Læs mere: Mail: Mobil: (hverdage 8-16)

Transkript

1 OFELIA Osteoporosis Fracture Liaison Aarhus Kære studiedeltager. Århus, 201 Tak fordi du vil hjælpe os med at blive klogere på sammenhængen mellem knoglebrud og knogleskørhed, også kaldet osteoporose. Nederst på denne side vil vi bede dig skrive under på, at du accepterer at indgå i dette studie, hvor du skal have skannet dine knogler (DXA-scanning) og besvare spørgeskema omkring din familiemæssige baggrund og dine vaner. Det kan være, at du skal have taget blodprøver, hvis scanningen viser, at du har osteoporose. I så fald kontakter vi dig for at aftale nærmere. Vi har brug for at vide noget om dig og dine vaner, som kan have indflydelse på udvikling af osteoporose, og vil derfor bede dig om at svare så præcist som muligt på de følgende spørgsmål. Det tager ca. 15 minutter at besvare hele skemaet. Hvis svarmulighederne ikke helt dækker det, du ønsker at svare, bedes du krydse af i det felt, der kommer nærmest på dit svar. Har du spørgsmål i forbindelse med din besvarelse, kan du drøfte dem med os, når du kommer til scanning. Vi beder dig aflevere din besvarelse, når du kommer til scanning. Din besvarelse er anonym, og vil blive behandlet fortroligt. Studiet er anmeldt til Datatilsynet efter persondataloven. Datatilsynet har fastsat nærmere vilkår for projektet til beskyttelse af studiedeltagers privatliv. De venligste hilsner på projektgruppens vegne Randi Tei (phd-studerende, klinisk sygeplejespecialist, MHH) Jeg giver hermed tilladelse til at indgå i ovenstående studie, hvor oplysninger fra DXA-scanning og mine svar fra spørgeskemaet vil blive behandlet i forskningssammenhæng. Jeg har fået mundtlig og skriftlig information om studiet, og kender navn, telefonnummer og mailadresse på kontaktperson, som jeg kan henvende mig til ved spørgsmål og tvivl. Jeg kan til enhver tid trække min deltagelse tilbage. Dato Underskrift 1/6

2 Hvad er din etnicitet (=race, oprindelse)? o Europæisk/amerikansk o Asiatisk o Afrikansk o Blandet, da hvilke o Andet, skriv Hvordan skete bruddet/hvad var årsagen til dit nuværende brud? (beskriv) Hvor er dit/dine nuværende knoglebrud (sæt evt. flere kryds)? o Kraveben o Skulder o Overarm o Albue o Underarm o Hånd/håndled o Ribben o Rygsøjle/nakke/lænd o Bækken o Hofte o Lårben o Knæ o Underben o Fod/ankel Dine motionsvaner FØR dit aktuelle brud; Hvor lang tid dyrker du motion (med pulsstigning og påvirket vejrtrækning)? Sæt ét kryds ved det, der passer bedst på dig. o ½ time dagligt o ½ time 3 gange om ugen o ½ time 4 gange om måneden o sjældent Fysisk aktivitet i din hverdag/på arbejde; Hvilken beskrivelse passer bedst på din fysiske aktivitet i forbindelse med din hverdag/dit arbejde? o Hård fysisk aktivitet (fx. stående med forflytning af genstande) o Moderat fysisk aktivitet (fx. gående eller stående det meste af tiden) o Let fysisk aktivitet (fx. siddende afbrudt af gang) o Stillesiddende Dine alkoholvaner aktuelt, hvor mange genstande drikker du? Sæt ét kryds ved det, der passer bedst på dig o Intet o Under 7 genstande om ugen (under 1 daglig) o 7-21 genstande om ugen (1-3 dagligt) o Mere end 21 genstande om ugen (over 3 dagligt) 2/6

3 Hvordan vil du beskrive dine tobaksvaner? Sæt ét kryds ved det, der passer bedst på dig. o Ryger o Tidligere ryger o ikke-ryger (spring da næste spørgsmål over) Hvad ryger/røg du? o Cigaretter o Cerutter o Cigarer o Pibe Hvor mange stk. om dagen? I alt i hvor mange år, har du røget ca. stk år Hvordan vil du beskrive dine solvaner? Sæt ét kryds ved det, der passer bedst på dig. o Opholder mig så vidt muligt i solen hele året (rejser/solarier) o Opholder mig så vidt muligt i solen i sommermånederne o Opholder mig lige meget i sol som i skygge i sommermånederne o Opholder mig lidt i solen, men helst i skyggen/indendørs o Undgår så vidt muligt ophold i solen Hvor ofte anvender du solcreme/skærmende tøj, når du opholder dig udendørs? Sæt ét kryds ved det, der passer bedst på dig. o Altid o Ofte (ikke dagligt, men altid ved solbadning) o Sjældent (ikke vanligt, men en gang i mellem) o Aldrig Hvordan vil du beskrive dine rejsevaner? Sæt ét kryds ved det, der passer bedst på dig. o Altid i Danmark eller i Norden (nord for Danmark). o Besøger solrige lande med års mellemrum o Besøger solrige lande hvert år o Udenlandsdansker ; rejser flere gange om året eller i måneder ad gangen til solrige egne Tager du kosttilskud af D-vitamin og Calcium (=kalktabletter)? o Aldrig o Sjældent o Ofte/altid Har du tabt højde siden du var i 20-års alderen hvis ja, da hvor meget? (angiv i cm, eller sæt? ) Har du haft andre knoglebrud som voksen (end allerede afkrydset ovenfor)?, antal brud, skriv hvor: o Husker ikke 3/6

4 Er du aktuelt, eller har du været i behandling for osteoporose? hvis ja, skriv da præparat navn og dosis og siden hvornår navn dosis mg dagligt/ugentligt (overstreg) navn dosis mg dagligt/ugentligt (overstreg) Fået siden / / dag/måned/år. Hvis afsluttet behandlingen, da stoppet måned/år. Har nogen af dine forældre haft knoglebrud? Har nogen af dine forældre fået at vide, at de har/havde osteoporose? Har nogen af dine søskende haft knoglebrud? o Har ingen søskende Har nogen af dine søskende fået at vide, at de har/havde osteoporose? o Har ingen søskende Eventuelle kommentarer til osteoporose i familien (fritekst) Er du aktuelt i behandling med steroid/binyrebarkhormon? Gælder både tablet, salve, inhalation og indsprøjtning (injektion). hvis ja, da præparat navn og daglig dosis i alt og siden hvornår type navn daglig dosis mg tablet, injektion, salve, inhalation siden / / dag/måned/år. 4/6

5 Har du tidligere været i behandling med steroid/binyrebarkhormon? Gælder både tablet, salve, inhalation og indsprøjtning (injektion). hvis ja, da navn og daglig dosis, antal uger samt hvornår sidste dosis er taget: type navn daglig dosis mg tablet, injektion, salve, inhalation i en periode på uger, sidste dosis taget / måned/år Har du/har du haft følgende sygdomme? Sygdommens navn Nej Ja, svar da om du får/har fået behandling. Leddegigt ja nej Slidgigt ja nej For højt stofskifte ja nej For lavt stofskifte ja nej Spiseforstyrrelser ja nej Brystkræft ja nej Colitis Ulcerosa/Mb Crohn ja nej Underlivskræft ja nej Mænd: prostata, testikel, penis. Kvinder: ovarie, livmoder (-hals), vulva. Forhøjet blodtryk ja nej Hjertestop ja nej Slagtilfælde/blodprop i hjernen ja nej Diabetes type 1 ja nej Diabetes type 2 ja nej Nyresygdom ja nej Her slutter spørgeskemaet hvis du er mand. Hvis du er kvinde, bedes du fortsætte. 5/6

6 Hvor gammel var du, da du fik din første menstruation? (alder) Antal gennemførte graviditeter Har du haft svært ved at blive gravid? o ved ikke o har ikke forsøgt Har du haft perioder uden menstruation, som ikke skyldes graviditet og amning? o Husker ikke Hvis ja, da alder (år) ved og længde på periode (uger) uden menstruation, der ikke skyldes graviditet: Alder i uger Alder i uger Har du stadig menstruationer?, din alder ved sidste menstruation: år. o I tvivl Er du eller har du været i behandling med følgende: p-piller (evt. navn: ) o aktuel o tidligere o aldrig o i tvivl eller ved ikke Minipiller (evt. navn: ) o aktuel o tidligere o aldrig o i tvivl eller ved ikke Anden hormonbehandling (evt. navn: ) o aktuel o tidligere o aldrig o i tvivl eller ved ikke Tak for din besvarelse. Vi er meget taknemmelige for, at du nu har bidraget med din tid og dine personlige oplysninger til dette forskningsprojekt, som gør, at vi kan bliver klogere på at hjælpe patienter med knoglebrud i fremtiden. 6/6