstorforbrug, usund kost og fysisk inaktivitet), bekæmpe ulighed i sundhed og sikre omsorgen for borgere med kroniske lidelser. Alle kommuner skal implementere grundlæggende indsatser på forebyggelsesområdet: Der er behov for at skabe en større ensartethed i forebyggelsesindsatsen. KL har - på baggrund af eksisterende forskning og "bedste praksis" allerede anbefalet kommunerne at arbejde med udvalgte forebyggelsesindsatser de såkaldte "grundpakker". Grundpakkerne fokuserer primært på strukturelle indsatser inden for områderne kost, rygning, alkohol, motion, seksuel sundhed, mental sundhed og ulykker. Sundhedsstyrelsen arbejder p.t. med et koncept om forebyggelsespakker, som bl.a. bygger på KL's arbejde. Det er dog vigtigt at understrege, at der ikke går en lige linje mellem de kommunale indsatser og opfyldelsen af nationale mål for forebyggelse. 12

13 KL/Det mere sundhedsvæsen 4. Borgere med kroniske sygdomme og tilstande 4.1 Udfordringen Kronisk sygdom bliver den centrale udfordring i fremddens sundhedsvæsen. Ifølge Sundhedsstyrelsen lider knap 1,3 millioner danskere af en af de fem mest udbredte kroniske sygdomme (diabetes, hjerte-karsygdom, kroniske lungesygdomme, psykiske sygdomme og knogleskørhed/leddegigt). Det svarer tll 30 % af befolkningen. Forekomsten af kroniske sygdomme i befolknin en, 2011 Sygdomsgrupp e Antal personer Diabetes Hjerte-kar-sygdomme Kroniske lungesygdomme Knogleskorhed og leddegigt Psykiske sygdomme Kilde: Sundbedssbirelsens mondorering af kronisk sygdom, 2011 Kronisk sygdom er mest udbredt blandt ældre 71 % af de ældre over 67 år har en kronisk sygdom mod 22 Vo af de årige. Der er danskere, der lider af mere end en kronisk sygdom. Udover at være til gene for den enkelte, så er kronisk sygdom også et stort samfundsproblem. Kronisk sygdom lægger nemlig beslag på en væsentlig del af ressourcerne i sundhedsvæsenet. Nedenstående diagram viser, at der i perioden er sket en stigning i antallet af sygehuskontakter på 16,6 % begrundet i kronisk sygdom. Hertil kommer, at kronisk sygdom også medfører betydelige merudgifter for kommunerne i form af medfinansiering af sygehusydelser, øgede udgifter til overførselsindkomster og til kommunale sundheds og omsorgsydelser. Københavns Kommune har analyseret merudgifterne til en kronisk syge borger. Analysen viser at borgere med en eller flere kroniske sygdomme har en gennemsnitlig kommunal merudgift på kr. om året. Merudgiften er fordelt på: Jo mere fremskreden sygdommen er, jo mere kompleks behandling er der b e- hov for. Kommunerne har, sammen med almen praksis, en væsentlig rolle at spille i forhold til at sikre, at kronisk syge borgere følges tæt. Hermed får borgerne styrket deres egenomsorgsevne, så de opnår en større livskvalitet og ikke kommer dl at trække unødigt på det specialiserede sundhedsvæsen. Det har 13

