Reaktivt tilsyn, 2018 Vibevej 8 2400 København NV CVR- eller P-nummer: 1018582801 Dato for tilsynet: 07-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: 5-9011-1527/2
1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget en handleplan af den 15. juni 2018 som opfylder styrelsens anmodninger. Styrelsen afslutter hermed tilsynet. Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed har efter gennemgang af forholdene på behandlingsstedet den 7. maj 2018 vurderet at behandlingsstedet falder i kategorien: Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på følgende: Styrelsen for Patientsikkerhed har ved vurderingen lagt vægt på at næste alle målepunkter var opfyldt og at praksis var præget af systematik og gode procedurer. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at behandlingsstedet har arbejdet målrettet og hårdt for at genetablere og reorganisere botilbuddet Vibevej efter påbud fra Socialtilsynet og efterfølgende lukning af botilbuddet i sin daværende form den 31.december 2017. Botilbuddet er i den forbindelse overgået til et nyt Center, Center for omsorg og speciel pædagogik, COS og dermed en ny Centerledelse. Sundhedsfaglig konsulent fra staben, Charlotte Kirkegaard, blev indsat som Interim Leder på Vibevej, og har haft som opgave, at varetage lukningen og dernæst ansøgning om ny godkendelse af Vibevej. Der er blevet ansat en ny bosteds leder samt 2 afdelingsledere, hvorefter Charlotte Kirkegaard har trukket sig tilbage til vanlig funktion, men hun er fortsat med til at understøtte og kvalitetssikre den sundhedsfaglige ramme i samråd med Vibevejs sundhedsfaglige konsulent og ledelsen. Der er i genetableringsprocessen blevet udarbejdet handleplaner, som er blevet implementeret og der har især været meget fokus på medicinhåndteringen. Der er f.eks. blevet ansat en praksis sygeplejerske samt en social-og sundhedsassistent med særlige kompetencer indenfor medicinområdet. Desuden er personalet blevet undervist i medicinhåndtering. Side 2 af 13
Det er styrelsens vurdering, at indsatsen med genetablering af Vibevej er lykkedes og at de fund som styrelsen fandt under dokumentation, medicinhåndtering og patientrettigheder er af mindre betydning for patientsikkerheden. Begrundelse for tilsynet Det reaktive tilsyn er foretaget på baggrund af en henvendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed fra Socialforvaltningen i Københavns Kommune den 6. september 2017, hvori det oplyses at Socialtilsynet ved tilsyn den 18. august 2017 på botilbuddet Strandviben (Vibevej) havde vurderet at overholdelse af arbejdsgange, procedure og retningslinjer for medicinhåndtering samt magtanvendelse var stærkt kritisabel. Desuden blev det anført, at der var foregået hændelser, der havde udsat en nu afdød borger for sundhedsfare. På denne baggrund anmodede Styrelsen for Patientsikkerhed den 19. september 2017 Københavns Kommune om at fremsende materiale samt redegørelse for ovenstående vedr. Botilbuddet Strandviben (Vibevej). Fremsendte materiale blev gennemgået af styrelsen, som på den baggrund fandt at medicinen på Strandviben (Vibevej) stod i ulåste skabe, at instrukserne for medicinhåndtering ikke blev efterlevet, og at der ikke var kontinuitet i plejen og behandlingen af beboerne. Styrelsen vurderede på den baggrund den 5. oktober 2017, at der skulle gås et reaktivt tilsyn på Botilbuddet Strandviben (Vibevej). Københavns Kommune informerede imidlertid styrelsen om, at Strandviben var under reorganisering og skulle lukke i sin nuværende form den 31. december 2017, hvorefter det blev besluttet at udsætte tilsynet til efter åbning af nyt botilbud. Styrelsen er løbende blevet orienteret om reorganiseringen af botilbuddet og blev den 21. marts 2018 oplyst, at Botilbuddet Viben var blevet godkendt som nyt botilbud med virkning fra den 1. april 2018. Baggrund Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på følgende kilder: Gennemført reaktivt tilsyn den 7.maj 2018. Fremsendt materiale samt redegørelse og handleplaner vedr. s (Strandviben) genetablering samt reorganisering. Alle målepunkter der anvendes ved tilsyn på bosteder er anvendt ved gennemgang af tre patientjournaler. Sammenfatning af fund fra det reaktive tilsyn den 7. maj 2018 På baggrund af observationer, interview og gennemgang af journaler og medicinhåndtering for tre patienter, kan Styrelsen konstatere at næsten alle målepunkter var opfyldt. Instrukser: Alle målepunkter vedrørende instrukser var opfyldt. Patientforløb og journalføring: erne vedrørende aftaler med behandlingsansvarlige læge samt gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering var ikke opfyldt. Der manglede generelt handleplaner for patienternes aktuelle problemer. Side 3 af 13
