Tilsynsrapport 2008 For Solgårdens Ældrecenter Adresse: Skovvej 1, 5400 Bogense Kommune: Nordfyn P-nummer: 1003310640 Leder: Gruppeleder Dorthe Aarø og Gruppeleder Lone Langkilde Dato for tilsynet: 6. oktober 2008 Telefon: 64 82 87 60 E-post: daa@nordfymskommune.dk lola@nordfynskommune.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig konsulent Karen Prahl Sundhedsstyrelsen, Embedslægerne Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 Ribe Telefon 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Solgården havde 35 beboere fordelt på 3 etager. Der er desuden 8 aflastningspladser. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med Gruppeleder Lone Langkilde og Gruppeleder Dorthe Aarø, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og ansatte samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var blevet fulgt/delvist fulgt i forhold til: Der var udarbejdet instruks for: personalets kompetencer, ansvar og opgavefordeling delegation hvordan personalet skal forholde sig til akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge. hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, herunder tilkald af læge. hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme Vedrørende sundhedsrelaterede forhold der var udarbejdet ernæringsplan for beboere der har ernæringsmæssige problemer
Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: sundhedsfaglige optegnelser, herunder instruks og dokumentation medicinhåndtering aktivering og mobilisering Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til: patientrettigheder 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 6 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke udarbejdet skriftlig instruks for : føring, opbevaring og adgang til de optegnelser Ved gennemgang af instrukserne for medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var delvist i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen vedrørende adgang til Sundhedsfaglige ydelser manglede en beskrivelser af hvor ofte og i hvilke situationer personalet skal tage kontakt med egen læge med henblik på revision af medicinlisten. Gruppelederne oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Nye instrukser gennemgås løbende på personalemøder, ligesom Solgårdens Instruksmappe er tilgængelig på alle kontorer.
De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der udarbejdes skriftlige instrukser for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser adgang til sundhedsfaglige ydelser instruks for adgang til sundhedsfaglige ydelser tilføjes en beskrivelser af hvor ofte og i hvilke situationer personalet skal tage kontakt med egen læge med henblik på revision af medicinlisten 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte samarbejdsbøger/mapper til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Care som ikke er implementeret på Solgården, benyttedes kun til at dokumentere Medicin/ udskrive aktuelle medicinlister. Plejeboligen havde udarbejdet et skriftligt ark: Sygeplejefaglig helhedsvurdering, som omfattede alle anbefalede problemområder. Plejeboligen kunne med fordel i dette materiale, have punkterne : resume/status og patientrettigheder, da disse oplysninger ikke forefandtes i nogle af de 3 stikprøver. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt 2 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Den aktuelle vurdering omfattede mellem 2 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i 3 af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Eksempelvis var der ikke en beskrivelse af parkinsonbehandling samt behandling for demens. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af Fenemal I en af stikprøverne var korrekt dokumenter iværksat behandling og opfølgning for urinvejsinfektion. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var 4 til 5 af de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen.
Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der i de sygeplejefaglige optegnelser forefindes en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at alle potentielle eller aktuelle problemer i forhold til beboerens helbredsforhold, fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. (Der henvises til standarderne for nærmere detaljer) at den ordinerede, planlagte og udførte pleje og behandling (inkl. behandlingsplaner fra sygehuse og primær sektor) samt resultat heraf er dokumenteret. at beboernes navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser at der er dag, måned og år på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser at alle notater er signerede at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i 2 af 3 stikprøver. Følgende var i enkelte/flere tilfælde ikke dokumenteret: dato for ordinationen fra læge stemte ikke overens med dato beskrevet i CARE (optrapning af Sinemet) dato for ordination af flere præparater i CARE var ikke korrekt, datoen var nærmere den dag ny medicinliste var udarbejdet Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af 3 stikprøver. Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var ikke i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. I 2 af stikprøverne manglede der at blive efterdoseret. Efterdoseringen fremgik af gule sedler påsat ugeæskerne, ligeledes fremgik det af tidligere notater. Personalet var derfor ikke opmærksomt på, at tiden for efterdosering var overskredet. Der var derfor ikke overensstemmelse med antallet af tabletter i æskerne, og den på medicinlisten dokumenterede medicin. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin.
