J.nr. 4-27-44/4 h Tilsynsrapport 2010 Bostedet Verahus Adresse: Veras Alle 28, 2720 Vanløse Kommune: København Leder: Lita Trantel Dato for tilsynet: 31. maj 2010 Telefon: 38 76 07 00 E-post: lita.trantel@sof.kk.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske Kirsten Thornval Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, 4. sal blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail hvs@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder af december 2001. Vejledningen kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte, hvilket fremgår af det vedlagte bilag. I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på boenhederne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder Sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til bostederne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2009. Tilsynsrapporten med bilag er sendt til tilsynskontoret og i kopi til bostedets forstander. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Der blev fundet fejl og mangler indenfor området dokumentation af medicinhåndteringen. Generelt havde bostedet dog en god praksis for journalføring. Det var tydeligt, at medicinhåndteringen var blevet forbedret siden sidste tilsyn. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Københavns Kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte bosteder i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget.
Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at døgndosis fremgår af medicinskemaet at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaerne Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Verahus havde 39 beboere fordelt på 4 etager. Beboerne var fysisk eller psykisk handicappede, flere svært hjerneskadede som følge af ulykker eller sygdom. Alle beboerne var yngre med store fysiske plejebehov. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af bostedet og souschefen, de orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev bostedet besigtiget, og en social- og sundhedshjælper, en pædagog samt to beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt, idet der var blevet udarbejdet et skema om uddelegering af medicinhåndtering, hvori det var præciseret, at den enkelte medarbejder var bekendt med medicininstruksen og forholdsregler i forbindelse med udlevering af medicin. Skemaet var personligt og blev underskrevet af den medarbejder, der havde stået for oplæringen, og af den medarbejder, som havde fået uddelegeret medicinkompetancen. Alle doseringsæsker var blevet gennemgået, så der var label med beboerens navn og personnummer på alle doseringsæsker. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle bosteder bør have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge.
En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at bostedet havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Alle medarbejdere fik udleveret en mappe med alle relevante instrukser. Medarbejderne skulle kende instrukserne inden introduktionsperioden var slut. Nye instrukser blev gennemgået på afdelingsmøder. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i beboermapper. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en udførlig og aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det tydeligt af de sygeplejefaglige optegnelser, at der var planlagt undersøgelser for at følge, om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen. Der havde været afholdt møde med psykiater om, hvilke undersøgelser der skulle foretages, når beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin. Alle beboernes medicin var for nylig gennemgået sammen med psykiateren med henblik på at afdække, om alle beboere, der var i behandling med antipsykotisk medicin, var blevet tilbudt relevante undersøgelser for at følge om de udviklede bivirkninger af behandlingen. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Generelt havde bostedet en god praksis for journalføring.
Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i de tre stikprøver. Der manglede en angivelse af døgndosis for flere præparater i en stikprøve. I to stikprøver stemte handelsnavnet ikke overens med det der stod på medicinskemaet. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Bostedet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at døgndosis fremgår af medicinskemaerne at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaerne Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede meget tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med psykiateren var velfungerende. Der var sket en mærkbar forbedring af samarbejdet, efter bostedet var kommet under et nyt optageområde. Psykiateren kom fast på bostedet hver 2.måned og efter behov. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik bostedet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud.
Patientrettigheder Bostedet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen blandt personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på bostedet og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væskeog ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne havde beboere med ernæringsproblemer alle fået udarbejdet en ernæringsplan. Alle beboere blev vejet efter behov. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var flere beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske.
Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af en fysioterapeut ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på bostedet Resultatet af træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I alle stikprøver havde beboere med behov for træning fået udarbejdet træningsplaner. Træningsplanerne blev løbende evalueret i de sygeplejefaglige optegnelser. De fleste beboere havde behov for daglig aktivering, det var dog ikke alle beboere der kunne tilbydes aktiviteter udenfor bostedet. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede bostedet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at bostedet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på bostedet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Bostedet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele bostedet med henblik på forebyggelse. Lederen oplyste, at der blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Hvert kvartal skulle 20 % af alle beboermapper været gennemgået. Ved vurderingen blev der anvendt en række målepunkter, som skulle være opfyldt. Personalet blev underrettet om resultatet af vurderingen. Personalet var vidende om, at der blev foretaget systematisk vurdering af dokumentationen. De personalemedlemmer, som blev interviewet oplyste, at de havde oplevet, at der på baggrund af den systematiske vurdering var blevet iværksat aktiviteter, der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Kirsten Thornval Sygeplejerske Elisabet Hansen Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.