14 KL/Det nrere sunclbedsvresen Sundhedsstyrelsen bl.a. slået fast i det generiske forløbsprogram for kronisk sygdom, hvor det anbefales, at "hovedvægten i indsatsen for patienter med kronisk sygdom lægges i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen" I. De statslige kronikermidler udløber i 2012, og herefter er det usikkert, hvilken finansiering kommunerne har til området. Undersøgelser viser, at flere og flere kommuner tilbyder pattentuddannelse til kronisk syge, og det er en udyikling, som vi kan risikere at sætte over styr, hvis der ikke kommer en afklaring på spørgsmålet om fast finansiering. Samarbejdet mellem kommunerne og de praktiserende læger om henvisning til de kommunale tilbud fungerer endnu ikke godt nok. En kortlægning fra KL viser, at 76 Vo af kommunerne kræver en lægehenvisning for at borgeren kan påbegynde et tilbud. Der er imidlertid fortsat mange læger, som ikke benytter muligheden for at henvise deres patienter til et kommunalt tilbud. Det betyder, at flere kommuner har problemer med at få nok borgere til deres tilbud og at mange kronisk syge ikke får et tilbud, som kunne forbedre deres livskvalitet. Her er det også relevant i langt hojere grad også at se på borgerens egenomsorgsevne, når det skal vurderes, hvilket tilbud borgeren skal gives. Evnen til egenomsorg betyder meget for, hvordan den enkelte kan håndtere sin sygdom. Det betyder fx, at pattenter med velreguleret sygdom, som har ringe egenomsorgsevne kan have behov for en mere intensiv indsats end stratificeringsmodellen egentlig tilsiger og vice versa. 4.2 Anbefalinger Regeringen skal sikre økonomi til en stærk kronikeromsorg i det nære. De eksisterende forløb er puljefinansieret i dag. Det betyder, at der er betydelig usikkerhed om videreforelsen af kommunernes arbejde med forløbsprogramnaerne efter Dette er ikke rimeligt i forhold til at sikre borgere med behov en adgang til patientuddannelse og rehabilitering, når en kronisk sygdom konstateres. Derfor opfordres regeringen til at sikre en forsat og varig finansiering af forlobsprogrammerne Praktiserende læger skal systematisk henvise borgerne til kommunal patientuddannelse: Patientuddannelserne udvikler sig lige nu i et tomrum, hvor de henvisningsstrukturer, der ideelt set skal binde indsatserne i de forskellige sektorer sammen, fortsat er svage. Der er i øjeblikket tendens til, at lægerne undlader at henvise til de kommunale kronikertilbud, ligesom der er eksempler på, at praktiserende læger udvikler paralleltilbud. Det er ikke omkostningse f- fektivt. ' Forlob3programmer for kronisk gsdom, Sundhedsstyrelsen

15 KL/Det nrere sundbedstesen De praktiserende læger må via overenskomsten og i sundhedsaftalerne forpligtes til at henvise alle kronisk syge, som har behov for patientuddannelse, til de kommunale Kommunerne skal håndtere indsatsen for kronikere på tværs af velfærdsindsatser: I dag er der ikke tilstrækkeligt fokus på at tænke "sundhed på tværs" i forhold til (kronisk) syge borgere. Kommunerne skal blive gode til at fokusere på de borgere, der i forvejen modtager kommunale ydelser, og hvor sundhedstilbuddene kan medvirke tll at borgeren dels får en bedre livskvalitet og dels at kommunale omkostninger, fx i form af plejeudgifter og udgifter til sygedagpenge, reduceres. Det stiller samtidig krav til, at sundhedsområdet bliver bedre integreret med fx ældre- og arbejdsmarkedsområdet. 15

16 KL/Det mere sundbedsmsen 5. Den ældre medicinske patient 5.1 Udfordringen Det er velkendt, at vi står overfor en demografisk udfordring. De næste mange år vil der blive fiere ældre og særligt antallet af+ 80-årige vil blive øget markant. Den demografiske udvikling er en betydelig udfordring for det danske sundhedsvæsen, fordi ældre borgere har større sygelighed og større plejebehov end den øvrige befolkning. Ifølge Sundhedsstyrelsen udgør patienter over 65 år ca. halvdelen af de somatiske patienter i sygehusvæsenet. Sygeligheden er størst blandt ældre over 85 år. Presset fra de ældre medicinske patienter kan aflæses direkte i sygehusregnskaberne.hospitalsomkostningerne for de ældre medicinske patienter er siden 2007 vokset med 14 pct. i faste priser jf. figuren herunder. Omkostningsvæksten dækker over såvel indlæggelser som ambulante besøg. Den kommunale medfinansiering til de ældre medicinske patienter er i samme periode steget med 5,8 pct. i faste ser. pr. Mere alvorligt er det dog, at samfundet i dag ikke har de rigtige tilbud til patienterne og at opgaven således ikke løses hensigtsmæssigt i dag. Dette illustreres blandt andet af indlæggelsesmønstrene for de ældre medicinske patienter. Antallet af indlæggelser, hvor den ældre medicinske patient indlægges og udskrives samme dag (sammedagsindlæggelser) er steget markant i de seneste år. Siden 2007 er antallet af sammedagsindlæggelser steget med 13,7 pct. En stor del af disse indlæggelser kunne formentlig have været undgået, hvis der var blevet satset mere systematisk på at udvikle nære tilbud. Kommunerne ønsker, at behandl ngen for de ældre medicinske patienter får et løft en gang for alle, og K.L ser positivt på den handlingsplan for den ældre medicinske patient som satspuljepartierne har opnået enighed om. Fra kommunernes side tror vi dog der er behov for at gå endnu længere. Når der i de kommende år bliver længere og længere til hospitalerne, og indlæggelsestiderne fortsat bliver afkortet, vil kommunerne og almen praksis i stigende grad skulle pleje og behandle de ældre medicinske patienter. 16