Sundhedsstyrelsen anbefaler: at personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antal tabletter i doseringsæskerne. at der straks etableres en arbejdsgang / rutine der sikrer, at medicin der skal efterdoseres også bliver det. at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev ikke systematisk aftalt med den praktiserende læge, ligesom der ikke er en fast rutine der beskriver kontakt til egen læge med henblik på revision af beboernes medicinliste Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der i ingen af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I 1 af 3 stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra læge evt. speciallæge. at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt egen læge har delegeret kontrol af beboerens kroniske sygdomme at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår beboerens læge sidst har foretaget revision af medicinlisten
Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet mundtligt. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet men ikke konsekvent noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Der gøres opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning.
Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Ældrecenterets køkken er i forbindelse med kommunesammenlægningen / besparelser blevet lukket. Bestilling af f.eks speciel kost er blevet besværliggjort, og kan ikke længere fortage fra dag til dag I stikprøven havde ingen ernæringsmæssige problemer. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der giver sondemad, er undervist og oplært i dette. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at ledelsen går i dialog med centralkøkkenet om ønskekost og procedurer for bestilling af dette Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau blev vurderet af terapeuter, og fik tilbud om træning på Ældrecentret. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men i Terapeuternes dokumentation. Det fremgår derfor ikke af de sygepleje faglige optegnelser hvilken effekt der har været af en given behandling eller optræning. I en af stikprøverne var der beskrevet et behov for træning, men der var ikke udarbejdet en plan. I en anden, hvor beboeren tydeligt havde en træningsbehov, var beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau ikke beskrevet, behovet for genoptræning manglede ligeledes at blive dokumenteret Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at beboernes fysiske funktionsniveau beskrives i de sygeplejefaglige optegnelser at resultatet af evt. træning løbende vurderes og dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Plejeboligen har fået flere påbud fra arbejdstilsynet. Der er arbejdet målrettet med at opfylde kravene derfra.
Det er planen at der inden for de kommende år skal bygges et nyt plejecenter som erstatning for Solgården. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligenheden i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende, dog med undtagelse af de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2007 var fulgt/delvist fulgt, idet Der var arbejdet meget målrettet med at opfylde de af SST s anbefalinger Der var udarbejdet instruks for: personalets kompetencer, ansvar og opgavefordeling delegation hvordan personalet skal forholde sig til akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge. hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og i forbindelse med døende, herunder tilkald af læge. hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsomme sygdomme Vedrørende sundhedsrelaterede forhold der var udarbejdet ernæringsplan for beboere der har ernæringsmæssige problemer Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: sundhedsfaglige optegnelser, herunder instruks og dokumentation medicinhåndtering aktivering og mobilisering Anbefalingerne var ikke blevet fulgt i forhold til: patientrettigheder
Anbefalinger Vedrørende instrukser anbefaler sundhedsstyrelsen: at der udarbejdes skriftlige instrukser for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruks for adgang til sundhedsfaglige ydelser tilføjes en beskrivelser af hvor ofte og i hvilke situationer personalet skal tage kontakt med egen læge med henblik på revision af medicinlisten Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler sundhedsstyrelsen: at der i de sygeplejefaglige optegnelser forefindes en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap at alle potentielle eller aktuelle problemer i forhold til beboerens helbredsforhold, fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. (Der henvises til standarderne for nærmere detaljer) at den ordinerede, planlagte og udførte pleje og behandling (inkl. behandlingsplaner fra sygehuse og primær sektor) samt resultat heraf er dokumenteret. at beboernes navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser at der er dag, måned og år på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser at alle notater er signerede at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vedrørende medicinhåndtering anbefaler sundhedsstyrelsen: at personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antal tabletter i doseringsæskerne. at der straks etableres en arbejdsgang / rutine der sikrer, at medicin der skal efterdoseres også bliver det. at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Vedrørende adgang til sundhedsfaglige ydelser anbefaler sundhedsstyrelsen:
at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra læge evt. speciallæge. at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt egen læge har delegeret kontrol af beboerens kroniske sygdomme at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår beboerens læge sidst har foretaget revision af medicinlisten Instruks for adgang til sundhedsfaglige ydelser tilføjes en beskrivelser af hvor ofte og i hvilke situationer personalet skal tage kontakt med egen læge med henblik på revision af medicinlisten Vedrørende patientrettigheder anbefaler sundhedsstyrelsen: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vedrørende ernæring anbefaler sundhedsstyrelsen: at ledelsen går i dialog med centralkøkkenet om ønskekost og procedurer for bestilling af dette Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering anbefaler sundhedsstyrelsen: at beboernes fysiske funktionsniveau beskrives i de sygeplejefaglige optegnelser at resultatet af evt. træning løbende vurderes og dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn.