SLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
|
|
- Hanne Axelsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse / udredning Bækkenbundstræning på hold Individuel instruktion i bækkenbundstræning, gange (angiv antal) 4o Rådgivning / vejledning ved fysioterapeut 5o Kontakt til egen læge 6o Kontakt til sygeplejeske 7o Andet, hvilket 2. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja, til en vis grad Ja, i høj grad 3a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med at du har en kraftig trang til at skulle tisse? Nej Ja 3b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 4a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med fysisk aktivitet eller når du hoster eller nyser? Nej Ja 4b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 5a Lækker du små mængder af urin (dråber)? Nej Ja 5b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 1 Spørgsmål 2-7 er fra The Urogenital Distress Inventory, UDI-6. SLUT - spørgeskema til kvinder - juni Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
2 6a Har du problemer med at tømme din blære? Nej Ja 6b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 7a Har du smerter eller ubehag i dit underliv eller ved dine kønsorganer? Nej Ja 7b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 8a Skal du op og tisse om natten? 8b 2 Nej Ja Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 9. Hvor mange gange er du oppe på toilettet om natten? (antal gange) 10. Hvor mange gange er du på toilettet om dagen? (antal gange) 11. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig vandladning for øjeblikket?3 Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 12. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig afføring for øjeblikket? Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 2 3 Spørgsmål vedr. nocturi fra UDI. Spørgsmål 11 er fra Stach-Lempinen, B et al (2001) SLUT - spørgeskema til kvinder - juni Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
3 13. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig luftafgang (prutter) for øjeblikket? Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! 14. Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring... 1 Jeg har nogle problemer med at gå omkring... 2 Jeg er bundet til sengen Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje... 1 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på... 2 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter / ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag...1 Jeg har moderate smerter eller ubehag...2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst / depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret... 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret...2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (sæt ét kryds) 5 1p Fremragende 2p Vældig godt 3p Godt 4p Mindre godt 5p Dårligt 4 5 EQ-5D, index Spørgsmål fra SF-36. SLUT - spørgeskema til kvinder - juni Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
4 16. Sæt kryds ved det svar som passer bedst! Påvirker dine vandladningsproblemer og / eller nedsynkning af underlivet...6 Nej, Ja, Ja, Ja, slet ikke lidt til en vis grad i høj grad a...din mulighed for at udføre husligt arbejde (madlavning, rengøring, vaske tøj)? b...din mulighed for at lave fysiske aktiviteter som at gå, svømme eller anden motion? c....dine fritidsaktiviteter som biografture, koncerter osv.? d...dine muligheder for at rejse med bil eller bus mere end 30 minutter fra dit hjem? e...dine muligheder for at deltage i sociale aktiviteter udenfor dit hjem? f...dit psykiske velbefindende (nervøsitet, depression osv.)? g...dig så du føler dig frustreret? h...din nattesøvn? i...din mulighed for at have seksuelt samvær? Hvor mange trusseindlæg / bind / bleer / tamponer bruger du pr. uge? ( Hvert hjælpemiddel nævnes hver for sig ved navn, størrelse og med forbrug i antal pr. uge ) Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge 18. Har du bevilling af inkontinenshjælpemidler fra kommunen? (trusseindlæg, bind, bleer, eller andet) Nej Ja 6 7 Spørgsmål 16 a.-g. er fra The Incontinence Impact Questionnaire IIQ-7. Spørgsmål vedr. nattesøvn og seksualitet fra IIQ (h. og i.). SLUT - spørgeskema til kvinder - juni Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
5 19. Har det ændret din livskvalitet, at du har deltaget i bækkenbundstræning / fået rådgivning? Nej Ja Ved ikke Hvis ja, beskriv med dine egne ord! Resultater af Timed Up & GO:, (tid i sekunder med én decimal) Ganghjælpem. (Personalet hjælper dig med at udføre testen) Du opfordres til at gennemlæse spørgeskemaet for at sikre, at du har udfyldt alle spørgsmålene. Det udfyldte spørgeskema afleveres til din kontaktperson! Tak for din udfyldelse! Litteraturhenvisninger 1. Uebersac, J et al (1995), Short forms to Assess Life Quality and Symptom Distress for Urinary Incontinence in Women: The Incontinence Impact Quewtionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Neurology and Urodynamics 14: Shumaker, SA et al (1994), Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Continence Program in Women (CPW) Research Group. Qual Life Res;3: Stach-Lempinen, B et al (2001), Visual Analog Scale, Urinary Incontinence Serverity Score and 15D-Psychometric Testing of Three Different Health.related Quality-of-life Instruments for Urinary Incontinent women, Scand J Uorl Nephrol 35: Marlet, LR (2004), Masterafhandling i Rehabilitering, Bækkenbundstræning i et sundhedsøkonomisk perspektiv - livskvalitet og økonomi, Syddansk Universitet i Odense. SLUT - spørgeskema til kvinder - juni Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odnese
3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,
Læs mereSTART - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov
Læs mereEQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:
EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".