Medicinhåndtering: et vedrørende dispenseret pn. medicin i ordinerede poser mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for dispensering og medicinens udløbsdato var ikke opfyldt. Patienters retsstilling: Begge målepunkter vedrørende patienternes kompetence til samtykke / handleevne samt informeret samtykke var opfyldt. De fem uopfyldte målepunkter var af mindre betydning for patientsikkerheden. Detaljerede fund kan ses i oversigten 2. Fund Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller følgende: Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme (målepunkt 7) Behandlingsstedet skal sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling som er iværksat hos patienten ift. aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme (målepunkt 8) Behandlingsstedet skal sikre, at dispenseret pn. medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patienternes navn, personnummer, præparatets navn, styrke, dosis, udløbsdato og dato for dispensering (målepunkt 13) Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i hvilket omfang patienten kan give habilt samtykke til pleje og behandling, eller om samtykke varetages helt eller delvist af pårørende/værge (målepunkt 15a) Behandlingsstedet skal sikre, at informeret samtykke til behandling samt patientens og eventuelt de pårørende/værges tilkendegivelser på baggrund af den givne information er dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation (målepunkt 15b) Styrelsen anmoder om at få tilsendt eventuelle bemærkninger til rapporten. Der skal desuden indsendes en handleplan for, hvordan ovenstående henstillinger bliver opfyldt. Handleplanen bedes fremsendt indenfor 3 uger. Side 4 af 13
2. Fund Patientforløb og journalføring Opfyldt opfyldt aktuelt 1: Gennemgang af og interview om instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling 2a: Interview om instruks for patienternes behov for behandling. Instruks opfylder krav. 2b: Instruks for patienternes behov for behandling. Personalet kender og følger instruksen 3 Interview og gennemgang af formelle krav til instrukser Journalføring Opfyldt opfyldt aktuelt 4a: Gennemgang af instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Instruks opfylder krav 4b: Interview om instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen 5: Journalgennemgang vedrørende formelle krav til journalføring 6: Gennemgang af den Side 5 af 13
sundhedsfaglige dokumentation vedrørende beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer 7: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge I en af tre stikprøver manglede en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patientens aktuelle sygdomme, som er indgået med psykiater. Desuden var det ikke dokumenteret, at man havde talt med egen læge om pn. medicin, som ikke blev brugt. 8: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering I to af tre stikprøver manglede en beskrivelse af den pleje og behandling samt opfølgning, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. F.eks. manglede der opfølgning på nedtrapning af tbl. Olanzapin, opfølgning efter fald, tydeligere beskrivelse af årsagen til lejring af patient, tydeligere beskrivelse af patientens sondeernæring samt plan for behandling af svamp. Botilbuddet arbejder ikke med handleplaner, som derfor gør det svært at få et overblik over patienternes problemstillinger, men oplyste at indsatsmålene er under udarbejdelse. Faglige fokuspunkter Opfyldt opfyldt aktuelt 9: Hvor bostedets læge har behandlingsansvaret ift. patientens antipsykotiske medicin gennemgås journaler med mhp. vurdering af behandling med antipsykotika og fokus på forebyggelse af kardiovaskulær sygdom og type 2-diabetes Medicinhåndtering Opfyldt Side 6 af 13
opfyldt aktuelt 10a: Gennemgang af instruks for medicinhåndtering. Instruks opfylder krav 10b Interview om instruks for medicinhåndtering. Personalet kender og følger instruksen 11a: Gennemgang af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Instruks opfylder krav. 11b: Interview om instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Personalet kender og følger instruksen 12: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste 13: Observation vedrørende medicinhåndtering og medicinopbevaring I en af tre stikprøver var pn. medicin doseret i doseringsæsker med en dosis i hvert rum og ikke doseret i poser som Styrelsen anbefaler. 14a: Gennemgang af instruks for brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Instruks opfylder krav 14b Interview om instruks for brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Personalet kender og følger instruksen Patienters retsstilling Opfyldt opfyldt aktuelt 15a: Gennemgang af den I en af tre stikprøver fremgik det ikke af Side 7 af 13
sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling: kompetence til samtykke/handleevne journalen, om patienten var vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling. 15b: Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende patienters retsstilling: informeret samtykke I alle tre stikprøver var der ikke beskrevet aktuel samtykke til patientens pleje og behandling. Hygiejne Opfyldt opfyldt aktuelt 16: Interview om procedurer for hygiejne Diverse Opfyldt opfyldt aktuelt 17: Interview om adrenalin ved injektionsbehandling samt kompetencer for anvendelse heraf Øvrige fund 18: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Ingen fund Side 8 af 13
