Tilsynsrapport 2007 for Kærgården Ældrecenter Adresse: Ved Kæret 2, 5450 Otterup Kommune: Nordfyn Leder: Lone Jensen Dato for tilsynet: 26-11 2007 Telefon: 64828550 E-post: loje@nordfynskommune Tilsynet blev foretaget af: Konsulent Jørli Kaltoft Sloth Embedslægeinstitutionen Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf.: 7222 7950, Fax: 7222 7440, E-post: syd@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejecenteret og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. 2 Tilsynet Kærgården Ældrecenter har plads til 80 beboere, fordelt i 8 boenheder med 10 beboer i hver enhed. De 2 enheder er forbeholdt beboere med en demensdiagnose. Der arbejdes efter Levebo-miljø tanken. I forbindelse med tilsynet blev der talte med gruppelederne Lone Jensen, Berit Svendsen og Hanne Hartfield, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejecenteret besigtiget, og 4 medarbejder blev interviewet. Efterfølgende blev der afholdt en samtale med 3 beboer og den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte svage beboere. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2006 var ikke blevet fulgt, idet der ikke var udarbejdet medicininstruks efter sundhedsstyrelsens vejledning instruks for den sundhedsfaglige dokumentation efter sundhedsstyrelsens vejledning instruks, for akut opstået sygdom, i forhold til dødende, herunder aftale om tilkald af læge. doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, var fortsat ikke konsekvent mærket med beboerens navn og personnummer 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. 2
Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer der skal følges. Generelt kan vi oplyse, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejecenteret ikke havde skriftlige instrukser for 4 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke instrukser for, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme sygeplejefaglige optegnelser. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser skal som minimum indeholde en beskrivelse af plejepersonalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser krav til indhold og systematik opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser Ved gennemgang af instrukserne for personalerelaterede forhold og medicinhåndtering blev det konstateret, at indholdet af instrukserne ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for personalerelaterede forhold, skal som minimum indeholde en beskrivelse af hvem der kan uddelegere og under hvilke forudsætninger, kan der uddelegeres Instruksen for medicinhåndtering skal indeholde en beskrivelse af hvordan medicinen dispenseres modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinordinationen er i overensstemmelse med ordinationen håndtering af dosisdispenseret medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen Det blev ved tilsynet oplyst, at instrukserne er tilgængelige for alle medarbejdere. Ved interview med ledelsen, blev det oplyst, at der bliver orienteret om nye tiltag, ved de ugentlige møder og at alt personale har pligt til at holde sig ajour. 3
De skriftlige instrukser var kendt af de personalemedlemmer, der blev interviewet. Stikprøvekontrol viste, at de mundtlige instrukser blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt ikke en præcisering af den personalegruppe, instrukserne var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der udarbejdes skriftlige instrukser for personalerelaterede forhold og at de som minimum beskriver hvem der kan uddelegere og under hvilke forudsætninger, kan der uddelegeres At der udarbejdes skriftlige instrukser for beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser og at de som minimum beskriver hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, At der udarbejdes skriftlige instrukser for smitsom sygdom og at den som minimum beskriver hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme At der udarbejdes skriftlige instrukser for sygeplejefaglige optegnelser og at de som minimum indeholder plejepersonalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser krav til indhold og systematik opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser At instruksen for medicinhåndtering beskriver hvordan medicinen dispenseres modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinordinationen er i overensstemmelse med ordinationen håndtering af dosisdispenseret medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen 4
4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejecenteret anvender kontaktbøger til dokumentation af de sundhedsfaglige forhold. Plejecenteret skal overgå til, udelukkende elektronisk dokumentation, men det er uvist, hvornår dette vil ske. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere, fandt tilsynet, at 3 ud af 3 optegnelserne indeholdte en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede 2 til 7 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i alle de sygeplejefaglige optegnelser, som indgik i stikprøven. Alle de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsmæssige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var 7 af målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der udarbejdes aktuelle helhedsvurderinger på alle beboerne, og at optegnelserne som minimum indeholder en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for de 11 sygepleje problemområder at de sygeplejefaglige optegnelser føres, så de er systematiske, overskuelige og entydige at plejecenteret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejecenteret anvendte dosisdispenseret medicin og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Alle medicinordinationerne blev ført på et medicinskema, med gennemslag, som blev opbevaret i kontaktbogen samt ved ugedoseringsæskerne. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 0 af 3 stikprøver. 5
Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling, var ikke påført medicinkortene Dosis blev ikke påført medicinskemaet Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 2 ud af 3 stikprøver. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin i 3 ud af 3 stikprøver. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 ud af 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 ud af 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejecenteret eller akut depot af medicin med undtagelse af adrenalin. Plejecenteret havde etableret et system til registrering af fejl og utilsigtede hændelser, som omfattede medicinhåndteringen. Registreringen blev foretaget i de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at: den ordinerende læges navn/sygehusafdeling, påføres medicinkortene dosis påføres medicinkortet at beholder med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer der indføres et enstrenget medicinskemasystem at plejecenteret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede i alt væsentligt tilfredsstillende Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejecenteret havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om beboerne var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser, eller om disse blev varetaget af pårørende eller værge. 6
Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, indhentet hos beboerne eller hos pårørende/værge. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information ikke systematisk fremgik. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet, men ikke noteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information heller ikke fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejecenterets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at flere af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at personalet ikke bærer smykker og ure på fingrene og underarmene Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejecenteret, men efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov, blev der ikke lagt en ernæringsplan, men personalet var opmærksomme på beboernes ernæringsmæssige tilstand. I tilfælde, hvor en beboer var småt spisende, blev beboeren tilbudt ekstra proteinrige drikke. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. 7
Sundhedsstyrelsen anbefaler at: der udarbejdes ernæringsplan for beboer, der har ernæringsmæssige problemer Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke og fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var 2 beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau blev vurderet af visitator ved indflytningen, men ikke konsekvent bliver fulgt op. Beboernes eventuelle behov for træning var ikke beskrevet. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret af terapeuterne. Sundhedsstyrelsen anbefaler: beboernes eventuelle behov for træning dokumenteres at effekten af igangsat træning dokumenteres i de sundhedsfaglige optegnelser Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret på specielle skemaer, med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejecenteret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Medarbejderne oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer og at der var udarbejdet en rygepolitik for beboerne og personalet. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejecenteret havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 8
6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Kærgården Ældrecenter i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende, dog med undtagelse af De skriftlige instrukser Den sundhedsfaglige dokumentation Medicinhåndtering og administration Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2006 var ikke blevet fulgt, idet der ikke var udarbejdet medicininstruks efter sundhedsstyrelsens vejledning instruks for den sundhedsfaglige dokumentation efter sundhedsstyrelsens vejledning instruks, for akut opstået sygdom, i forhold til dødende, herunder aftale om tilkald af læge. doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, var fortsat ikke konsekvent mærket med beboerens navn og personnummer Anbefalinger Vedrørende instrukser anbefaler sundhedsstyrelsen: At der udarbejdes skriftlige instrukser for personalerelaterede forhold og at de som minimum beskriver hvem der kan uddelegere og under hvilke forudsætninger, kan der uddelegeres At der udarbejdes skriftlige instrukser for beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser og at de som minimum beskriver hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, At der udarbejdes skriftlige instrukser for smitsom sygdom og at den som minimum beskriver hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme At der udarbejdes skriftlige instrukser for sygeplejefaglige optegnelser og at de som minimum indeholder 9
plejepersonalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser krav til indhold og systematik opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser At instruksen for medicinhåndtering beskriver hvordan medicinen dispenseres modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af, at medicinordinationen er i overensstemmelse med ordinationen håndtering af dosisdispenseret medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes aktuelle helhedsvurderinger på alle beboerne, og at optegnelserne som minimum indeholder en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for de 11 sygepleje problemområder at de sygeplejefaglige optegnelser føres, så de er systematiske, overskuelige og entydige at plejecenteret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vedrørende medicinhåndtering anbefaler sundhedsstyrelsen: den ordinerende læges navn/sygehusafdeling, påføres medicinkortene dosis påføres medicinkortet at beholder med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer der indføres et enstrenget medicinskemasystem at plejecenteret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. 10
Vedrørende patientrettigheder anbefaler sundhedsstyrelsen: at informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Vedrørende hygiejne anbefaler sundhedsstyrelsen: at personalet ikke bærer smykker og ure på fingrene og underarmene Vedrørende ernæring anbefaler sundhedsstyrelsen: der udarbejdes ernæringsplan for beboer der har ernæringsmæssige problemer Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering anbefaler sundhedsstyrelsen: beboernes eventuelle behov for træning dokumenteres at effekten af igangsat træning dokumenteres i de sundhedsfaglige optegnelser Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 11