17 KL/Det nære sundhedmesen Kommunernes vision er, at de ældre medicinske patienter i højere grad plejes og behandles i det nære sundhedsvæsen. Mange ældre medicinske borgere kan behandles i eget hjem og det vil ofte være et bedre tilbud for dem, da de undgår transport, ventetider og evt. indlæggelser. En stærk behandling af ældre medicinske patienter skal blandt andet sikres gennem shared care funktioner hvor hospitaler og kommuner samarbejder om at sikre kontakten til nærmiljøet og inddragelse af den sundhedsfaglige viden. Hvis denne vision skal indfries kræver det dog en ny prioritering. 5.2 Anbefalinger Det styrkede kommunale fokus på akuttilbud i plejesektoren, hverdagsrehabilitering og styrket samarbejde med regionerne om de særligt plejekrævende borgere, har bragt udviklingen af de nære sundhedstilbud et stykke af vejen. Alle kommunerne skal have styrket akutberedskab i forhold til de ældre medicinske patienter: Flere kommunale akutpladser er en forudsætning for, at sygehusene fortsat kan reducere indlæggelsestiderne, omlægge til ambulant behandling og dermed forbedre produktiviteten. De akutpladser, som mange kommuner har etableret de senere år skal derfor udvides til at dække alle kommuner. Dette skal sikre, at ældre patienter kan udskrives til et passende kommunalt tilbud alle ugens dage og at lægevagten og hospitalerne kan komme i hurtig kontakt med den kommunale sygeplejerske, der har kompetence til at sætte de fornødne foranstaltninger i gang. I mindre kommuner kan det være relevant at lave tværkommunal akutdækning i hjemmeplejen. Det bør nærmere afdækkes, hvad der er et passende befolkningsgrundlag for akutpladser i hjemmeplejen. Der skal etableres forsøg med shared care modeller, hvor kommuner og regioner arbejder sammen: Kommunernes øgede ansvar knyttet til den ældre medicinske patient har banet vejen for nye konstruktioner og løsninger i feltet mellem sygehussektor, praksissektor og kommuner. På baggrund af de erfaringer med samarbejdsprojekter (shared care), som allerede findes, bør der udvikles modeller for forskellige former for shared care, som kan afprøves bredere. Kommunerne skal øge anvendelsen af telemedicin og velfærdsteknologi i relation til de ældre medicinske patienter: Telemedicin og velfærdsteknologi vil blive en hjørnesten i udviklingen af fremtidens behandling og pleje for de ældre medicinske patienter, og potentialerne ved at inddrage moderne teknologi i plejen er velkendte. Alle kommuner bør derfor arbejde med at irnplementere telemedicin, telecare og velfærdsteknologi på de områder, hvor teknologierne er modne og velafprøvede, og hvor det kan vises, at teknologi kan bidrage til at forbedre kvalitet og omkostningseffektivitet. 17