Læs mereAPP-1001. En spørgesskemaundersøgelse
APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor
Læs mereSUNDHEDSAFDELINGEN. Bækkenbundstræning- søg råd og vejledning. søg råd og vejledning. - et tilbud til borgere i Jammerbugt Kommune
SUNDHEDSAFDELINGEN Bækkenbundstræning- søg råd og vejledning søg råd og vejledning - et tilbud til borgere i Jammerbugt Kommune Har du problemer med ufrivillig vandladning? Over 400.000 kvinder og mænd,
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereSpørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom
AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs merePatient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereOversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines
Oversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines Nedenstående skemaer er gennemgået og udvalgt på baggrund af en faglig gennemgang af eksisterende spørgeskemaer.
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereNordisk Inkontinensrapport 2011-2012 Dansk rapport
Nordisk Inkontinensrapport 2011-2012 Dansk rapport Indholdsfortegnelse Om undersøgelsen respondenterne... 3 Forord af Kontinensforeningen... 4 Konklusioner... 5 Hvilken slags inkontinens?... 9 Hvordan
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder
Læs mereSKEMA DAN-PSS-1. Spørgsmål vedr. vandladningsgener hos mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata) INSTRUKS
SKEMA DAN-PSS-1 Spørgsmål vedr. vandladningsgener hos mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata) INSTRUKS Spørgsmålene i dette skema tjener til at belyse Deres symptomer og gener. Spørgeskemaet er
Læs mereACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT
ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet
Læs mereIntroduktion til DAN-PSS-skemaet: DAN-PSS-skemaet tager udgangspunkt i dine vandladningsproblemer, som de har været de sidste 2 uger.
Vejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS). Et DAN-PSS-skema er et skema til registrering af dine vandladningsproblemer. Spørgsmålene i skemaet skal hjælpe lægen til at finde
Læs mereVejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS).
Vejledning i udfyldelse af Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS). Et DAN-PSS-skema er registrering af dine vandladningsproblemer. Spørgsmålene i skemaet skal hjælpe lægen til at finde ud af, hvad
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mereSpørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Læs mereTemamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed
Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs mereSpørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010
Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj
Læs mereSkemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereBilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet
Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål
Læs mereSF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND
SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at
Læs mereSpørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.
SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT
Læs merePROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning.
PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. April maj juni (juli) 2012 1 Vejledning til Screening: 1. Alle
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereVandladnings problemer og polio. Lise Kay, Anne Marie Eriksen
Vandladnings problemer og polio Lise Kay, Anne Marie Eriksen Kontrol af kroppens funktioner Blærens dobbelt funktion Vandladnings symptomer Start besvær Bydende vandladnings trang Slap stråle Mangelfuld
Læs mereQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Læs mereSpørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
Læs merePatientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt
Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom - Spørgeskema til måling af patientuddannelsens effekt Komiteen for Sundhedsoplysning September 2007 Alment helbred 1. Hvordan synes du, dit helbred er
Læs mereCopies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.
International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be
Læs merePatient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.
Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsarm: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels
Læs mereMental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende
Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere
Læs mereFOLKESYGDOMMEN man ikke taler om
FOLKESYGDOMMEN man ikke taler om Kontinensforeningen Vester Farimagsgade 6, 1. 1029 1606 København V Tlf. 33 32 52 74 info@kontinens.dk www.kontinens.dk Tekst: Kontinensforeningen Redigering: Aase Randstoft,
Læs mereDanskernes mentale sundhed. Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010
Danskernes mentale sundhed Knud Juel Temamøde om mental sundhed Middelfart, 18. november 2010 Mental sundhed handler om At trives At udfolde sine evner At håndtere dagligdags udfordringer og stress At
Læs mereVi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.
NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter
Læs mereSide 1. Cpr_0. 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter
Side 1 ID_. Hvad er dit personnummer? Cpr_ - Følgende 6 spørgsmål handler om dig og dit helbred generelt. Besvar spørgsmålene med det udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Markér kun
Læs mereIUniversitätsklinikum I
IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det
Læs mereIndholdstest af spørgeskema Hofteartrose
14. februar 2018 Indholdstest af spørgeskema Hofteartrose Februar 2018 Juni 2018 Indhold 1. Indledning... 3 2. Testforløb... 4 2.1 Deltagere og lokationer... 4 2.2 Fokus for testen... 4 3. Resultater...
Læs mereDan-PSS-skema Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereÅrsrapport Kontinensklinikken
Indholdsfortegnelse 1 Forord... 4 2... 5 2.1 Formål... 5 2.2 Målgruppe... 5 2.3 s arbejde... 6 3 Resultater... 7 4 Egne erfaringer... 10 2 Kvinde i midt 50 erne beskriver urinlækager ved host, nys og fysisk
Læs mereUndersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE
SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte
Læs mere"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa
Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder
Læs mereDansk oversættelse af Visual Function Questionnaire-25 (inklusiv appendix VFQ-39)
Dansk oversættelse af Visual Function Questionnaire-25 (inklusiv appendix VFQ-39) Instruktion Jeg vil nu læse nogle udsagn vedrørende problemer som er relateret til dit syn og dine følelser omkring dit
Læs mereKOOS Spørgeskema til knæpatienter
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Danish version, nov 1997. 1 KOOS Spørgeskema til knæpatienter Dato CPR nr. Navn Vejledning: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål om, hvordan Du oplever
Læs mereINKONTINENS. AFDELING FOR PLEJE OG OMSORG vordingborg.dk
INKONTINENS AFDELING FOR PLEJE OG OMSORG vordingborg.dk Inkontinens Inkontinens kan være både urin- og afføringsinkontinens. Det vil sige, at du har svært ved at holde på vandet /afføringen (ufrivillig
Læs mereEsbjerg-modellen. FSUIS d. 15. september 2015 Mænd og kræft
Esbjerg-modellen FSUIS d. 15. september 2015 Mænd og kræft Susanne Terkelsen Leder af Esbjerg Sundhedscenter og arkitekten bag Esbjerg-modellen Bente Suryaninoff Kontinenssygeplejerske Videnscenter for
Læs mereHjerteforeningens Barometerundersøgelse. Temadag d. 01.09.15
Hjerteforeningens Barometerundersøgelse Temadag d. 01.09.15 Formål Overblik over hvordan hjertepatienter oplever og vurderer deres forløb gennem sundhedsvæsenet - Inputs til planlægning, strategisk ledelse
Læs mereUdredning for urininkontinens
Ifølge servicelovens 97 bevilges inkontinenshjælpemidler, såfremt der er tale om en varig lidelse, som ikke kan bedres ved medicinsk eller terapeutisk behandling. Odder Kommune følger derfor et udredningprogram
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereRetningslinier for anvendelse
Retningslinier for anvendelse Hvad er EASYcare? EASYcare er en metode til gennemførelse af en hurtig vurdering af et ældre menneskes fysiske, psykiske og sociale velbefindende. Formålet med metoden er
Læs mereIndholdstest af spørgeskema Knæartrose
14. februar 2018 Indholdstest af spørgeskema Knæartrose December 2017 Januar 2018 Indhold 1. Indledning... 3 2. Testforløb... 4 2.1 Deltagere og lokationer... 4 2.2 Fokus for testen... 4 3. Resultater...