3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet Botilbuddet Strandviben (Vibevej) er et botilbud i Københavns Kommune, som åbnede i 1999 for beboere med medførte og erhvervede hjerneskader. Botilbuddet har været under skærpet tilsyn fra marts måned 2017 og har fået påbud af Socialtilsyn Hovedstaden på baggrund af udtalt bekymring for beboernes sundhed og trivsel. Botilbuddet har bl.a. været udfordret med en stor udskiftning af ledere og personale og de har haft et usædvanligt højt forbrug af vikarer. Botilbuddet blev lukket af socialudvalget den 20. september 2017 i sin daværende form med udgangen af 2017. Botilbuddet har været under omorganisering siden lukningen og blev godkendt som et nyt botilbud med virkning fra den 1. april 2018. Beboerne har boet på botilbuddet under omstruktureringen, men der er ikke flyttet nye beboere ind. Det blev oplyst, at Sundhedsfaglig konsulent Charlotte Kirkegaard, Københavns Kommune har været indsats leder fra april 2017 indtil botilbuddet fik ny leder Tina Jonassen den 1. november 2017. Der har tidligere været ansat mange ufaglærte medarbejdere, og der er blevet flyttet / fyret 18 årsværk og ansat 25 nye medarbejdere med forskellige kompetencer det sidste ½ år, f.eks. pædagoger, social-og sundhedsassistenter, social-og sundhedshjælpere og fysioterapeuter. Der er pt. kun få ledige stillinger. Det oplyses, at de ufaglærte medarbejdere er blevet tilbudt opkvalificering andre steder. Der har været benyttet vikarer fra personalegruppen, og flere af vikarerne har søgt faste stillinger på botilbuddet. Botilbuddet har nu deres eget vikarkorps, hvor tilkaldevikarerne er uddannet social-og sundhedsassistenter, sygeplejestuderende og ergoterapeutstuderende. Det oplyses, at det nye botilbud har plads til 35 beboere, hvoraf der er 7 ledige lejligheder. Beboerne er fordelt med 8 beboere i stuen og 9 beboere på hver etage på 1., 2. og 3. sal. Der er ansat 2 afdelingsledere, som er ledere for hver 2 etager. Beboernes gennemsnitsalder er ca. 50 år. Nogle af beboerne er aktive misbrugere af alkohol. Det oplyses at botilbuddet har arbejdet hårdt med omorganiseringen og at de stadig er i proces. Der er udarbejdet en uddannelsesplan for alle medarbejdere, medarbejderne kompetenceudvikles og der satses på at medarbejderne matcher beboernes behov. Der er lavet et netværk for de sundhedsfaglige, der arbejdes med UTH og udarbejdes handleplaner for at undgå samme fejl igen. Der er et godt samarbejde med praktiserende læge samt psykiater Hans Bjerrum. Vibevej er tilknyttet omsorgssystemet CSC og kom på FMK (Fælles Medicinkort) i 2016. Om tilsynet Tilsynet er et reaktivt tilsyn på baggrund af en henvendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed fra Socialforvaltningen i Københavns Kommune den 6. september 2017, hvori det oplyses af Side 9 af 13
Socialtilsynet ved tilsyn den 18. august 2017 på bostedet Vibevej (Strandviben) havde vurderet at overholdelse af arbejdsgange, procedure og retningslinjer for medicinhåndtering samt magtanvendelse var stærkt kritisabel. Desuden blev det anført, at der var foregået hændelser, der havde udsat en nu afdød borger for sundhedsfare. Oplysningerne er indhentet ved: Interview, observationer og gennemgang af tre journaler og medicinhåndteringen i de samme tre patientjournaler. Botilbudsleder Tina Jonassen, afdelingsleder Tanja Konradsen, afdelingsleder Helle Berglund, sundhedsfaglig konsulent, sygeplejerske, social-og sundhedsassistenter samt pædagoger deltog i gennemgang og gav oplysninger ved interview. Tilbagemelding er givet til: Botilbudsleder Tina Jonassen, afdelingsleder Tanja Konradsen, afdelingsleder Helle Berglund, sundhedsfaglig konsulent, sygeplejerske, social-og sundhedsassistenter samt pædagoger. Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Helle Lerche Nordlund og oversygeplejerske Annemarie Rohrberg Side 10 af 13
4. Bilag Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn vil styrelsen som hidtil have et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol i form af fx tilsynsbesøg eller anden undersøgelse, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres fx på baggrund af bekymringshenvendelser, ligsynssager, klagesager eller medieomtale. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2 Side 11 af 13
Patientsikkerhed Et reaktivt tilsynsbesøg er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. Efter tilsynet får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering. Der laves derefter en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet på samme måde, som det sker ved de planlagte tilsyn. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for de to slags tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Tilsynet Et reaktivt tilsyn kan både være varslet og uvarslet. Uvarslede tilsyn bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 5. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, som er tilsendt, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 6 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 7. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 5 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3. 6 Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 615 af 31. maj 2017. 7 Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. og bekendtgørelse nr. 604 af 02. juni 2016. Side 12 af 13
0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden 1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden 2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden 3. Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 8 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 9, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 8 Se sundhedsloven 215 b 9 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 13 af 13