18 KL/Det nære sundhedsnesen 6. Borgere med behov for genoptræning og rehabilitering efter indlæggelse 6.1 Udfordringen Området har været præget af, at aktiviteten på området er vokset markant. Fra 2007 til 2010 er antallet af genoptræningsplaner steget fra ca til ca , eller med i alt 36 pct. for hele perioden. Siden 2007 er der derfor mange flere borgere, der har fået genoptræning. Det er grundlæggende godt, for der er en sikker viden om, at træning gør en afgørende forskel. God træning kan sikre, at patienter genvinder funktionsevnen og dermed får mindre behov for pleje og kommer hurtige tilbage til arbejdsmarkedet. For at håndtere udfordringen med vækst i genoptræningsplaner kan der være brug for i samarbejde med Sundhedsstyrelsen at udarbejde en stratificeringsmodel. Hensigten med stratificeringen er at foretage en konkret vurdering af, hvornår indsatsen skal påbegyndes og hvilke forløb den enkelte borger tilbydes, med det mål at tilpasse det den enkeltes behov. Samtidige med at ressourcerne anvendes der, hvor behovet er størst. Men der er også brug for, at genoptræningen nationalt prioriteres højere og at der afsættes den nødvendige økonomi til at sikre, at kommunerne kan levere genoptræning af en høj kvalitet til tiden. Som de øvrige kommunale sundhedsopgaver bliver genoptrænings- og rehabiliteringsopgaverne mere komplekse og specialiserede. Denne udvikling medforer et større behov for koordinering og for at sikre sammenhæng i forløb med flere aktører. Behovet for specialiseret viden er også blevet tydeligere mange kommuner har allerede oprettet tilbud til specifikke sygdomme og diagnoser. Der opstår et behov for et specialiseret tilbud, når almen viden ikke er nok til at have kendskab til den enkelte borgeres komplicerede behov. Kommuner med et lille befolkningsgrundlag kan have svært ved at opbygge et vist volumen og kompetencer på særlige områder. Her er det væsentligt, at der tænkes i samarbejde, arbejdsdeling og brug af andre tilbud. Der er som nævnt en række styringsudfordringer på området. En forudsætning for at håndtere disse er, at kommunerne de kommende år systematiserer brugen af dokumentation og monitorer indsatsen. Der er behov for at løfte d o- kumentationen ved at arbejde med vidensstrukturer på tværs af kommuner med henblik på at sikre vidensdeling, styring og udvikling på tværs af faglige, organisatoriske og sektorielle skel. 18

19 KL/Det mere sundhedswesen Skal kvaliteten af genoptræning og rehabilitering og viden herom styrkes forudsætter det, at kommunerne arbejder systematisk med, hvad der er evidens for. Der er også behov for, at kommunerne bidrager til forskning for, at der løbende kan tilføres ny viden. Arbejdet med at implementere kliniske retningslinjer kommer til at spille en central rolle for at sikre den faglige udvikling af området. 6.2 Anbefalinger Alle skal have afidaring om deres genoptraeningsforløb inden for en uge: Ventetider på kommunal genoptræning er løbende til genstand for kritik. Der er klinisk dokumentation for, at ikke alle borgere har brug for genoptræning lige hurtigt. Alle har imidlertid brug for afklaring af, hvornår deres forløb kan igangsættes. Er der behov for en hurtig indsats, skal denne igangsættes inden for en uge. KL anbefaler på den baggrund, at borgeren inden for en uge fra udskrivning skal have vurderet deres genoptræningsbehov herunder hvornår genoptræningsforløbet skal igangsættes samt en begrundelse herfor. Kommunerne skal lade træning og fysisk aktivitet spille en større rolle i øvrige indsatser: Der er god evidens for, at træning har effekt på en lang række områder ud over det, der vedrører genoptræning. Man kender det blandt andet fra hverdagsrehabilitering, hvor træning bliver en central del af hjemmeplejen, så borgerne inddrages langt mere aktivt i de daglige gøremål. Kommunerne bør arbejde mere systematisk med at udbrede træning og fysisk aktivitet i øvrige indsatser, herunder psykiatti, kronikerforløb mv. Det drejer sig også om at få rehabiliteringstankegangen udbredt til alle kommunens forskellige dele 19