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereSpørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Læs mereNordisk Inkontinensundersøgelse 2011-2012 Uddrag fra den danske rapport
Uddrag fra den danske rapport Om undersøgelsen og respondenterne Undersøgelsen er foretaget af Kompas Kommunikation på vegne af Astellas fra den 6. oktober 2011 til den 29. november 2011. Mand 27% 6.462
Læs mereMental Sundhed i Danmark
Mental Sundhed i Danmark Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Mette Kjøller Knud Juel 11. februar 2010 Redaktion Anna Paldam Folker, Line Raahauge Madsen, Ole Nørgaard og Jette Abildskov Hansen,
Læs merePleje af den neurologiske borger med inkontinens. Temadag 30. maj 2013 Roskilde Kongres og Idrætscenter
Pleje af den neurologiske borger med inkontinens Temadag 30. maj 2013 Roskilde Kongres og Idrætscenter Kontinens Neurologiske vandladningssymptomer Anbefalinger til god klinisk praksis Program erkende
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereDanish translation of the Foot and Ankle Outcome Score
DAN MED J 2017;64(12):A5427 Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score Peter Larsen 1, Anne Marie Boe 2, Annika B. Iyer 1, 4 & Rasmus Elsøe 3 1) Department of Occupational Therapy and Physiotherapy,
Læs mereUracyst. Chondroitinsulfat 2,0% Selvkateterisering
Uracyst Chondroitinsulfat 2,0% Selvkateterisering Selvkateterisering af Uracyst Selvkateterisering af Uracyst Selvkateterisering af Uracyst Du modtager denne folder, fordi du skal i behandling med Uracyst,
Læs mereSpørgeskema til tandlæger i privat praksis
Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende
Læs mereDit Helbred og Velbefindende
Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er
Læs mereVandladningsskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning
sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema N o t E r p å s kema E t : Hvor meget du drikker i smægden i, hver gang du går på toilettet Utæthedens
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereBækkenbundstræning i et sundhedsøkonomisk perspektiv - økonomi og livskvalitet
Bækkenbundstræning i et sundhedsøkonomisk perspektiv - økonomi og livskvalitet Af masterstuderende Laila Ravnkilde Marlet Masteruddannelsen i Rehabilitering Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Syddansk
Læs mereKommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS
Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer
Læs mereUndersøgelsen definerer dårlig mental sundhed, som de 10 % af befolkningen som scorer lavest på den mentale helbredskomponent.
Mental sundhed blandt voksne danskere 2010. Analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 Sundhedsstyrelsen 2010 (kort sammenfatning af rapporten) Baggrund og formål med undersøgelsen
Læs merePATIENTINFORMATION OPERATION FOR NEDSYNKNING AF UNDERLIVET BLÆRE (CYSTOCELE) OG ENDETARM (RECTOCELE)
PATIENTINFORMATION OPERATION FOR NEDSYNKNING AF UNDERLIVET BLÆRE (CYSTOCELE) OG ENDETARM (RECTOCELE) 1 Operation for nedsynkning foretages for at afhjælpe symptomer fra fremfald af blære, livmoder eller
Læs mereVandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning
sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig lig vandladning VANDLADNINGSSKEMA Navn: Dato: Klokkeslet Drukket (noteres i (noteres i Lidt Meget Utæthed Tissetrang Ja Nej Aktivitet
Læs mereHelbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner
Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De
Læs mereBlære- og bækkenbundstræning
BET-07- Blære- og bækkenbundstræning For kvinder Blæren.dk ASTELLAS PHARMA, Kajakvej, 770 Kastrup Telefon 0, Fax, E-mail: kontakt.dk@astellas.com, www.astellas.dk Facts om inkontinens Du skal ikke have
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Læs mereRamt af tændt fyrværkeri... 1 Ramt af rester fra fyrværkeri som faldt ned... 2 Blev skadet på anden måde?... 3
Kortlægning af fyrværkeriskader i Danmark Nytåret 2014/2015 177 Dette skema er sendt til personer, som er behandlet ved et sygehus i Danmark efter skade ved fyrværkeri i seneste nytår. Se nærmere i følgebrevet.
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs mereOplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.
Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål
Læs mereSCOPA- AUT. 1. I den sidste måned, har du haft svært ved at synke, eller fejlsynket? Regelmæssigt
SCOPA- AUT Med dette spørgeskema vil vi gerne undersøge i hvilken grad du indenfor den seneste måned har haft problemer med forskellige legems funktioner som f.eks. vandladning, eller usædvanlig svedtendens.
Læs mereVandladningsskema. Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning
sskema Mit navn: Dette vandladningsskema anvendes til børn med ufrivillig natlig vandladning sskema Dato: Klokkeslet Drukket (noteres i ) (noteres i ) NotEr på skemaet: Hvor meget du drikker i smægden
Læs mereHVORDAN VIRKER ELEKTRISK BÆKKENBUNDSSTIMULATION?
HVORDAN VIRKER ELEKTRISK BÆKKENBUNDSSTIMULATION? Kontinensstimulation med EMS (Elektrisk Muskel Stimulation) er en terapeutisk, sikker og meget effektiv behandling for inkontinens. Metoden er anbefalet
Læs merePERSONLIGE ØNSKER TIL DEN SIDSTE TID PLEJETESTAMENTE
PERSONLIGE ØNSKER TIL DEN SIDSTE TID PLEJETESTAMENTE Navn: Fødselsdag: Udfyldt den: Udarbejdet af ÆLDRERÅDET LEMVIG KOMMUNE 1 Baggrund for plejetestamentet Ældrerådet i Lemvig Kommune har ønsket at støtte
Læs merePROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med collum femoris fractur inden udskrivning.
PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med collum femoris fractur inden udskrivning. April maj juni 2012 1 Vejledning til Screening: 1. Alle patienter
Læs merePatientvejledning. Drikke- og vandladnings skema samt spørgeskema. Mænd
Patientvejledning Drikke- og vandladnings skema samt spørgeskema Mænd Dette hæfte indeholder et drikke- og vandladningsskema, som har til formål at beskrive dit drikke- og vandladningsmønster over døgn.
Læs mereVæske- og vandladningsskema
Patientinformation Væske- og vandladningsskema Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik Kontinensambulatoriet .. 2 Vejledning til Væske- og vandladningsskema Navn: Dato: Vejledning
Læs mereSkema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning
Læs mereWHODAS 2.0. 36-item version Interviewer-administreret. Introduktion. Page 1 of 21
WHODAS 2.0 36-item version Interviewer-administreret Introduktion Dette instrument er udviklet af WHOs enhed for Klassifikation, Terminologi og Standarder. Instrumentet er udviklet inden for de rammer
Læs mereOpfølgningsundersøgelse Lbnr. cpr. dob_c - - 1 9. dategenhealthq_c - - 2 0. highcholyrq5a_c. highcholq5a_c. highbpyrq5b_c. anginayrq5c_c.
Side Lbnr. 2. CPR-nummer Fødselsdato cpr dob_c - - - 9 3. Dato for udfyldelse af skemaet dategenhealthq_c - - 2 0 4. Din alder ved afslutning af uddannelse ageeduc_finish_c Alder 5. Har en læge nogensinde
Læs mereHvem er vi? Ermela Dhimitri. Tine Kjøller Varmarken. Sygeplejerske 42 år Ortopædkirurgisk enhed nu Næstved, tidl. Ringsted Deltog med Ph.D.
Hvem er vi? Ermela Dhimitri Tine Kjøller Varmarken Sygeplejerske 42 år Ortopædkirurgisk enhed nu Næstved, tidl. Ringsted Deltog med Ph.D. projekt Klinisk Udviklings sygeplejerske 46 år Orto Geriatrien
Læs mereProtese Evaluerings Spørgeskema
Protese Evaluerings Spørgeskema Instruktioner: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål omkring din protese og hvordan du oplever at leve med en protese i din dagligdag. Når du læser hvert enkelt spørgsmål,
Læs mereNår du det? Information om mandlig inkontinens
URO17006DKa 10.2017 Når du det? Information om mandlig inkontinens Blæren.dk Man regner med, at ca. 200 millioner mennesker i verden har problemer med blæren. Ved du, hvor det nærmeste toilet er? Synes
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mere