Adresse: Domus: Jernbane Alle 6, 3060 Espergærde Gefion: Gefionbakken 2, 3060 Espergærde

Transkript

1 Tilsynsrapport 2011 Gefion & Domus 4. november 2011 J.nr /6/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf Fax E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Domus: Jernbane Alle 6, 3060 Espergærde Gefion: Gefionbakken 2, 3060 Espergærde Kommune: Helsingør Leder: Forstander Birgit Dich Telefon: E-post: gd@gefiondomus.dk Dato for tilsynet: 25. oktober 2011 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Marianne Presskorn-Thygesen

2 Tilsyn med boenheder i 2011 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Helsingør Kommune, Social- og Sundhedsforvaltningen (Familie og Handicap Staben) og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Side 2 Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinjer som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr af 12. december Vejledningen kan ses på s hjemmeside: Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet sætter fokus på vurdering af beboernes træningsbehov og skal belyse, hvordan træningsbehovet vurderes. I forbindelse med tilsynet blev det konkluderet, at årets tema ikke var relevant for Botilbudene Gefion og Domus, da ingen af beboerne modtog vedligeholdelses- eller genoptræning. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Familie og Handicapstaben i Helsingør Kommune og i kopi til botilbudenes forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Der blev fundet enkelte fejl og mangler indenfor områderne udarbejdelse af sundhedsfaglige instrukser, sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering samt dokumentation af patientrettigheder. Det fremgik ved tilsynet, at ledelse og personale havde gjort en stor indsats for at efterleve s krav fra tilsynet i 2010, og derved efterleve s retningslinjer på området. 2

3 Der var sket en forbedring på det sundhedsadministrative område, idet der var revideret instrukser på de områder s havde stillet krav om. Der manglede dog fortsat, at blive udarbejdet en intern instruks vedrørende personalets opgaver i forbindelse med føring af de sygeplejefaglige optegnelser. Side 3 Der var sket en markant forbedring af de sygeplejefaglige optegnelser, og det elektroniske dokumentationssystem var nu fuldt implementeret. Der var udarbejdet kost-/ernæringsplaner for de beboere, der havde behov herfor, og der forelå dokumenteret træningstilbud, og effekten af træningen var evalueret. Det blev konstateret, at der fortsat er behov for at sikre, at de sygeplejefaglige optegnelser føres systematisk og overskueligt, og at det dokumenteres i hvilket omfang, beboerne er i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Helsingør Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at ophældt p.n. medicin er mærket med udløbsdato at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Gefion & Domus er et botilbud til 20 psykisk syge voksne fordelt på to huse. 3

4 I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med botilbudenes forstander samt afdelingslederen fra Gefion, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev henholdsvis Domus og Gefion besigtiget, og en social- og sundhedsassistent samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Side 4 Opfølgning på tidligere tilsyn Ved tilsynet i 2010 fandt s fejl og mangler indenfor områderne udarbejdelse af instrukser på det sundhedsfaglige område, føring af de sygeplejefaglige optegnelser, dokumentation af patientrettigheder, udarbejdelse af kost-/ernæringsplaner samt fysisk aktivitet og mobilisering, som samlet indebar risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Som opfølgning på tilsynet i 2010 var der udarbejdet og revideret instrukser og retningslinjer på det sundhedsfaglige område. Der var arbejdet med at implementere, udvikle og systematisere den sundhedsfaglige dokumentation. Dette var bl.a. foregået ved fælles intern personaleundervisning og sidemandsoplæring. Der var udarbejdet helbredsplaner (helhedsvurderinger) og delmål i den sundhedsfaglige dokumentation. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. 4

5 Forstanderen oplyste, at botilbudene havde skriftlige instrukser for fire af de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Der var ikke en intern skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser, men udelukkende en instruks, der beskrev anvendelsen af det elektroniske dokumentationssystem. Side 5 Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere på de fælles personalekontorer, hvor de blev opbevaret enkeltvis i særlige spiralhæfter, hvor også s vejledninger på de enkelte områder var tilgængelige. Nye instrukser og ændringer blev introduceret på personalemøder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i et elektronisk dokumentationssystem. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det, at der var planlagt undersøgelser for at følge om beboerne ud- 5

6 viklede bivirkninger af behandlingen. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Side 6 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser i de tre stikprøver anbefalede, at personalet fremover har større fokus på, at de observationer, handlinger og evalueringer, der er relevante for plejen og behandlingen, noteres systematisk og overskueligt f.eks. i de oprettede delmål, og i mindre omfang i helbredsplanerne (helhedsvurderingerne) og de daglige journalnotater. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle tre stikprøver. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle tre stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i de tre stikprøver. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i én af tre stikprøver, da der manglede udløbsdato for ophældt p.n. medicin i to stikprøver. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. 6

7 I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den praktiserende læge. Boenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin. Side 7 Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at ophældt p.n. medicin er mærket med udløbsdato s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, speciallæger og tandlæger fungerede tilfredsstillende. Botilbudene havde en fast tilknyttet psykiater, der kom på botilbudene en gang om måneden. Psykiateren havde overtaget den tidligere psykiaters praksis for et halvt år siden, og der havde i den forbindelse været ønsker fra botilbudene til det fremtidige samarbejde, men disse var ikke helt indfriet endnu. Blandt andet ønskede man, at psykiateren fulgte samme praksis som den forrige, og f.eks. sørgede for at den eksakte ordination fremgik af apotekets label på medicinglassene, og ikke fremgik som gives efter skriftlig anvisning. Der var ikke altid et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik boenheden ikke altid relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination. Patientrettigheder Boenheden havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik dog ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: 7

8 at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside Side 8 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit, og der også var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på boenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væskeog fødeindtagelse. I stikprøverne var alle tre beboere blevet vejet. Det fremgik af den sundhedsfaglige dokumentation, at alle tre beboere havde et ernæringsmæssigt behov. Der var udarbejdet kost-/ernæringsplaner for de tre beboere, og planerne var evaluerede. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik nok at spise og drikke. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet i forbindelse med indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Det blev oplyst, at der på grund af botilbudets indretning med mange trapper og ingen elevator ikke flyttede beboere ind med nedsat fysisk funktionsniveau. Ledelsen oplyste ligeledes, at flere af beboerne deltog i forskellige former for motionstilbud, og enkelte var visiteret til fysioterapi på en lokal privatklinik. 8

9 I stikprøverne var beboernes fysiske funktionsniveau beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation. Det fremgik, at én af beboerne havde behov for træning på grund af et tidligere kompliceret hoftebrud. Der forelå et dokumenteret tilbud herom, og effekten var dokumenteret. Side 9 Ledelsen oplyste, at boenheden ikke havde problemer med tryksår. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på boenheden ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Boenheden havde taget indberetningssystemet i brug. Fejl og utilsigtede hændelser vedrørende sektorovergange og medicin blev indberettet. Der foregik på boenheden en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering med henblik på forebyggelse. Marianne Presskorn-Thygesen Oversygeplejerske Elisabet T. Hansen Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 9