20 KL/Det nare sundhedsmsen 7. Borgere med psykiatriske sygdomme 7.1 Udfordringen Flere borgere end tidligere får en psykiatrisk diagnose. I den regionale behandlingspsykiatri har de i løbet af otte år fået 40 pct. flere patienter 2 I samme periode er andelen af patienter, som bliver indlagt faldet med ca. 30 %, antal sengedage er faldet med 20 %, mens antallet af ambulante besøg er steget med 43 %. Det betyder, at kommunerne oplever en stigende efterspørgsel fra borgere med psykiske lidelser, samt at flere borgere har mere komplekse og sammensatte behov end ticlligere' Omlægningen til mere ambulant behandling kan fagligt set være ganske fornuftig; den medicinske behandling bliver mere og mere effektiv, og lange indlæggelser kan påvirke funktionsevnen negativt. Samtidigt er der sket et paradigmesldft, hvor vi efterhånden ved at det er muligt at komme sig og lære at leve med selv svær psykisk sygdom, hvilket betyder, at opgaven er gået fra at handle om omsorg til i langt højere grad at handle om udvilding og ansvaret for at have blikket på borgerens hele liv og tage det lange seje træk, ligger i højere grad hos kommunerne end tidligere. Det er en opgave, vi gerne vil løfte, men vi kan ikke gøre det indenfor de eksisterende rammer. Et særligt element i opgavevaretagelsen er, at WI-10 har beregnet, at skizofreni, depression samt bipolar affektiv lidelse er blandt de 10 fysiske som psykiske - sygdomme, der medfører størst tab af gode leveår 1. Desuden dør psykisk syge mennesker i gennemsnit 20 år før andre. Selymord udgør en væsentlig dødsårsag, men fysiske sygdomme kan faktisk forklare ca. halvdelen af uligheden'. Psykisk syge har i højere grad en levevis præget af uhensigtsmæssige kostvaner, rygning, fysisk inaktivitet, overvægt og misbrug. Udover de generelle udfordringer, er der en særlig udfordring vedrørende sp e- cifikke grupper af borgere med psykiske lidelser. 2 Opgaveudyikling på psykiatriområdet, DSI, Se blandt andet Dansk Psykiatrisk Selskabs Hvidbog National strategi for psykiatri, Sundhedsstyrelsen, Psykisk syge dor år for tidligt artikel i Dagens Medicin,

21 KL/Det nære sundhedenesen Dels er antallet af førtidspensioner på grund af en psykisk lidelse steget med 33 pct. fra 2001 til Det betyder, at psykiske lidelser er årsag til næsten halvdelen af alle nye førtidspensioner og i gruppen af årige er psykiske lidelser årsag til knap 80 pct. af alle nye tilkendelser i 2006 Derudover har op imod 75 pct. af alle misbrugere også en psykisk lidelse, og man oplever i det kommunale behandlingssystem at det kan være vanskeligt at få henvist disse padenter til den nødvendige psykiatriske udredning. Det er ikke kun en udfordring, at behandlingspsykiatrien ikke har tilstrækkelig kapacitet til at forestå de nødvendige udredninger. Det halter tllsyneladende også med rummeligheden i de behand1ingspsykiatriske tilbud. Psykisk syge med et misbrug er i gennemsnit indlagt i 12 dage, mens psykisk syge uden et misbrug normalt er indlagt i 28 dage. Til gengæld bliver de misbrugende patienter genindlagt dobbelt så ofte. Endelig er gruppen af børn og unge med psykiske problemstillinger vokset markant de seneste år. I 2006 blev knap 1 pct. af den 0-18-årige befolkning henvist til børne- og ungdomspsykiatrien (svarende til børn og unge), og i 2009 blev 1,25 pct. henvist (svarende til børn og unge) 7. Selvom børne- og ungdomspsykiatrien også udreder og behandler flere børn og unge, og ventetiden mindskes, stiger antallet af afviste henvisninger også. 7.2 Anbefalinger Den skitserede udvikling betyder, at det er hensigtsmæssigt med en større kommunal rolle og indsats i forhold til borgere med psykiatriske lidelser, der i stigende omfang kan have gavn af støtte og behandling i deres hjemkommune. Det kræver imidlertid, at der skabes bedre sammenhæng mellem den kommunale og regionale indsats samt mere veldefinerede tlibud: Forløbsprogrammer og akutpladser skal sikte en støtte sammenhæng og kvalitet for psykisk syge: Der er behov for at udarbejde forløbsprogrammer og guidelines på baggrund af dokumenteret viden om effektive forløb og indsatser til borgere med psyldske lidelser, og der skal afsættes midler til at udmønte prograrnmerne gennem fælles skolebænk og anden kompetenceudvikling. Forløbsprogrammerne skal blandt andet understøttes af konkrete akuttilbud, der kan forebygge omsorgsindlæggelser og tilbagefald, og regeringen bør afsætte midler til sådanne tilbud i kommunalt regi, hvor der kan være stor s y- nergi at integrere døgndækkede botilbud og akuttilbud. 6 Redegorelse om udviklingen på fortidspensionsområdet og det rummelige arbejdsmarked, Socialministeriet, Beskæftigelsesministeriet, Finansministeriet, Udviklingen i den børne- og ungdomspsykiatriske virksomhed , Sundhedsstyrelsen

22 KL/Det nære sundbedswesen Regionernes indsats i forhold til borgere med angst og depression samt misbrug skal loftes: Behandling af patienter med lettere psykiske lidelser som angst og lettere d e- pressioner er ikke en kommunal opgave, og der er behov for, at der regionalt sikres en klar arbejdsdeling mellem de privat praktiserende læger og behandlingspsykiatrien i forhold til denne målgruppe, så mennesker med disse lidelser kan få den rette udredning og behandling i tide, og førtidspensioner dermed kan forebygges. Der er ligeledes behov for at regionerne lofter deres ansvar for at udrede me n- nesker med misbrug og mistanke om psykisk lidelse. Alternativt skal kommunerne sikres midler til selv at aflønne de nødvendige psykiatriske kompetencer. 22

23 KL/Det were sundhedsvæsen 8. Telemedicinske løsninger i kommunerne 8.1 Udfordringen Foruden de økonomiske potentialer rummer telemedicin potentialer for at fremme patienternes involvering i egen pleje og omsorg (p atient empowerment), potentialer for at skabe bedre sammenhæng i behandlingen på tværs af sektorer ligesom telemedicin rutmner potentialer for behandlingsopgaver løses på laveste effektive omkostningsniveau i kommunerne af hjemmepleje/hjemmesygepleje med inddragelse af eksempelvis specialister på sygehuse og praktiserende læger. De hidtidige projekter har generelt været præget af ildsjæle, hvilket har betydet en ret vilkårlig afprøvning af forskellige mere eller mindre tilfældigt udvalgte projekter. Der er derfor behov for mere systemadk og styring og en ny, massiv satsning på telemedicin. Et nationalt aftalt program for telemedicin er en forudsætning for en mere strategisk satsning, hvor det sikres at kommuner, regioner og praktiserende læger afprøver og gradvist udbreder telemedicin, der hvor der er noget at komme efter i form af opgavevolumen og (forventet og dokumenteret samfundsøkonomisk)effekt. Med telemedicin flytter opgaver med behandling og omsorg mellem de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. På denne baggrund er en afgørende forudsætning for satsning på telemedicin, at pengene følger opgaveløsningen. Dette kræver at telemedicin tages op i forbindelse med økonomiforhandlinger mellem regeringen, regionerne og KL samt i sundhedsaftalerne og overenskomsterne med de praktiserende læger. Uden klare rammer for en satsning på telemedicin bliver de gode intentioner på tegnebrættet. Standardisering af data og snitflader er i dag fraværende, hvilket betyder at der alene er foretaget afprøvning af dyre "stand alone" løsninger. Skal telemedicin sættes i almindelig drift i større skala skal spørgsmål om standardisering og ITarkitektur afidares. Det er vigtigt at sætte fokus på, hvordan samarbejdet mellem kommuner, sygehuse og praktiserende læger og borgere bliver ændret med anvendelse af telemedicin. Kravene til medarbejderne på det kommunale sundhedsområde vil blive ændret afgørende med indførelsen af telemedicinske løsninger. Derfor skal det sikres at kompetencer og uddannelse er til stede på en måde så medarbejderne kan løse opgaverne med anvendelse af den nye teknologi. 23

24 KL/Det nære sundhedsvæsen Sundhedsvæsenets ressourcemæssige udfordringer i de kommende år stiller løbende krav om effektiviseringer af arbejdsgange både på behandlings- og plejeområderne. Øget digitalisering rummer store muligheder, ligesom der er store muligheder i at anvende telemedicinsk behandling og pleje for såvel borgerne som sundhedspersonalet og den offentlige økonomi. Anvendelse af telemedicinske løsninger betyder, at mange besøg på hospitalsafdelinger, i ambulatorier og hos egen læge kan erstattes af behandling og monitorering i hjemmet. Telemedicin kan blandt andet anvendes til de store kroniske sygdomme som hjertekarsygdom, diabetes, herunder sårmonitorering og KOL. Med etableringen af fremtidens supersygehuse vil varigheden af sygehusindlæggelser blive stadigt kortere. Fx vil endagskirurgi og endnu bedre ambulant behandling betyde et ret omfattende behov for sygepleje og hjemmehjælp i borgerens eget hjem. Dette kan blandt andet understøttes af telemedicin Manglende risikovillighed, manglende datastandardisering og manglende afklaring af økonomi og incitamenter har betydet, at telemedicin endnu kun er i sin vorden. Dermed mangler der også solid viden om effekter af telemedicinske løsninger særligt i de tilfælde, hvor telemedicin skal understøtte samarbejde på tværs af kommuner, sygehuse og praktiserende læger. 8.2 Anbefalinger Telemedicin er en del af det elektroniske fundament for det nære sundhedsvæsen: Teknologien muliggør, at langt flere borgere fremadrettet kan behandles i eget hjem og i primærsektoren som helhed. Der er derfor behov for en langt større national satsning på området fra alle parters side. Danmark har mulighed for også at blive internationalt førende på området. Det betyder også, at kommunerne bør gå aktivet ind i udyiklingen og implementeringen på baggrund af fælles mål og ambitioner. Telemedicinske ydelser skal udvikles med udgangspunkt i borgernes behov: Telemedicin har i høj grad været drevet frem af enkelte ildsjæle, som har haft deres faglige afsæt i et lægeligt speciale. Det betyder også, at mange af de telemedicinske løsninger, som er udviklet, er diagnosespecifikke inden for eksempelvis KOL, sårpleje eller hjerteområdet. Virkeligheden er imidlertid, at mange patienter har flere diagnoser, som kan være egnet til telemedicin. Der er på den baggrund behov for, at der udvikles mere generiske telemedicinske ydelser, som kan bringes i anvendelse for borgere med flere diagnoser, som understøtter, at borgeren kan behandles i det nære og kan inddrages mest muligt i sit eget behandlingsforløb. 24

25 KL/Det mere sundhedsvæsen Der er fortsat behov for standardisering af telemedicinske værktojer: Der mangler i udstrakt grad standardisering af de telemedicinske værktojer, så det kan blive enkelt, billigt og håndterbart at anskaffe udstyret og integrere det i de IT-standardløsninger som anvendes. Ligeledes skal der også arbejdes videre med infrastrukturen, så IT- arkitekturen på sundhedsområdet spiller sammen med den generelle IT-arkitektur på andre kommunale serviceområder, fx ældreområdet. 25

26 KL/Det nære sundhedsvnen 9. Kommunernes samarbejde med almen praksis 9.1 Udfordringen Samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis er i dag ikke effektivt nok i forhold til løsningen af fiere og ofte mere komplekse sundhedsfaglige problematikker knyttet til den enkelte borger. Mange kommuner oplever, at samarbejdet ikke udvilder sig hurtigt nok, og dette synspunkt deles også tit af de lokale læger selv. Efter en periode, hvor udfordringerne især har bestået i at acceptere hinandens forskellige betingelser og måder at arbejde på, så er der nu en mere udbredt konsensus om, at det især er bedre aftaler og tættere relationer, der er vejen frem til et mere effektivt samarbejde, hvor målet især er at udnytte begge parters viden om den enkelte patient for at opnå bedst mulig sammenhæng mellem den lægelige behandling og kommunens ydelser. En klar udfordring i forhold til forventninger til almen praksis er, at overenskomsten på det kommunale område er generel og overordnet. Mange kommuner finder ikke overenskomsten tilstrækkelig målrettet kommunernes specifikke behov. Det drejer sig om: Medicingennemgang fiere ældre får mange præparater, ligesom at fiere forskellige læger ordinerer medicin til den enkelte borger. Akutbehandling af ældre i eget hjem, plejecentre eller på akutpladser, særligt i forhold til simple infektioner så som fx lungebetændelse og blærebetændelse, Systematisk henvisning til forebyggelses- og rehabiliteringstilbud, såsom patientundervisning og rehabiliteringspladser til svage ældre. Samarbejdet med jobcentre om sygemeldte Mere præcise rammer kræver i dag, at kommunerne indgår selystændige lokale aftaler med det regionale praksisudvalg, hvilket ofte giver kommunerne merudgifter i forhold til at sikre ældre borgers behov for lægebehandling. Et andet væsentligt problem kan henføres til, at Sundhedsaftalerne ikke forpligter de alment prakdserende læger, der også i meget lille omfang er involverede i selve udarbejdelsen. Sundhedsaftalernes formål er at sikre en sammenhæng i behandlingen af især ældre medicinske patienter og kronisk syge borgere, og er derfor rettet mod de problemområder, hvor kommunerne oplever udfordringer Men sundhedsaftalerne er i dag et parallelt aftalesystem uden penge og sanktioner i forhold til almen praksis, og der er ikke en klar sammenhæng 26

27 KL/Det nære sundhedsværen til overenskomstens operationelle dele. Det skyldes blandt andet, at sundhedsaftaler i dag kun indgås mellem sundhedsmyndigheder, hvorved almen praksis derfor ikke er omfattet som privat leverandør. For det tredje er der en generel udfordring, der handler om kapaciteten i almen praksis ifi at matche de udfordringer, som primærsektor står over for. Generelt er hele den samlede vækst i antallet læger de sidste ti år eksklusivt gået til sygehusene, der samtidig har skruet op for aktivitetsmængden. Den stigende aktivitetsmængde på sygehusene påvirker almen praksis på sammen måde som kommunerne ved, at flere opgaver strommer til lægerne lokalt. Dette mærker kommunerne, der oplever vanskeligheder ved at få læger til at tilse borgere i eget hjem, på plejecentre eller på akutpladser. 9.2 Anbefalinger Der er brug for nogle klare aftaler og rammer for at få et mere effektivt samarbejde fremadrettet mellem almen praksis og kommunerne: Almen praksis skal være omfattet af sundhedsaftalerne: Almen praksis skal være en forhandlingspart i forhold til sundhedsaftalerne. Tredje generation sundhedsaftaler bør omfatte alle tre aktører. Desuden bør aftalerne gennemsætte sig i en udmøntningsplan aftalt i mellem kommunen og det lokale lægelaug. Udmøntningsaftalen omfatter ikke indholdet i sundhedsaftalen, men ud e- lukkende den konkrete implementering i form af fx arbejdsgange for henvisning til forløbsprogrammer, dækning af lokale akutpladser, plan for medicin gennemgang på plejecentre etc. Overenskomsten med PLO skal understøtte den lokale udmøntning, og lægernes arbejde i denne forbindelse bør være dækket af deres basishonorar. Der er behov for at præcisere almen praksis' opgaver i forhold til kommunerne: Overenskomsten med almen praksis, der omfatter samarbejdet med kommunerne, bor præcisere hvilke opgaver kommunerne forventer, at den praktiserende læge løser. Størstedelen af opgaverne vil især knytte sig til den ældre medicinske patient og kronikere, herunder lægedækning af plejehjem og akutpladser, henvisning til forløbsprogrammer, medicingennemgang, opfolgende hjemmebesøg, opsøgende hjemmebesog etc. 27